6. znieczulenia

Question 1

Pacjent ma stan zapalny tkanki. Lekarz podaje znieczulenie, lecz nieskutecznie. Co jest tego przyczyną?

Answer 1

Anestetyki w organizmie:

• forma niezjonizowana- rozpuszczalna w lipidach i może penetrować przez błony komórkowe
• forma zjonizowana- jest bardziej aktywna, ale do tkanki nielicznie przez kanały sodowe (brak zdolności penetracji)

W pH 7,4 większość anestetyków występuje w formie kationowej. Tkanki z aktywnym procesem zapalnym w wyniku procesów beztlenowych mają niższe pH i jeszcze większa część leku występuje w formie kationowej.
!!!Co z tego wynika? Są mniej skuteczne i to jest odpowiedź na nasze pytanie.

Ddodanie 1-2 ml 8,4%NaHCO3 do roztworu środka znieczulającego przyspiesza działanie bo wyższe pH = więcej cząsteczek niezjonizowanych i większa penetracja do wnętrza komórki

Question 2

Lekarz w celu przedłużenia działania anestetyku chce podać go z epinefryną. Przy jakim leku nie możemy jej podać i dlaczego? W jakich innych sytuacjach nie możemy podać epinefryny?

Answer 2

Kokaina- sama z siebie zwęża naczynia

Kiedy nie możemy podać epinefryny?

• znieczulenie palców, nosa, penisa (ryzyko niedokrwienia)- tętnica końcowa
• źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze
• źle kontrolowana nadczynność tarczycy
• cukrzyca
• bradykardia, blok serca
• choroba niedokrwienna serca
• zażywanie TLDP (ich działanie polega na hamowaniu wychwytu amin katecholowych)
• zażywanie nieselektywnych B-blokerów!!!!
• zanieczyszczona rana- wzrost ryzyka infekcji

Question 3

Najważniejsze info o:

a. kokainie
b. prokainie

Answer 3

a. kokaina:
- silne działanie uzależniające
- tylko znieczulenia powierzchniowe- na błony śluzowe
- powoduje rozszerzenie źrenicy, zwęża naczynia
- może powodować owrzodzenia rogówki

b. prokaina:
- nie do powierzchniowych!- rozp. w wodzie
- tylko w połączeniu z penicyliną prokainową

Question 4

Lekarz stomatolog chce znieczulić pacjenta. Jaki jest najczęściej stosowany w tym celu anestetyk? W jakiej formie może być podany i do jakiej grupy należy? Jak długo czekamy na działanie?

Answer 4

Artykaina
Forma- nasiękowe, dowięzadłowe, przewodowe
Grupa- amidowy środek znieczulający miejscowo
Działanie- 1-3 minuty

Question 5

Lekarz chce znieczulić oko pacjenta. Co może zastosować? W jakiej dawce? Do jakiej grupy należy lek? W jakiej formie można go podawać? Poddaj inne przykłady zastosowania.

Answer 5

Lidokaina
Dawka: bez epinefryny 3mg/kg m.c.; z 7mg kg m.c.
Grupa: amidowy środek znieczulający miejscowo
Forma: wszystkie rodzaje znieczuleń miejscowych
Zastosowanie:
–> znieczulenie powierzchniowe w okulistyce i w urologii - 2% roztwór
–> na błony śluzowe j. ustnej i dróg oddechowych - 10% i 4% roztwór
–> znieczulenie nasiękowe - 0,25- 0,5% roztwór z dodatkiem epinefryny
–> blokady nerwów, splotów, zwojów, znieczulenie zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe - 1-2 % roztwór z dodatkiem epinefryny
–> znieczulenie podpajęczynówkowe - 5% roztwór w 7,5% roztw. glukozy
–> odcinkowe znieczulenie dożylne - 0,5 % roztwór (3mg/kg)
–> miejscowo na skórę (plaster) - 5%
–> plastry - leczenie bólu nauropatycznego

Question 6

Pacjent potrzebuje leku, który skróci czas trwania potencjału czynnościowego we włóknach Purkinjego i w mięśniu komór. Co mu podamy i jaką drogą?

Answer 6

Lidokaina- jako lek antyarytmiczny

Droga- dożylna

Question 7

Jaki lek zastosujemy przy bólu pooperacyjnym w chirurgi stomatologicznej? Na jakie działanie niepożądane należy uważać? W jakiej formie może być podany? Jak długo działa?

