dokrewny cz. 2- nadnercza 1 Flashcards
Porównaj mechanizm genomowy i niegenomowy GKS:
a. działanie
b. lokalizacja receptora
c. efekty- czas
d. występowanie po podaniu inhibitorów transkrypcji
e. mechanizm
GENOMOWY:
a. receptorowe
b. cytoplazma, jądro
c. wolny (godziny, dni)
d. nie
e. bezpośredni/pośredni wpływ na transkrypcję:
transaktywacja, transregresja, mechanizm Fos/Jun (hamowanie), mechanizm NFkB (hamowanie)
NIEGENOMOWY:
a. receptorowe i niereceptorowe
b. błona komórkowa, cytoplazma
c. szybki (sekundy, minuty)
d. tak
e. aktywacja szlaków sygnałowych kinaz białek G, kanałów jonowych
Kiedy stosujemy GKS ze względu na ich mechanizm niegenomowy?
Wówczas, gdy efekt ma wystąpić szybko, lecz należy pamiętać o tym, że efekt niegenomowy ujawnia się przy ich dużych dawkach.
Wymień GKS szybkodziałające i podaj czas działania
-hydrokortyzon
-kortyzon
Czas hamowania wydzielania ACTH po pojedynczej dawce nie przekracza 12h
Wymień GKS o pośrednim czasie działania i podaj czas działania
-prednizon
-prednizolon
-metyloprednizolon
-triamcynolon
Czas hamowania wydzielania ACTH po pojedynczej dawce 12-36h
Wymień GKS długodziałające i podaj czas działania
-betametazon
-deksametazon
Czas hamowania wydzielania ACTH po pojedynczej dawce ponad 36h
Które leki charakteryzują się najsilniejszym działaniem przeciwzapalnym?
- betametazon (30-40)
- deksametazon (30-100)
Które leki mają największy wpływ na łaknienie?
- betametazon
- deksametazon
Oceń retencję soli:
a. hydrokortyzonu
b. prednizonu
c. betametazonu
a. hydrokortyzon- 1
b. prednizon- 0,5
c. betametazon- 0
Który lek wykazuje silniejsze działanie przeciwzapalne: prednizon czy prednizolon?
Prednizolon (4).
Prednizon- 3,5
Który lek wykazuje silniejsze działanie przeciwzapalne: hydrokortyzon czy kortyzon?
Hydrokortyzon- 1
Kortyzon tylko 0,8
Działanie przeciwzapalne odnosimy najczęściej do hydrokortyzonu.
Który lek wykazuje silne działanie mineralokortykosteroidowe?
Fludrokortyzon
Jakie są najczęściej stosowane doustnie kortykosteroidy?
Prednizon, prednizolon
Pacjent ma ciężki stan zapalny oraz choroby towarzyszące: silna riewodlność nerek i miażdżyca. Co mu podasz?
Betametazon lub deksametazon.
Dlaczego? Przy niewydolności nerek najkorzystniejszy jest jak najmniejszy wpływ na retencję, a leki te wykazują zerową retencję.
Dodatkowo są one stosowane w silnych stanach zapalnych, bo wykazują największe działanie przeciwzapalne.
W jakiej formie zalecisz pacjentowi stosowanie estrów betametazonu lub beklometazonu? W jakich schorzeniach się je przyjmuje?
Są skuteczniejsze i bezpieczniejsze po podaniu miejscowym (na skórę) lub dooskrzelowo.
Stosujemy przy:
-schorzenia skórne- dermatologia- miejscowo
-inhalacja w astmie- dooskrzelowo
Nie doustnie!!!- więcej ogólnoustrojowych działań niepożądanych
Jaki lek w największym stopniu hamuje działanie przysadki?
Deksametazon (++++), betametazon (+++)
Które leki mają największe działanie diabetogenne/katabolizm?
Deksametazon, betametazon
Które leki w najmniejszym stopniu hamują przysadkę?
Hydrokortyzon, kortyzon (+)
Prednizon i prednizolon- pośrednio (++)
Czy GKS stosujemy w równych dawkach?
Od czego zależy dawka GKS?
Nie, ponieważ różne leki wykazują różne działanie przeciwzapalne, dlatego:
- hydrokortyzon, kortyzon- 20mg, 25mg
- prednizolon, prednizon- 5mg
- metylprednizolan, triamcinolon- 4mg
- betametazon, deksametazon- 750 mikrogramów
Jakie są wskazania do stosowania GKS?
