8. glikozydy, alei, arb Flashcards
Lek izolowany z naparstnicy wełniastej. Leki z tej grupy mogą być izolowane również z konwalii majowej, oleandry, mleczu zwyczajnego. Pospolitym działaniem niepożądanym tej grupy są arytmie. Co to za lek?
Glikozyd nasercowy- digoksyna
Na jaką część autonomicznego układu nerwowego oddziałują glikozydy nasercowe?
Na obie:
-niższe dawki- parasympatykomimetyczne- pobudzenie nerwu błędnego powoduje zwolnienie rytmu zatokowego i przewodzenia w węźle AV.
!!Digoksyna wywiera bezpośredni wpływ hamujący na komórki węzła!! ==> nudności, wymioty, brak apetytu
-hamowanie układu współczulnego (efekty adrenolityczne)- może odgrywać rolę w przewlekłej niewydolności serca
Hamowanie Na+/K+-ATP-azy w kardiomiocytach przez glikozydy nasercowe powoduje:
wzrost/obniżenie wewnątrzkomórkowego stężenia Na+ oraz wzrost/obniżenie stężenia jonów K+.
Co dzieje się w związku z tym?
Wzrostu; obniżenie
Co następuje?
-zwiększenie stężenia jonów Ca2+ w komórce (wzrost ilości Na+ w komórce hamuje wymiennik sodowo-wapniowy, który normalnie usuwa 1Ca2+, a pobiera 3Na+)
-spadek wewnątrzkomórkowego stężenia K+ (potencjał błony zmienia się na mniej ujemny, co ułatwia depolaryzację oraz zmniejsza prędkość przenoszenia bodźców)
Jakie jest główne działanie digoksyny?
Zwolnienie czynności serca, a nie działanie inotropowe-dodatnie
Glikozydy nasercowe:
- efekt inotropowy dodatni/ujemny
- efekt chronotropowy dodatni/ujemny
- efekt dromotropowy dodatni/ujemny
- efekt batmotropowy dodatni/ujemny
- efekt inotropowy dodatni- siła skurczu
- efekt chronotropowy ujemny- częstotliwość
- efekt dromotropowy ujemny- przewodzenie bodźców
- efekt batmotropowy dodatni- pobudliwość (obniżenie, jak dodatni)
Z czym wiąże się efekt batmotropowy dodatni i dlaczego trzeba uważać stosując glikozydy?
Glikozydy powodują efekt batmotropowy dodatni, czyli ułatwiają heterotropowe wytwarzanie pobudzeń w wyniku obniżenia progu pobudliwości.
Może prowadzić to początkowo do skurczów dodatkowych, a po podaniu dawek toksycznych nawet do migotania komór!!!
Wpływ digoksyny na efekt natriuretyczny?
Poprzez hamowanie pompy sodowo-potasowej w kanalikach nerkowych, digoksyna:
- zmniejsza także wydzielanie reniny,
- wtórnie nasila efekt natriuretyczny
Pacjenci z:
-zaawansowaną,
-skurczową,
-przewlekłą,
-zastoinową
niewydolnością serca. Co mu podamy? Czy jest ona preferowana w tym wskazaniu?
Czy możemy ten lek podać w niewydolności rozkurczowej?
Digoksynę, ale nie w monoterapii!!! Digoksyna z: -diuretykami -inhibitorami ACE-I -B-adrenolitykami Tak, digoksyna jest preferowana w tym wskazaniu.
Niewydolność rozkurczowa- nie!
Digoksyna jest przeciwwskazana, bo sztywna ściana po działaniu inotropowym jeszcze bardziej pogorszy jej działanie.
Czy w tachyarytmiach nadkomorowych i tachykardiach oraz trzepotaniu i migotaniu przedsionków możemy zastosować digoksynę? Czy jest ona preferowana w tym wskazaniu?
Depresyjny wpływ digoksyny na przewodnictwo przedsionkowo-komorowe pomaga kontrolować nadmiernie wysoką częstość pracy komór.
Obecnie do leczenie bardziej preferowane są jednak:
-blokery kanałów wapniowych
-adenozyny
Czy w bradyarytmiach nadkomorowych i bradykardiach oraz trzepotaniu i migotaniu przedsionków możemy zastosować digoksynę?
