DVT

Question 1

רקע

Answer 1

• סיבוך הפוץ באופן יחסי לאחר ניתוחים אורטופדיים.
• ללא טיפול מונע שיעור הדיויטי לאחר ניתוחים אורטופדיים יכול להגיע עד 80 אחוז.
• קיימת קשת רחבה של מופעים.
• שכיח בשוק אבל יכול לקרות באיזורים אחרים.

Question 2

פתופיזיולוגיה

Answer 2

בסיום תהליך הקרישה קורים התהליכים הבאים
* פרוטרומבין בנוכחות טרומבופלסטין אופך לטרומבין
* פיברינוגן בנוכחות טרומבין אופך לפיברין.
* רשת הפיברין מעגנת בתוכה את תאי הדם- קריש דם.

למעשה, הפיבירינוגן הופך מחלבון פלסמה שמסיס במים לפיברין שאינו מסיס.

במצב תקין יש איזון בין המסת קרישים על ידי אנזים שממיס את הקריש לבין יצירת הקרישים.

קריש הדם יכול להווצר כתוצאה מתהליכים:
* אינטרינזיים שקורים בתוך חלקיקי הדם- טרומבוציטים הרוסים שאחראים להתהוות הטרומבופלסטין
* אקסטרינזיים- פגיעה באנדוטל שנגרמת כתוצאה מהרחבת כלי הדם בעת הרדמה או מקרעים בעת הטראומה. גורמת למשטח אנדותליאלי בילתי חלקוהחיספוס שלו גורם לטסיות דם להערם וליצור את קריש הדם

Question 3

גורמים מאיצי קרישה

Answer 3

משולש וירקו

Question 4

משולש וירקו

Answer 4

• פגיעה באנדותל
• סטזיס- חוסר תנועה שגורם לעגינה של דם המגביר את ריכוז הטרומבופלסטין. אנחנו כפיזיותרפיסטים יכולים להשפיע על גורם זה
• קרישיות יתר- נטייה לסמיכות וקרישת יתר.

Question 5

גורמי סיכון

Answer 5

• גיל- מעל 40
• ניתוחי החלפת מפרק
• העדר תנועתיות ממושכת
• ממאירות
• דליות בורידי הרגלים
• ארוע קודם של טרומבוזה
• טראומה גדולה
• עדות לסמיכות הדם
• נוכחות של קטטר בוריד מרכזי
• השמנת יתר

Question 6

סימנים קליניים

Answer 6

סימנים מוגברים:
* כאב- בעיקר ששוק שמתגבר ממגע או מתיחה
* בצקת- במיוחד אם משמעותית מעל 3 סנטימטר הפרש, כומתיות ועם אודם מקומי

הסימנים הקליניים אינם תנאי. נוכחותם יחד עם גורמי הסיכון שהוזכרו מחייבת המשך ברור
ומעקב

Question 7

סיבוכים אפשריים
DVT

Answer 7

• תסחיף ריאתי
• פגיעה בצינורות הורידים- הרס מסתמים לצמיתות ובטווח הארוך אי ספיקת ורידים כרונית שיכולה להוביל ל
  post thrombotic syndrome- סצקת כרונית לאחר דיויטי
• הארעת האשפוז- דחיית השיקום

Question 8

אבחון

Answer 8

• חשד קליני- אודם, נפיחות, כאב, נוקשות בשריר השוק. סימן הומאן חיובי.
• אחון ייעשה על יד יהדמיה- דופלר\דופלקס או וונוגרפיה- גולד סטנדטר.

Question 9

טיפול בדיויטי קיים

Answer 9

• אגדים
• אנלגטיקה
• תרופות נוקדות קרישה
• אלבציה
• המנעות מניידות 24\48 שעות מהאבחון

Question 10

איזה טיפול עומד בקו ההגנה הראשון?

Answer 10

למניעה
הטיפול המניעתי יינתן למשך
ששה שבועות או עד ניידות מלאה

המניעה מסתמכת על טיפול תרופתי, מכני או שילוב.

Question 11

מתי הסיכון הגבוה ביותר לדיויטי

Answer 11

7-12
ימים מהניתוח

Question 12

טיפול תרופתי

Answer 12

• הטיפול התרופתי נועד להשפיע על אלמנט הקרישיות במשולש של וירקוב.
• החומרים השונים מחולקים למספר מיפחות, כולם מונעים מהטרומבין להשתתף בהפיכת הפיברינוגן לפיברין. בראשם ההפרין

Question 13

סיבוכים לטיפול תרופתי

Answer 13

• טרומבוציטופניה- ירידה בטרומבוציטים ונטיה לדימומים
• תופעות טרומבוטיות- נמק באיזור ההזרקה, טרומסבוס פריפרי, אוטמים במוח ובלב, צימות יתר של טסיות דם. קרישים בעיקר בקצות הגוף.