Answer 7

Bupiwakainę
Dz.n.- najbardziej kardiotoksyczny wśród wszystkich anestetyków miejscowych
Forma- można podawać podpajęczynówkowo, zewnątrzoponowo łącznie z opioidami w formie bolusów lub w pompie infuzyjnej, przez cewnik umieszczony na stałe w odp. przestrzeni anatom
Czas działania- 4-12 godzin

Question 8

Lek z anestetyków znieczulających miejscowo, amid, który stosujemy u dzieci. Ma krótki czas działania (30-40min), co wiąże się z rzadziej występującymi uszkodzeniami śluzówek. Co to za lek?

Answer 8

Mepiwakaina

Question 9

Anestetyk stosowany tylko w formie znieczuleń powierzchniowych, który możemy stosować do łagodzenia świądu, ospy wietrznej, oparzenia, półpaśca czy też w formie żelu na bolesne ząbkowanie. Co to za lek? Do jakiej grupy należy? Wypisz inne leki, które należą do tej grupy. Podaj kilka dz.n. powodowanych przez ten lek. Podaj inne zastosowania leku.

Answer 9

Benzokaina
Grupa: estrowe anestetyki działające miejscowo
Inne: kokaina, prokaina
Dz.n.:
-methemoglobinemia
-objawy alergiczne
Zastosowania:
-preparaty stomatologiczne,
-czopki stosowane w łagodzeniu dolegliwości spowodowanych żylakami odbytu
-ukąszenia owadów, pokrzywki, wyprysku, ospa (PUDRODERM)
-nawet ból gardła (SEPTOLETE)- działanie odkażające

!!!!UWAGA!!! Jest wrażliwa na promienie słoneczne

Question 10

Na jakie działania niepożądane musimy uważać stosując leki znieczulające miejscowo?

Answer 10

ANestetyK MiejscOwy:
-A- alergie 
-N- neurotoksyczność
-K- kardiotoksyczność
-M:
~Motoryczna płytka- drżenia m.m., niedowłady tremor→ nasilenie efektów leków  miorelaksacyjnych depolaryzujących i niedepolaryzujących
~Methemoglobinemia
~Martwica tkanki
-O:
~OUN
~Oko- uszkodzenie rogówki (kokaina)

Question 11

Lekarz podał pacjentowi znieczulenie i nie poskutkowało. Podał ponownie większą dawką- nadal bez rezultatu. Pacjent wcześniej w to samo miejsce przyjmował lek znieczulający. Co może być przyczyną braku znieczulenia tkanki?

Answer 11

kilkakrotne podanie środka (bez adrenaliny) w tę sama okolicę = zanik działania (tachyfilaksja) – roztwory o pH 5-5,5 początkowo buforowane przez tkanki, jednak powtarzane podawanie powoduje spadek pH i większą jonizację leku

Question 12

Wymień etapy znieczulenia ogólnego i stosowane leki:

Answer 12

1. Premedykacja- przed znieczuleniem ogólnym- niepamięć, analgezja
   LEK- BZD, opioidy
2. Indukcja- zapoczątkowanie- zniesienie świadomości, napięcia mięśni, prewencja bólu
   LEK- BZD, leki znoszące napięcie mm, anestetyki ogólne dożylne lub wziewne
3. Podtrzymanie
   LEK- leki znoszące napięcie mm, anestetyki ogólne dożylne lub wziewne, opioidy
4. Wyburzenie
   LEK- zaprzestanie podawania
5. Po wybudzeniu- analgezja, ewentualnie relaksacji mięśni
   LEK- leki p-bólowe, neostygmina (mięśnie)

Question 13

Co można zastosować u dziecka jako środek znieczulający przed pobraniem krwi?

Answer 13

Krem EMLA (25mg lidokainy+ 25mg prilokainy)

Question 14

Jakie znieczulenie (ogólne) jest wykonywane najczęściej w anestezjologii? Jakie wykonywane było kiedyś i dlaczego unikania się jego stosowania?

Answer 14

Najczęściej stosowanym znieczuleniem ogólnym jest obecnie znieczulenie ogólne złożone (co najmniej 2 środki; skojarzenie anestetyku wziewnego/gazowego z analgetykiem opioidowym i środkiem zwiotczającym mięśnie). OBECNIE- JEDYNE PODEJŚCIE.

Kiedyś- znieczulenie ogólne proste (1 lek w dużych stężeniach= toksyczność)

Question 15

O jakich działaniach niepożądanych musimy pamiętać czy znieczuleniu ogólnym?

