cukrzyca Flashcards
Pacjent ma cukrzycę typu 1. Jakie leczenie mu zalecisz? O czym należy pamiętać czy stosowaniu leku?
Rekomendowany model stanowi INTENSYWNA INSULINOTERAPIA przy stosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć podskórnych lub ciągłego podskórnego wlewu insuliny.
O czym należy pamiętać?
- miejsce podania- tkanka podskórna brzucha- szybciej; uda- wolniej
- przepływ krwi w tkance podskórnej- ogrzanie/oziębienie
Zasady intensywnej insulinoterapii
- Codzienna samokontrola glikemii
- Samodzielne podejmowanie przez chorego decyzji o modyfikacji dawki (wartość oznaczonej glikemii, zapotrzebowanie energetyczne, aktywność fizyczna)
- Precyzyjne określenie docelowych wartości glikemii
- Odpowiednia edukacja terapeutyczna i żywieniowa oraz motywacja chorego
- Częste kontakty chorego z zespołem prowadzącym leczenie
zysk- mniej przewlekłych powikłań
ryzyko- hipoglikemia
44-letni mężczyzna od wielu lat choruje na cukrzycę typu 1. Pewnego dnia w trakcie rąbania i piłowania drewna poczuł się bardzo źle. Pracujący z nim kolega zauważył, że mężczyzna zachowuje się dziwnie i nie odpowiada logicznie na pytania a po kilku minutach stracił przytomność.
Co się prawdopodobnie wydarzyło?
Jakie są objawy i przyczyny zjawiska?
Najprawdopodobniej HIPOGLIKEMIA.
objawy:
- zimny pot, niepokój
- bóle głowy
- “wilczy apetyt”
- tachykardia
- zaburzenia zachowania
- niewyraźne widzenie
- utrata przytomności- śpiączka hipoglikemiczna
przyczyny:
- przyjęcie zbyt dużej dawki leku przeciwcukrzycowego (insuliny czy też doustnych leków hipoglikemizujących)
- pomicięcie posiłku
- NADMIERNY WYSIŁEK FIZYCZNY
- spożywanie alkoholu
- zmiana miejsca iniekcji (np. Gdy najpierw podaje w udo (słabsze wchłanianie), a następnie podaje w powłoki brzuszne (szybsze wchłanianie))
- wymioty, biegunka
- zmiany wrażliwości na insulinę- usunięcie ognisk infekcji, podwyższenie progu nerkowego dla insuliny
Mężczyznę oblał zimny pot, ma zaburzenia zachowania, niewyraźne widzenie. Wiesz, że od jakiegoś czasu choruje na cukrzycę. Co prawdopodobnie się dzieje? Co zrobisz?
Najprawdopodobniej- hipoglikemia OBJAWY: -zimny pot, niepokój -bóle głowy -"wilczy apetyt" -tachykardia -zaburzenia zachowania -niewyraźne widzenie -utrata przytomności- śpiączka hipoglikemiczna
Działanie:
- żele z glukozą- 10-20g- wzrost glikemii 10-20 minut
- sok lub inny napój zawierający cukier- 1/2 szklanki
Po przyjęciu jednego z powyższych produktów, odczekać kilka minut i ponownie zmierzyć poziom cukru we krwi. Jeżeli nadal jest zbyt niski, to spożyć kolejną porcję. Po uzyskaniu poprawy spożyć dodatkowy posiłek, np. kanapkę
44-letni mężczyzna od wielu lat choruje na cukrzycę typu 1. Pewnego dnia w trakcie rąbania i piłowania drewna poczuł się bardzo źle. Pracujący z nim kolega zauważył, że mężczyzna zachowuje się dziwnie i nie odpowiada logicznie na pytania a po kilku minutach stracił przytomność.
Co się prawdopodobnie wydarzyło? Co zrobisz?
Najprawdopodobniej- hipoglikemia.
Działanie CT1:
1. glukagon (iv, im, sc)- efekt 10-15 min, jeśli pacjent ma ODPOWIEDNI zapas glikogenu w wątrobie
Kto nie ma:
-po ciężkim wysiłku fizycznym
-duża dawka alkoholu- alkohol blokuje uwalnianie glukozy z wątroby
ZASADA STOSOWANIA
W przypadku ciężkiej hipoglikemii po rozpuszczeniu bezpośrednio przed podaniem w dołączonym do zestawu rozpuszczalniku podawać s.c., i.m. lub i.v. 1 mg preparatu.
W razie opóźniającej się reakcji dawkę można powtórzyć, jednak zwykle wobec braku efektu do 15 min zaleca się podanie glukozy i.v.
