dokrewny cz. 2- nadnercza 1

Question 1

Porównaj mechanizm genomowy i niegenomowy GKS:

a. działanie
b. lokalizacja receptora
c. efekty- czas
d. występowanie po podaniu inhibitorów transkrypcji
e. mechanizm

Answer 1

GENOMOWY:
a. receptorowe
b. cytoplazma, jądro
c. wolny (godziny, dni)
d. nie
e. bezpośredni/pośredni wpływ na transkrypcję:
transaktywacja, transregresja, mechanizm Fos/Jun (hamowanie), mechanizm NFkB (hamowanie)

NIEGENOMOWY:

a. receptorowe i niereceptorowe
b. błona komórkowa, cytoplazma
c. szybki (sekundy, minuty)
d. tak
e. aktywacja szlaków sygnałowych kinaz białek G, kanałów jonowych

Question 2

Kiedy stosujemy GKS ze względu na ich mechanizm niegenomowy?

Answer 2

Wówczas, gdy efekt ma wystąpić szybko, lecz należy pamiętać o tym, że efekt niegenomowy ujawnia się przy ich dużych dawkach.

Question 3

Wymień GKS szybkodziałające i podaj czas działania

Answer 3

-hydrokortyzon
-kortyzon
Czas hamowania wydzielania ACTH po pojedynczej dawce nie przekracza 12h

Question 4

Wymień GKS o pośrednim czasie działania i podaj czas działania

Answer 4

-prednizon
-prednizolon
-metyloprednizolon
-triamcynolon
Czas hamowania wydzielania ACTH po pojedynczej dawce 12-36h

Question 5

Wymień GKS długodziałające i podaj czas działania

Answer 5

-betametazon
-deksametazon
Czas hamowania wydzielania ACTH po pojedynczej dawce ponad 36h

Question 6

Które leki charakteryzują się najsilniejszym działaniem przeciwzapalnym?

Answer 6

• betametazon (30-40)

- deksametazon (30-100)

Question 7

Które leki mają największy wpływ na łaknienie?

Answer 7

• betametazon

- deksametazon

Question 8

Oceń retencję soli:

a. hydrokortyzonu
b. prednizonu
c. betametazonu

Answer 8

a. hydrokortyzon- 1
b. prednizon- 0,5
c. betametazon- 0

Question 9

Który lek wykazuje silniejsze działanie przeciwzapalne: prednizon czy prednizolon?

Answer 9

Prednizolon (4).

Prednizon- 3,5

Question 10

Który lek wykazuje silniejsze działanie przeciwzapalne: hydrokortyzon czy kortyzon?

Answer 10

Hydrokortyzon- 1
Kortyzon tylko 0,8
Działanie przeciwzapalne odnosimy najczęściej do hydrokortyzonu.

Question 11

Który lek wykazuje silne działanie mineralokortykosteroidowe?

Answer 11

Fludrokortyzon

Question 12

Jakie są najczęściej stosowane doustnie kortykosteroidy?

Answer 12

Prednizon, prednizolon

Question 13

Pacjent ma ciężki stan zapalny oraz choroby towarzyszące: silna riewodlność nerek i miażdżyca. Co mu podasz?

Answer 13

Betametazon lub deksametazon.
Dlaczego? Przy niewydolności nerek najkorzystniejszy jest jak najmniejszy wpływ na retencję, a leki te wykazują zerową retencję.
Dodatkowo są one stosowane w silnych stanach zapalnych, bo wykazują największe działanie przeciwzapalne.

Question 14

W jakiej formie zalecisz pacjentowi stosowanie estrów betametazonu lub beklometazonu? W jakich schorzeniach się je przyjmuje?

Answer 14

Są skuteczniejsze i bezpieczniejsze po podaniu miejscowym (na skórę) lub dooskrzelowo.
Stosujemy przy:
-schorzenia skórne- dermatologia- miejscowo
-inhalacja w astmie- dooskrzelowo

Nie doustnie!!!- więcej ogólnoustrojowych działań niepożądanych

Question 15

Jaki lek w największym stopniu hamuje działanie przysadki?

Answer 15

Deksametazon (++++), betametazon (+++)

Question 16

Które leki mają największe działanie diabetogenne/katabolizm?

Answer 16

Deksametazon, betametazon

Question 17

Które leki w najmniejszym stopniu hamują przysadkę?

Answer 17

Hydrokortyzon, kortyzon (+)

Prednizon i prednizolon- pośrednio (++)

Question 18

Czy GKS stosujemy w równych dawkach?

Od czego zależy dawka GKS?

Answer 18

Nie, ponieważ różne leki wykazują różne działanie przeciwzapalne, dlatego:

• hydrokortyzon, kortyzon- 20mg, 25mg
• prednizolon, prednizon- 5mg
• metylprednizolan, triamcinolon- 4mg
• betametazon, deksametazon- 750 mikrogramów

Question 19

Jakie są wskazania do stosowania GKS?

