DOLCI - 2) Epatopatie Flashcards
Quali sono le principali FUNZIONI del FEGATO?
A1: Le principali funzioni del fegato sono:
- ESCREZIONE di sostanze esogene ed endogene
- SINTESI PROTEICA e altre molecole essenziali
- METABOLISMO di varie sostanze
Il fegato ha una STRUTTURA ad ACINO, con l’EPATOCITA come unità funzionale principale. L’epatocita ha:
- Un POLO VASCOLARE: riceve sostanze da trasformare
- Un POLO BILIARE: trasferisce le sostanze trasformate
Il fegato ha una DUPLICE CIRCOLAZIONE:
- Sistema venoso centrale
- VENA PORTA: arriva direttamente dall’intestino
NB: il fegato ha un’estesa RISERVA FUNZIONALE –> funziona anche in presenza di un esteso danno epatico.
Come funziona il METABOLISMO della BILIRUBINA nel fegato?
Il METABOLISMO della BILIRUBINA nel fegato segue questi passaggi:
1) BILIRUBINA è prodotta dal CATABOLISMO dell’EME nel SISTEMA RETICOLO ENDOTELIALE
2) Nel PLASMA, la bilirubina è NON SOLUBILE e viene trasportata legata all’ALBUMINA (bilirubina INDIRETTA)
3) La bilirubina entra nel FEGATO mediante un meccanismo ATTIVO e subisce GLUCURONAZIONE diventando BILIRUBINA DIRETTA (coniugata)
4) la bilirubina DIRETTA (coniugata) viene escreta nella BILE e passa all’INTESTINO dove subisce trasfromazioni (riduzione e ossidazione)
- La MAGGIORANZA viene ELIMINATA con le FECI
- Una QUOTA MINIMA minima ritorna in CIRCOLO come bilirubina coniugata e viene eliminata con le URINE (UROBILINOGENO e UROBILINA)
Quali sono le CAUSE di AUEMNTO della BILIRUBINA non esterificata (INDIRETTA) e della bilirubina esterificata (DIRETTA)?
A) CAUSE di AUMENTO della BILIRUBINA non esterificata (INDIRETTA):
1) AUMENTATO INGRESSO (ittero PRE-EPATICO)
- Iperemolisi (anemie emolitiche, neonati)
2) DIMINUITA RIMOZIONE (ittero EPATICO)
- DIFETTI CONGENITI dei sistemi di CAPTAZIONE, trasporto intraepatocitario, GLUCURONIDAZIONE (es. SINDROME di GILBERT)
- Difetti di captazione/glucuronidazione dovute ad EPATOPATIE AVANZATE
B) CAUSE di AUEMNTO della BILIRUBINA esterificata (DIRETTA):
1) AUMENTATO INGRESSO
- Problemi di OSTRUZIONE alle VIE BILIARI
- Situazioni ACQUISITE che ostacolano la normale ESCREZIONE al polo biliare
- Rare ALTERAZIONI CONGENITE del sistema di escrezione
NB: la bilirubina esterificata non ha condizioni associate a diminuzione.
Cosa si intende per “REFLEX-TESTING” nella determinazione della bilirubina e come viene applicato?
Il “reflex testing” nella determinazione della bilirubina è un approccio che prevede l’ESECUZIONE AUTOMATICA di TEST AGGIUNTIVI basati sui risultati di un test iniziale.
Per la bilirubina, si fa in reflex la CONIUGATA:
- PRONTO SOCCORSO: se bilirubina TOTALE > 4 mg/dL
- DEGENZE: se bilirubina TOTALE > 1,2 mg/dL
- AMBULATORI: se bilirubina totale > 1 mg/dL
Questo permette di:
- OTTIMIZZARE l’uso delle RISORSE di laboratorio
- Fornire informazioni più complete al clinico quando necessario
- EVITARE RITARDI nella diagnosi
NB: l’INDICE ITTERICO può essere usato come ESAME di PRIMO LIVELLO –> se l’indice itterico è < 0,8 sappiamo in automatico che la bilirubina totale è inferiore all’intervallo di riferimento e si può già refertare che è nei valori fisiologici
Quali sono i principali MARCATORI di SINTESI EPATICA e come vengono utilizzati?