- Podanie 20% glukozy i.v. (0,2g/kg m.c.), a następnie wlew 10% r-ru glukozy
44-letni mężczyzna od wielu lat choruje na cukrzycę typu 2. Pewnego dnia w trakcie rąbania i piłowania drewna poczuł się bardzo źle. Pracujący z nim kolega zauważył, że mężczyzna zachowuje się dziwnie i nie odpowiada logicznie na pytania a po kilku minutach stracił przytomność.
Co się prawdopodobnie wydarzyło? Co zrobisz?
Najprawdopodobniej- hipoglikemia.
Działanie CT2:
Podanie 20% glukozy i.v. (0,2g/kg m.c.), a następnie wlew 10% r-ru glukozy
(tak samo można przy CT1)
Dlaczego nie glukagonu?
Glukagon stymuluje sekrecję insuliny z komórek beta wysp trzustki – ryzyko hipoglikemii
56-letnia kobieta zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu narastającego zmęczenia, wzmożonego pragnienia (wypija około 4 litrów płynów dziennie) oraz częstego oddawania moczu.
Objawy te utrzymują się od kilku miesięcy, dodatkowo od 2-3 tygodni na skórze w okolicy pachwin pojawiła się żywoczerwona, swędząca wysypka.
Z wywiadu wiadomo że, w rodzinie występuje otyłość, nadciśnienie tętnicze i cukrzyca typu 2.
Wyniki badań:
BMI – 34
Glikemia przygodna 230mg/dl
Glikemia na czczo – 180 mg/dl
Jaki plan leczenia?
- Przede wszystkim pacjentka musi zmienić dietę, bo wskaźnik BMI sugeruje otyłość- zmiana diety+ najlepiej aktywność fizyczna.
- Stosowanie doustnych leków- np. metforminy
- Można w skojarzeniu z metformin zastosować również insulinę NPH lub analog długodziałający
W jakiej sytuacji stosujemy glukagon?
Jakie jest jego działanie?
Zastosowanie:
-ostra glikoglikemia u chorych na cukrzycę typu 1 (przy ct2 obowiązkowa hospitalizacja)
-zatrucie B-blokerami (5-10mg)
-badania diagnostyczne- rozróżnianie ct1 i ct2; badanie rezerwy komórek B trzustki; środek arntycholinergiczny do badań pp (środek zwiotczający dwunastnicę)
Działanie:
-szybkie działanie hiperglikemizujące
-pobudza glukoneogenezę, glikogenolizę
-w większych dawkach ma działanie inotropowe i chronotoopowe dodatnie na mięsień sercowy
Działanie insuliny ma na celu obniżenie stężenia glukozy we krwi. Jakie to działania?
- zwiększenie dokomórkowego wnikania glukozy i aminokwasów w większości tkanek
- stymulacja oksydacyjnego rozkładu glukozy
- wzrost glikogenogenezy w wątrobie i mm szkieletowych
- hamowanie glikogenolizy
- lipogeneza
- hamowanie przekształcania białek w glukozę
U kogo występuje ct2?
- 90% chorych z otyłością brzuszną- dominuje insulinooporności obwodowa (wątroba, mm szkieletowe, tk. tłuszczowa)
- 10% chorych szczupłych- dominuje zaburzenie sekrecji insuliny
Na czym polega leczenie pacjenta z ct1?
Intensywna (czynnościowa) insulinoterapia:
-insulina bazowa (długodziałająca)
-szybkodziałające analogi/insulina regular kilka x/d do posiłków/ pompa insulinowa
W JAKI SPOSÓB PODAJEMY?
-stały wlew szybkodziałającego analogu insuliny s.c.
-bolusy do posiłków
Na czym polega leczenie pacjenta z ct2?
Konwencjonalna insulinoterapia:
-2 wstrzyknięcia/d mieszanin insulin (szybko i długodziałających)
SKOJARZONA:
- lek doustny (metformin)
- 1-2 wstrzyknięć insuliny bazowej (długodziałająca)
Wymień leki należące do grupy leków:
a. hipoglikemizujących
b. przeciwhiperglikemiczne
a. hipoglikemizujące:
- pochodne sulfynylomocznika- gliklazyd, glimepiryd
b. przeciwhiperglikemiczne:
- biguanidy- metformina
- tiazolidynodiony- pioglitazone
- inhibitory alfa-glukozydaz- akarboza
- analogi GLP-1- eksenatyd, liraglutyd, sitagliptyna, wildagliptyna
Czy metformina powoduje kwasicę mleczanową?