- terapia substytucyjna- ostra/przewlekła niewydolność kory nadnerczy
- wskazania pozasubstytucyjne- działania farmakologiczne GKS dotyczą dawek wyższych niż substytucyjne
Wymień przykłady do stosowania terapii substytucyjnej
- pierwotna i wtórna niewydolność kory nadnerczy
- po adrenalektomii
- zespół nadnerczowo-płciowy z utratą soli
Jaki lek stosujemy najczęściej przy substytucyjnej terapii, z czym i w jakiej dawce?
Hydrokortyzon z fludrokortyzonem (0,05-0,1 mg-hipotonia). Dawki: 8, 12:00 x 20mg 20:00 x 10mg LUB 8:00 x 20mg 16:00 x 10mg Hydrokortyzon- zrównoważone działanie gliko- i mineralokortykotropowe (30-50mg/d)
Kiedy należy zwiększyć dawkę hydrokortyzonu?
-w sytuacji stresu o 20-60mg p.o. doraźnie
-w sytuacji silnego stresu 100mg i.v. doraźnie
-w okresie okołooperacyjnym/ciężkie infekcje:
~100mg i.v. rano
~50mg i.v. po południu
!!!Dawki indywidualnie dopasowane (kontrola ciśnienia i stężenia elektrolitów)+ wlewy 0,9% NaCl/5% glukozy!!!
W jakich sytuacjach zlecisz PILNIE terapię pozasubstytucyjną? Jaki lek zastosujesz?
- ciężkie odczyny anafilaktyczne
- ciężka śpiączka hipoglikemiczna
- stan astmatyczny
- wstrząs septyczny we wczesnej fazie
- przełom tarczycowy
- odczyny poprzetoczeniowe
- obrzęk mózgu
- obrzęk głośni
- w celu przyspieszenia dojrzewania płuc
- przy wymiotach spowodowanych stosowaniem cytostatyków (w połączeniu z innymi p-wymiotnymi)
LEK- hydrokortyzon
Co zastosujesz u chorego ze wstrząsem anafilaktycznym? Określ dawkę.
Hydrokortyzon
Corhydron 100
proszek we fiolce lub rozpuszczalnik w ampułce do sporządzenia roztworu do podania i.v.
Dawka wstępna: 100-500mg i.v. w ciągu 1-10 minut
Dawki kolejne: 0,05-0,2mg i.v. co 4h
Do pięciu dni można odstawić od razu GKS, bez stopniowania.
W jakich sytuacjach zalecisz terapię pozasubstytucyjną (nie stan nagły)? Jaki lek zastosujesz?
- białaczki, chłoniaki
- choroby autoimmunologiczne
- choroby tkanki łącznej
- choroby alergiczne- dermatozy alergiczne
- gruźlica prosówkowa, wysięk do opłucnej
- wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- choroba płuc- astma
- sarkoidoza- choroba atakująca układ odpornościowy
- przeszczepy narządowe
LEK- prednizolan, prednizon
Chora U.M. lat 56 cierpi z powodu choroby tkanki łącznej i z tego powodu lekarz prowadzący zadecydował zastosować u niej GKS doustnie.
Jaki? W jakim schemacie dawkowania (wybór leku, dawka, czas)?
Jakie zastosowanie?- pozasubstytucyjne, przewlekłe (nie pilne)
WYBÓR LEKU:
GKS syntetyczne bez lub z minimalnym działaniem mineralokortykoidowym, charakteryzujące się jak najkrótszą blokadą osi p-p, np. prednizon/prednizolan doustnie
DAWKA:
zindywidualizowana, zależna od typu schorzenia, nasilenia objawów, celów terapeutycznych, np. prednizon 1mg/kg m.c.
-> początkowo dawki 3 x dziennie (do uzyskania efektu klinicznego), zazwyczaj 1- 2 tygodnie,
-> następnie 1 x dziennie rano lub 2 x dziennie rano i po południu
CZAS TERAPII:
zindywidualizowany, zależny od typu schorzenia, nasilenia objawów, celów terapeutycznych
Jakie są wskazania do stosowania GKS w stomatologii?
- owrzodzenia śluzówki jamy ustnej- miejscowo lub aplikacja na podłożach adhezyjnych
- zapalenie miazgi- miejscowa kombinacja, z antybiotykami
- choroby stawu skroniowo-żuchwowego- uraz, bruksizm, RZS
- reakcje alergiczne
Rzut II- deksametazon
Co zapiszesz pacjentowi w leczeniu pooperacyjnego obrzęku? Zapisz schemat dawkowania i ile powinno trwać odstawienie?