I principali marcatori di sintesi epatica sono:
1) ALBUMINA:
- 60% delle proteine totali
- Marcatore elettivo della funzionalità di sintesi epatica
–> Dosato con tecniche IMMUNOCHIMICHE in fase liquida (più specifiche) o metodi COLORIMETRICI (meno specifici)
2) TRANSTIRETINA (prealbumina):
–> Utile per valutare lo STATO NUTRIZIONALE e la funzione epatica a BREVE TERMINE
3) COLINESTERASI (CHE):
–> Indicatore di funzionalità epatica a MEDIO TERMINE
4) PT (Tempo di protrombina):
–> Esplora la via estrinseca della coagulazione, isulta ALLUNGATO in caso di RIDOTTA SINTESI dei fattori della coagulazione da parte del fegato
5) PROTEINE TOTALI:
–> quadro GENERALE della capacità di sintesi proteica del fegato
Questi marcatori vengono utilizzati per:
- Valutare la funzionalità epatica complessiva
- Monitorare la progressione di malattie epatiche
- Guidare le decisioni terapeutiche in pazienti con epatopatie
Qual è il ruolo dell’AMMONIO nella FUNZIONE EPATICA e come viene metabolizzato?
L’AMMONIO deriva dal CATABOLISMO di PROTEINE e AA e svolge un ruolo importante nella funzione epatica:
- il FEGATO lo metabolizza attraverso il CICLO dell’UREA, ma se NON FUNZIONA bene, RIMANE troppo ammonio nel SANGUE
–> AMMONIO > 150-200 μmol/L nel sangue è associato al rischio di ENCEFALOPATIA EPATICA perchè diffonde liberamente attraverso la barriera emato-encefalica
MONITORAGGIO:
–> fatto in pazienti con malattie epatiche avanzate
- Valori normali: < 50 μmol/L
- Valori > 150-200 μmol/L indicano un rischio significativo di encefalopatia epatica
Quali sono i PRINCIPALI ENZIMI utilizzati per valutare il DANNO EPATOCELLULARE e quali sono le loro caratteristiche?
I principali ENZIMI utilizzati per valutare il DANNO EPATOCELLULARE sono:
1) ALT (alanina aminotransferasi):
- Marcatore più SPECIFICO (presente quasi esclusivamente nel fegato)
- Aumenti PERSISTONO più a lungo rispetto all’AST
2) AST (aspartato aminotransferasi):
- Presente in concentrazioni elevate anche in altri organi (cuore, muscolo scheletrico, eritrociti)
- MENO SPECIFICA dell’ALT per il danno epatico
3) RAPPORTO AST/ALT:
- In condizioni fisiologiche < 1
- Se > 1, ha un valore predittivo positivo del 90% per FIBROSI EPATICA
4) LDH (lattato deidrogenasi):
- Indicatore aspecifico di danno cellulare
- Presente in molti tessuti, non specifico per il fegato
CONSIDERAZIONI importanti:
- Si raccomanda l’uso del PIRIDOSSAL-5-FOSFATO (P-5-P) come COENZIMA nei metodi di determinazione di ALT e AST per garantire accuratezza
- L’EMOLISI può INTERFERIRE significativamente con la misurazione di AST e LDH
- È importante utilizzare un “REFLEX TESTING” per AST, eseguendolo solo quando ALT è superiore di 2 VOLTE il LIMITE SUPERIORE di riferimento
Quali sono i principali INDICI di COLESTASI e come vengono interpretati?
I principali indici di COLESTASI sono:
1) BILIRUBINA:
–> Indica COLESTASI o DIFETTOSA CONIUGAZIONE
–> Aumento della BILIRUBINA DIRETTA (coniugata) suggerisce OSTRUZIONE BILIARE
2) FOSFATASI ALCALINA (ALP):
- Marker di COLESTASI e danno biliare
- Aumenta in caso di OSTRUZIONE BILIARE o DANNI ai dotti biliari
- NB: NON SPECIFICA solo per il fegato (anche presente nelle OSSA)
3) γGT (gamma-glutamil transferasi):
- Marker di DANNO EPATICO
- Aumenta PRECOCEMENTE nel CONSUMO CRONICO di ALCOL
- Può aumentare anche per INDUZIONE ENZIMATICA da farmaci
INTERPRETAZIONE:
- Aumento isolato di ALP –> SUGGERISCE colestasi, ma richiede conferma con γGT
- Aumento di ALP e γGT –> FORTE indicazione di colestasi epatica
- Aumento di γGT isolato: può indicare INDUZIONE ENZIMATICA (es. da alcol o farmaci) o DANNO EPATICO LIEVE
- Aumento di bilirubina diretta con ALP e γGT elevate: FORTE indicazione di OSTRUZIONE BILIARE
Come vengono utilizzati i test per determinare il CONSUMO ACUTO o CRONICO di alcol?