Rzadko, ale może (śmiertelne):
- chorzy z niewydolnością nerek,
- wątroby serca,
- alkoholicy,
- niewydolność oddechowa,
- ciężka niedokrwistość
Czy metformina powoduje hipoglikemię?
Nie, ponieważ jest lekiem przeciwhiperglikemicznym= nie powoduje uwalniania insuliny z komórek B, lecz obniża stężenie glukozy
Co po niepowodzeniu leczenia ct2 dietą?
Najlepiej metformina.
Nie wywołuje hiperinsulinizmu i ułatwia zmniejszenie masy ciała.
!!!U pacjenta musi występować przynajmniej rusztowe wydzielanie insuliny!!!
Jak metformina wpływa na:
- przemianę lipidów
- układ krążenia
- serce
- przemiana lipidów- KORZYSTNY: spadek stężenia cholesterolu całkowitego, VLDL, LDL i TG oraz wzrost stężenia cholesterolu frakcji HDL
- układ krążenia- KORZYSTNY: ↑ aktywności tPA, ↓ agregacji płytek
- serce- działanie kardioprotekcyjne: normalizacja dystrybucji Ca, poprawa funkcjonowania pomp błonowych, zmniejszenie zapotrzebowania na O2
Jak metformina wpływa na występujące stany zapalne?
Poprawa przepływu krwi w obrębie mikrokrążenia: ↓ procesów zapalnych
Pacjent przyjmuje lek, którego działanie polega na zmniejszeniu wytwarzania glukozy poprzez aktywację kinazy białkowej AMP. Co to za lek?
Metformina
GRUPA: biguanidy
Pacjent ma ct2, której nie może zwalczyć dietą. Dodatkowo spożywa alkohol w dużej ilości i ma problemy z sercem, nerkami. Co mu podasz?
Jakie są przeciwwskazania do zastosowania metforminy?
INSULINY
Nie może zastosować metforminy, bo:
-nie stosuje się jej przy niewydolności narządowej (nerki) i układowej (serce, oddechowej, niedokrwistość, wątroba, alkohol, lekomania)–> nasilenie metabolzimu beztlenowego–> większe ryzyko kwasicy
-ciężkiej infekcji (też kwasica)
Która grupa wywołuje efekty zbliżone do metforminy? Dlaczego są rzadko stosowane?
Jaki jest ich unikalny efekt?
Tiazolidynodiony- pioglitazon
Wykazuje on działanie bardzo podobne do metforminy.
Nie są stosowane powszechnie ze względu na działania niepożądane:
-przyrost masy ciała (obrzęki- ostra niewydolność serca!!!!+ wzrost ilości tkanki tłuszczowej- wzrost różnicowania adipocytów)
-osteoporoza
-ChNS- rozyglitazon?
-hepatotoksyczność
Unikalny efekt- zmniejszenie sekrecji adipocytokin prozapalnych indukujących insulinooporności!!
Pacjent przyjmuje lek, którego działanie polega na aktywacji PPAR-gamma. Co to za lek?
Tiazolidynodiony- pioglitazon
Aktywacja rec. prowadzi do:
-zwiększenia wychwytu glukozy przez komórki,
-zmniejszenia glukoneogenezy wątrobowej
-zwiększenia glikolizy
EFEKT- zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę i zmniejszenie insulinooporności tkanki tłuszczowej, mięśniowej, wątroby
Pacjent z niewydolnością trzustki i hiperglikemią. Co mu podasz i dlaczego?
Co należy pacjentowi zbadać, bo jest przeciwwskazaniem do podania leku?
Inhibitory alfa-glukozydaz- AKARBOZA
Akarboza powoduje zwolnioną absorpcję spożywanych węgli z jelita i w efekcie “spłaszczanie poziomu glikemii po posiłku. Co dalej?
Ogranicza to stymulację komórek B do wyrzutu insuliny (efekt “oszczędzania” komo.rek beta) i zmniejszenie insulinooporności obwodowej.
Przeciwwskazania:
- stany zapalne jelit, upośledzone wchłanianie, powikłania kamicy dd żółciowych
- neuropatia wegetatywna pp- gastropareza
- znaczne upośledzenie funkcji nerek
Jakiej grupy leków nie mogą przyjmować kobiety ciężarne, karmiące oraz dzieci do 12 r.ż. z leków przeciwhiperglikemicznych?
- inhibitorów alfa-glikozydaz (akarboza)
- agonistów GLP1 (analogi inkretyn- eksenatyd, liraglutyd)
Wg mnie tiazolidynodionów również się nie powinno, bo:
-utrata gęstości mineralnej kości
-obrzęk plamki w oku
ALE- brak info
Pacjent ma hipoglikemię i wiesz, że przyjmuje akarbozę. Co mu podasz?
