douleurs gynéco chroniques (cycliques++) GC Flashcards
Définition douleur gynéco chronique?
> 3mois
Etiologies gyneco?
cycliques : 3
non cycliques : 5
Cycliques :
-syndrome prémenstruel . NON pas de douleur
-dysménorrhée (soit primaire ou dûe à endométriose/adénomyose, cette derniere +ménorragie)
((mittelschmerz=douleur ovulatoire))
Non cycliques:
-fibromes (type lourdeur)
-congestion pelviennne (varices pelviennes)
-Utérus rétroversé
-séquelles d’infections génitales hautes (salpingite subaigue ou chronique- chlamydia++)
-sd Masters et Allen : col anormalement mobile par rapport à l’utérus par déchirure ligamentaire traumatique (svt post accouchement)
-kc
Causes de dysménorhée?
primaire: PG trop formé dans l’endomètre
secondaire: endométriose, adénomyose, ou malformation utérine, déplacement de stérilet, polype accouché (coliques expulsives),
Evolution de dysménorrhée avec l’âge? et grossesse?
DIMINUE
TTT médoc de dysménorrhée?
AINS, sinon pilule O/P (3semaines puis 1 semaine arret) si nécessaire
Définition dysménorrhée ?
douleur pdt les règles
Déf sd prémenstruel ? symptomes?
dlr 2-3 jours avant les règles . Résolution par les règles
- irritabilité, dépression, chang d’humeur, tension mammaire…
Définition endométriose?
tissu endomètre en dehors de l’utérus
Deux symptomes phares dans l’endométriose?
pourcentage d’infertilité?
douleur cyclique ET/OU infertilité
30-50% (et 25-50% d’infertilité ont de l’endométriose)
((possible endométriose découverte fortuite dans le bilan d’infertilité, sans spt))
3 phénotypes d’endométriose ?
-Endométriose superficielle++++++++++: péritoine pelvien (cul de sac de douglas)
-endométriose profonde=infiltrant + de 5mm le péritoine: cul de sac de Douglas (infiltrant possiblement septum rectovaginal=RVDIEN), vagin, ovaire, ligaments utéro sacrés, rectum, vessie, colon …..
potentiellement n’importe quel organe (PTX cataméniale, rare)
-endométriome=kyste “chocolat” ovarien (car sang à l’intérieur), souvent associé à une endométriose profonde
possible endométriose complétement asymptomatique?
risque d’infertilité reste ? comment?
ouiii (risque d’infertilité qd meme reste à 30%, si c’est tubaire, par risque d’obstruction des trompes)
Physiopath d’endométriose?
physiopath d’infertilité dans l’endométriose?
plusieurs hypothèses:
-menstruation rétrograde, avec du tissu endométrial qui remonte et sort des trompes, va dans le péritoine, et invasion de l’épithélium . Mais cela n’explique pas les endométrioses à distance..
-qlqes résidus de tissu mullérien et métaplasie..
-différenciation de cellules indifférenciés en ç endométriales..
-sorte de métastase par voie lymphatique ou hématogène de tissu endométrial
-implication de l’inflammation où y a plus de prostaglandine et de COX2 produits au niveau environnant des stigmates d’endométriose..»d’où efficacité des fois des AINS (inhibiteurs de COX2)
((PS: on a trouvé plein de VEGF dans le liquide péritonéal aussi, mais pas plus au nv sérum…))
endométriome, atteint la réserve ovairenne
inflammation etc>mauvaise qualité d’ovocytes et att trompes (phymosis)
mauvaise implantation dans un endomètre
Pic d’apparition d’endométriose? et histoire familiale importante?
pic avant 30 ans (mais souvent dc tardif)
ouiii 7X plus de risque si parent atteinte
Signes (fonctionnels et physique) de l’endométriose?
fonctionnel : dysménorrhée+++ et dyspareunie, sinon selon atteinte spt dig ou urinaire etc
physique : dlr à la palpation duu cul de sac vaginal post, ou cloison resto vaginal, ou lgiament utéro sacré etc…. selon l’atteinte
Quel examen est fait en routine?
mais l’examen de choix?
Comment se fait le dc de certitude?
-echo transvaginal+++
-IRM!!
(rien d’autre!! genre ca125 ou autre) à part si localisation dff rectosigmoidoscopie ..
dc de certitude: laparoscopie avec biopsie
corrélation entre sévérité des spt et sévérité de la maladie?
non
TTT medoc?