Jakich działań niepożądanych można się spowiedzać?
Prednizon
3x/d, przez 5 dni
W przypadku krótkiego czasu leczenia, można GKS stosować w równych odstępach czasowych, nie ma potrzeby stopniowego odstawiania leku (małe ryzyko supresji osi p-p).
Działania niepożądane (do 2 tyg.):
- bezsenność
- zmiany nastroju (pobudzenie, agresja, depresja)
- nasilenie objawów choroby wrzodowej
Co zapiszesz pacjentowi przy przewlekłej terapii na RZS?Zapisz schemat dawkowania i ile powinno trwać odstawienie?
Prednizon
-na początku: 3x/d do zmniejszenia dolegliwości
-później: 3 tabletki na raz rano do kolejnej kontroli za 10 dni
W przypadku terapii przewlekłej, po podjęciu decyzji o osiągnięciu celu terapeutycznego obowiązuje stopniowe (zazwyczaj wielotygodniowe) odstawianie leku
Pan Adam to 45-letni pacjent, u którego z uwagi na wystąpienie pooperacyjnego szczękościsku stosowano, z dobrym skutkiem, prednizon (40mg/24h) przez 5 dni. W tym przypadku:
należy stopniowo zmniejszać dawkę leku przez kolejne tygodnie
można odstawić prednizon bez konieczności stopniowego zmniejszania dawki
można odstawić prednizon bez konieczności stopniowego zmniejszania dawki
Dlaczego?
Wyjaśnienie:
Ten pacjent był leczony tylko przez 5 dni = małe ryzyko supresji osi p- p-n = można zakończyć terapię bez stopniowego odstawiania leku
Gwałtowne odstawienie GKS u pacjenta leczonego przez 3 miesiące wysokimi dawkami prednizonu (40mg/24h) stwarza ryzyko:
ostrego krwawienia
ostrej niewydolności kory nadnerczy
ostrej niewydolności tarczycy
nawrotu objawów choroby, z powodu której stosowano GKS
ostrej niewydolności kory nadnerczy
nawrotu objawów choroby, z powodu której stosowano GKS
Wyjaśnienie:
Jeśli stosowanie GKS trwa > 2 tygodni gwałtowne odstawienie może prowadzić do pojawienia się ostrej niewydolności kory nadnerczy oraz nawrotu/zaostrzenia objawów choroby, z powodu której leki te zostały włączone (o ile cel terapeutyczny nie został osiągnięty).
Jeśli planowane jest zakończenie terapii GKS- należy stopniowo je odstawiać, np. o 5mg prednizonu jak w tym przypadku, co tydzień aż do uzyskania dawki substytucyjnej (5mg/24h)
45-letnia pani Ewa była leczona przez 6 miesięcy metylprednizolonem. Który z poniższych może być związany z taką terapią? Zwiększenie masy mięśniowej Osteoporoza Przewlekłe zapalenie Hipotonia Hipoglikemia
Osteoporoza
Wyjaśnienie:
Przewlekła, systemowa terapia dawkami ponadsubstytucyjnymi GKS może prowadzić do pojawienia się objawów jatrogennego zespołu Cushinga.
Jakich działań ogólnoustrojowych można się spodziewać po stosowaniu GKS pozasubstytucyjnie?
- zahamowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza- zależy od drogi podania, czasu terapii, preparatu
- nadciśnienie, obrzęki, hipokaliemia
- otyłość- odkładanie na karku (byczy kark) i na twarzy (twarz księżycowa) i zanik w innych miejscach
- osłabienie siły miejscowej, zanik mięśni
- osteoporoza, zahamowanie wzrostu u dzieci
- hiperglikemia
- opóźnione gojenie ran
- zmniejszenie odporności
- zaburzenia psychiczne
- nudności, wymioty, choroba wrzodowa
- jaskra, zaćma
Jakich działań niepożądanych możemy się spodziewać po stosowaniu GKS miejscowo?
(JAMA USTNA) -grzybica ju i zatok -kaszel, chrypka (SKÓRA) -trądzik -alergia kontaktowa -zaniki skórne -teleangiektazje -zapalenie skóry -odbarwienia, przebarwienia -zaniki skórne (OCZY) -jaskra -zaćma (INNE) -nadmierne owłosienie -zahamowanie osi podwzgórze-przysadka -zespół z odstawienia
Jaki jest mechanizm otyłości po stosowaniu pozasubstytucyjnym GKS?
