טיפול כללי ואגן-ירך

Question 1

קיבוע שברים- קווים מנחים כלליים להעמסה בשיקום

Answer 1

• שיקולי המנתח
• סוג השבר
• הפעלת שרירים סביב איזור השבר

Question 2

שיקולי המנתח

Answer 2

• איכות העצם- משפיעה על אחיזת הברגים, קריסת העצם
• איכות הרדוקציה
• איכות הקיבוע
• סוג הקיבוע

Question 3

איכות הרדוקציה

Answer 3

• ** load bearing**- כשיש פער בין חלקי השבר המקבע נושא את רוב המשקל - הפחתת נשיאת משקל.
• load sharing- כאשר הרדוקציה טובה- רוב המשקל נישא על ידי העצם והמקבע הוא מכאן שאפשרית נשיאת משקל רבה יותר.

Question 4

איכות הקיבוע

Answer 4

לדוגמא בקיבועים בהם יש ברגים בראש הירך יש חשיבות למיקום הברגים במרכז הראש, על מנת שתהיה יציבות
כלומר יש חשיבות לדרך בה המקבע הונח- זוויות, מנח וכדומה.

Question 5

סוג הקיבוע

Answer 5

לדוגמה ב
PFN
תיתכן דריכה טובה יותר גם בשבר לא יציב ביחס לקיבוע עם פלטה, כי המומנט במסמר על המקבע קטן יותר מאשר בפלטה.

• במקבע מסוג תוך לשדי העומס עובר במקבע במקביל לעצם – העומס הקומפרסיבי עובר דרך המשתל ולא נוצרים כוחות משתל או פיתול.
• במקבע מסוג פלטה – יווצרו מומנטים, נפעיל פחות עומסים.

Question 6

סוג השבר

Answer 6

• מיקום- חוץ\תוך\איזור נושא משקל
• סוג השבר
• יציבות השבר

Question 7

סוג השבר

Answer 7

• מרוסק או רוחבי- המקבע לרוב יהיה יותר נושא משקל ותינתן הגבלת דריכה- load bearing
• שבר אלכסוני- המקבע לרוב יותר משתף משקל ותינתן פחות הדרכת משקל. -load shearing

Question 8

יציבות

Answer 8

• שבר אלכסוני הפוך פחות יציב עקב חוסר המשכיות של הקיר הפוסטריולטרלי.

Question 9

הפעלת שרירים סביב איזור השבר

Answer 9

• כאשר השבר יציב אין ק.א להפעלת שרירים.
• . אם יש סיכון לתזוזה עקב משיכה ע”י השריר יהיה איסור על הפעלה של השריר עד לאיחוי.

לדוגמה- שבר תלישה של הג.ט תהיה הגבלה על מידת ההפעלה של הגלוטאוס מדיוס.

Question 10

סיכום של מצבים המקבע

Answer 10

• Load bearing – המקבע הוא התורם העיקרי לעומסים, נצטרך יותר להזהר עם נשיאת המשקל.
• Load sharing – העומס מתחלק בין העצם לבין המקבע – המנתח יכול להתיר יותר נשיאת משקל

Question 11

סיכום סוג המקבע

Answer 11

• במקבע מסוג תוך לשדי העומס עובר במקבע במקביל לעצם – העומס הקומפרסיבי עובר דרך המשתל ולא נוצרים כוחות משתל או פיתול.
• במקבע מסוג פלטה – יווצרו מומנטים, נפעיל פחות עומסים.

Question 12

שברים באגן- קונטרא אינדיקציות ואזהרות

Answer 12

• נשיאת משקל
• הפעלת שרירים
• איסור דריכה

Question 13

נשיאת משקל

Answer 13

• בהתאם להוראות מומחה הטראומה שניתח ותלויה במספר גורמים:
• מידת השלמות בטבעת האגנית, מיקום השבר (איזור נושא או לא משקל), אופי השבר, יציבות השבר וקיבוע השבר.
• בנוסף נחשוב מהם הכוחות שעלולים לערער את יציבות השבר- במקרה שכח ורטיקלי מסכן את יציבות השבר לא תותר דריכה.

Question 14

הפעלת שרירים

Answer 14

• יש להמנע\להזהר בהפעלה או מתיחה שעלולים לגרום לתזוזת הפרכמנטים במקרים בהם יש סיכון לתזוזת הפרגמנט.
• ללא התנגדות בשרירים שמפעילים מומנטים על השבר
• ללא נשיאת משקל למשך שישה שבועות.
• בהתחלה עבודה עם אסיסטד אקטיב, שימוש במתלים.

