7. przeciwzakrzepowe

Question 1

Rola antytrombiny III

Answer 1

hamuje czynnik X i trombinę (np. HNF)

Question 2

Rola heparyny z komórek tucznych i bazofili

Answer 2

• zwiększa efekt antytrombiny III

- hamowanie IX, X, XI, XII, trombiny

Question 3

Czyim inhibitorem jest antytromboplastyna?

Answer 3

Inhibitor czynnika tkankowego- tromboplastyny tkankowej

Question 4

Rola białka C i S+ przez co aktywowane?

Answer 4

• aktywowane przez trombinę

- degradacja czynnika Va i VIIIa

Question 5

Trombina:

a. rola
b. co może ją hamować?
c. gdzie jest wytwarzana?

Answer 5

a. rola:
- fibrynoliza
- aktywuje cz. krzepnięcia V, VIII
- pobudza agregację płytek
- stabilizuje włóknik

b. co może ją hamować?
- antytrombina III
- hirudyna

c. gdzie jest wytwarzana?
wątroba

Question 6

Wymień środki, które skracają czas krwawienia i krzepnięcia

Answer 6

• siarczan protaminy
• preparaty wapnia
• adexanet alfa- odtrutka dla rywaroksabanu
• idarucizumab- odtrutka na dabigatran

Question 7

Zakrzepica tętnicza:

a. pierwszy etap
b. czynniki sprzyjające

Answer 7

a. pierwszy etap:
agregacja płytek krwi
b. czynniki sprzyjające:
-uszkodzenie śródbłonków
-stan zapalny
-uszkodzenie przez kompleksy immunologiczne
-zmiany miażdżycowe
-obecność ciał obcych w ukł. krążenia- sztuczne zastawki

Question 8

Zakrzepica żylna:

a. pierwszy etap
b. czynniki sprzyjające

Answer 8

a. pierwszy etap:
nie ma czopu płytkowego- główną masę stanowi fibryna (włóknik)
b. czynniki sprzyjające:
-niedobory naturalnych inhibitorów krzepnięcia
-nadaktywność czynników krzepnięcia
-zaburzenia przepływu krwi w naczyniach (zastój żylny)- kumulacja czynników krzepnięcia
-ciąża
-estrogeny

Question 9

Jakie mamy grupy leków hamujących krzepnięcie?

Answer 9

• leki p-płytkowe
• leki p-zakrzepowe
• leki fibrynolityczne

Question 10

Jaki lek pierwszorzutowo zastosujesz u pacjenta w prewencji ponownego zawału serca?
Jakie są jego inne zastosowania i w jakiej dawce?
Jaki jest mechanizm działania tego leku?

Answer 10

Pierwszorzutowo w prewencji zastosujemy ASA- kwas acetylosalicylowy.
INNE:
-świeży zawał serca, ostre epizody wieńcowe- 150-325mg
-zapobieganie powtórnemu- 50-150mg/dobę
-zapobieganie atakom przejściowego niedokrwienia mózgu i udarów
-zapobieganie reokluzji naczyń wieńcowych (by-pass, angioplastyka wieńcowa)

Mechanizm- NIEODWRACALNE blokowanie COX1

• małe dawki- w płytkach tylko w żyle wrotnej COX1= hamowanie syntezy tromboksanu A2 (TXA2)- działanie p-zakrzepowe
• duże dawki- przebicie efektu I przejścia- ogólnoustrojowe blokowanie COX- działanie p-zapalne, p-bólowe, p-gorączkowe (300-500mg)

Question 11

U pacjenta występuje migotanie przedsionków. Co mu zapiszesz w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym?
Jaki jest mechanizm działania tej grupy leków?

Answer 11

Pochodne tienopirydyny- tiklopidyna, klopidogrel, prasugrel

Blokowanie ADP-zależnej agregacji płytek- NIEODWRACALNY blok rec. P2Y12 dla ADP na powierzchni płytek= blok GPIIb/IIIa= zablokowanie łączenia fibrynogenu z receptorem

Question 12

Co zapiszesz pacjentowi przy prewencji zawału, gdy ASA jest nieskuteczny?

Answer 12

Pochodne tienopirydyny- tiklopidyna, klopidogrel, prasugrel

Question 13

Pacjent z ostrym incydentem wieńcowym- zawałem STEMI poddawany pierwotnej przezskórnej angioplastyce wieńcowej. Jakie leki?