-pilule O/P (arrete que dlr pas infertilité), DIU, agonistes gnRH,
-dienogest = progestatif assez fort qui va vrmt rendre l’endometre tout petit petit et arrete les cycles menstruels aussi (spec d’endométriose)
Meilleur ttt d’infertilité pour de l’endométriose?
quand indiqué aussi?
comment en post op augmenter la fertilité?
exciser les lésions/kystectomie/coag par LAPAROSCOPIE.=>!! augmente le taux de grossesse
sténose intesst ou ureterale, ou masse annexielle ou endométriose recto vaginale ou vésicale (tres dlreuse), ou pour augmenter fertilité..
stimulation ovarienne et IIU (stade I ou II)
sinon FIV si trompes non fonctionnelles ou (stade III ou IV), ou facteur masculin ou échec stimulation ett IIU
PS : si endométriome, l’opération diminue réserve ovarienne etc.. bien réfléchir et voir l’autre ovaire
((les stades I , II, III et IV sont utilisés pour le plan de PMA utilisé et aucun rapport avec la douleur. C’est selon l’infiltration et les annexes touchés… ))
physiopathologie de DYSMENORRHEE PRIMAIRE ?
plusieurs hypothèses;
-hypercongestion pelvienne
-augmetnation prostaglanine et augmente contractilité
-gene à l’expulsion du sang, diminue apres 1 er accouchement
-insuffisance vasculaire myometre, donc au moment de contraction, douleurs liés à l’ischémie
ADENOMYOSE(=sorte de diverticulose de l’utérus) FDR ou tableau classique chez qui?
spt ?
à l’examen clinique?
dc positif?
multipare++, ATCD gestes endo utérins (aspiration etc), ou pré ménopause . (des fois associés à de l’endométriose chez une femme jeune)
dysménorrhées et ménorragies (+/-métro), souvent douleur prémenstruels aussi..
à l’examen : utérus dur, augmenté de volume et à l’écho il est hyperechogene et hétérogene»_space;dc positif à l’hysteroscopie
(des fois dans le cadre du bilan pour infertilité, tu le trouves à l’hystérographie, “diverticulose”)
endométriose : popolymorphisme génétique? plus de risque chez les soeurs jumelles? ou si femme endométriose sévère et sa soeur ?
oui,
oui,
15% d’IRM positif chez la soeur
comment est le cycle ovulatoire chez les endométriosiques?
90% normal,
((aspect macroscopique de l’endométriose : 3 différents ? ))
Les lésions rouges hyper vascularisées supposées récentes et actives (le plus souvent superficielles)
Les lésions noires entourées de tissu fibreux
Les lésions blanches cicatricielles supposées tardives
!!!!!!!!!!!
les symptomes de l’endométriose sont liés à la sévérité des lésions?
NOPE !!
une sévère peut etre asymptomatique (pouvant meme emmener d’ailleurs à l’infertilité aspt) et vice versa..
((comment est décrite la douleur de l’endométriose ? ))
« La douleur est définie comme une « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou décrite en termes évoquant une telle lésion »
souvent ne répond pas au paracétamol !!!
Selon l’Inserm près de ***% des femmes qui ressentent des douleurs pelviennes chroniques sont atteintes d’endométriose.
Et **% des femmes qui souffrent d’endométriose rencontrent des problèmes de fertilité.
40%
40%
((50-90% des patientes avec endométrioses ont des dysménorrhées))
dysménorrhée que au moment des règles?
non, possible 2 jours avant aussi, ou 2 jours apres..
Qu’est ce qui donne la douleur dans l’endométriose?
-l’inflammation
-un état de “sensibilisation cérébrale” à cause de l’inflammation chronique?
-fibrose locale qui crée une petite rétraction
….?
(indice de fertiilité de l’endométriose (IFE) apres chir prend quoi comme critere? )
age, lésions genre adhérences, endométriome, etc.. regarde surtt les ovaires et les trompes
((mais attention, ne regarde l’adénomyose par ex.. et pas tout en ttcas.. donc qlqes limites))
Symptomes liés à l’endométriose à rechercher à l’anamnèse et explique dghya ?
-dyspareunie profonde
-Les dyschésies cataméniale=dlr à défécation (car implant d’endométriose en zone rectale ou vaginale), (endomètre inflammatoire). La constipation peut accroitre la douleur ressentie.