I test per determinare il CONSUMO ACUTO o CRONICO di alcol includono:
1) ETANOLO:
- Misurato in RESPIRO, sangue, urine o saliva –> Indica CONSUMO recente in ORE
2) ETIL GLUCURONIDE (EtG):
- Misurato in urine, sangue o capelli, indica CONSUMO recente in GIORNI
- Considerato un MARCATORE di ASTENSIONE in alcolisti cronici
3) γGT (gamma-glutamil transferasi):
- Aumenta per INDUZIONE ENZIMATICA da CONSUMO RECENTE di alcol
- Può aumentare anche per DANNO EPATICO CRONICO
4) CDT (Transferrina carboidrato-carente):
- Marcatore ELETTIVO di ABUSO CRONICO di ALCOL
- Misurato con ELETTROFORESI CAPILLARE
- POSITIVO = > 1,7% della transferrina totale
5) ALTRI INDICATORI di danno d’organo:
- AUMENTO del volume corpuscolare medio (MCV)
- AUMENTO di ALT e AST + INVERSIONE del RAPPORTO AST/ALT
INTERPRETAZIONE:
- Consumo ACUTO –> ETANOLO e EtG più utili
- Consumo CRONICO –> CDT è il marcatore più specifico
- DANNO EPATICO da ALCOL: combinazione di γGT, ALT, AST e MCV
NB: importante utilizzare una COMBINAZIONE di questi test per valutazione completa del consumo di alcol e del danno epatico correlato.
Cosa è la CDT (Transferrina carboidrato carente) e come viene utilizzata nella diagnosi dell’ABUSO CRONICO di alcol?
La CDT (Transferrina carboidrato carente) è una FORMA di TRANSFERRINA (trasportatore del ferro nel sangue) con RIDOTTO contenuto di ACIDO SIALICO
COMPOSIZIONE
–> SOMMA di DISIALO-, MONOSIALO- e ASIALO-TRANSFERRINA (la forma più rappresentata ha 4 RESIDUI di acido sialico)
MISURAZIONE:
–> con ELETTROFORESI capillare, che separa le ISOFORME in base al PUNTO ISOELETTRICO
INTERPRETAZIONE
–> POSITIVO = CDT > 1,7% della TRANSFERRINA TOTALE, indica consumo CRONICO ed ECCESSIVO di alcol
VANTAGGI:
- ALTA SPECIFICITA’ per l’ABUSO CRONICO di alcol (poco influenzata da malattie epatiche non alcoliche)
LIMITAZIONI:
–> può essere INFLUENZATA da rare VARIANTI GENETICHE della transferrina, e richiede STRUMENTAZIONE specifica (elettroforesi capillare)
Quali sono i MARCATORI TUMORALI utilizzati per l’EPATOCARCINOMA e come vengono interpretati?
Il principale MARCATORE TUMORALE utilizzato per l’EPATOCARCINOMA è l’ALFA-FETOPROTEINA (AFP):
- GLICOPROTEINA normalmente prodotta dal FETO
- Nella VITA ADULTA prodotta da cellule epatiche MALIGNE
UTILIZZO:
- DIAGNOSI DIFFERENZIALE tra epatocarcinoma e cirrosi
- MONITORAGGIO dopo trattamento dell’epatocarcinoma
INTERPRETAZIONE:
- se > 400 μg/L suggestivo di epatocarcinoma (Specificità: > 90% per valori > 400 μg/L)
MA NB: Sensibilità: circa 30% (bassa)
MONITORAGGIO:
–> Dosaggio OGNI 6 MESI in pazienti a rischio + ECOGRAFIA epatica
LIMITAZIONI:
- Può essere elevata in ALTRE CONDIZIONI (es. metastasi epatiche, tumori delle cellule germinali)
- Non tutti gli epatocarcinomi producono AFP (FALSI NEGATIVI)
–> per queste ragioni l’AFP da sola NON BASTA per la diagnosi di epatocarcinoma e deve essere sempre interpretata in combinazione con tecniche di imaging.
Quali sono le principali CONSIDERAZIONI PRE-ANALITICHE e ANALITICHE nella misurazione degli ENZIMI EPATICI?
Le principali CONSIDERAZIONI pre-analitiche e analitiche nella misurazione degli ENZIMI EPATICI includono:
1) PRE-ANALITICHE:
- Evitare l’EMOLISI del campione, specialmente per AST e LDH
- Effetto dell’ESERCIZIO FISICO intenso su ALT e AST
- Effetto di FARMACI che possono INDURRE enzimi epatici (es. antiepilettici)
2) ANALITICHE:
- Utilizzo di PIRIDOSSAL-5-FOSFATO (P-5-P) come coenzima per ALT e AST per garantire ACCURATEZZA
- STANDARDIZZAZIONE dei METODI per permettere la confrontabilità dei risultati tra laboratori
- Controllo dell’INTERFERENZA da BILIRUBINA, specialmente per METODI ENZIMATICI
INTERPRETAZIONE:
- RAPPORTO AST/ALT per differenziare tra diverse EZIOLOGIE di danno epatico
- “REFLEX TESTING” per AST solo quando ALT è significativamente elevata (2x limite alto)
- Considerare INDICE di EMOLISI per l’interpretazione di AST e LDH
VARIABILITA’ BIOLOGICA –> da considerare per interpretare i cambiamento nel tempo (ma anche per età e sesso)
Come viene valutata la FIBROSI EPATICA attraverso i test di laboratorio?
