7. przeciwzakrzepowe Flashcards
Rola antytrombiny III
hamuje czynnik X i trombinę (np. HNF)
Rola heparyny z komórek tucznych i bazofili
- zwiększa efekt antytrombiny III
- hamowanie IX, X, XI, XII, trombiny
Czyim inhibitorem jest antytromboplastyna?
Inhibitor czynnika tkankowego- tromboplastyny tkankowej
Rola białka C i S+ przez co aktywowane?
- aktywowane przez trombinę
- degradacja czynnika Va i VIIIa
Trombina:
a. rola
b. co może ją hamować?
c. gdzie jest wytwarzana?
a. rola:
- fibrynoliza
- aktywuje cz. krzepnięcia V, VIII
- pobudza agregację płytek
- stabilizuje włóknik
b. co może ją hamować?
- antytrombina III
- hirudyna
c. gdzie jest wytwarzana?
wątroba
Wymień środki, które skracają czas krwawienia i krzepnięcia
- siarczan protaminy
- preparaty wapnia
- adexanet alfa- odtrutka dla rywaroksabanu
- idarucizumab- odtrutka na dabigatran
Zakrzepica tętnicza:
a. pierwszy etap
b. czynniki sprzyjające
a. pierwszy etap: agregacja płytek krwi b. czynniki sprzyjające: -uszkodzenie śródbłonków -stan zapalny -uszkodzenie przez kompleksy immunologiczne -zmiany miażdżycowe -obecność ciał obcych w ukł. krążenia- sztuczne zastawki
Zakrzepica żylna:
a. pierwszy etap
b. czynniki sprzyjające
a. pierwszy etap:
nie ma czopu płytkowego- główną masę stanowi fibryna (włóknik)
b. czynniki sprzyjające:
-niedobory naturalnych inhibitorów krzepnięcia
-nadaktywność czynników krzepnięcia
-zaburzenia przepływu krwi w naczyniach (zastój żylny)- kumulacja czynników krzepnięcia
-ciąża
-estrogeny
Jakie mamy grupy leków hamujących krzepnięcie?
- leki p-płytkowe
- leki p-zakrzepowe
- leki fibrynolityczne
Jaki lek pierwszorzutowo zastosujesz u pacjenta w prewencji ponownego zawału serca?
Jakie są jego inne zastosowania i w jakiej dawce?
Jaki jest mechanizm działania tego leku?
Pierwszorzutowo w prewencji zastosujemy ASA- kwas acetylosalicylowy.
INNE:
-świeży zawał serca, ostre epizody wieńcowe- 150-325mg
-zapobieganie powtórnemu- 50-150mg/dobę
-zapobieganie atakom przejściowego niedokrwienia mózgu i udarów
-zapobieganie reokluzji naczyń wieńcowych (by-pass, angioplastyka wieńcowa)
Mechanizm- NIEODWRACALNE blokowanie COX1
- małe dawki- w płytkach tylko w żyle wrotnej COX1= hamowanie syntezy tromboksanu A2 (TXA2)- działanie p-zakrzepowe
- duże dawki- przebicie efektu I przejścia- ogólnoustrojowe blokowanie COX- działanie p-zapalne, p-bólowe, p-gorączkowe (300-500mg)
U pacjenta występuje migotanie przedsionków. Co mu zapiszesz w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym?
Jaki jest mechanizm działania tej grupy leków?
Pochodne tienopirydyny- tiklopidyna, klopidogrel, prasugrel
Blokowanie ADP-zależnej agregacji płytek- NIEODWRACALNY blok rec. P2Y12 dla ADP na powierzchni płytek= blok GPIIb/IIIa= zablokowanie łączenia fibrynogenu z receptorem
Co zapiszesz pacjentowi przy prewencji zawału, gdy ASA jest nieskuteczny?
Pochodne tienopirydyny- tiklopidyna, klopidogrel, prasugrel
Pacjent z ostrym incydentem wieńcowym- zawałem STEMI poddawany pierwotnej przezskórnej angioplastyce wieńcowej. Jakie leki?
Leczymy:
-ASA
+
-klopidogrel/prasugrel
Tienopirydyny to skuteczne leki, jednak musimy pamiętać, że są to….