Answer 15

OgólNe:

• ośrodek oddechowy- depresja
• hipertermia złośliwa- aktywacja zmutowanego receptora rianodynowego powoduje nadmierne uwalnianie jonów Ca2+ z siateczki sarko–> przedłużony skurcz mięśni–> zwiększenie ciepłoty ciała–> nadciśnienie tętnicze+ uogólnione zwiększenie napięcia mięśni+ częstoskurcz

Question 16

Premedykacja a znieczulenie ogólne? W jakim celu? Jakie leki stosujemy?

Answer 16

ZAWSZE

• uzyskanie optymalnego efektu
• zmniejszenie dawek leków przy równoczesnym zminimalizowaniu działań niepożądanych

Leki:

• BZD- midazolam
• opioidowe leki pbólowe- fentanyl, sufentanyl, remifentanyl
• leki wymiotne, niesteroidowe pzapalne, neuromodulujące
• leki cholinolityczne

Question 17

Wartość minimalnego stężenia pęcherzykowego (MAC) a siła anestetyku. Co wpływa na tę wartość?

Answer 17

Im wyższa wartość MAC, tym słabszy anestetyk
-czynniki zwiększające wartość:
~hipernatremia
~hipertermia
~niemowlęta, małe dzieci
~nadczynność tarczycy
~alkohol

-czynniki zmniejszające wartość:
~hiponatrenia, hipotermia, hipoksemia
~starszy wiek
~niedokrwistość
~ciąża

MAC nie zależy od płci i czasu trwania znieczulenia.

Question 18

Wartość współczynnika krew:gaz a szybkość indukcji i wybudzenia.

Answer 18

Im lepiej ukrwiona tkanka, tym szybsza perfuzja, szybciej lek osiąga stan równowagi, szybciej jest uwalniany z tkanki–> im mniejsza wartość współczynnika, tym szybsza indukcja i wybudzenie.

Question 19

Od czego zależy szybkość indukcji znieczulenia?

Answer 19

-współczynnik krew:gaz
-pęcherzykowe ciśnienie parcjalne anestetyku we wdychanym powietrzu
-częstości wentylacji
-rzutu serca
Każde pogorszenie wentylacji czy perfuzji płuc wydłuża czas wprowadzenia

Question 20

Cechy idealnego anestetyku wziewnego

Answer 20

• stabilny, łatwy w przechowywaniu, niewchodzący w reakcje chemiczne z elementami układu
• niepalny, niewybuchowy
• niski MAC
• niski współczynnik krew:gaz
• szybka, łagodna indukcja znieczulenia
• przyjemny, niedrażniący dd oddechowych
• zapewnienie podstawowych komponent znieczulenia
• brak depresyjnego wpływu na układ krążenia i oddychanie

Question 21

Anestetyk stosowany w mieszaninie z tlenem (70:30) oraz sewofluranem lub desfluranem (obniżamy MAC, zmniejszenie dawki). Wykazuje działanie pobudzające układ współczulny, co równoważy jego depresyjny i hipotensyjny wpływ na serce.
Jaki to anestetyk?
Oceń jego właściwości anestetyczne i analgetyczne.
Jakie jest jego zastosowanie?

Answer 21

Podtlenek azotu
Właściwości:
-anestetyczne- słabe (słaby środek znieczulający)
-analgetyczne- silne (silne p-bólowe)
Zastosowanie:
-w połączeniu z innymi anestetykami wziewnymi lub dożylnymi do wprowadzenia i podtrzymywania znieczulenia ogólnego
-samodzielnie (w mieszaninie z tlenem) do wywołania płytkiego znieczulenia bez utraty świadomości

Stosowany w mieszaninie z tlenem (70:30) oraz sewofluranem lub desfluranem (obniżamy MAC, zmniejszenie dawki)

Question 22

Najczęściej stosowany anestetyk wziewny?

Podaj wady i zalety.

Answer 22

Sewofluran
Zalety:
-niska wartość MAC
-przyjemny zapach- jako jedyny wziewna indukcja
-obniża napięcie mięśniówki oskrzeli i rozszerza je
-w największym stopniu zmniejsza metabolizm mózgowy
-najbezpieczniejszy przy ChNS
Wady:
-drogi
-nefrotoksyczny
-może ulegać metabolizmowi
-wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego

Question 23

Odpowiednik sewofluranu i desfluranu, stosowany za nie ze względu na niższą cenę. Jaki to anestetyk?