La valutazione della FIBROSI EPATICA attraverso i test di laboratorio include:
1) RAPPORTO AST/ALT:
- Se > 1 ha un valore predittivo positivo del 90% per FIBROSI EPATICA
–> Utile indicatore iniziale, ma NON SPECIFICO
2) INDICI di fibrosi NON INVASIVI:
- FIB-4 = combina età, AST, ALT e PIASTRINE
- APRI (AST to Platelet Ratio Index) = utilizza AST e conta PIASTRINICA
- ELF (Enhanced Liver Fibrosis) = combina ACIDO IALURONICO, PIIINP e TIMP-1
3) MARCATORI DIRETTI di FIBROSI:
- ACIDO IALURONICO = aumenta con la progressione della fibrosi
- PROCOLLAGENE III N-PEPTIDE (PIIINP): indicatore di sintesi di collagene
- METALLOPROTEINASI della MATRICE (MMP) e loro inibitori (TIMP)
- ELASTOGRAFIA –> NON un test di lab., ma spesso utilizzata in combinazione con marcatori sierici. Misura la RIGIDITA’ EPATICA, correlata al grado di fibrosi
INTERPRETAZIONE:
–> Si utilizzano sempre COMBINAZIONI di TEST: la BIOPSIA EPATICA rimane il GOLD STANDARD, ma i TEST NON INVASIVI stanno diventando sempre più importanti nella pratica clinica
Quali sono le principali DIFFERENZE tra EPATITE ACUTA e CRONICA in termini di profilo biochimico?
Le principali DIFFERENZE nel profilo biochimico tra EPATITE ACUTA e CRONICA sono:
1) Epatite ACUTA:
- ALT e AST = AUMENTO MARCATO, spesso > 10x il limite superiore di normalità
- BILIRUBINA = può aumentare significativamente
- PT (Tempo di protrombina) = PROLUNGATO nelle FORME SEVERE
- ALBUMINA = normale inizialmente
2) Epatite CRONICA:
- ALT e AST: aumento MODERATO, persistente per > 6 MESI
- RAPPORTO AST/ALT = spesso > 1 in fasi avanzate
- γGT e ALP = possono essere moderatamente elevate
- ALBUMINA e PIASTRINE = possono diminuire nelle fasi avanzate
DIFFERENZE CHIAVE:
- ENTITA’ dell’AUMENTO enzimatico (> acuta)
- DURATA (transitorie se acuta, persistenti se cronica)
- EVOLUZIONE dei marcatori di SINTESI EPATICA –> più colpiti nella CRONICA AVANZATA
NB: la diagnosi definitiva richiede una valutazione clinica completa, inclusi test sierologici per EPATITI VIRALI, etc.
Come vengono utilizzati i test di FUNZIONALITA’ EPATICA nel MONITORAGGIO dei pazienti sottoposti a TRAPIANTO di fegato?
I test di FUNZIONALITA’ EPATICA nel MONITORAGGIO dei pazienti sottoposti a TRAPIANTO di fegato vengono utilizzati per:
1) VALUTAZIONE IMMEDIATA post-trapianto:
- ALT e AST –> per monitorare il danno da ISCHEMIA-RIPERFUSIONE
- BILIRUBINA e PT –> per sintesi proteica precoce
2) MONITORAGGIO a BREVE TERMINE:
- ALT, AST, γGT, ALP –> per rilevare segni di RIGETTO ACUTO o complicanze biliari
- ALBUMINA e PT (funzione di sintesi)
- Livelli di farmaci IMMUNOSOPRPESSORI per dosaggio accurato
3) MONITORAGGIO a LUNGO TERMINE:
- PROFILO EPATICO COMPLETO per rilevare segni di rigetto cronico o recidiva della malattia di base
- MARKERS VIRALI per monitorare possibili reinfezioni (es. epatite B o C)
- AFP per la SORVEGLIANZA dell’EPATOCARCINOMA nei pazienti ad alto rischio
INTERPRETAZIONE:
Considerare sempre il QUADRO CLINICO completo e il TEMPO TRASCORSO dal trapianto
Variazioni anche lievi possono richiedere ulteriori indagini e i PATTERN di alterazione degli enzimi possono suggerire DIVERSE COMPLICANZE (es. ostruzione biliare vs. rigetto)
