8. glikozydy, alei, arb

Question 1

Lek izolowany z naparstnicy wełniastej. Leki z tej grupy mogą być izolowane również z konwalii majowej, oleandry, mleczu zwyczajnego. Pospolitym działaniem niepożądanym tej grupy są arytmie. Co to za lek?

Answer 1

Glikozyd nasercowy- digoksyna

Question 2

Na jaką część autonomicznego układu nerwowego oddziałują glikozydy nasercowe?

Answer 2

Na obie:
-niższe dawki- parasympatykomimetyczne- pobudzenie nerwu błędnego powoduje zwolnienie rytmu zatokowego i przewodzenia w węźle AV.
!!Digoksyna wywiera bezpośredni wpływ hamujący na komórki węzła!! ==> nudności, wymioty, brak apetytu
-hamowanie układu współczulnego (efekty adrenolityczne)- może odgrywać rolę w przewlekłej niewydolności serca

Question 3

Hamowanie Na+/K+-ATP-azy w kardiomiocytach przez glikozydy nasercowe powoduje:
wzrost/obniżenie wewnątrzkomórkowego stężenia Na+ oraz wzrost/obniżenie stężenia jonów K+.
Co dzieje się w związku z tym?

Answer 3

Wzrostu; obniżenie
Co następuje?
-zwiększenie stężenia jonów Ca2+ w komórce (wzrost ilości Na+ w komórce hamuje wymiennik sodowo-wapniowy, który normalnie usuwa 1Ca2+, a pobiera 3Na+)

-spadek wewnątrzkomórkowego stężenia K+ (potencjał błony zmienia się na mniej ujemny, co ułatwia depolaryzację oraz zmniejsza prędkość przenoszenia bodźców)

Question 4

Jakie jest główne działanie digoksyny?

Answer 4

Zwolnienie czynności serca, a nie działanie inotropowe-dodatnie

Question 5

Glikozydy nasercowe:

• efekt inotropowy dodatni/ujemny
• efekt chronotropowy dodatni/ujemny
• efekt dromotropowy dodatni/ujemny
• efekt batmotropowy dodatni/ujemny

Answer 5

• efekt inotropowy dodatni- siła skurczu
• efekt chronotropowy ujemny- częstotliwość
• efekt dromotropowy ujemny- przewodzenie bodźców
• efekt batmotropowy dodatni- pobudliwość (obniżenie, jak dodatni)

Question 6

Z czym wiąże się efekt batmotropowy dodatni i dlaczego trzeba uważać stosując glikozydy?

Answer 6

Glikozydy powodują efekt batmotropowy dodatni, czyli ułatwiają heterotropowe wytwarzanie pobudzeń w wyniku obniżenia progu pobudliwości.
Może prowadzić to początkowo do skurczów dodatkowych, a po podaniu dawek toksycznych nawet do migotania komór!!!

Question 7

Wpływ digoksyny na efekt natriuretyczny?

Answer 7

Poprzez hamowanie pompy sodowo-potasowej w kanalikach nerkowych, digoksyna:

• zmniejsza także wydzielanie reniny,
• wtórnie nasila efekt natriuretyczny

Question 8

Pacjenci z:
-zaawansowaną,
-skurczową,
-przewlekłą,
-zastoinową
niewydolnością serca. Co mu podamy? Czy jest ona preferowana w tym wskazaniu?
Czy możemy ten lek podać w niewydolności rozkurczowej?

Answer 8

Digoksynę, ale nie w monoterapii!!!
Digoksyna z:
-diuretykami
-inhibitorami ACE-I
-B-adrenolitykami
Tak, digoksyna jest preferowana w tym wskazaniu.

Niewydolność rozkurczowa- nie!
Digoksyna jest przeciwwskazana, bo sztywna ściana po działaniu inotropowym jeszcze bardziej pogorszy jej działanie.

Question 9

Czy w tachyarytmiach nadkomorowych i tachykardiach oraz trzepotaniu i migotaniu przedsionków możemy zastosować digoksynę? Czy jest ona preferowana w tym wskazaniu?

Answer 9

Depresyjny wpływ digoksyny na przewodnictwo przedsionkowo-komorowe pomaga kontrolować nadmiernie wysoką częstość pracy komór.
Obecnie do leczenie bardziej preferowane są jednak:
-blokery kanałów wapniowych
-adenozyny

Question 10

Czy w bradyarytmiach nadkomorowych i bradykardiach oraz trzepotaniu i migotaniu przedsionków możemy zastosować digoksynę?