Question 15

איסור דריכה, במקרים של:

Answer 15

• איזור נושא משקל באצטבלום- יש להמנע מכוחות קומפרסיביים.
• כאשר יש פגיעה בשלמות הטבעת האגנית בשני מקומות באותו צד

Question 16

מוקדים להתייחסות בבדיקה-

Answer 16

• פגיעה עצבית
• פגיעות נלוות

Question 17

פגיעה עצבית

Answer 17

עצבים באיזור, למשל עצב סיאטי

Question 18

בשברים באגן במנגנון פגיעה קדמי, מה יכולות להיות פגיעות נלוות?

Answer 18

• פגיעת ברך- קרע צולבת אחורית, שבר פטלה. נשים לב שלא יתייחסו אליו בחלק האקוטי.

Question 19

תוכנית טיפול לקיבוע

Answer 19

• בשלב הראשוני המיידי יעשו קיבוע חיצוני זמני.
• בהמשך יבצעו קיבועים עם פלטות באיזור הפיוביס- נראה כמו שרשראות.
• סביר להניח שהשבר בפיוביס ובסקרום ישתקמו.
• קיבוע לאצטבלום.
• הקיבועים יתבצעו על ידי חתך קטן בבטן.

Question 20

מוקדים בבדיקה ובטיפול

Answer 20

• שלב ראשון
• המשך שיקום

Question 21

שלב ראשון

Answer 21

• בדיקה נוירולוגית
• מניעת סיבוכי שכיבה ממושכת- בפרט פצעי לחץ
• ניידות בהתאם להוראות
• הפעלת איזורים דיסטלים לפגיעה- שרירי הגפיים התחתונות

Question 22

המשך שיקום

Answer 22

• חיזוק ושיפור ניידות
• תרגות יציבות דינמית ושיווי משקל
• תרגול פרופריוצפטיבי
• סיבולת לב ריאה

Question 23

שבר פריקה של ראש הירך- ק.א ואזהרות

Answer 23

• נשיאת משקל
• יש להמנע מביצוע כיפוף מעל 90 מעלות במפרק הירך, יש להמנע מאדוקציה- בעיקר בשילוב עם כיפוף.

Question 24

בהקשר של נשיאת משקל

Answer 24

• נשיאת משקל אסורה עד לאיחוי השבר. לעתים תותר דריכה חלקית- במדיה והייתה רק פריקה ללא פדיעה בשלמות ראש הירך.

Question 25

מוקדים בבדיקה ובטיפול

Answer 25

• שלב ראשון
• המשך שיקום

Question 26

שלב ראשון

Answer 26

• בדיקה נוירולוגית- לעצב הסיאטי
• יש לוודא שלא נגרמה פגיעה בברך- בגלל מנגנון החבלה
• במידה והטיפול שמרני, כלומר מתיחה, יש לדאוג לשמירת כוח שרירים וטווחי תנועה בגפה
  הבריאה ובגפיים עליונות, ולבצע הפעלה של הגפה הפגועה במידת האפשר. תחילה הפעלה סטטית ואחר כך גם דינאמית
• מניעת סיבוכי שכיבה ממושכת
• ניידות בהתאם להוראות
• כאשר ניתן להושיב את המטופל יש לדאוג לישיבה גבוהה והגבהה בשרותים

Question 27

המשך שיקום

Answer 27

• חיזוק ושיפור ניידות
• תרגול יציבות דינמית ושיווי משקל
• תרגול פרופריוצפטיבי

Question 28

אופתיות ניתוחיות של שברים תוך מפרקיים

Answer 28

• garden 1-2: לאוכלוסייה הצעירה והמבוגרת קיבוע עם ברגים כלורמ ניתוח לשימור ראש הירך
• garden 3-4: שונות בין האוכלוסייה הצעירה שלה יבצעו רדוקציה וקיבוע לעומת אוכלוסייה מבוגרת שלה יבצעו החלפת מפרק

Question 29

• המיארטרופלסטי
  ק.א ואזהרות

Answer 29

• נשיאת משקל- בהתאם להוראות המנתח. בדרך כלל דריכה לפי יכולת המטופל בליויי מכשיר עזר.
• המנעות משכיבה ממושכת- ניידות מוקדמת.
• יש להמנע מביצוע כיפוף של מעל 90 מעלות במפרק הירך. יש להמנע מאדוקציה בעיקר עם שילוש של כיפוף. בעיקר בגישה אחורית

