7. przeciwzakrzepowe2 Flashcards
Pacjent- małe ryzyko zakrzepicy, stosuje VKA a ma mieć wykonany zabieg dentystyczny o dużym ryzyku krwawienia. Co robimy?
Odstawiamy:
-warfarynę- 5 dni przed zabiegiem
-acenokumarol- 3 dni przed zabiegiem
Nie wprowadzamy terapii pomostowej heparyną.
Pacjent- duże ryzyko zakrzepicy, stosuje VKA a ma mieć wykonany zabieg dentystyczny o dużym ryzyku krwawienia. Co robimy?
Odstawiamy:
-warfarynę- 5 dni przed zabiegiem
-acenokumarol- 3 dni przed zabiegiem
WPROWADZAMY terapię pomostową heparyną.
Pacjent stosuje NOAC a ma mieć wykonany zabieg dentystyczny o dużym ryzyku krwawienia. Co robimy?
Odstawiamy:
- dabigatran- 5 dni przed zabiegiem
- rywaroksaban- 3 dni przed zabiegiem
Przy niewydolności nerek:
-dabigatran- 7 dni przed zabiegiem
-rywaroksaban- 5 dni przed zabiegiem
Nie wprowadzamy terapii pomostowej heparyną.
Na czym polega terapia pomostowa?
Przy jakich lekach ją stosujemy?
Terapia pomostowa zabezpiecza przed zakrzepica u chorych z wysokim ryzykiem tego powikłania.
Zalecana przy stosowaniu VKA, bo po ponownym zastosowaniu od odstawienia potrzeba kilku dni dla osiągnięcia efektu terapeutycznego.
Nie stosujemy przy NOAC, bo efekt terapeutyczny po powrocie do terapii w ciągu 2-3h
Podaj przykład z zastosowaniem terapii pomostowej
- Acenokumarol ostawiono 3 dni przed zabiegiem o wysokim ryzyku krwawienia
- Wykonujemy INR (INR powiedzmy około 1,9)
- Włączamy enoksaparynę (HDCz) w dawce 1mg/kg m.c./2x dziennie
- Ostatnia dawka 1mg/kg m.c. 24h przed zabiegiem (“dzień -1”)
- “Dzień 0”= dzień zabiegu- powrót do acenokumarolu wraz z enoksaparyną do czasu, gdy INR>2
Zabieg dentystyczny z wysokim ryzykiem krwawienia. Pacjent stosuje leki przeciwpłytkowe. Co w sytuacji, gdy przedwcześnie przerwiemy DAPT?
Przedwczesne przerwanie PODWÓJNEGO LECZENIA PRZECIWPŁYTKOWEGO (DAPT) jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka zakrzepicy w stencie z możliwymi konsekwencjami zagrożenia życia pacjenta.
Czynność płytek krwi wraca do normy:
-po 5 dniach od odstawienia Klopidogrelu i Tikagreloru oraz
-po 7 dniach po Prasugrelu.
Jeśli to możliwe DAPT powinna być ponownie włączona w pierwszych 48 godzinach po zabiegu.
Nie powinno się odstawiać ASA!!!!
Zabieg dentystyczny z wysokim ryzykiem krwawienia. Pacjent stosuje leki przeciwpłytkowe, ponieważ miał OZW. Czy odstawiamy leki?
U chorych po OZW oraz po implantacji stentu nigdy (nawet gdy jest wysokie ryzyko miejscowego krwawienia) nie powinno się przerywać leczenia obydwoma lekami przeciwpłytkowymi jednocześnie niezależnie od ryzyka krwawienia- nie odstawiamy ASA.
Dla pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia na 5 dni przed zabiegiem odstawić inne leki przeciwpłytkowe (poza ASA).
Pacjent stosuje leki hamujące krzepnięcie- przeciwpłytkowe. Czy musi je odstawić i zastępczo wprowadzić heparynę?
Generalnie W WIĘKSZOŚCI zabiegów można kontynuować leczenie nie przerywając terapii.
Leki p-płytkowe są konieczne w prewencji wtórnej zawału mięśnia sercowego/udaru (zakrzepica tętnicza).
HEPARYNA- nie zabezpiecza przed wykrzepianiem w stencie
Zabieg dentystyczny z wysokim ryzykiem krwawienia. Pacjent stosuje leki przeciwpłytkowe. Co robimy?
Terapia DAPT:
- odstawienie tikagreloru (7dni)/klopidogrelu (5dni)
- nie odstawiamy ASA!!!!!
W razie wątpliwości- konsultacja z kardiologiem.
HFN i HDCz a ciąża i karmienie piersią. Co robimy?
HNF i HDCz:
- nie przechodzą przez łożysko
- ALE!!!! zwiększają ryzyko krwawienia matki, szczególnie w okresie okołoporodowym
Danaparoid i lelpirudyna a ciąża i karmienie piersią. Co robimy?
Stosujemy u kobiet w ciąży. Kiedy?
WSKAZANIE- poheparynowa małopłytkowość immunologiczna
VKA a ciąża i karmienie piersią. Co robimy?
VKA:
-przechodzą przez łożysko- działanie TERATOGENNE:
~malformacje układu kostno-szkieletowego
~niedorozwój kości nosa, kończyn, chrząstek stawowych
~wady narządu słuchu, wzroku, serca
~występowanie asplenii, agenezji nerek, hipoplazji płuc
~wady w obrębie OUN-> niedorozwój umysłowy, zespół Dandy-Walkera- zanik móżdżku, wodogłowie
II, III trymestr:
- skaza krwotoczna u płodu, poronienie
- przed porodem- długi czas działania- krwotok okołoporodowy
Dopuszcza się leczenie w profilaktyce zatorowości przy sztucznej zastawce lub chorobie zastawkowej serca (heparyny mniej skuteczne).