Cukry proste! Dlaczego?
Bo mechanizm działania (zmniejszenie hiperglikemii poposiłkowej) nie obejmuje cukrów prostych, tylko złożone.
W innych przypadkach hipoglikemii podajemy zazwyczaj cukry złożone.
Lek, który wywołuje hipoglikemie i wchodzi w interakcję z lekami, które nasilają lub zmniejszają działania hipoglikemizujące.
Co to za lek?
Które leki odpowiedzialne są za zmniejszenie/zwiększenie działania hipoglikemizującego?
Pochodne sulfynylomocznika- gliklazyd, glimepiryd
Zwiększenie- WAŻNE:
- salicylany
- sulfonamidy
- inhibitory MAO
- azole
Zmniejszenie:
- GKS
- leki natriuretyczne
- hormony gruczołu tarczowego
- sympatykomimetyki
Pacjent przyjmuje lek, którego działanie polega na wyrzucaniu endogennej insuliny. Co to za lek?
Podaj dokładny mechanizm.
Pochodne sulfynylomocznika- gliklazyd, glimepiryd
- Zablokowanie kanałów potasowych
- Zmniejszenie przepuszczalności błony komórkowej dla K+
- Zmniejszenie potencjału błonowego
- Otwarcie zależnych od napięcia kanałów Ca2+
- Wyrzut endogennej insuliny
Pozatrzustkowe działania PSM.
Jak wpływają one na stężenie glukagonu?
- zmniejszenie adhezji i agregacji płytek
- zwiększenie aktywności fibrynolitycznej osocza
- zmiatanie wolnych rodników
- hamowanie oksydacji lipoprotein LDL
Glukagon- zmniejszają stężenie glukagonu, co nasila ich efekt hipoglikemizujący
U kogo stosujemy PSM (2)?
Ile razy dziennie?
- Monoterapia- ct2 u szczupłych chorych, ALE z zachowaną funkcją wydzielniczą komórek beta
- Terapia złożona- nieskuteczność monoterapii metforminą
Stosowane w jednorazowej dawce dobowej.
!!Posiłek nie zwiększa ich biodostępności!!
Czy zawsze przy ct2 stosujemy PSM?
Nie powinno się u osób otyłych (tylko szczupłe), bo powodują przyrost masy ciała.
Kto jest najbardziej narażony na hipoglikemię powodowaną przez stosowanie PSM?
- alkoholicy
- chorzy z niewydolnością nerek
LEKI INKRETYNOWE
Wymień analogi inkretyn (a).
Wymień inhibitory dipeptydylopeptydazy IV- DPP IV (b).
a- eksenatyd, eksenatyd LAR (1/tydzień),
liraglutyd, liksyzenatyd
albiglutyd - dimer ludzkiego GLP-1+albumina 1/tydzień sc
semaglutyd – 1/tydzień, p.o.
b- Sitagliptyna, wildagliptyna
saksagliptyna
alogliptyna
linagliptyna
LEKI INKRETYNOWE
Wymień grupy (2).
Czym różnią się te grupy?
-analogi inkretyn
-inhibitory dipeptydylopeptydazy
Analogi działają jak GLP-1, a DPP IV hamują ich rozpad.
Działanie GLP-1:
- Stymulacja zależnego od obecności glukozy wydzielania insuliny
- Zwolnienie opróżniania żołądka
- Hamowanie sekrecji glukagonu
- Hamowanie glukoneogenezy
- Zmniejszenie insulinooporności
- Zmniejsza łaknienie
Dodatkowo- długofalowo:
- poprawia czynność komórek B
- zapobiega wyczerpywaniu się
!!!W ct2 spadek wytwarzania inkretyn!!!
Które leki działają ochronnie na komórki B trzustki?
- analogi inkretyn- liraglutyd, eksenatyd
- inhibitory L-glukozydaz- akarboza
- inhibitory SGLT2- flozyny- daptagliflozyna, empagliflozyna
Które leki wpływają na:
- wzrost masy ciała
- spadek masy ciała
- wzrost- tiazolidynodiony (pioglitazon), PSM (gliklazyd, glimepiryd), inhibitory L-glukozydaz (akarboza)
- spadek- biguanidy (metformina), agoniści GLP-1 (eksenatyd, liraglutyd)
Działanie których leków polega na zwalnianiu opróżniania żołądka?
- inhibitory alfa-glukozydaz (akarboza)
- analogi inkretyn GLP-1 (eksenatyd, liraglutyd)
W jakiej formie przyjmujemy leki przeciwcukrzycowe?