Answer 13

Leczymy:
-ASA
+
-klopidogrel/prasugrel

Question 14

Tienopirydyny to skuteczne leki, jednak musimy pamiętać, że są to….
Przy którym leku problem, a przy którym nie?

Answer 14

proleki- dla wystąpienia efektów konieczna jest transformacja wątrobowa (izoenzymy 2C19, 2B6, 3A4 cyt. P-450; 1A1, 1A2)- polimorfizm enzymów może wpłynąć na skuteczność (zmniejszenie) leczenia, co może być istotnym problemem terapeutycznym.
Problem- klopidogrel
Nie- prasugrel (polimorfizm nie wpływa na działanie)

Question 15

Pacjent, 80 lat na chorobę wrzodową żołądka stosuje omeprazol. Co zapiszemy mu przy migotaniu przedsionków, aby zapobiec powikłaniom zakrzepowo-zatorowym?

Answer 15

Tikagrelor i prasugrel
IPP- omeprazol- wiele interakcji–> hamuje aktywność izoenzymu CYP2C19 i może zmniejszać stężenie aktywnych metabolitów i ograniczać kliniczną skuteczność GŁÓWNIE KLOPIDOGRELU.

A co z VKA? Nie! Choroba wrzodowa jest przeciwwskazaniem do stosowania VKA.
Dodatkowo ma >75 lat, a to również jest względne przeciwwskazanie.

Question 16

Jakie działania niepożądane mogą wystąpić po stosowaniu pochodnych tienopirydyny?

Answer 16

Pochodne tienopirydyny- klopidogrel, tiklopidyna, prasugrel
Działania niepożądane:
-trombocytopenia, pancytopenia, neutropenia- przeciwwskazanie
-krwawienia (przy skazach- P)
-zaburzenia żołądkowo-jelitowe

Question 17

Czy pochodne tienopirydyny możemy stosować w ciąży?

Answer 17

Nie

Question 18

Co podamy pacjentowi pierwszorzutowo przy ostrych zespołach wieńcowych przy planowanej przezskórnej angioplastyce wieńcowej? Co ma stosowane po zabiegu?
Dlaczego tę grupę leków?
Wymień różnice między zastosowaną grupą, a inną, która blokuje te same receptory.
Jakie są działania niepożądane tej grupy?

Answer 18

Zastosujemy cyklopentylotriazolopirymidyny- tikagrelor (doustnie)/ kangrelor (i.v.)- przed zabiegiem
Po- przewlekle tikagrelor doustnie; dabigatran (NOAC)

ZALETY WZGLĘDEM TIENOPIRYDYN:

• nie są prolekami i nie muszą być aktywowane enzymatyczne (bardziej przewidywalna terapia)
• działanie p-płytkowe szybko i szybko ustępuje po odstawieniu leków
• odwracalna blokada rec. P2Y12

Działania niepożądane:
KangrEL Or
-duszność, omdlenia
-zahamowanie elektrycznej czynności komór serca
-zwiększenie stężenia kreatyniny i kwasu moczowego

Question 19

W jakiej sytuacji zapiszesz pacjentowi abciksymab?
Do jakiej grupy należy ten lek?
Wymień inne leki należące do tej grupy.

Answer 19

Wskazanie- OEW (niestabilna dusznica bolesna, ostry zawał mięśnia sercowego)
GRUPA: antagoniści rec. integrynowego GPIIb/IIIa:
-> Abciksymab- p-receptorowe białko monoklonalne chimera 7E3 z ludzkim fragmentem Fab
-> Eptifyibatyd- syntetyczny peptyd
-> Tirofiban- niepeptydowa pochodna tyrozyny

Question 20

Jak długo musimy czekać na efekt terapeutyczny VKA i z czego to wynika?
Na co działają VKA?

Answer 20

Efekt po 3-5 dniach.
Wynika to z mechanizmu działania. Leki te hamują zależaną od witaminy K potranslacyjną karboksylację reszt glutaminowych czynników krzepnięcia II, VII, IX, X oraz białek C i S, co wiąże się z hamowaniem powstawania pełnowartościowych białek.
Nie działają na powstałe już białka!!! Dlatego efekt po kilku dniach.

Question 21

W jakich sytuacjach stosujemy VKA?

Answer 21

• żylna choroba zakrzepowo-zatorowa- profilaktyka i leczenie

- profilaktyka zatorów tętniczych u chorych z migotaniem przedsionków i protezami zastawkowymi

Question 22

Pacjent przyjmuje warfarynę i doszło do przejściowej zwiększonej krzepliwości krwi. Dlaczego, skoro jest to lek p-zakrzepowy? Jak temu zapobiec?