Nie! Stosujemy w tachyarytmiach nadkomorowych i tachykardiach oraz trzepotaniu i migotaniu przedsionków. Dlaczego?
Depresyjny wpływ digoksyny na przewodnictwo przedsionkowo-komorowe pomaga kontrolować nadmiernie wysoką częstość pracy komór.
Czy stosujemy digoksynę na tachyarytmie komorowe? A na nadkomorowe?
Na nadkomorowe tak, lecz na komorowe nie, bo może zaszkodzić.
Wybrane działania niepożądane glikozydów nasercowych?
- arytmie- zarówno tachyarytmie (zwiększona ilość Ca2+), jak i bradyarytmie (zahamowany nerw X)
- zaburzenia widzenia- widzenie żółto-zielone/widzenie halo
- nudności, wymioty, BIEGUNKI
- ginekomastia (glikozydy budową przypominają estrogeny)
- komorowe skurcze dodatkowe
Czy możemy stosować digoksynę u pacjentów z:
- tachykardią nadkomorową
- zaburzeniami przewodnictwa przedsionkowo-komorowego
- objawowej skurczowej niewydolności serca
- niewydolności rozkurczowej
- nadciśnieniu
- komorowym zaburzeniem rytmu
- tachykardią nadkomorową- tak, wskazanie
- zaburzeniami przewodnictwa przedsionkowo-komorowego- nie! może doprowadzić do całkowitego bloku serca
- objawowej skurczowej niewydolności serca- tak, wskazanie
- niewydolności rozkurczowej- nie, sztywna ściana po działaniu inotropowym + jeszcze bardziej pogorszy funkcjonowanie
- nadciśnieniu- nie
- komorowym zaburzeniem rytmu- nie, szczególnie przeciwwskazanie przy tachykardiach komorowych
Digoksyna a antybiotyki o szerokim spektrum?
Dochodzi do kumulacji.
Digoksyna jest unieczynniona w znacznym stopniu przez fizjologiczną florę jelit, którą antybiotyki wyjaławiają!
Digoksyna a b-blokery?
Bradykardia, bloki A-V
Furosemid a digoksyna?
Furosemid- diuretyk pętlowy
Wzrost ryzyka arytmii zależnych od digoksyny z powodu hipokaliemii wywołanej przez furosemid.
Dopamina a digoksyna?
Wzrost ryzyka arytmii
Wymień czynniki zwiększające toksyczność digoksyny
- hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperkalcemia
- zaburzenia kwasowo-zasadowe
- starszy wiek
- inne leki
U pacjenta występuje brak łaknienia, nudności, wymioty, ból brzucha. Wszystko to przeradza się w stany majaczkowe i drgawki. Wiesz, że u pacjenta występują tachyarytmie nadkomorowe i stosuje leki.
Jaki to najprawdopodobniej lek?
Z jakiej grupy?
Jakie działanie podejmiesz?
Digoksyna
GRUPA: glikozydy nasercowe
Zatrucie może wystąpić już po 1,5-3-krotnym przedawkowaniu dawki potrzebnej do uzyskania pełnego efektu leczniczego.
Działanie:
1. Odstawienie leku, monitorowanie pacjenta (ważne jest sprawdzenie poziomu K+!!!= hipokaliemia wzmaga kardiotoksyczność glikozydów)
2. Płukanie żołądka, podanie węgla aktywnego, cholestyraminy
3. W bardzo ciężkich- surowica owcza przeciw glikozydom
Bradykardia- atropina (0,5-2mg); brak efektu- stymulator
Tachykardia- lidokaina (1-1,5mg/kg m.c.)
Które leki stosujemy pierwszorzutowo w nadciśnieniu i dlaczego?
- ACEI
- ARB (sartany)
- tiazydy i leki tiazydopodobne
- antagoniści Ca (dihydropirydyny)
- B-adrenolityki
Dlaczego? Przeważają nad innymi, gdyż są skuteczne w mono terapii lub są relatywnie lepiej tolerowane; wszystkim (oprócz antagonistów Ca) wykazano ponadto korzystny wpływ na remodeling serca
Co ma wpływ na nadciśnienie?
Porównać osoby starsze i młodsze.
- pojemność minutowa serca
- całkowity opór naczyniowy
U osób młodych- śmiertelność wynika głównie ze wzrostu pojemności minutowej serca.