Przy którym leku problem, a przy którym nie?
proleki- dla wystąpienia efektów konieczna jest transformacja wątrobowa (izoenzymy 2C19, 2B6, 3A4 cyt. P-450; 1A1, 1A2)- polimorfizm enzymów może wpłynąć na skuteczność (zmniejszenie) leczenia, co może być istotnym problemem terapeutycznym.
Problem- klopidogrel
Nie- prasugrel (polimorfizm nie wpływa na działanie)
Pacjent, 80 lat na chorobę wrzodową żołądka stosuje omeprazol. Co zapiszemy mu przy migotaniu przedsionków, aby zapobiec powikłaniom zakrzepowo-zatorowym?
Tikagrelor i prasugrel
IPP- omeprazol- wiele interakcji–> hamuje aktywność izoenzymu CYP2C19 i może zmniejszać stężenie aktywnych metabolitów i ograniczać kliniczną skuteczność GŁÓWNIE KLOPIDOGRELU.
A co z VKA? Nie! Choroba wrzodowa jest przeciwwskazaniem do stosowania VKA.
Dodatkowo ma >75 lat, a to również jest względne przeciwwskazanie.
Jakie działania niepożądane mogą wystąpić po stosowaniu pochodnych tienopirydyny?
Pochodne tienopirydyny- klopidogrel, tiklopidyna, prasugrel
Działania niepożądane:
-trombocytopenia, pancytopenia, neutropenia- przeciwwskazanie
-krwawienia (przy skazach- P)
-zaburzenia żołądkowo-jelitowe
Czy pochodne tienopirydyny możemy stosować w ciąży?
Nie
Co podamy pacjentowi pierwszorzutowo przy ostrych zespołach wieńcowych przy planowanej przezskórnej angioplastyce wieńcowej? Co ma stosowane po zabiegu?
Dlaczego tę grupę leków?
Wymień różnice między zastosowaną grupą, a inną, która blokuje te same receptory.
Jakie są działania niepożądane tej grupy?
Zastosujemy cyklopentylotriazolopirymidyny- tikagrelor (doustnie)/ kangrelor (i.v.)- przed zabiegiem
Po- przewlekle tikagrelor doustnie; dabigatran (NOAC)
ZALETY WZGLĘDEM TIENOPIRYDYN:
- nie są prolekami i nie muszą być aktywowane enzymatyczne (bardziej przewidywalna terapia)
- działanie p-płytkowe szybko i szybko ustępuje po odstawieniu leków
- odwracalna blokada rec. P2Y12
Działania niepożądane:
KangrEL Or
-duszność, omdlenia
-zahamowanie elektrycznej czynności komór serca
-zwiększenie stężenia kreatyniny i kwasu moczowego
W jakiej sytuacji zapiszesz pacjentowi abciksymab?
Do jakiej grupy należy ten lek?
Wymień inne leki należące do tej grupy.
Wskazanie- OEW (niestabilna dusznica bolesna, ostry zawał mięśnia sercowego)
GRUPA: antagoniści rec. integrynowego GPIIb/IIIa:
-> Abciksymab- p-receptorowe białko monoklonalne chimera 7E3 z ludzkim fragmentem Fab
-> Eptifyibatyd- syntetyczny peptyd
-> Tirofiban- niepeptydowa pochodna tyrozyny
Jak długo musimy czekać na efekt terapeutyczny VKA i z czego to wynika?
Na co działają VKA?
Efekt po 3-5 dniach.
Wynika to z mechanizmu działania. Leki te hamują zależaną od witaminy K potranslacyjną karboksylację reszt glutaminowych czynników krzepnięcia II, VII, IX, X oraz białek C i S, co wiąże się z hamowaniem powstawania pełnowartościowych białek.
Nie działają na powstałe już białka!!! Dlatego efekt po kilku dniach.
W jakich sytuacjach stosujemy VKA?
- żylna choroba zakrzepowo-zatorowa- profilaktyka i leczenie
- profilaktyka zatorów tętniczych u chorych z migotaniem przedsionków i protezami zastawkowymi
Pacjent przyjmuje warfarynę i doszło do przejściowej zwiększonej krzepliwości krwi. Dlaczego, skoro jest to lek p-zakrzepowy? Jak temu zapobiec?