Answer 10

Nie! Stosujemy w tachyarytmiach nadkomorowych i tachykardiach oraz trzepotaniu i migotaniu przedsionków. Dlaczego?
Depresyjny wpływ digoksyny na przewodnictwo przedsionkowo-komorowe pomaga kontrolować nadmiernie wysoką częstość pracy komór.

Question 11

Czy stosujemy digoksynę na tachyarytmie komorowe? A na nadkomorowe?

Answer 11

Na nadkomorowe tak, lecz na komorowe nie, bo może zaszkodzić.

Question 12

Wybrane działania niepożądane glikozydów nasercowych?

Answer 12

• arytmie- zarówno tachyarytmie (zwiększona ilość Ca2+), jak i bradyarytmie (zahamowany nerw X)
• zaburzenia widzenia- widzenie żółto-zielone/widzenie halo
• nudności, wymioty, BIEGUNKI
• ginekomastia (glikozydy budową przypominają estrogeny)
• komorowe skurcze dodatkowe

Question 13

Czy możemy stosować digoksynę u pacjentów z:

• tachykardią nadkomorową
• zaburzeniami przewodnictwa przedsionkowo-komorowego
• objawowej skurczowej niewydolności serca
• niewydolności rozkurczowej
• nadciśnieniu
• komorowym zaburzeniem rytmu

Answer 13

• tachykardią nadkomorową- tak, wskazanie
• zaburzeniami przewodnictwa przedsionkowo-komorowego- nie! może doprowadzić do całkowitego bloku serca
• objawowej skurczowej niewydolności serca- tak, wskazanie
• niewydolności rozkurczowej- nie, sztywna ściana po działaniu inotropowym + jeszcze bardziej pogorszy funkcjonowanie
• nadciśnieniu- nie
• komorowym zaburzeniem rytmu- nie, szczególnie przeciwwskazanie przy tachykardiach komorowych

Question 14

Digoksyna a antybiotyki o szerokim spektrum?

Answer 14

Dochodzi do kumulacji.

Digoksyna jest unieczynniona w znacznym stopniu przez fizjologiczną florę jelit, którą antybiotyki wyjaławiają!

Question 15

Digoksyna a b-blokery?

Answer 15

Bradykardia, bloki A-V

Question 16

Furosemid a digoksyna?

Answer 16

Furosemid- diuretyk pętlowy

Wzrost ryzyka arytmii zależnych od digoksyny z powodu hipokaliemii wywołanej przez furosemid.

Question 17

Dopamina a digoksyna?

Answer 17

Wzrost ryzyka arytmii

Question 18

Wymień czynniki zwiększające toksyczność digoksyny

Answer 18

• hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperkalcemia
• zaburzenia kwasowo-zasadowe
• starszy wiek
• inne leki

Question 19

U pacjenta występuje brak łaknienia, nudności, wymioty, ból brzucha. Wszystko to przeradza się w stany majaczkowe i drgawki. Wiesz, że u pacjenta występują tachyarytmie nadkomorowe i stosuje leki.
Jaki to najprawdopodobniej lek?
Z jakiej grupy?
Jakie działanie podejmiesz?

Answer 19

Digoksyna
GRUPA: glikozydy nasercowe
Zatrucie może wystąpić już po 1,5-3-krotnym przedawkowaniu dawki potrzebnej do uzyskania pełnego efektu leczniczego.
Działanie:
1. Odstawienie leku, monitorowanie pacjenta (ważne jest sprawdzenie poziomu K+!!!= hipokaliemia wzmaga kardiotoksyczność glikozydów)
2. Płukanie żołądka, podanie węgla aktywnego, cholestyraminy
3. W bardzo ciężkich- surowica owcza przeciw glikozydom

Bradykardia- atropina (0,5-2mg); brak efektu- stymulator
Tachykardia- lidokaina (1-1,5mg/kg m.c.)

Question 20

Które leki stosujemy pierwszorzutowo w nadciśnieniu i dlaczego?

Answer 20

• ACEI
• ARB (sartany)
• tiazydy i leki tiazydopodobne
• antagoniści Ca (dihydropirydyny)
• B-adrenolityki

Dlaczego? Przeważają nad innymi, gdyż są skuteczne w mono terapii lub są relatywnie lepiej tolerowane; wszystkim (oprócz antagonistów Ca) wykazano ponadto korzystny wpływ na remodeling serca

Question 21

Co ma wpływ na nadciśnienie?

Porównać osoby starsze i młodsze.

Answer 21

• pojemność minutowa serca
• całkowity opór naczyniowy

U osób młodych- śmiertelność wynika głównie ze wzrostu pojemności minutowej serca.
U osób starszych- dominuje zwiększenie oporu obwodowego.