Answer 19

• terapia substytucyjna- ostra/przewlekła niewydolność kory nadnerczy
• wskazania pozasubstytucyjne- działania farmakologiczne GKS dotyczą dawek wyższych niż substytucyjne

Question 20

Wymień przykłady do stosowania terapii substytucyjnej

Answer 20

• pierwotna i wtórna niewydolność kory nadnerczy
• po adrenalektomii
• zespół nadnerczowo-płciowy z utratą soli

Question 21

Jaki lek stosujemy najczęściej przy substytucyjnej terapii, z czym i w jakiej dawce?

Answer 21

Hydrokortyzon z fludrokortyzonem (0,05-0,1 mg-hipotonia).
Dawki:
8, 12:00 x 20mg
20:00 x 10mg
LUB
8:00 x 20mg
16:00 x 10mg
Hydrokortyzon- zrównoważone działanie gliko- i mineralokortykotropowe (30-50mg/d)

Question 22

Kiedy należy zwiększyć dawkę hydrokortyzonu?

Answer 22

-w sytuacji stresu o 20-60mg p.o. doraźnie
-w sytuacji silnego stresu 100mg i.v. doraźnie
-w okresie okołooperacyjnym/ciężkie infekcje:
~100mg i.v. rano
~50mg i.v. po południu
!!!Dawki indywidualnie dopasowane (kontrola ciśnienia i stężenia elektrolitów)+ wlewy 0,9% NaCl/5% glukozy!!!

Question 23

W jakich sytuacjach zlecisz PILNIE terapię pozasubstytucyjną? Jaki lek zastosujesz?

Answer 23

• ciężkie odczyny anafilaktyczne
• ciężka śpiączka hipoglikemiczna
• stan astmatyczny
• wstrząs septyczny we wczesnej fazie
• przełom tarczycowy
• odczyny poprzetoczeniowe
• obrzęk mózgu
• obrzęk głośni
• w celu przyspieszenia dojrzewania płuc
• przy wymiotach spowodowanych stosowaniem cytostatyków (w połączeniu z innymi p-wymiotnymi)

LEK- hydrokortyzon

Question 24

Co zastosujesz u chorego ze wstrząsem anafilaktycznym? Określ dawkę.

Answer 24

Hydrokortyzon
Corhydron 100
proszek we fiolce lub rozpuszczalnik w ampułce do sporządzenia roztworu do podania i.v.
Dawka wstępna: 100-500mg i.v. w ciągu 1-10 minut
Dawki kolejne: 0,05-0,2mg i.v. co 4h
Do pięciu dni można odstawić od razu GKS, bez stopniowania.

Question 25

W jakich sytuacjach zalecisz terapię pozasubstytucyjną (nie stan nagły)? Jaki lek zastosujesz?

Answer 25

• białaczki, chłoniaki
• choroby autoimmunologiczne
• choroby tkanki łącznej
• choroby alergiczne- dermatozy alergiczne
• gruźlica prosówkowa, wysięk do opłucnej
• wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• choroba płuc- astma
• sarkoidoza- choroba atakująca układ odpornościowy
• przeszczepy narządowe

LEK- prednizolan, prednizon

Question 26

Chora U.M. lat 56 cierpi z powodu choroby tkanki łącznej i z tego powodu lekarz prowadzący zadecydował zastosować u niej GKS doustnie.
Jaki? W jakim schemacie dawkowania (wybór leku, dawka, czas)?

Answer 26

Jakie zastosowanie?- pozasubstytucyjne, przewlekłe (nie pilne)
WYBÓR LEKU:
GKS syntetyczne bez lub z minimalnym działaniem mineralokortykoidowym, charakteryzujące się jak najkrótszą blokadą osi p-p, np. prednizon/prednizolan doustnie

DAWKA:
zindywidualizowana, zależna od typu schorzenia, nasilenia objawów, celów terapeutycznych, np. prednizon 1mg/kg m.c.
-> początkowo dawki 3 x dziennie (do uzyskania efektu klinicznego), zazwyczaj 1- 2 tygodnie,
-> następnie 1 x dziennie rano lub 2 x dziennie rano i po południu

CZAS TERAPII:
zindywidualizowany, zależny od typu schorzenia, nasilenia objawów, celów terapeutycznych

Question 27

Jakie są wskazania do stosowania GKS w stomatologii?

Answer 27

• owrzodzenia śluzówki jamy ustnej- miejscowo lub aplikacja na podłożach adhezyjnych
• zapalenie miazgi- miejscowa kombinacja, z antybiotykami
• choroby stawu skroniowo-żuchwowego- uraz, bruksizm, RZS
• reakcje alergiczne

Rzut II- deksametazon

Question 28

Co zapiszesz pacjentowi w leczeniu pooperacyjnego obrzęku? Zapisz schemat dawkowania i ile powinno trwać odstawienie?
Jakich działań niepożądanych można się spowiedzać?