-dysurie/brulures mictionnelles ou pollakiurie cataméniale (si implant périvésicale),, (pris à tort comme IUB)
»>souvent endométriosse profonde
-rectorragie ou diiarrhée cataméniale ou nodule bleutée dans cloison vaginale post =pathognomonique de NCRV (nodules cloison recto vaginale)
-troubles du transit cataméniale.
-aspect psychique / impact: l’altération de la qualité de vie : sommeil, anxiété, fatigue, absentéisme
c’est bien un dc précoce?
selon certains avis, un diagnostic précoce permettrait de freiner la progression de la maladie (processus de fibrose et de cicatrisation) et éviter la survenue de complications, troubles de la fertilité ou le recours à la chirurgie.
50% d’échec de AINS et CO»_space; on leur propose une laparoscopie?
oui
1ère ligne de ttt?
2e ligne ?
-AINS
-COP ou progestatifs seuls ou DIU hormonal (aussi efficaces que les agonistes de GnRH). Utilisés même en post op pour diminuer les dysménorrhées et la récidive des endométriomes
-ttt par laparoscopie (excision, ou coag..)
pour le RVDIE (recto vaginal deep infiltrated endometriosis) ou NCRV, comment on choisit le traitement ?
et pour les endométriomes?
> > on fait une DCBE = lavement baryté ou gastrographine pour voir l’infiltration et le degré de sténose (musculeuse ou sous muqueuse), puis si >50% résection sigmoidienne ! ou alors excision discoide (“shaving”)
kystectomie (mieux que drainage)-tjrs évaluer bénéfice risque-car diminue réserve ovarienne aussi.. et risque de récidive..mais diminue douleur!!
on peut utiliser en laparoscopie un fluo vert isocyanine?
oui, pcq ceux infiltré sont souvent néovascularisés..
quel impact de l’endométriome/endométriose sur la réserve ovarienne?
diminue la réserve» AMH diminuée
»ménopause précoce
»insuffisance ovarienne précoce
la meilleur technique laparoscopique pour les endométriomes ? (pour augmenter le plus la fertilité )
kystectomie++++ . Le plus efficace, moins de récidive, mais la réserve ovarienne prend un cout ((efficace pour les FIV par contre pour mieux ponctionner les follicules))
et éviter le plus juste un drainage+coag/vaporisation au CO2 ou au laser. Car moins efficace, risque de récidive augmenté
puis avant la chir, discuter la congélation des ovocytes (surtt si chir ovaires bilatéralement)
apres ménopause, 2% peuvent se plaindre encore d’endométriose, qu’est ce qui peut l’expliquer ? ((tout ça pas tres sur ))
> quel ttt?
-aromatisation des oestrogenes par le tissu adipeux
-production par le tissu endométria ectopique lui meme ?
-THS?
> > chirurgie pour confirmer dc, exclure une malignité, et idminuer douleur etc..
Dyspareunie superficielle, étiologie ?
-atrophie vulvaire post ménopausique
-mauvaise lubrification>lubrification ou gel acide hyaluronique ou ovule d’oestrogene si carence
-cicatrice d’épisiotomie ?
-candidose?
-Herpes?
»interrogatoire et examen gynéco/speculum
Dyspareunie profonde, étiologies?
-endométriose++++ profonde qui entraine un utéros rétroversé par infiltration de lig utéro sacré ou nodules dans la cloison recto vaginal et rétraction de l’utérus.
-PID chronique
Ȏcho/ IRM
Comment reconnaitre des séquelles de PID? (salpingite)
trompes enflammées voire dilatées (= hydrosalpinx) avec des
adhérences, brides, liquide intra-péritonéal. (++ Chlamydiae Trachomatis , tres souvent pcq aspt )
Traitement médical souvent décevant au stade de séquelles
Utérus rétroversé: dû à quoi ?
banal, souvent réductible, mais des fois non (rétraction par endométriose profonde par ex)
douleur type pesenteur, à irradiation anale
dyspareunie
endométriome est associé à un risque élevé de cancer de l’ovaire selon la RMS?
oui, mais pas de screening disponible
post ttt chir de l’endométriose, chez femme non désireuse de grossesse, prescrire contracetpion ?
oui, pcq diminue le risque de récidive.
L’endométriome donne une torsion?
normalement non