Answer 23

Izofluran
Zalety:
-działanie synergistyczne ze środkami zwiotczającymi
-nie działa arytmogennie
Wady:
-działa hipotensyjnie
-drażniący zapach- nie nadaje się do wziewnej indukcji

Question 24

Anestetyk niestosowany we współczesnej anestezjologii ze względu na silną hepatotoksyczność?
Oceń współczynnik rozdziału i działanie analgetyczne oraz wady.

Answer 24

Halotan

• słabe działanie analgetyczne
• wysoki współczynnik krew:gaz- długa indukcja i wybudzenie

Wady:

• wywołuje hipotensję
• arytmie
• hepatotoksyczność

Question 25

Ma najniższy współczynnik krew:gaz, dzięki któremu możliwa jest szybka indukcja i wybudzenie. Co to za anestetyk?

Answer 25

Desfluran
zalety:
-najniższy współczynnik rozdziału krew:gaz
-nie podlega metabolizmowi
wady:
-wyższa od sewofluragnu wartość MAC
-drażni drogi oddechowe- podawane przez specjalny parownik
-pobudzenie układu współczulnego= wzrost ciśnienia tętniczego i tachykardia
-drogi

Question 26

Najczęściej stosowany anestetyk dożylny o indukcji znieczulenia, zarówno w rozległych zabiegach operacyjnych, jak i kardiowersji. Ma właściwości nasenne.
Podaj:
-mechanizm działania
-działanie
-wady

Answer 26

Propofol
-mechanizm: nasilenie hamującego działania GABA na OUN
-działanie: łagodne zasypianie i szybkie odzyskiwanie przytomności; działanie p-wymiotne; nie wywołuje hangoveru
-wady:
~wywołuje pieczenie/ból w miejscu podania
~brak działania p-bólowego
~silne działanie depresyjne na ośrodek oddechowy- bezdech
~spadek układowego ciśnienia krwi

Question 27

Anestetyk wywołujący stan anestezji rozszczepionej/znieczulenia dysocjacyjnego, powodujący nieprzyjemne marzenia senne.
Podaj:
-mechanizm działania
-działanie
-wady

Answer 27

Ketamina
-mechanizm: inhibicja kompleksu receptora NMDA w miejscu wiązania fencyklidyny (PCP)- dochodzi do przerwania dd kojarzeniowych i rozłączenia kory mózgowej z wzgórzem wzrokowym
Pacjent jest świadomy, ale powoduje niepamięć.
-działanie:
~PRZECIWBÓLOWE- jedyny
~KREW- aktywujący wpływ na układ krążenia
~ODDECH- nie wpływa znacząco na układ oddechowy
-wady:
~katatonia- zaburzenie motoryki- bardzo niska aktywność lub nadmierna
~podwyższa ciśnienie śródczaszkowe
~nadciśnienie tętnicze
~bóle dławicowe
~dysforia

Question 28

Lekarz chce podać ketaminę. O czym musi pamiętać?

Answer 28

Ketaminy stosujemy zawsze łącznie z BZD!!!

Question 29

Lek stosowany w znieczuleniu ogólnym dożylnie zamiast propofolu czy tiopentalu.
Czemu jest dobry u pacjentów przy ChNS?
Jak długo trwa indukcja?
Co hamuje?

Answer 29

Etomidat
Lepszy, bo mały wpływ depresyjny na układ krążenia+ mały na oddechowy- indukcja znieczulenia ogólnego lub kardiowersja
Indukcja i wybudzenie trwają krótko- łatwa konrola
Hamuje działanie kory nadnerczy- hamowanie syntezy GKS
DZIAŁA EMETOGENNIE- wymioty, nudności!!!

Question 30

Które leki w znieczuleniu ogólnym mogą powodować wymioty, a które nie?