Ponieważ białko C i S występujące we krwi są naturalnymi antykoagulantami, a mają krótki okres półtrwania (6-10h)- zostają blokowane przez VKA. Może więc dojść do przejściowego stanu zwiększonej krzepliwości.
Zapobieganie- podanie dodatkowo innego leku p-zakrzepowego, np. heparyny drobnocząsteczkowej
Jak dobieramy dawkę w przypadku acenokumarolu czy warfaryny?
ZAWSZE INDYWIDUALNE w oparciu o INR (z powodu polimorfizmu genów CYP2C9, VKORC1).
Nie zaczynamy od dawek nasycających, lecz podtrzymujących i korygujemy w zależności od INR:
-norma: 2,0-3,0
-przy zastawkach: 2,5-3,5
Początkowo sprawdzamy 1x/tydz. (indywidualnie dopasowujemy), później 1x/miesiąc.
U pacjenta stosującego leki przeciwzakrzepowe wystąpiły krwawienia. Co należy zrobić w takiej sytuacji?
Jaki lek najprawdopodobniej stosuje?
Jakie inne działania niepożądane po tym leku?
POSTĘPOWANIE:
- odstawienie leku
- modyfikacja dawki
- antidotum- wit. K (fitomenadion)
- ciężkie krwawienia- świeżo mrożone osocze, koncentrat czynników protrombiny (II, VII, IX, X)
Najprawdopodobniej VKA (acenokumarol, warfaryna)
Inne działania niepożądane:
- zespół purpurowych stóp (mikrozatory cholesterolu)
- martwica skóry
- brak apetytu, nudności, wymioty
Czy ciąża jest przeciwwskazaniem do stosowania VKA?
Względnym; można przy zastawkach serca w zapobieganiu zatorom (ale lepiej heparynę)
Co osłabia działanie VKA?
- dieta bogata w witaminę K (kapusta, sałata, zielony groszek)
- płyny odżywcze podawane i.v. zawierające wit. K
- estrogeny
- doustna antykoncepcja
- cholestyramina
- rifampicyna
- barbiturany
Co wzmacnia działanie VKA?
- stosowanie NLZP, ASA, leków p-płytkowych
- metronidazol
- sulfonamidy
- alkohol
- zespół nerczycowy
- upośledzone wchłanianie tłuszczów
- cymetydyna, amiodaron
- chinidyna
- fenytoina
Prewencja udarów i zatorowości systemowej u dorosłych chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków. Co zalecisz? Jaka to grupa? Jakie plusy i minusy stosowania?
Rywaroksaban
GRUPA: NOAC
Zalety- nie trzeba kontrolować INR, brak interakcji z pożywieniem, innymi lekami
Wady- krwawienia
LUB (chyba)
- VKA- przy prewencji zatorów tętniczych u chorych z migotaniem przedsionków i protezami zastawkowymi
- pochodne tienopirydyny- zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, np. w migotaniu przedsionków
Co zastosujemy przy przedawkowaniu NOAC?
- idarucizumab (przeciwciało monoklonalne)- dabigatran
- andexanet alfa- rekombinowane pochodna Xa dla rywaroksabanu
Czym różni się dabigatran od rywaroksabanu?
Dabigatran- inhibitor trombiny
Rywaroksaban- inhibitor Xa
Leczenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej oraz prewencja nawrotów. Co zapiszesz?
- rywaroksaban
- dabigatran
Leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
- VKA- warfaryna, acenokumarol
- heparyna drobnocząsteczkowa- nadroparyna, enoksaparyna, dalteparyna
Reokluzja naczyń wieńcowych. Co zapiszesz?
- inhibitor syntezy TXA2- ASA
- w ostrych incydentach wieńcowych- antagoniści P2Y12
- dabigatran
Czym różnią się heparyna niefrakcjonowana od drobnocząsteczkowej?
Mechanizmem działania:
HNF- hamowanie czynnika Xa i IIa (trombiny)
HDCz- hamowanie IIa (trombiny)
Podawaniem:
HNF- i.v. lub s.c
HDCz- s.c. (lepsza biodostępność i dłuższe działanie)
Co podasz w profilaktyce powikłań zakrzepowych w czasie hemodializy?
