DOLCI - 5) Malattia Renale Flashcards
Quali sono le principali FUNZIONI del RENE?
Le principali FUNZIONI del RENE sono:
1) PRODUZIONE di URINA
- FILTRAZIONE = eliminazione dal sangue di prodotti finali del metabolismo e di sostanze esogene
- RIASSRBIMENTO
2) Funzione OMEOSTATICA:
- Mantenimento del bilancio IDRO-ELETTRICO
- Mantenimento dell’equilibrio ACIDO-BASE
3) Funzione ENDOCRINA:
- Produzione di ERITROPOIETINA (EPO)
- Attivazione della VITAMINA D3
- Regolazione del SISTEMA RAAS (renina-angiotensina-aldosterone)
Cosa si intende per “ELEVATA RISERVA FUNZIONALE” del RENE e quali sono le sue implicazioni?
L’elevata RISERVA FUNZIONALE del rene significa che il rene può funzionare anche con una significativa riduzione del numero di NEFRONI FUNZIONANTI.
- Es. si può vivere normalmente anche con un solo rene
NB: i PARAMETRI BIOCHIMICI possono essere ALTERATI anche PROCECEMENTE, prima di avere SINTOMI evidenti.
Quali sono i PRINCIPALI TEST biochimici di FUNZIONALITA’ RENALE?
I principali TEST biochimici di FUNZIONALITA’ RENALE includono:
1) Esame CHIMICO-FISICO delle URIINE:
- Aspetto
- Peso specifico
- Osmolarità
- pH
- Glucosio
- Filtrazione
- Sedimento urinario
2) VALUTAZIONE della GFR (velocità di filtrazione glomerulare):
- Creatinina
- Capacità di CLEARANCE RENALE di biomarcatori
3) VALUTAZIONE della FUNZIONALITA’ TUBULARE
Cosa si intende per DIURESI e quali sono i suoi VALORI NORMALI e patologici?
La DIURESI è il VOLUME URINARIO prodotto in 24h:
–> Valori NORMALI = 800-2500 ml/24h
–> Valori PATOLOGICI:
- OLIGURIA = < 400 ml/gg (per meccanismo di compenso o spesso malattia renale)
- POLIURIA = > 3000 ml/gg (aumentata escrezione di soluti o ridotta capacità di concentrazione)
- ANURIA = < 100 ml/gg
La DIURESI dipende da:
- Attività fisica
- Stato di idratazione
- Dieta
- Dimensioni corporee
Importanti le ALTERAZIONI IMPROVVISE del volume di diuresi, indicative di:
- Problemi nella capacità di concentrare
- Problemi nei meccanismi che regolano volume e osmolalità dei liquidi extracellulari.
Cos’è la VELOCITA’ di FILTRAZIONE GLOMERULARE (VFG) e come viene misurata?
La velocità di filtrazione glomerulare (VFG) è l’INDICE di RIFERIMENTO della FUNZIONALITA’ RENALE.
- Valore NORMALE = circa 125 ml/min
Si basa sulla CLEARANCE RENALE
–> VOLUME di PLASMA (mL) depurato di una certa sostanza nell’unità di tempo (min) per effetto della filtrazione glomerulare.
La misura della VFG si fa con sostanze che hanno determinate caratteristiche:
- LIBERAMENTE FILTRABILI a livello glomerulare
- CONCENTRAZIONE plasmatica COSTANTE
- NON RIASSORBITE a livello tubulare, nè ESCRETE / SECRETE
Queste sostanze possono essere ESOGENE (es. INULINA, ioexolo) o ENDOGENE (es. CREATININA, cistatina C).
Quali sono i VANTAGGI e gli SVANTAGGI dell’uso della creatinina come marcatore della VFG?