Question 30

מוקדים בבדיקה ובטיפול- שלב ראשון

Answer 30

• מניעת סיבוכי שכיבה ממושכת
• יש לבצע בדיקה נשימתית וטיפול בהתאם לצורך
• ניידות מוקדמת בהתאם להוראות הדריכה- בשלב הראשון בעזרת הליכון
• ישיבה גבוהה והגבהה בשירותים
• במידה והטיפול שמרני- יש לדאוג להושבה פאסיבית/ נעזרת של המטופל,
  תרגול מפרק הברך והקרסול בגפה הפגועה, שמירת מנח אופטימלי של הגפה להקטנת
  הדפורמציה והקיצור, חיזוק ושמירת טווחי תנועה בגפיים עליונות ובגפה הבריא
• במידה וחל איסור דריכה על הגפה המנותחת- לימוד מעברים בהתאם ליכולת המטופל, הפעלת שרירים ושימור טווחי תנועה בגפה המנותחת, הפעלה וחיזוק של הגפיים הבריאות.

Question 31

המשך השיקום

Answer 31

• הורדת תמיכות של מכשור עזר בהתאם להתקדמות ולאישור נשיאת משקל
• תרגול ניידות במשטחים שונים
• אם קיים רקע של נפילות חוזרות יש לדאוג לברור ולטיפול

Question 32

ניתוח לשימור ראש הירך נעשה על ידי

Answer 32

• FNP
• cannulatad scraw

Question 33

ק.א ואזהרות
ניתוח לשימור הראש

Answer 33

• נשיאת משקל
• המנעות מהפעלת כוחות גזירה על השבר
• המנעות מכיפוך מעל 90 מעלות- כאשר מדובר בגישה אחורית.

Question 34

נשיאת משקל בניתוח לשימור ראש הירך-

Answer 34

• ברגים חלולים- ללא נשיאת משקל- במידה והדבר מגביל את ניידות המטופל, תשקל נשיאת משקך טאת דאון
• FN plate- דריכה תהיה בהתאם ליכולת המטופל

Question 35

מוקדים בבדיקה ובטיפול-
שלב ראשון

Answer 35

• מניעת סיבוכי שכיבה ממושכת
• יש לבצע בדיקה נשימתית וטיפול בהתאם לצורך
• ניידות מוקדמת ללא נשיאת משקל
• ישיבה גבוהה והגבהה בשרותים - במידה וקיימת התווית נגד
• לימוד מעברים בהתאם ליכולת המטופל, הפעלת שרירים ושימור טווחי תנועה בגפה המנותחת, הפעלה וחיזוק של הגפיים הבריאות

Question 36

המשך שיקום

Answer 36

• הורדת תמיכות של מכשור עזר בהתאם להתקדמות ולאישור נשיאת משקל
• תרגול ניידות במשטחים שונים
• אם קיים רקע של נפילות חוזרות יש לדאוג לברור ולטיפול במידת האפשר

Question 37

שבר חוץ קפסולרי- חלוקת לטיפול

Answer 37

• שברים יציבים- DHS
• לא יציבים- PFN

Question 38

שברים לא יציבים בירך המקורבת:

Answer 38

• reverse oblique
• שבר מרוסק
• חוסר המשכיות של הקורטקס הפוסטריומדיאלי של הפימור- calacar

Question 39

ק.א ואזהרות

Answer 39

• נשיאת משקל- בהתאם להוראות מנתח. בדרך כפי יכולת המטופל בליווי מכישר עזר.
• המנעות משכיבה ממושכת

Question 40

שיקולים ל
NWB

Answer 40

• שבר לא יציב כמו אלכסוני הופכי שקובע על ידי DHS
• אם מסמור ראש הירך לא ממוקם במרכז

Question 41

מוקדים בבדיקה ובטיפול- שלב ראשון

Answer 41

• מניעת סיבוכי שכיבה ממושכת
• יש לבצע בדיקה נשימתית וטיפול בהתאם לצורך
• ניידות מוקדמת בהתאם להוראות הדריכה -בשלב ראשון בעזרת הליכון
• במידה והטיפול שמרני - ( יש לדאוג להושבה פאסיבית/ נעזרת של המטופל,
  תרגול מפרק הברך והקרסול בגפה הפגועה, שמירת מנח אופטימלי של הגפה להקטנת
  הדפורמציה והקיצור, חיזוק ושמירת טווחי תנועה בגפיים עליונות ובגפה הבריאה
• במידה וחל איסור דריכה על הגפה המנותחת- לימוד מעברים בהתאם ליכולת המטופל,
  הפעלת שרירים ושימור טווחי תנועה בגפה המנותחת, הפעלה וחיזוק של הגפיים
  הבריאות