Answer 30

Propofol- nie; nie wykazuje hangoveru
Ketamina- utrzymują się odruchy, więc może
Tiopental- po wybudzeniu rzadko wymioty czy pobudzenie
Etomidat- są emetogenne= nudności, wymioty

Question 31

Działanie na układ oddechowy i krwionośny przy dożylnym znieczuleniu ogólnym leków:

a. propofol
b. ketamina
c. tiopental
d. etomidat

Answer 31

a. propofol:
- krążenie, oddech- destabilizacja
- anelegezja- brak

b. ketamina:
- krążenie- destabilizacja
- oddech- nie działa destabilizująco
- anelgezja- WYSTĘPUJE

c. tiopental (barbituran):
- krążenie, oddech- destabilizacja
- analgezja- brak

d. etomidat:
- krążenie, oddech- nie działa destabilizująco
- anelgezja- brak

Question 32

Leki te działają szybko i szybko następuje wybudzenie (napisz prawdopodobną przyczynę), działają przeciwdrgawkowe. Są stosowane jako leki w znieczuleniu ogólnym. Co to za leki?

Answer 32

Barbiturany- tiopental
Są dobrze rozpuszczalne w tłuszczach, więc szybko przenikają do mózgu i szybko następuje anestezja (<1min). Krótkie działanie, dlaczego? Szybka redystrybucja gł. do mięśni.

Question 33

W jakim przypadku może dojść do przedłużenia działania tiopentalu?

Answer 33

Tiopental jest dobrze rozpuszczalny w tłuszczach, więc szybko przenika do mózgu i szybko następuje anestezja (<1min). Krótkie działanie, dlaczego? Szybka redystrybucja gł. do mięśni, ALE po wielokrotnym podawaniu może dojść do kumulacji w tkance tłuszczowej, dlatego działanie się przedłuża.

Question 34

Jaki lek znieczulający do zabiegów okulistycznych (2)?
Jaka to grupa?
Jak długo trwa indukcja i znieczulenie?
Jakie jest działanie?

Answer 34

Pankuronium
GRUPA: niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie
Indukcja i czas- działają szybko i długo (=trudna kontrola)
Działanie- zwężenie źrenic oraz spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego

Lidokaina
GRUPA: amidowy anestetyk miejscowy
Indukcja i czas- działają szybko i krótko (ok. 1h)
Działanie- znieczulenie (2%r-r)

Question 35

Najczęściej stosowany lek niedepolaryzujący zwiotczający mięśnie?
Jakie są działania niepożądane?

Answer 35

Rokuronium
-podobny do wekuronium, ale działa słabiej i krócej
-w mniejszym stopniu wydalany przez nerki
Dz.n.: tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego

Question 36

Pochodna pankuronium o pośrednim czasie działania (30-40 minut, po 204 minutach od indukcji).

Answer 36

Wekuronium

Question 37

Co podasz przy przedawkowaniu niedepolaryzujących środkach zwiotczających mięśnie (2)? Dlaczego?

Answer 37

Inhibitory acetylocholinesterazy
Dlaczego?
Środki niedepolaryzujące łączą się z rec. N, lecz nie pobudzają go (tylko blokują). Ilość ACh we krwi nie jest w stanie aż tak szybko ich wyprzeć.
Jeśli podamy inhibitory, np. neostygminę, to nie będzie dochodziło do rozkładu ACh, będzie jej coraz więcej i w końcu wyprze leki.

Co innego? SUGAMMADEKS- środek, który wiąże leki w postaci wolnej w osoczu.

Question 38

Co podasz po przedawkowaniu środków depolaryzujących? Dlaczego?

Answer 38

Nic, ponieważ podanie inhibitorów acetylocholinoesterazy tylko nasila działanie.
Leki te działają poprzez aktywację receptorów N (zamiast ACh), lecz ich oddysocjowanie nie zachodzi przez IAChE, tylko przez nieswoiste esterazy osoczowe. Powoduje to blokowanie ACh i zwiotczenie mięśni.
Nasila, bo dochodzi do nagromadzenia ACh.

Question 39

U pacjenta występują drgawki po zastosowaniu elektrowstrząsów.
Co mu podasz?
Jaka to grupa?
Wypisz działania niepożądane.

Answer 39

Suksametonium
GRUPA: depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie
Działania:
-hipertermia złośliwa- zabronione, gdy w rodzinie gen.
-bradykardia
-wzrost ciśnienia śródczaszkowego, śródgałkowego
-bezdech u noworodka- przenika łożysko
-uwalnianie histaminy (zaczerwienienie, skurcz oskrzeli, spadek ciśnienia tętniczego

Question 40

Jakie wskazania do zastosowania suksametonium?

Answer 40

• intubacja dotchawicza- zwiotczenie mięśni podczas krótkich zabiegów chirurgicznych
• leczenie drgawek wywołanych elektrowstrząsami
• leczenie drgawek wywołanych przedawkowaniem leków