Question 14

המנגנונים המבנים שתורמים לזרימה הורידית

Answer 14

• מפל לחצים- קיים פער בין הלחץ התוך עורקי ללחץ התוך ורידי ובין כלי הדם הקטנים לגדולים אשר מסייע לזרימת הנוזל בכלי הדם.
• מסתמים- בשוק קיימים מסתמים שתפקידם לסייע בחזרה הורידית של הדם לכיוון הלב.
• פעילות השרירים ודופק- - כיווץ והרפיה של השרירים ונוכחות לסרוגין של הדופק יוצרים לחץ משתנה על דופן כלי הדם ומאפשרים מפל לחצים שמסייעל בתנועת הנוזל בכלי הדם.
• רפלקס ורידי- מנגנון פיזיולוגי בכף הרגל בצד הפלנטרי של פלקסוס ורידי שמתרוקן במהירות כשנשיאת המשקל משטיחה את הקשת .הפלנטרית דם מהפלקסוס הורידי הזה עובר מעלה בוריידם העמוקים ומעלה בהם את הזרימה
• פעילות הסרעפת- הכיווץ וההרפיה של הסרעפת משפיעים יוצרים לחץ חיצוני לסרוגין על כלי הדם שעוברים דרכה ויוצרים מפל לחצים שמסייע לזרימה

Question 15

הטיפולים המכאניים

Answer 15

ע”י השפעה על כל אחד מהמבנים/ מערכות ניתן להעצים את החזרה הורידית ולמנוע סטזיז.

• שרוולים פנאומטיים- נמצאו יעילים שהשתמשו בהם נכון. גם בשרוול ארוך וגם בגרסה של כף הרגל
• תנועתיות- למניעת סטזיס בורידים. תנועות אקטיביות יעילות מפסיביות אבל גם לאלו יש הפשעה.
• אגדים אלסטיים- מורידים סיכון למחלה בעשרות אחוזים. וכאשר משולב עם טיפול תרוםתי התוצאות טובות אף יותר.

Question 16

איזו תנועה נמצאה היעילה ביותר?

Answer 16

תנועות קרסול סבוביות נמצאו היעילות ביותר למרות שגם ביצוע של תנועה רק בכיוון של דורסי ופלנטר פלקשן הוכחו כיעילות.
. ביצוע דקה של תנועות, העלתה את זרימת הדם לשיא כ12 דקות לאחר סיום הביצוע.
הזרימה חזרה לערכי בסיס וההשפעה של דקת התרגול פגה רק לאחר 30 דקות.

Question 17

מנגנון החבישה

Answer 17

• הגברת הלחץ החיצוני ותרומה לכוחות התורמים לספיחת נוזלים לקפילרה
• הפניית הכוחות הדינאמים של השרירים והדופק פנימה.
• שיפור תיפקודם של מסתמים לקויים
• הפניית עיקר הזרימה לורידים העמוקים
• מניעת הגורם הראשוני )הפגיעה באנדוטל( אם משתמשים במהלך הניתוח.

Question 18

עקרונות החבישה

Answer 18

• החבישה צריכה ליצור מפל לחצים מדיסטל לפרוקסימל כאשר הלחץ הולך ויורד ככל שעולים פרוקסימלית
• הלחץ צריך להיות לא גדול מידי על מנת לא ליצור חסימה לתנועה ורידית.
• חבישה שבה מפל הלחצים אינו מדורג או גרוע מכך מפל הלחצים הפוך היא חבישה לא יעילה ואף מסוכנת.
• נמצא שגם לחצים נמוכים בגרב הספיקו כדי לשמור על המודינאמיות.

Question 19

גובה החבישה

Answer 19

מספיקה חבישה עד גובה הברך ואין צורך לחבוש גם את הירך

Question 20

כמה זמן להשתמש בחבישה?

Answer 20

מומלץ להשתמש בחבישה/ גרב עד כחודשיים לאחר הניתוח או עד ניידות מלאה

Question 21

סיבוכים של חבישה

Answer 21

• לרוב ייקרו כתוצאה מחבישה עם לחץ לא מתאים או לחץ הפוך- סיכון לדיויטי
• ופגיעה בשלמות העור

Question 22

הטיפול הפיזיותרפי למניעת דיויטי

Answer 22

1 ניידות ותנועתיות מוקדמת

.2 הדרכה לתרגול תנועתיות כפות רגליים- המינון המומלץ 1 דקה כל 30-60 דקות

.3 חבישה

.4 הדרכה לשימוש בנשימות סרעפתיות ובכיווץ שרירים להגברת הזרימה