Najlepiej VKA- II trymestr, heparyny- I, III LUB
VKA- 13-36 tydzień ciąży, pozostałe- heparyny.
Trombolityk (strepetokinaza, alteplaza, tenekteplaza) a ciąża i karmienie piersią. Co robimy?
-przechodzą przez łożysko tylko w śladowych ilościach
JEDNAK
-mechanizm działania prowadzący do lizy skrzepliny= duże ryzyko krwawienia u matki+ odklejenie łożyska
Stosujemy tylko w stanach zagrożenia życia!!!
ASA a ciąża i karmienie piersią. Co robimy?
W dawkach antyagregacyjnych, zwłaszcza w niższych niż 100mg/dobę nie wywiera działań teratogennych i stanowi skuteczne narzędzie dla zapobiegania zakrzepicy naczyń łożyskowych u kobiet z zespołem antyfosfolipidowym.
Jakie leki przeciwzakrzepowe możemy stosować w okresie laktacji?
-VKA
-heparyny
CHYBA O TO CHODZI
Który lek przeciwpłytkowy należy przyjmować o ściśle określonej godzinie i dlaczego?
Tikagrelor- cyklopentylotiazopirymidyny
Cechuje się krótkim czasem działania, dlatego trzeba podawać go 2x/d w ściśle określonych odstępach czasu–> w przeciwnym wypadku RYZYKO ZAKRZEPICY
Lek przeciwpłytkowy, po którym trzeba robić regularną morfologię co 2 tygodnie?
Tiklopidyna- pochodna tienopirydyny
Dużo działań niepożądanych- powinna być podawana tylko wtedy, gdy nie można ASA.
Trombocytopenia, neutropenia, pancytopenia- głównie po tym leku. Morfologia co 2 tygodnie.
Jakie niebezpieczne działanie niepożądane po ASA dla dzieci?
Zespół Reye’a- uszkodzenie wątroby z encefalopatią wątrobową- śmiertelność około 50%
Inne:
- salicylizm
- alergie
- nasilona nietolerancja kwasu moczowego u pacjentów z dną
Jakie leki przy podwójnej terapii przeciwpłytkowej i w jakich przypadkach?
ASA+ antagonista P2Y12
Przypadki:
U pacjentów z dużym ryzykiem wystąpienia incydentów zakrzepowych- po zawałach czy angioplastyce wieńcowej
Jakie leki przy podtrójnej terapii przeciwpłytkowej i w jakich przypadkach?
ASA+ antagonista P2Y12+ antagonista GPIIb/IIIa
Przypadek:
U pacjentów z zawałem, u których nie występuje duże ryzyko krwawienia, JEDNAK występuje znaczne ryzyko zakrzepicy w trakcie zabiegu.
Jakie są najskuteczniejsze leki przeciwpłytkowe i dlaczego? Jaką mają wadę?
Najskuteczniejsze- antagoniści rac. GPIIb/IIIa
Dlaczego? Hamują one ostateczny etap agregacji trombocytów, będący “końcową wspólną drogą” niezależnie od czynnika wywołującego agregację (trombosan, ADP).
Wada- muszą być podawane parenteralnie (lecznictwo zamknięte).
Przykłady- abcyksymab, tirofiban, eptifibatyd
W jakich sytuacjach stosujemy leki p-płytkowe?
- udary
- zawały
- angioplastyka
- OEW
Jakie jest działanie etamsylatu? Gdzie znajduje swoje zastosowanie?
Działanie poleca na wzmocnieniu i uszczelnieniu śródbłonka naczyń, co skraca czas krwawienia, zmniejsza łamliwość i kruchość naczyń.
Nie wpływa na elementy kaskady krzepnięcia, nie pływa na płytki krwi.
Zastosowanie:
-ginekologia
-otolaryngologia
-krwawienie z małych naczyń, np. chirurgia szczękowa
Jakie jest działanie rutozydu?
Jest to glikozyd flawonowy.
Zmniejsza przepuszczalność naczyń krwionośnych i wzmaga działanie wit. C.
Wit. C- uszczelnia śródbłonki naczyniowe, znosi kruchość i łamliwość naczyń.
Gdzie się przydaje?:
-krwawienia na tlen niedoboru wit. C
-methemoglobinemia
-wchłanianie Fe
Jakie leki przy zakrzepicy tętniczej?
Leki przeciwpłytkowe
Jakie leki przy zakrzepicy żylnej?
Antykoagulanty
Jaka odtrutka w przypadku zatrucia HNF?
Siarczan protaminy
Jaka odtrutka w przypadku zatrucia HDCz?
Brak
Wymień pośrednie antykoagulanty
- VKA- hamowanie reduktazy epoksydu wit. K
- heparyny: HNF, HDCz (wymagają antytrombiny III)
- fondaparynuks- czynnik Xa (zależy od antytrombiny III)
- heparynoidy (danaparoid- czynnik II- trombina)
Wymień bezpośrednie antykoagulanty
Nie wymagają antytrombiny, ani niczego innego do działania:
- NOAC (rywaroksaban- czyn. X, dabigatran- trombina)
- biwalirudyna- czynnik II (trombina)- nie wymagają antytrombiny III
- argatroban- czynnik II (trombina)- nie wymagają antytrombiny III
Wymień antykoagulanty doustne
- VKA
- NOAC
Wymień antykoagulanty stosowane parenteralnie
- HNF, HDCz (podskórnie, dożylnie, ale NIE I.M.!!!!- bolesne i duże ryzyko powstawania krwiaków)
- fondaparynuks- podskórnie
- heparynoidy (danaparoid)- parenteralnie
- pochodne hirudyny (biwalirudyna- przezskórnie, argatroban- i.v.)