Answer 28

Prednizon
3x/d, przez 5 dni
W przypadku krótkiego czasu leczenia, można GKS stosować w równych odstępach czasowych, nie ma potrzeby stopniowego odstawiania leku (małe ryzyko supresji osi p-p).

Działania niepożądane (do 2 tyg.):

• bezsenność
• zmiany nastroju (pobudzenie, agresja, depresja)
• nasilenie objawów choroby wrzodowej

Question 29

Co zapiszesz pacjentowi przy przewlekłej terapii na RZS?Zapisz schemat dawkowania i ile powinno trwać odstawienie?

Answer 29

Prednizon
-na początku: 3x/d do zmniejszenia dolegliwości
-później: 3 tabletki na raz rano do kolejnej kontroli za 10 dni
W przypadku terapii przewlekłej, po podjęciu decyzji o osiągnięciu celu terapeutycznego obowiązuje stopniowe (zazwyczaj wielotygodniowe) odstawianie leku

Question 30

Pan Adam to 45-letni pacjent, u którego z uwagi na wystąpienie pooperacyjnego szczękościsku stosowano, z dobrym skutkiem, prednizon (40mg/24h) przez 5 dni. W tym przypadku:
 należy stopniowo zmniejszać dawkę leku przez kolejne tygodnie
 można odstawić prednizon bez konieczności stopniowego zmniejszania dawki

Answer 30

 można odstawić prednizon bez konieczności stopniowego zmniejszania dawki

Dlaczego?
Wyjaśnienie:
Ten pacjent był leczony tylko przez 5 dni = małe ryzyko supresji osi p- p-n = można zakończyć terapię bez stopniowego odstawiania leku

Question 31

Gwałtowne odstawienie GKS u pacjenta leczonego przez 3 miesiące wysokimi dawkami prednizonu (40mg/24h) stwarza ryzyko:
 ostrego krwawienia
 ostrej niewydolności kory nadnerczy
 ostrej niewydolności tarczycy
 nawrotu objawów choroby, z powodu której stosowano GKS

Answer 31

 ostrej niewydolności kory nadnerczy
 nawrotu objawów choroby, z powodu której stosowano GKS

Wyjaśnienie:
Jeśli stosowanie GKS trwa > 2 tygodni gwałtowne odstawienie może prowadzić do pojawienia się ostrej niewydolności kory nadnerczy oraz nawrotu/zaostrzenia objawów choroby, z powodu której leki te zostały włączone (o ile cel terapeutyczny nie został osiągnięty).

Jeśli planowane jest zakończenie terapii GKS- należy stopniowo je odstawiać, np. o 5mg prednizonu jak w tym przypadku, co tydzień aż do uzyskania dawki substytucyjnej (5mg/24h)

Question 32

45-letnia pani Ewa była leczona przez 6 miesięcy metylprednizolonem. Który z poniższych może być związany z taką terapią?
 Zwiększenie masy mięśniowej
 Osteoporoza
 Przewlekłe zapalenie
 Hipotonia
 Hipoglikemia

Answer 32

 Osteoporoza
Wyjaśnienie:
Przewlekła, systemowa terapia dawkami ponadsubstytucyjnymi GKS może prowadzić do pojawienia się objawów jatrogennego zespołu Cushinga.

Question 33

Jakich działań ogólnoustrojowych można się spodziewać po stosowaniu GKS pozasubstytucyjnie?

Answer 33

• zahamowanie osi podwzgórze-przysadka-nadnercza- zależy od drogi podania, czasu terapii, preparatu
• nadciśnienie, obrzęki, hipokaliemia
• otyłość- odkładanie na karku (byczy kark) i na twarzy (twarz księżycowa) i zanik w innych miejscach
• osłabienie siły miejscowej, zanik mięśni
• osteoporoza, zahamowanie wzrostu u dzieci
• hiperglikemia
• opóźnione gojenie ran
• zmniejszenie odporności
• zaburzenia psychiczne
• nudności, wymioty, choroba wrzodowa
• jaskra, zaćma

Question 34

Jakich działań niepożądanych możemy się spodziewać po stosowaniu GKS miejscowo?

Answer 34

(JAMA USTNA)
-grzybica ju i zatok
-kaszel, chrypka
(SKÓRA)
-trądzik
-alergia kontaktowa
-zaniki skórne
-teleangiektazje
-zapalenie skóry
-odbarwienia, przebarwienia
-zaniki skórne
(OCZY)
-jaskra
-zaćma
(INNE)
-nadmierne owłosienie
-zahamowanie osi podwzgórze-przysadka
-zespół z odstawienia

Question 35

Jaki jest mechanizm otyłości po stosowaniu pozasubstytucyjnym GKS?