Question 22

Pacjent w wieku 55 lat z nadciśnieniem, po przebytym zawale serca. Co mu podasz i dlaczego?

Answer 22

B-blokery
Dlaczego?
Są one szczególnie skuteczne u pacjentów ze wzmożonym napięciem układu współczulnego, tj. 55-60 lat, kiedy jeszcze jakiś wpływ na nadciśnienie ma pojemność minutowa serca.
Im pacjent starszy, tym większe znaczenie odgrywa opór naczyniowy–> beta-blokery mniej skuteczne.

DODATKOWO- zalecane są zwłaszcza, gdy nadciśnieniu towarzyszy choroba wieńcowa lub gdy pacjent przebył zawał serca.

Question 23

Główne wskazania B-blokerów

Answer 23

nadciśnienie tętnicze towarzyszące:

• dusznicy bolesnej
• przebytemu zawałowi serca
• tachyarytmii
• ciąży (+metyldopa!!!)

Question 24

Które B-blokery stosujemy w nadciśnieniu?

Answer 24

-metoprolol
-bisoprolol
(propranolol- nie; ale- przełom tarczycowy)
EFEKT NACZYNIOROZKURCZAJĄCY:
-labetalol
-karwedilol
-nebiwolol

Question 25

Antagoniści kanałów wapniowych:

a. mechanizm działania
b. podział z przykładem preparatów
c. powinowactwo grup

Answer 25

a. mechanizm:
- > blokowanie kanałów Ca typu L (dominują w mm gładkich i sercu)
- > obniżenie wewnątrzkomórkowego stężenia Ca= zmniejszenie napięcia mm gładkich (=rozszerzenia naczyń tętniczych) oraz zmniejszenie aktywności zależnej od Ca ATP-azy

b. podział:
- dihydropirydyny- amlodypina
- niedihydropirydyny- werapamil

c. powinowactwo
- dihydropirydyny- tętnice- główne leki na nadciśnienie
- niedihydropirydyny- węzeł zatokowo-przedsionkowy

Question 26

Czy B-blokery możemy stosować przy dławicy Prinzmetala?

Jakie inne leki możemy?

Answer 26

Nie możemy

Możemy- dihydropirydyny, np. amplodypinę

Question 27

Co zastosujesz przy stabilnej dławicy piersiowej? W jakiej dawce?

Answer 27

Dihydropirydyny, np. amlodypina

Dawkowanie: 5mg 1x/d (w razie potrzeby 10mg 1x/d)- RANO

Question 28

Pacjent przyjmuje lek na stabilną dławicę piersiową, który:
-nie wywołuje obniżenia ciśnienia w pozycji stojącej i leżącej
-nie powoduje ostrego niedociśnienia, ani niedociśnienia okrtostatycznego
-podawany jest doustnie, niezależnie od przyjmowanych posiłków.
Co to za lek?

Answer 28

Amlodypina (III generacja- pochodna dihydropirydyny o przedłużonym czasie działania)
GRUPA: dihydropirydyny

Question 29

Dlaczego wycofano nifedypinę. Z jakiej była grupy leków i jakie inne działania niepożądane w tej grupie?

Answer 29

Wycofana ze względu na odruchową tachykardię skutkującą nawet zawałem.
Należy do dihydropirydyn, które obecnie nie wywołują odruchowej tachykardii w takim stopniu, ale powodują:
-częste bóle głowy, szczególnie na początku
-obrzęki, np. kostek
-refluks żoładkowo-jelitowy

Question 30

Werapamil. Do jakiej grupy leków należy i jakie jest jego zastosowanie główne i dodatkowe?

Answer 30

GRUPA: niedihydropirydyny (I generacja)
Zastosowanie:
-GŁÓWNIE- lek antyarytmiczny- hamuje narastanie i skraca czas trwania potencjału czynnościowego w komórkach układu bodźcoprzewodzącego
-w niewydolności serca, bo działanie inotropowe ujemne, ALE należy uważać, bo może pogłębić niewydolność
-słabe działanie miejscowo znieczulające

Question 31

Jakie są najważniejsze i najczęściej stosowane leki przeciwnadciśnieniowe i dlaczego? Jaki jest skutek działania tych leków

Answer 31

ACEI- inhibitory konwertazy angiotensyny
Dla ACEI mamy najpewniejsze i najlepsze wyniki badań dotyczących remodelingu mięśnia sercowego.