Question 42

המשך השיקום

Answer 42

 הורדת תמיכות של מכשור עזר בהתאם להתקדמות ולאישור נשיאת משקל
 תרגול ניידות במשטחים שונים
 אם קיים רקע של נפילות חוזרות יש לדאוג לברור ולטיפול במידת האפש

Question 43

סיבות להגעה להחלפת מפרק מלאה בירך

Answer 43

• בגיל המבוגר סיבות נפוצות להחלפת מפרק- אוסתאוארתריתיס.
• בגילאים צעירים יותר- פחות שכיח א.א, אם נראה מקרה כזה- נשאל את עצמנו למה?

Question 44

החלפת מפרק בגילאים הצעירים, סיבות אפשריות

Answer 44

• סיבה אחת יכולה להיות AVN
• טראומה- שבר מאוד מרוסק למשל.
• פגיעה קודמת באיזור- למשל היה שבר תוך מפרקי שעורר תהליכים ניווניים.
• מחלות אורתופדיות בילדות

Question 45

מחלות אורטופדיות בילדות

Answer 45

Slipped capital
Pertes
DDH

Question 46

מה יכול להביא מישהו בגיל מאוד צעיר (35)?

Answer 46

• טראומה
• AVN

Question 47

אינדיקציות לניתוח במקרים של
AVN

Answer 47

• איבוד העגוליות של הראש.
• כל עוד הראש לא איבד את העגוליות שלו ינסו טיפולים אחרים, הכי נפוץ- בתא לחץ.

Question 48

גישות ניתוחיות שכיחות

Answer 48

• גישה קדמית- smith peterson
• גישה לטרלית- harding
• גישה פוסטריולטרלית- זו הגישה המסורתית שעשו בעבר.

Question 49

חיסרון הגישה הפוסטריולטרית

Answer 49

• חיתוך האקסטנורי רוטטורים של הירך ואיבוד יציבות
• חסרונות הגישה הן בעצם הסכנות של הגישה

Question 50

הסכנות העיקריות בגישה הפוסטריולטרלית

Answer 50

• פגיעה בעצב הסיאטי
• פריקה אחורית- אדוקציה, פלקשן, אינטרנל רוטיישן

Question 51

קונטראאינדיקציה בגישה הפוסטריולטרלית

Answer 51

• פלקשן מעל 90 מעלות, אדוקציה ואינטרנל רוטיישן

Question 52

יתרונות הגישה הפוסטריולטרלית

Answer 52

גישה מהירה מאוד והמנתחים מיומנים בה מאוד
מה שמאפיין אותה בעזרת כיפוף אדוקציה וסיבוב פנימי, אחרי שחותכים את הקפסולה האחורית והאקסטרנל רוטטורים, פורקים את ראש הירך, מנסרים, שמים במקום את הSTEM ושמים במקום האצטבולום את החלק האצטבולקי ו”שלום על ישראל”. הגישה הותיקה ביותר והרבה מאוד מיומנים בה.

Question 53

הגישה הלטרלית

Answer 53

• חיתוך דרך הגלוטאוס מדיוס- ופגיעה בו.
• Modified harding- פיצולו של הגלוטאוס מדיוס. מקטין מעט את הפגיעה.

Question 54

חסרונות הגישה

Answer 54

*חסרונות- סמיכות לעצב הפמורלי ולעורק הסירקומפלקס הפימורלי.

Question 55

סיבוכים לגישה הלטרלית וקונטרא אינדיקציות

Answer 55

• צריך לבדוק אל מול המנתחים. חלק מבתי החולים אומרים שהגישה הלטרלית היא כמו הגישה הקדמית- ללא קונטרא אינדיקציות. חלק אומרים שיש קוטרא אינדיקציות

Question 56

הגישה הקדמית

Answer 56

• המטופל שוכב באקסטנשן, אדוקציה ומעט רוטציה חיצונית. חושפים את המפרק וחותכים את הראש. מוציאים החוצה. בסוף הניתוח עושים רדוקציה.

Question 57

חיסרון הגישה הקדמית

Answer 57

• שמיכות העצב הפימורלי.
• גישה הרבה יותר קשה למנתח- הכל הרבה יןתר הדוק ומתוח מקדימה. לעתים האיליופסואס מקוצר ומפריע. טכנית קשה יותר למנתח.
• חיסרון שלא כתוב בספרים- המטופלים מרגישים משהו שמפריע להם מקדימה בגלל התפרים. הפרעה לתנועה.