La CREATININA è comunemente usata per stimare la VFG, ma presenta vantaggi e svantaggi:
1) VANTAGGI:
- Prodotta COSTANTEMENTE dal metabolismo MUSCOLARE
- Circola liberamente nel PLASMA
- COMPLETAMENTE FILTRATA dal glomerulo
2) SVANTAGGI:
- Ha SECREZIONE tubulare (circa 19%)
- Dipende dalla MASSA MUSCOLARE della persona (e quindi sesso ed età)
- Ha un’ELEVATA VARIABILITA’ biologica INTER-INDIVIDUALE –> intervalli di riferimento STRATIFICATI
- Piccole variazioni della creatinina possono riflettere cambiamenti significativi della VFG
Cos’è la CISTATINA C e quali VANTAGGI offre rispetto alla creatinina nella STIMA della VFG?
La CISTATINA C è un INIBITORE delle CISTIN-PROTEASI utilizzato come marcatore della VFG. Offre diversi vantaggi rispetto alla creatinina:
- Tasso di produzione COSTANTE da TUTTE le CELLULE NUCLEATE
- LIBERAMENTE FILTRATA al glomerulo
- NO SECREZIONE tubulare
- Nessuna via di escrezione extra-renale nota
- NON INFLUENZATA da massa muscolare, dieta o genere, età (se > 1 anno)
SVANTAGGI:
- INFLUENZATA da disfunzioni TIROIDEE e terapia CORTISONICA
- Il COSTO è 3x superiore
Quali sono i CRITERI per la diagnosi di MALATTIA RENALE CRONICA (CKD)?
La diagnosi di MALATTTIA RENALE CRONICA (CKD) si basa su diversi CRITERI:
- ALBUMINURIA –> livello decisionale > 30 mg/gg (= a rappoto Albumina/creatinina > 30 mg/g)
- SEDIMENTO URINARIO –> ematuria, cilindri (alterazione a livello glomerulare)
- Alterazioni ELETTROLITI –> efficacia di meccanismi tubulari di riassorbimento/escrezione
- RIDUZIONE della CAPACITA’ di FILTRAZIONE glomerulare (GFR) = < 60 mL/min/1,73m² per almeno 3 MESI
NB. se questi segni persistono per 3+ mesi è CKD
Come viene STIMATA la FUNZIONE GLOMERULARE nella pratica clinica?
Nella pratica clinica, la FUNZIONE GLOMERULARE viene STIMATA attraverso:
1) EQUAZIONI per la stima della VFG (eGFR) basate sulla CREATININA SIERICA e su misure antropometriche
- Negli adulti: CKD-EPI (raccomandata dal KDIGO)
- Nei bambini: equazione di SCHWARTZ
–> queste equazioni assegnano lo STADIO di malattia cronica renale (correttamente nell’87% dei casi - ci sono casi a ridosso dei cut-off)
Cosa si intende per PROTEINURIA e ALBUMINURIA e quale è la loro importanza nella valutazione della funzione renale?
PROTEINURIA e ALBUMINURIA sono importanti indicatori di funzione renale:
1) PROTEINURIA
- Quantità di proteine NORMALE escreta con le urine < 50 mg/24h
- VALUTA sia la FILTRAZIONE glomerulare che il RIASSORBIMENTO tubulare
2) ALBUMINURIA:
- Quantità NORMALE di albumina escreta con le urine < 10 mg/24h
- VALUTA specificamente la FILTRAZIONE
–> è un marcatore SENSIBILE e PRECOCE di danno renale rispetto alla proteinuria totale!
Quali sono i METODI per misurare la PROTEINURIA e l’ALBUMMINURIA e quali sono le loro caratteristiche?
I METODI per misurare PROTEINURIA e ALBUMINURIA includono:
1) URINE delle 24H
- gold standard, ma ERRORI nella raccolta (fino al 70% dei campioni)
2) URINE SPOT (singola minzione)
- PRATICO ma la concentrazione dell’analita dipende dal grado di concentrazione/diluizione del campione
3) PRIME URINE del MATTINO
- campione OTTIMALE, con concentrazione abbastanza standardizzata
La VARIABILITA’ BIOLOGICA intra-individuale dell’albuminuria è:
- 70% per la raccolta delle 24 ore
- 31% per le prime urine del MATTINO!!!