SKUTEK:
Blokowanie enzymu konwertującego angiotensynę I w angiotensynę II–> spadek stężenia angiotensyny II, która:
-należy do substancji najsilniej zwiększających ciśnienie krwi
-ułatwia uwalnianie NA z zakończeń nerwów współczulnych
-podwyższa napięcie układu współczulnego
-zwiększa uwalnianie wazopresyny
DODATKOWO- opóźnia rozkład endogennych kinin

Question 32

Jakie efekty stosowania ACEI?

Answer 32

-spadek aktywności układu współczulnego
-obniżenie obwodowego oporu naczyniowego
-słaby efekt diuretyczny- związany ze zmniejszeniem stężenia aldosteronu
-rozszerzenie naczyń tętniczych i żylnych
!!Stosowane, gdy w nadciśnieniu towarzyszy niewydolność serca- zmniejszenie obciążenia wstępnego!!!

Question 33

W jaki sposób ACEI hamują przebudowę mięśnia sercowego?

Answer 33

Poprzez zmniejszenie wydzielania substancji indukujących jego przebudowę:

• katecholamin
• endotelin
• angiotensyny II
• aldosteronu

Question 34

Kininy a ACEI?

Wymień działania niepożądane mogące pojawić się po stosowaniu ACEI w związku z interakcjami z kininami

Answer 34

Konwertaza angiotensyny odpowiada także za rozkład bradykininy. ACEI prowadzą więc do zwiększenia stężenia bradykininy wskutek hamowania jej rozpadu:
-bradykinina to substancja silnie rozkurczająca naczynia–> obniżenie ciśnienia

Dz.n.:

• suchy kaszel- w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych (lepiej wówczas ARB)
• nadmiar bradykinin= zwiększenie ryzyka obrzęku naczynioruchowego (opuchnięcie twarzy, szczególnie wokół oczu, języka, gardła)

Question 35

Czy można je stosować u kobiet w ciąży?

Czy można stosować je u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej?

Answer 35

Nie można u kobiet, bo są TERATOGENNE.

Nie można u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej, po przeszczepie, w przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu!!!

Question 36

Obrzęk naczynioruchowy a ACEI?

Answer 36

Jeżeli u pacjenta raz stwierdzimy wystąpienie obrzęku po zastosowaniu ACEI to jest to przeciwwskazanie do stosowania na całe życie.

Question 37

Jakie leki należą do ACEI?

Answer 37

ACEI- inhibitory konwertazy angiotensyny

• kaptopryl
• peryndopryl
• enalpryl
• zofenopryl

Question 38

Jaki lek zastosujemy przy nagłym skoku ciśnienia pierwszorzutowo i dlaczego?
Jaka to grupa?
W jakiej dawce doraźnie?

Answer 38

Kaptopryl
GRUPA: ACEI
Dlaczego? Bo działa on krótko i szybko (nie jest prolekiem)
Dobry “na ostro”- 12,5-25mg

Question 39

Które leki wywołują takie same efekty farmakologiczne, jednak mają trochę inny mechanizm działania?

Answer 39

ARB (angiotensin receptor blockers)- sartany- walsartan
Mechanizm- blokują receptory dla aniogentysyny II (AT1), a ACEI blokują konwertazę angiotensyny (przekształcenie angiotensyny I w II).

Question 40

Porównaj stężenia:
a. reniny
b. angiotensyny II
c. aldosteronu 
po zażyciu ACEI i ARB

Answer 40

ACEI:
a- większe
b- mniejsze
c- mniejsze

ARB:
a- większe
b- większe
c- mniejsze

Question 41

Jakie są korzyści ARB względem ACEI?

Answer 41

ARB:
-nie hamują rozkładu bradykininy- brak suchego kaszlu i reakcji alergicznych

-angiotensyna II nie powstaje tylko z angiotensyny I i w przypadku ACEI może jeszcze zadziałać, a ARB blokując receptory hamują końcowy odcinek- nie ucieknie
angiotensyna II z angiotensynogenu, układy enzymatyczne
Powstające ilości AGII mogą wywołać działanie farmakologiczne- w przypadku ACEI

-sartany przez hamowanie receptora AT1 (“złego”) powodują zwiększenie stężenia AGII w osoczu, która może stymulować “dobry” receptor AT2 (rozszerzenie naczyń, proliferacja komórek)

Question 42

ARB wykazuje wiele zalet względem ACEI, jednak wciąż nie są używane nad nimi. Dlaczego?

Answer 42

• nie są tak dobrze przebadane pod względem remodelingu serca
• bradykinina mimo wszystko rozszerza naczynia i zmniejsza ciśnienie, a dz.n. tylko u części populacji