HNF lub HDCz (enoksaparyna, dalteparyna, nadroparyna)
Co podasz w ostrych incydentach wieńcowych?
- HDCz
- cyklopentylotriazolopirymidyny (tikagrelor, kangrelor)
- pochodne tienopiridyny (tiklopidyna, klopidogrel, prasugrel)
Jakie leki są bezpośrednimi inhibitorami trombiny?
Jaki jest ich plus?
Jakie antidotum?
-desirudyna- rekombinowana hirudyna
-biwalirudyna- półsyntetyczny analog hirudyny
Unieczynniają zarówno trombinę wolną, jak i związaną z włóknikiem
Plus- nie wywołują trombocytopenii
Antidotum- brak
Jakie mamy dwa parametry przy lekach p-zakrzepowych? Których leków dotyczą?
-INR- warfaryna/acenokumarol
-APTT- czas częściowo aktywowanej tromboplastyny a. czas kaolinowo-kefalinowy
zakres terapeutyczny- 1,5-2,5x przedłużenie (z 37-46 sek na 45-75 sek)
Leczenie i profilaktyka zakrzepicy żył głębokich u chorych z poheparynową małopłytkowością (z przeciwwskazaniami dla heparyn). Co zastosujesz?
Heparynoidy- danaparoid (ham. Xa). Są to kofaktory naturalnych inhibitorów układu krzepnięcia. Związki strukturalnie zbliżone do glikozaminoglikanów w błonie.
Które leki stosujemy przy ostrym zawale serca lub w leczeniu ostrej zakrzepicy tętniczej i żylnej?
Jaki jest mechanizm ich działania?
Leki fibrynolityczne
Mechanizm: konwersja plazminogenu do plazminy
Jakie dwie generacje leków fibrynolitycznych wyróżniamy?
I generacja- strepetokinaza- aktywują plazminogen systemowo
II generacja- alteplaza, tenekteplaza- wysokie powinowactwo do plazminogenu związanego z fibryną
W wyniku przyjmowania leków fibrynolitycznych wystąpiło ostre krwawienie. Co robisz?
- odstawienie leku
- podanie pełnej krwi/ koncentratu krwinek czerwonych/ osocza świeżo mrożonego
- podanie antagonistów fibrynolizy (kwas E-aminokarponowy, kwas traneksamowy)
Jakie niebezpieczne działanie niepożądane po lekach fibrynolitycznych?
Arytmie- wywołane szybką reperfuzją mięśnia sercowego.
Gdy wystąpią, to są przeciwwskazaniem do stosowania fibrynolityków w zawale serce.
Przeciwskazania bezwzględne takie jak: -udar krwotoczny lub o nieznanym pochodzeniu -udar niedokrwienny -uraz lub nowotwory OUN -uszkodzenie/operacja/uraz w obrębie głowy -stwierdzone zaburzenia krwotoczne -rozwarstnienie aorty Dotyczą jakiej grupy leków?
Leków fibrynolitycznych
O czym należy pamiętać przyjmując do gabinetu pacjenta stosującego leki p-zakrzepowe (3)?
Fakt 1:
-przerwanie stosowania= ryzyko zakrzepicy
-nieprzerwanie= ryzyko krwawienia
Fakt 2:
-chory charakteryzują się różnym ryzykiem krwawienia
-zabiegi dentystyczne o różnym ryzyku krwawienia
Fakt 3:
Decyzja o modyfikacji/kontynuacji terapii p-zakrzepowej MUSI zapaść po analizie zakrzepicy/krwawienia u każdego pacjenta
Pacjent stosujący leki przeciwzakrzepowe u dentysty. Kiedy wysokie ryzyko zakrzepicy i konieczna konsultacja z kardiologiem?
- wszczepiona zastawka mitralna
- wszczepiona zastawka aortalna starego typu
- reumatyczna wada zastawkowa serca
- po przebytym w ciągu ostatnich 3 miesięcy incydencie niedokrwienia mózgu lub zatoru tętnicy płucnej