Jest to odkładanie tkanki tłuszczowej w „typowych” miejscach: na karku i twarzy (tzw. byczy kark, twarz księżycowata) i zanik w pozostałych lokalizacjach.
Kortyzol hamuje obwodowe zużycie glukozy, stymuluje aktywność LPL (uwalnianie WKT niezbędnych do glukoneogenezy wątrobowej).
Prowadzi to do ↑ insulinooporności i wzrostu sekrecji insuliny (hormon o działaniu anabolicznym wobec tkanki tłuszczowej) w odpowiedzi na hiperglikemię.
Stąd wynikają charakterystyczne zmiany w rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej.
Wymień najczęstsze objawy:
a. do 2 tygodni stosowania
b. po ponad 2 tygodniach stosowania
Jakie działanie niepożądane jest najniebezpieczniejsze?
a. bezsenność, wrzody żołądka i dwunastnicy
b. zespół Cushinga
Najpoważniejsze- supresja osi podwzgórze-przysadka- nadnercza
Wziewne formy GKS:
Są zalecane w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów
Są równie skuteczne jak formy doustne
Pozwalają na zmniejszenie ryzyka wystąpienia systemowych działań niepożądanych
Zawsze wywołują jatrogenny zespół Cushinga
Uzasadnij wybór.
Pozwalają na zmniejszenie ryzyka wystąpienia systemowych działań niepożądanych
miejscowe stosowanie GKS (np. w formie wziewnej w terapii astmy i POChP) =ograniczenie ryzyka systemowych działań niepożądanych
ALE
= miejscowe DN, np. kandydoza śluzówki jamy ustnej (działanie immunosupresyjne GKS);
zapobieganie – płukanie jamy ustnej po aplikacji leku
K.R. , 45-letni chory z zaostrzeniem colitis ulcerosa jest leczony prednizonem w dawce 60mg/24h – od 4 tygodni. Jakie objawy mogą pojawić się po nagłym zaprzestaniu leczenia?
Przykład chorego z przewlekłym systemowym stosowaniem GKS. Ryzyko nagłego odstawienia to ostra niewydolność kory nadnerczy.
Kiedy może dojść do supresji kory nadnerczy?
- zazwyczaj, jeśli terapia > 2-3 tyg.
- terapia tyg-mies. – w przypadku dodatkowych stresów (choroby), zwiększyć dawkę
- przy odstawianiu wolne zmniejszanie dawki - powrót do normy 6-9 miesięcy
W jaki sposób można zmniejszyć ryzyko supresji osi p-p-n?
Przewlekła terapia (po uzyskaniu zmniejszenia nasilenia objawów):
- 1 dawka dobowa rano lub 2 dawki (rano i o 15)
- podawanie zwiększonej dawki dobowej (1,5-2x) co drugi dzień
- stopniowe, wielotygodniowe odstawianie przy stosowaniu przewlekłym
W jaki sposób ograniczyć działania ogólnoustrojowe?
Stosowanie miejscowe, np. w astmie (aerozole)
Jaką profilaktykę możemy wprowadzić u pacjenta z osteoporozą spowodowaną przyjmowaniem GKS przewlekle?
- suplementacja Ca
- witaminy+ bisfosfoniany
Pacjent stosuje GKS, a ma wrzody żołądka. Co zalecisz mu stosować?
IPP- inhibitory pompy protonowej (pantoprazol, omeprazol)
Kiedy brak przeciwwskazań do stosowania GKS?
- gdy wskazaniem jest substytucja przy niewydolności kory nadnerczy
- gdy wskazania są pilne
Jakie są bezwzględne przeciwwskazania do stosowania GKS?
- układowe infekcje wirusowe lub grzybicze
- opryszczka rogówki lub powiek
- zaburzenia psychiczne (szczególnie ostre psychozy)
Względne przeciwwskazania do stosowania GKS
- czynna choroba wrzodowa żołądka (można zalecić IPP)
- czynne lub utajone ogniska gruźlicze
- cukrzyca
- nadciśnienie tętnicze
- osteoporoza
- jaskra
- ciężkie zakażenia bakteryjne
- padaczka
- uchyłki pp
- 8 tyg przed i 2 tyg po podaniu immunoglobulin