- 86% per campioni random spot
4) RAPPORTO albumina/creatinina (ACR) o proteina/creatinina (PCR) - in mg/g creatinina:
- NORMALIZZA il valore dell’albumina o proteina per la concentrazione della creatinina
- CORREGGE per le variazioni di concentrazione
- Metodo RACCOMANDATO
Come viene utilizzata l’ALBUMINURIA nella valutazione del diabete e della NEFROPATIA DIABETICA?
L’ALBUMINURIA è un importante indicatore di NEFROPATIA DIABETICA:
1) Si misura l’ALBUMINA urinaria sulle PRIME URINE del MATTINO
2) RISULTATO viene espresso come rapporto ALBUMINA / CREATININA (ACR)
3) LIVELLI DECISIONALI
- NORMOalbuminuria: < 30 mg/g creatinina
- MICROalbuminuria: 30-300 mg/g creatinina (indica danno renale PRECOCE –> terapia)
- MACROalbuminuria: > 300 mg/g creatinina (indica nefropatia diabetica CONCLAMATA –> microangiopatia non reversibile)
Quali sono le PRECAUZIONI da prendere nella misurazione dell’ALBUMINURIA?
Le PRECAUZIONI da prendere nella misurazione dell’albuminuria includono:
- Usare le PRIME URINE del MATTINO (riduce variabilità e non include albuminuria ortostatica)
- Esprimere come rapporto ALBUMINA/CREATININA
- Analizzare almeno 2 (preferibilmente 3) campioni
- Campione FRESCO o REFRIGERATO (non congelare)
- EVITARE la MISURAZIONE durante –> Esercizio fisico intenso, infezioni vie urinarie, febbre (e 3gg successivi), scompenso cardiaco, gravidanza
Quali sono i MARCATORI delle malattie del RENE e come vengono utilizzati?
I principali MARCATORI delle malattie del RENE sono:
1) eGFR (stima VFG)
- Stima NUMERO di NEFRONI funzionanti
- Calcolata con EQUAZIONI basate sulla CREATININA o CISTATINA C sierica
- Fondamentale per la STADIAZIONE della CKD
2) ALBUMINURIA:
- Marcatore QUALITATIVO della FILTRAZIONE
- Identifica PROCOCEMENTE il danno renale (es. da DIABETE)
- Misurata come rapporto ALBUMINA/CREATININA nelle URINE del MATTINO
NB: questi due biomarcatori sono COMPLEMENTARI
Cosa si intende per CLEARANCE RENALE e come viene CALCOLATA?
La CLEARANCE RENALE è il VOLUME di plasma (mL) depurato di una certa sostanza nell’unità di tempo (min) per effetto della filtrazione glomerulare
- CLEARANCE = (concentrazione urinaria * volume urinario) / concentrazione plasmatica
Esprime la CAPACITà del RENE di ELIMINARE una sostanza DAL SANGUE
NB: se l’INULINA è il GOLD STANDARD per il calcolo della clearance, non è usata essendo ESOGENA. Usiamo invece la CREATININA, che ha delle limitazioni contenute
Quali sono i VANTAGGI e gli SVANTAGGI della clearance della creatinina?
La CLEARANCE della CREATININA è ampiamente utilizzata, ma presenta vantaggi e svantaggi:
1) VANTAGGI:
- Produzione ENDOGENA e abbastanza COSTANTE
- FACILE da MISURARE in sangue e urine
2) SVANTAGGI:
- Richiede una RACCOLTA ACCURATA delle URINE delle 24H (fino al 70% è inaccurata)
- SECRETA fino al 19% dai tubuli renali, portando a SOVRASTIMA della VGF
- INFLUENZATA dalla MASSA MUSCOLARE e quindi da età, sesso, dieta
Quali sono le EQUAZIONI utilizzate per stimare la VFG e quali sono i loro VANTAGGI?