Answer 22

Ponieważ białko C i S występujące we krwi są naturalnymi antykoagulantami, a mają krótki okres półtrwania (6-10h)- zostają blokowane przez VKA. Może więc dojść do przejściowego stanu zwiększonej krzepliwości.
Zapobieganie- podanie dodatkowo innego leku p-zakrzepowego, np. heparyny drobnocząsteczkowej

Question 23

Jak dobieramy dawkę w przypadku acenokumarolu czy warfaryny?

Answer 23

ZAWSZE INDYWIDUALNE w oparciu o INR (z powodu polimorfizmu genów CYP2C9, VKORC1).
Nie zaczynamy od dawek nasycających, lecz podtrzymujących i korygujemy w zależności od INR:
-norma: 2,0-3,0
-przy zastawkach: 2,5-3,5
Początkowo sprawdzamy 1x/tydz. (indywidualnie dopasowujemy), później 1x/miesiąc.

Question 24

U pacjenta stosującego leki przeciwzakrzepowe wystąpiły krwawienia. Co należy zrobić w takiej sytuacji?
Jaki lek najprawdopodobniej stosuje?
Jakie inne działania niepożądane po tym leku?

Answer 24

POSTĘPOWANIE:

• odstawienie leku
• modyfikacja dawki
• antidotum- wit. K (fitomenadion)
• ciężkie krwawienia- świeżo mrożone osocze, koncentrat czynników protrombiny (II, VII, IX, X)

Najprawdopodobniej VKA (acenokumarol, warfaryna)

Inne działania niepożądane:

• zespół purpurowych stóp (mikrozatory cholesterolu)
• martwica skóry
• brak apetytu, nudności, wymioty

Question 25

Czy ciąża jest przeciwwskazaniem do stosowania VKA?

Answer 25

Względnym; można przy zastawkach serca w zapobieganiu zatorom (ale lepiej heparynę)

Question 26

Co osłabia działanie VKA?

Answer 26

• dieta bogata w witaminę K (kapusta, sałata, zielony groszek)
• płyny odżywcze podawane i.v. zawierające wit. K
• estrogeny
• doustna antykoncepcja
• cholestyramina
• rifampicyna
• barbiturany

Question 27

Co wzmacnia działanie VKA?

Answer 27

• stosowanie NLZP, ASA, leków p-płytkowych
• metronidazol
• sulfonamidy
• alkohol
• zespół nerczycowy
• upośledzone wchłanianie tłuszczów
• cymetydyna, amiodaron
• chinidyna
• fenytoina

Question 28

Prewencja udarów i zatorowości systemowej u dorosłych chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Co zalecisz? Jaka to grupa? Jakie plusy i minusy stosowania?

Answer 28

Rywaroksaban
GRUPA: NOAC
Zalety- nie trzeba kontrolować INR, brak interakcji z pożywieniem, innymi lekami
Wady- krwawienia

LUB (chyba)

• VKA- przy prewencji zatorów tętniczych u chorych z migotaniem przedsionków i protezami zastawkowymi
• pochodne tienopirydyny- zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, np. w migotaniu przedsionków

Question 29

Co zastosujemy przy przedawkowaniu NOAC?

Answer 29

• idarucizumab (przeciwciało monoklonalne)- dabigatran

- andexanet alfa- rekombinowane pochodna Xa dla rywaroksabanu

Question 30

Czym różni się dabigatran od rywaroksabanu?

Answer 30

Dabigatran- inhibitor trombiny

Rywaroksaban- inhibitor Xa

Question 31

Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej oraz prewencja nawrotów. Co zapiszesz?

Answer 31

• rywaroksaban

- dabigatran

Question 32

Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

Answer 32

• VKA- warfaryna, acenokumarol

- heparyna drobnocząsteczkowa- nadroparyna, enoksaparyna, dalteparyna

Question 33

Reokluzja naczyń wieńcowych. Co zapiszesz?

Answer 33

• inhibitor syntezy TXA2- ASA
• w ostrych incydentach wieńcowych- antagoniści P2Y12
• dabigatran

Question 34

Czym różnią się heparyna niefrakcjonowana od drobnocząsteczkowej?

Answer 34

Mechanizmem działania:
HNF- hamowanie czynnika Xa i IIa (trombiny)
HDCz- hamowanie IIa (trombiny)

Podawaniem:
HNF- i.v. lub s.c
HDCz- s.c. (lepsza biodostępność i dłuższe działanie)

Question 35

Co podasz w profilaktyce powikłań zakrzepowych w czasie hemodializy?