U osób starszych- dominuje zwiększenie oporu obwodowego.
Pacjent w wieku 55 lat z nadciśnieniem, po przebytym zawale serca. Co mu podasz i dlaczego?
B-blokery
Dlaczego?
Są one szczególnie skuteczne u pacjentów ze wzmożonym napięciem układu współczulnego, tj. 55-60 lat, kiedy jeszcze jakiś wpływ na nadciśnienie ma pojemność minutowa serca.
Im pacjent starszy, tym większe znaczenie odgrywa opór naczyniowy–> beta-blokery mniej skuteczne.
DODATKOWO- zalecane są zwłaszcza, gdy nadciśnieniu towarzyszy choroba wieńcowa lub gdy pacjent przebył zawał serca.
Główne wskazania B-blokerów
nadciśnienie tętnicze towarzyszące:
- dusznicy bolesnej
- przebytemu zawałowi serca
- tachyarytmii
- ciąży (+metyldopa!!!)
Które B-blokery stosujemy w nadciśnieniu?
-metoprolol
-bisoprolol
(propranolol- nie; ale- przełom tarczycowy)
EFEKT NACZYNIOROZKURCZAJĄCY:
-labetalol
-karwedilol
-nebiwolol
Antagoniści kanałów wapniowych:
a. mechanizm działania
b. podział z przykładem preparatów
c. powinowactwo grup
a. mechanizm:
- > blokowanie kanałów Ca typu L (dominują w mm gładkich i sercu)
- > obniżenie wewnątrzkomórkowego stężenia Ca= zmniejszenie napięcia mm gładkich (=rozszerzenia naczyń tętniczych) oraz zmniejszenie aktywności zależnej od Ca ATP-azy
b. podział:
- dihydropirydyny- amlodypina
- niedihydropirydyny- werapamil
c. powinowactwo
- dihydropirydyny- tętnice- główne leki na nadciśnienie
- niedihydropirydyny- węzeł zatokowo-przedsionkowy
Czy B-blokery możemy stosować przy dławicy Prinzmetala?
Jakie inne leki możemy?
Nie możemy
Możemy- dihydropirydyny, np. amplodypinę
Co zastosujesz przy stabilnej dławicy piersiowej? W jakiej dawce?
Dihydropirydyny, np. amlodypina
Dawkowanie: 5mg 1x/d (w razie potrzeby 10mg 1x/d)- RANO
Pacjent przyjmuje lek na stabilną dławicę piersiową, który:
-nie wywołuje obniżenia ciśnienia w pozycji stojącej i leżącej
-nie powoduje ostrego niedociśnienia, ani niedociśnienia okrtostatycznego
-podawany jest doustnie, niezależnie od przyjmowanych posiłków.
Co to za lek?
Amlodypina (III generacja- pochodna dihydropirydyny o przedłużonym czasie działania)
GRUPA: dihydropirydyny
Dlaczego wycofano nifedypinę. Z jakiej była grupy leków i jakie inne działania niepożądane w tej grupie?
Wycofana ze względu na odruchową tachykardię skutkującą nawet zawałem.
Należy do dihydropirydyn, które obecnie nie wywołują odruchowej tachykardii w takim stopniu, ale powodują:
-częste bóle głowy, szczególnie na początku
-obrzęki, np. kostek
-refluks żoładkowo-jelitowy
Werapamil. Do jakiej grupy leków należy i jakie jest jego zastosowanie główne i dodatkowe?
GRUPA: niedihydropirydyny (I generacja)
Zastosowanie:
-GŁÓWNIE- lek antyarytmiczny- hamuje narastanie i skraca czas trwania potencjału czynnościowego w komórkach układu bodźcoprzewodzącego
-w niewydolności serca, bo działanie inotropowe ujemne, ALE należy uważać, bo może pogłębić niewydolność
-słabe działanie miejscowo znieczulające
Jakie są najważniejsze i najczęściej stosowane leki przeciwnadciśnieniowe i dlaczego? Jaki jest skutek działania tych leków
ACEI- inhibitory konwertazy angiotensyny
Dla ACEI mamy najpewniejsze i najlepsze wyniki badań dotyczących remodelingu mięśnia sercowego.