Le EQUAZIONI per stimare la VFG (eGFR) sono state sviluppate per superare alcune LIMITAZIONI della CLEARANCE della creatinina:
1) CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration): raccomandata dal KDIGO per gli ADULTI
2) Equazione di SCHWARTZ –> BAMBINI
VANTAGGI:
- Serve solo la CREATININA SIERICA e alcune misure antropometriche
- NON SERVE fare le URINE 24H
- CONSIDERA fattori come età, sesso e razza
- STIMA più ACCURATA della VFG rispetto alla sola creatinina sierica
- STADIAZIONE CORRETTA nell’87% dei casi
LIMITAZIONI:
- MENO ACCURATE in alcune popolazioni (es. anziani, obesi, molto magri)
- I valori intorno al cut-off possono oscillare tra una categoria e l’altra
Quali sono gli ASPETTI ANALITICI importanti nella determinazione della CREATININA?
Gli ASPETTI ANALITICI importanti nella determinazione della CREATININA includono:
1) METODI di DETERMINAZIONE:
- Metodi CHIMICI-COLORIMETRICI (reazione di JAFFE) –> meno specifici, soggetti a interferenze
- Metodi ENZIMATICI –> più specifici, raccomandati per la stima della VFG
2) INTERFERENZE
- BILIRUBINA –> può interferire riducendo il PEROSSIDO di IDROGENO nei metodi enzimatici
- EMOLISI –> AUMENTA in modo falso la CREATININA
3) STANDARDIZZAZIONE
- Necessaria per usare le FORMULE della VFG
- Metodi con sistema internazionale di riferimento
4) VARIABILITA’ BIOLOGICA
–> La creatinina ha una BASSA variabilità biologica INTRA-INDIVIDUALE
- considerare la DIFFERENZA CRITICA (RCV = Reference Change Value) per interpretare i cambiamenti nei valori seriali
Cosa si intende per “REFLEX TESTING” nel contesto della valutazione della FUNZIONE RENALE?
Il “REFLEX TESTING” nel contesto della valutazione della FUNZIONE RENALE si riferisce all’esecuzione AUTOMATICA di TEST AGGIUNTIVI basati sui risultati di un test iniziale:
1) ESEMPIO 1
–> Se il CALCIO corretto è < 7,5 mg/dL, si esegue automaticamente la misurazione del MAGNESIO
- Permette di identificare il 53% dei casi in cui l’IPOCALCEMIA dipende dall’IPOMAGNESEMIA e quindi bisogna curare la seconda per curare la prima
2) ESEMPIO 2
- Esecuzione automatica della CISTATINA C sierica se la STIMA della VFG basata sulla CREATININA è BORDERLINE
- Misurazione dell’ALBUMINA URINARIA se la VFG stimata è < 60 mL/min/1,73m²
VANTAGGI del REFLEX:
- Riduce la necessità di prelievi multipli
- Accelera il processo diagnostico
- Migliora l’efficienza del laboratorio
- Fornisce informazioni più complete ai clinici
Quali sono le IMPLICAZIONI PRATICHE della VARIABILITA’ BIOLOGICA della CREATININA nella valutazione della funzione renale?
La VARIABILITA’ BIOLOGICA della creatinina ha importanti implicazioni pratiche:
1) BASSA variabilità biologica INTRA-INDIVIDUALE:
- Piccole variazioni nei valori di creatinina possono essere clinicamente significative
- Importante considerare la differenza critica (RCV, Reference Change Value) per interpretare i cambiamenti nei valori seriali
2) ALTA variabilità biologica INTER-INDIVIDUALE:
- Necessità di intervalli di riferimento STRATIFICATI per ETA’ e SESSO
- L’uso di valori di riferimento non stratificati può portare a interpretazioni errate
3) IMPLICAZIONI PRATICHE
- Consigliabile l’effettuazione di almeno 2 DETERMINAZIONI a distanza di UNA SETTIMANA
- Nel MONITORAGGIO, variazioni > 12% sono considerate clinicamente significative (differenza critica)
- Nelle SITUAZIONI BORDERLINE, può essere utile integrare la valutazione con altri marcatori (es. CISTATINA C)