Question 58

אזהרות\ק.א לגישה קדמית-

Answer 58

• חולים מאוד שמנים קשה להגיע מקדימה אל המפרק.
• חולים שיש להם קונטרקטורות בפלקשן ואי אפשר להגיע למנח כדי להתחיל את הפרוצדורה.

Question 59

דגשים בשיקום בהתאם לכל אחת מן הגישות

Answer 59

• גישה אחורית- כיפוף מעל 90 מעלות, רוטציה פנימית ואדוקציה. בפרט שילוב התנועות. קונטרא אינדיקציות לרוב לשישה שבועות.
• גישה קדמית- ללא התווית נגד.
• גישה צידית- בהתאם למדיניות המנתח. כמו גישה אחורית או כמו גישה קדמית עם דגש על ללא שילוב של פשיטה, רוטציה חיצונית ואדוקציה.

Question 60

חלוקת הדגשים בשיקום

Answer 60

• דגשים ראשונים- שישה שבועות ראשונים
• שלב מתקדם- לאחר שישה שבועות

Question 61

שיקום שלב ראשוני

Answer 61

• מניעת סיבוכים
• ניידות- לא חשוב איך. (עם או בלי מכישר עזר וכו)
• שיקום תבנית ההליכה- ממש כמעט מהתחלה (מהיום השני למשל)- תבנית ההליכה שלו כבר לפני לא מספיק טובה בגלל כל השנים עם האוסתאוארתריתיס.
• טווחי תנועה בהתאם לקונטרא אינדיקציות- בעיקר על פלקשן (קשה בגלל הניתוח), אבדוקציה (קשה בגלל הניתוח וגם בתהליך הא.א מאבדים את הטווח), פשיטה (טווח שמהר מאוד הולך לאיבוד בגלל א.א)
• כח שרירים עם התווית נגד- אסור לעבוד במנופים ארוכים עם הנתגדות שהיא נוספת על כח הכובד. השרירים המשמעותיים ביותר- אבדוקטורים, פושטי ירך- גלוטאוס מקסימוס, פושטי ברך- קוואד, בדרגה שנייה בחשיבות איליופסואס.
• מתן הנחיות לגהי הADL
• שיקום פרופריוספציבי- בגלל איבוד החיישנים ברקמות הרכות, וגם בגלל שבתהליך האוסתאוארתריתיס מאבדים הרבה מאוד מהתחושה הפרופריוספציבית.
• שיפור כושר גופני- סיבולת לב ריאה. המעטפת התנועתית של המטופל מאוד קטנה. כלומר אחרי פעולה מאוד פשוטה המטופל כבר יתנשף. בהתחלה יהיה קשה לשפר כושר גופני בגלל הליכה. אז אפשר למצוא לזה פתרונות- אופני ידיים, משחקי כדור עם הידיים וכדומה.

Question 62

• Rapid recovery

Answer 62

• גישה שיקומית שמאוד נפוצה בעולם ובארץ.
• הגישה אומרת שיש לדאוג לכך שלפני,במהלך ואחרי הניתוח שהחולה כמה שיותר מהר יתפקד באופן עצמאי וישוחרר לביתו.

Question 63

איך מתבצע השיקום המזורז?

Answer 63

• בהכנה לניתוח
• תוך כדי הניתוח- שימוש בחומרי הרדמה שמתמוססים מהר, צלקות שיהיו יותר קטנות וכדומה.
• אחרי הניתוח- אנחנו. כלומר כבר ארבע שעות אחרי ניתוח מורידים את המטופל מהמיטה, יום או יומיים הוא עולה ויורד במדרגות.

Question 64

קריטריונים לשחרור אחרי שיקום מזורז

Answer 64

• המטופל צריך ללכת 70 או 30 מטר באופן עצמאי (אפשר מכשיר עזר)
• לעלות ולרדת מהמיטה.
• מדרגות- קומה.

Question 65

שיקום שלב מתקדם

Answer 65

• הורדת תמיכות של מכשור עזר בהתאם להתקדמות ולאישור נשיאת משקל. יכול לקחת בערך חודשיים. שיקול להמשך מכשיר עזר להליכה- אם יש טרנדלנבורג.
• תרגול ניידות במשטחים שונים כולל הליכה לאחור ולצדדים.
• המשך חיזור וגם פונקציונלי.
• תרגול פרופריוצפטיבית.