Answer 35

HNF lub HDCz (enoksaparyna, dalteparyna, nadroparyna)

Question 36

Co podasz w ostrych incydentach wieńcowych?

Answer 36

• HDCz
• cyklopentylotriazolopirymidyny (tikagrelor, kangrelor)
• pochodne tienopiridyny (tiklopidyna, klopidogrel, prasugrel)

Question 37

Jakie leki są bezpośrednimi inhibitorami trombiny?
Jaki jest ich plus?
Jakie antidotum?

Answer 37

-desirudyna- rekombinowana hirudyna
-biwalirudyna- półsyntetyczny analog hirudyny
Unieczynniają zarówno trombinę wolną, jak i związaną z włóknikiem

Plus- nie wywołują trombocytopenii
Antidotum- brak

Question 38

Jakie mamy dwa parametry przy lekach p-zakrzepowych? Których leków dotyczą?

Answer 38

-INR- warfaryna/acenokumarol
-APTT- czas częściowo aktywowanej tromboplastyny a. czas kaolinowo-kefalinowy
zakres terapeutyczny- 1,5-2,5x przedłużenie (z 37-46 sek na 45-75 sek)

Question 39

Leczenie i profilaktyka zakrzepicy żył głębokich u chorych z poheparynową małopłytkowością (z przeciwwskazaniami dla heparyn). Co zastosujesz?

Answer 39

Heparynoidy- danaparoid (ham. Xa). Są to kofaktory naturalnych inhibitorów układu krzepnięcia. Związki strukturalnie zbliżone do glikozaminoglikanów w błonie.

Question 40

Które leki stosujemy przy ostrym zawale serca lub w leczeniu ostrej zakrzepicy tętniczej i żylnej?
Jaki jest mechanizm ich działania?

Answer 40

Leki fibrynolityczne

Mechanizm: konwersja plazminogenu do plazminy

Question 41

Jakie dwie generacje leków fibrynolitycznych wyróżniamy?

Answer 41

I generacja- strepetokinaza- aktywują plazminogen systemowo

II generacja- alteplaza, tenekteplaza- wysokie powinowactwo do plazminogenu związanego z fibryną

Question 42

W wyniku przyjmowania leków fibrynolitycznych wystąpiło ostre krwawienie. Co robisz?

Answer 42

• odstawienie leku
• podanie pełnej krwi/ koncentratu krwinek czerwonych/ osocza świeżo mrożonego
• podanie antagonistów fibrynolizy (kwas E-aminokarponowy, kwas traneksamowy)

Question 43

Jakie niebezpieczne działanie niepożądane po lekach fibrynolitycznych?

Answer 43

Arytmie- wywołane szybką reperfuzją mięśnia sercowego.

Gdy wystąpią, to są przeciwwskazaniem do stosowania fibrynolityków w zawale serce.

Question 44

Przeciwskazania bezwzględne takie jak:
-udar krwotoczny lub o nieznanym pochodzeniu
-udar niedokrwienny
-uraz lub nowotwory OUN
-uszkodzenie/operacja/uraz w obrębie głowy
-stwierdzone zaburzenia krwotoczne
-rozwarstnienie aorty
Dotyczą jakiej grupy leków?

Answer 44

Leków fibrynolitycznych

Question 45

O czym należy pamiętać przyjmując do gabinetu pacjenta stosującego leki p-zakrzepowe (3)?

Answer 45

Fakt 1:
-przerwanie stosowania= ryzyko zakrzepicy
-nieprzerwanie= ryzyko krwawienia
Fakt 2:
-chory charakteryzują się różnym ryzykiem krwawienia
-zabiegi dentystyczne o różnym ryzyku krwawienia
Fakt 3:
Decyzja o modyfikacji/kontynuacji terapii p-zakrzepowej MUSI zapaść po analizie zakrzepicy/krwawienia u każdego pacjenta

Question 46

Pacjent stosujący leki przeciwzakrzepowe u dentysty. Kiedy wysokie ryzyko zakrzepicy i konieczna konsultacja z kardiologiem?

Answer 46

• wszczepiona zastawka mitralna
• wszczepiona zastawka aortalna starego typu
• reumatyczna wada zastawkowa serca
• po przebytym w ciągu ostatnich 3 miesięcy incydencie niedokrwienia mózgu lub zatoru tętnicy płucnej