- insuliny- pozajelitowo- najczęściej podskórnie
- tiazolidynodiony, biguanidy, inhibitory alfa-glukozydaz, PSM, DPP IV, flozyny- doustnie
- analogi GLP-1- podskórnie (ale nie wszystkie! semaglutyd można p.o)
Pacjentka z niedowagą, uczuleniem na salicylany oraz niewydolnością krążenia ma cukrzycę. Co jej podasz?
Czego nie może stosować z zapisany lekiem i dlaczego?
Analogi GLP-1: eksenatyd, liraglutyd.
Stosowane są u pacjentów z niewystarczającą odpowiedzią na terapię metforminą/PSM.
Dodatkowo- pacjenci z niewydolnością krążenia DOBRZE NA NIE REAGUJĄ.
LUB
inhibitory dipeptydylopeptydazy-IV (niby to samo zastosowanie)- sitagliptyna, wildagliptyna, saksagliptyna
Przeciwwskazania- TAK SAMO W PRZYPADKU FLOZYN!!!!!!!:
- ACEI, ARB, NLPZ (mogą nasilić niewydolność nerek, którą powodują analogi)
- zaburzenia czynności nerek
Leki inkretynowe powodują sekrecję insuliny. Czy wiąże się to z hipoglikemią?
Tak, ale bardzo niskie ryzyko.
Które leki “walczą” z poposiłkową hiperglikemią?
- PSM
- agoniści GLP-1 (analogi)
- inhibitory DPP-IV
Jakie jest prawdopodobne działanie niepożądane leków inkretynowych?
Zapalenie trzustki
Jakie są przeciwwskazania do stosowania leków inkretynowych?
- ostre powikłania cukrzycy
- niewydolność nerek/wątroby
- ciążka
- gastropareza
Pacjent przyjmuje inhibitor kotransportera 2 glukozy zależnego od jonów sodowych (SGLT2). Co to za lek? Na czym polega mechanizm działania?
Inhibitor SGLT2- daptagliflozyna, empagliflozyna, kanagliflozyna, tofogliflozyna
SGLT2- odpowiedzialny za ok. 90% zachodzącego w nerkach wchłaniania zwrotnego glukozy do krwi.
Działanie:
- Zmniejszenie nerkowej resorpcji glukozy
- Zmniejszenie glukotoksyczności
- Zwiększenie wrażliwości tkanek na insulinę
- Zmniejszenie tempa glukoneogenezy
- Protekcja komórek beta
Czy flozyny oddziałują na SGLT1?
Czemu tak ważne jest działanie tych leków?
Mogą, ale minimalnie- daptogliflozyna jest > 1400x bardziej selektywna wobec SGLT2.
!!!U chorych na cukrzycę ekspresja i aktywność SGLT-2 w kanalikach nerkowych jest zwiększona.!!!
Daptogliflozyna- zastosowanie
-wyłącznie ct2
-monoterapia chorych nietolerujących metforminy
-leczenie skojarzone z innymi lekami
1x/d
Jakie działania niepożądane wywołują flozyny?
- częstomocz, wielomocz
- niedobór płynów
- zwiększony hematokryt
- zakażenia narządów płciowych i układu moczowego
- rak pęcherza moczowego
JEDNYM ZDANIEM- NERY I OGÓLNIE UKŁAD MOCZOWY- SPRAWNY
Które z leków przeciwcukrzycowych zmniejszają oporność na insulinę na obwodzie?
metformina, leki inkretynowe, glitazony, akarboza, flozyny
Które z leków przeciwcukrzycowych stymulują sekrecję insuliny?
PSM – niezależnie od posiłku,
leki inkretynowe - wyłącznie w obecności glukozy
Które z leków przeciwcukrzycowych są związane ze znacznym ryzykiem hipoglikemii?
w monoterapii: insulina, PSM
Które z leków są lekami I rzutu w leczeniu cukrzycy typu 2
- zwykle metformina, zwłaszcza, jeśli chory jest otyły,
- leki inkretynowe,
- inhibitory SGLT2, gdy istnieją możliwości finansowania
Jakie schematy insulinoterapii stosuje się w praktyce?
insulinoterapię konwencjonalną lub insulinoterapię czynnościową (intensywną, funkcjonalną) z włączeniem terapii osobistą pompa insulinową
Jaki rodzaj farmakoterapii należy uwzględnić u każdego chorego na cukrzycę, u którego występują ostre powikłania?
- insulinę regular lub lispro podawane za pomocą pompy infuzyjnej,
- następnie na stałe lub przejściowo intensywną insulinoterapię