Answer 35

Jest to odkładanie tkanki tłuszczowej w „typowych” miejscach: na karku i twarzy (tzw. byczy kark, twarz księżycowata) i zanik w pozostałych lokalizacjach.

Kortyzol hamuje obwodowe zużycie glukozy, stymuluje aktywność LPL (uwalnianie WKT niezbędnych do glukoneogenezy wątrobowej).
Prowadzi to do ↑ insulinooporności i wzrostu sekrecji insuliny (hormon o działaniu anabolicznym wobec tkanki tłuszczowej) w odpowiedzi na hiperglikemię.
Stąd wynikają charakterystyczne zmiany w rozmieszczeniu tkanki tłuszczowej.

Question 36

Wymień najczęstsze objawy:

a. do 2 tygodni stosowania
b. po ponad 2 tygodniach stosowania

Jakie działanie niepożądane jest najniebezpieczniejsze?

Answer 36

a. bezsenność, wrzody żołądka i dwunastnicy
b. zespół Cushinga

Najpoważniejsze- supresja osi podwzgórze-przysadka- nadnercza

Question 37

Wziewne formy GKS:
 Są zalecane w terapii reumatoidalnego zapalenia stawów
 Są równie skuteczne jak formy doustne
 Pozwalają na zmniejszenie ryzyka wystąpienia systemowych działań niepożądanych
 Zawsze wywołują jatrogenny zespół Cushinga

Uzasadnij wybór.

Answer 37

 Pozwalają na zmniejszenie ryzyka wystąpienia systemowych działań niepożądanych

miejscowe stosowanie GKS (np. w formie wziewnej w terapii astmy i POChP) =ograniczenie ryzyka systemowych działań niepożądanych
ALE
= miejscowe DN, np. kandydoza śluzówki jamy ustnej (działanie immunosupresyjne GKS);
zapobieganie – płukanie jamy ustnej po aplikacji leku

Question 38

K.R. , 45-letni chory z zaostrzeniem colitis ulcerosa jest leczony prednizonem w dawce 60mg/24h – od 4 tygodni. Jakie objawy mogą pojawić się po nagłym zaprzestaniu leczenia?

Answer 38

Przykład chorego z przewlekłym systemowym stosowaniem GKS. Ryzyko nagłego odstawienia to ostra niewydolność kory nadnerczy.

Question 39

Kiedy może dojść do supresji kory nadnerczy?

Answer 39

• zazwyczaj, jeśli terapia > 2-3 tyg.
• terapia tyg-mies. – w przypadku dodatkowych stresów (choroby), zwiększyć dawkę
• przy odstawianiu wolne zmniejszanie dawki - powrót do normy 6-9 miesięcy

Question 40

W jaki sposób można zmniejszyć ryzyko supresji osi p-p-n?

Answer 40

Przewlekła terapia (po uzyskaniu zmniejszenia nasilenia objawów):

• 1 dawka dobowa rano lub 2 dawki (rano i o 15)
• podawanie zwiększonej dawki dobowej (1,5-2x) co drugi dzień
• stopniowe, wielotygodniowe odstawianie przy stosowaniu przewlekłym

Question 41

W jaki sposób ograniczyć działania ogólnoustrojowe?

Answer 41

Stosowanie miejscowe, np. w astmie (aerozole)

Question 42

Jaką profilaktykę możemy wprowadzić u pacjenta z osteoporozą spowodowaną przyjmowaniem GKS przewlekle?

Answer 42

• suplementacja Ca

- witaminy+ bisfosfoniany

Question 43

Pacjent stosuje GKS, a ma wrzody żołądka. Co zalecisz mu stosować?

Answer 43

IPP- inhibitory pompy protonowej (pantoprazol, omeprazol)

Question 44

Kiedy brak przeciwwskazań do stosowania GKS?

Answer 44

• gdy wskazaniem jest substytucja przy niewydolności kory nadnerczy
• gdy wskazania są pilne

Question 45

Jakie są bezwzględne przeciwwskazania do stosowania GKS?

Answer 45

• układowe infekcje wirusowe lub grzybicze
• opryszczka rogówki lub powiek
• zaburzenia psychiczne (szczególnie ostre psychozy)

Question 46

Względne przeciwwskazania do stosowania GKS

Answer 46

• czynna choroba wrzodowa żołądka (można zalecić IPP)
• czynne lub utajone ogniska gruźlicze
• cukrzyca
• nadciśnienie tętnicze
• osteoporoza
• jaskra
• ciężkie zakażenia bakteryjne
• padaczka
• uchyłki pp
• 8 tyg przed i 2 tyg po podaniu immunoglobulin