SKUTEK:
Blokowanie enzymu konwertującego angiotensynę I w angiotensynę II–> spadek stężenia angiotensyny II, która:
-należy do substancji najsilniej zwiększających ciśnienie krwi
-ułatwia uwalnianie NA z zakończeń nerwów współczulnych
-podwyższa napięcie układu współczulnego
-zwiększa uwalnianie wazopresyny
DODATKOWO- opóźnia rozkład endogennych kinin
Jakie efekty stosowania ACEI?
-spadek aktywności układu współczulnego
-obniżenie obwodowego oporu naczyniowego
-słaby efekt diuretyczny- związany ze zmniejszeniem stężenia aldosteronu
-rozszerzenie naczyń tętniczych i żylnych
!!Stosowane, gdy w nadciśnieniu towarzyszy niewydolność serca- zmniejszenie obciążenia wstępnego!!!
W jaki sposób ACEI hamują przebudowę mięśnia sercowego?
Poprzez zmniejszenie wydzielania substancji indukujących jego przebudowę:
- katecholamin
- endotelin
- angiotensyny II
- aldosteronu
Kininy a ACEI?
Wymień działania niepożądane mogące pojawić się po stosowaniu ACEI w związku z interakcjami z kininami
Konwertaza angiotensyny odpowiada także za rozkład bradykininy. ACEI prowadzą więc do zwiększenia stężenia bradykininy wskutek hamowania jej rozpadu:
-bradykinina to substancja silnie rozkurczająca naczynia–> obniżenie ciśnienia
Dz.n.:
- suchy kaszel- w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych (lepiej wówczas ARB)
- nadmiar bradykinin= zwiększenie ryzyka obrzęku naczynioruchowego (opuchnięcie twarzy, szczególnie wokół oczu, języka, gardła)
Czy można je stosować u kobiet w ciąży?
Czy można stosować je u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej?
Nie można u kobiet, bo są TERATOGENNE.
Nie można u pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej, po przeszczepie, w przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu!!!
Obrzęk naczynioruchowy a ACEI?
Jeżeli u pacjenta raz stwierdzimy wystąpienie obrzęku po zastosowaniu ACEI to jest to przeciwwskazanie do stosowania na całe życie.
Jakie leki należą do ACEI?
ACEI- inhibitory konwertazy angiotensyny
- kaptopryl
- peryndopryl
- enalpryl
- zofenopryl
Jaki lek zastosujemy przy nagłym skoku ciśnienia pierwszorzutowo i dlaczego?
Jaka to grupa?
W jakiej dawce doraźnie?
Kaptopryl
GRUPA: ACEI
Dlaczego? Bo działa on krótko i szybko (nie jest prolekiem)
Dobry “na ostro”- 12,5-25mg
Które leki wywołują takie same efekty farmakologiczne, jednak mają trochę inny mechanizm działania?
ARB (angiotensin receptor blockers)- sartany- walsartan
Mechanizm- blokują receptory dla aniogentysyny II (AT1), a ACEI blokują konwertazę angiotensyny (przekształcenie angiotensyny I w II).
Porównaj stężenia: a. reniny b. angiotensyny II c. aldosteronu po zażyciu ACEI i ARB
ACEI:
a- większe
b- mniejsze
c- mniejsze
ARB:
a- większe
b- większe
c- mniejsze
Jakie są korzyści ARB względem ACEI?
ARB:
-nie hamują rozkładu bradykininy- brak suchego kaszlu i reakcji alergicznych
-angiotensyna II nie powstaje tylko z angiotensyny I i w przypadku ACEI może jeszcze zadziałać, a ARB blokując receptory hamują końcowy odcinek- nie ucieknie
angiotensyna II z angiotensynogenu, układy enzymatyczne
Powstające ilości AGII mogą wywołać działanie farmakologiczne- w przypadku ACEI
-sartany przez hamowanie receptora AT1 (“złego”) powodują zwiększenie stężenia AGII w osoczu, która może stymulować “dobry” receptor AT2 (rozszerzenie naczyń, proliferacja komórek)
ARB wykazuje wiele zalet względem ACEI, jednak wciąż nie są używane nad nimi. Dlaczego?
- nie są tak dobrze przebadane pod względem remodelingu serca
- bradykinina mimo wszystko rozszerza naczynia i zmniejsza ciśnienie, a dz.n. tylko u części populacji
