7. przeciwzakrzepowe2

Question 1

Pacjent- małe ryzyko zakrzepicy, stosuje VKA a ma mieć wykonany zabieg dentystyczny o dużym ryzyku krwawienia. Co robimy?

Answer 1

Odstawiamy:
-warfarynę- 5 dni przed zabiegiem
-acenokumarol- 3 dni przed zabiegiem
Nie wprowadzamy terapii pomostowej heparyną.

Question 2

Pacjent- duże ryzyko zakrzepicy, stosuje VKA a ma mieć wykonany zabieg dentystyczny o dużym ryzyku krwawienia. Co robimy?

Answer 2

Odstawiamy:
-warfarynę- 5 dni przed zabiegiem
-acenokumarol- 3 dni przed zabiegiem
WPROWADZAMY terapię pomostową heparyną.

Question 3

Pacjent stosuje NOAC a ma mieć wykonany zabieg dentystyczny o dużym ryzyku krwawienia. Co robimy?

Answer 3

Odstawiamy:

• dabigatran- 5 dni przed zabiegiem
• rywaroksaban- 3 dni przed zabiegiem

Przy niewydolności nerek:
-dabigatran- 7 dni przed zabiegiem
-rywaroksaban- 5 dni przed zabiegiem
Nie wprowadzamy terapii pomostowej heparyną.

Question 4

Na czym polega terapia pomostowa?

Przy jakich lekach ją stosujemy?

Answer 4

Terapia pomostowa zabezpiecza przed zakrzepica u chorych z wysokim ryzykiem tego powikłania.
Zalecana przy stosowaniu VKA, bo po ponownym zastosowaniu od odstawienia potrzeba kilku dni dla osiągnięcia efektu terapeutycznego.
Nie stosujemy przy NOAC, bo efekt terapeutyczny po powrocie do terapii w ciągu 2-3h

Question 5

Podaj przykład z zastosowaniem terapii pomostowej

Answer 5

1. Acenokumarol ostawiono 3 dni przed zabiegiem o wysokim ryzyku krwawienia
2. Wykonujemy INR (INR powiedzmy około 1,9)
3. Włączamy enoksaparynę (HDCz) w dawce 1mg/kg m.c./2x dziennie
4. Ostatnia dawka 1mg/kg m.c. 24h przed zabiegiem (“dzień -1”)
5. “Dzień 0”= dzień zabiegu- powrót do acenokumarolu wraz z enoksaparyną do czasu, gdy INR>2

Question 6

Zabieg dentystyczny z wysokim ryzykiem krwawienia. Pacjent stosuje leki przeciwpłytkowe. Co w sytuacji, gdy przedwcześnie przerwiemy DAPT?

Answer 6

Przedwczesne przerwanie PODWÓJNEGO LECZENIA PRZECIWPŁYTKOWEGO (DAPT) jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka zakrzepicy w stencie z możliwymi konsekwencjami zagrożenia życia pacjenta.
Czynność płytek krwi wraca do normy:
-po 5 dniach od odstawienia Klopidogrelu i Tikagreloru oraz
-po 7 dniach po Prasugrelu.
Jeśli to możliwe DAPT powinna być ponownie włączona w pierwszych 48 godzinach po zabiegu.

Nie powinno się odstawiać ASA!!!!

Question 7

Zabieg dentystyczny z wysokim ryzykiem krwawienia. Pacjent stosuje leki przeciwpłytkowe, ponieważ miał OZW. Czy odstawiamy leki?

Answer 7

U chorych po OZW oraz po implantacji stentu nigdy (nawet gdy jest wysokie ryzyko miejscowego krwawienia) nie powinno się przerywać leczenia obydwoma lekami przeciwpłytkowymi jednocześnie niezależnie od ryzyka krwawienia- nie odstawiamy ASA.
Dla pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia na 5 dni przed zabiegiem odstawić inne leki przeciwpłytkowe (poza ASA).

Question 8

Pacjent stosuje leki hamujące krzepnięcie- przeciwpłytkowe. Czy musi je odstawić i zastępczo wprowadzić heparynę?

Answer 8

Generalnie W WIĘKSZOŚCI zabiegów można kontynuować leczenie nie przerywając terapii.
Leki p-płytkowe są konieczne w prewencji wtórnej zawału mięśnia sercowego/udaru (zakrzepica tętnicza).
HEPARYNA- nie zabezpiecza przed wykrzepianiem w stencie

Question 9

Zabieg dentystyczny z wysokim ryzykiem krwawienia. Pacjent stosuje leki przeciwpłytkowe. Co robimy?

Answer 9

Terapia DAPT:

• odstawienie tikagreloru (7dni)/klopidogrelu (5dni)
• nie odstawiamy ASA!!!!!

W razie wątpliwości- konsultacja z kardiologiem.

Question 10

HFN i HDCz a ciąża i karmienie piersią. Co robimy?

Answer 10

HNF i HDCz:

• nie przechodzą przez łożysko
• ALE!!!! zwiększają ryzyko krwawienia matki, szczególnie w okresie okołoporodowym

Question 11

Danaparoid i lelpirudyna a ciąża i karmienie piersią. Co robimy?

Answer 11

Stosujemy u kobiet w ciąży. Kiedy?

WSKAZANIE- poheparynowa małopłytkowość immunologiczna

Question 12

VKA a ciąża i karmienie piersią. Co robimy?

Answer 12

VKA:
-przechodzą przez łożysko- działanie TERATOGENNE:
~malformacje układu kostno-szkieletowego
~niedorozwój kości nosa, kończyn, chrząstek stawowych
~wady narządu słuchu, wzroku, serca
~występowanie asplenii, agenezji nerek, hipoplazji płuc
~wady w obrębie OUN-> niedorozwój umysłowy, zespół Dandy-Walkera- zanik móżdżku, wodogłowie

II, III trymestr:

• skaza krwotoczna u płodu, poronienie
• przed porodem- długi czas działania- krwotok okołoporodowy

Dopuszcza się leczenie w profilaktyce zatorowości przy sztucznej zastawce lub chorobie zastawkowej serca (heparyny mniej skuteczne).
Najlepiej VKA- II trymestr, heparyny- I, III LUB
VKA- 13-36 tydzień ciąży, pozostałe- heparyny.

Question 13

Trombolityk (strepetokinaza, alteplaza, tenekteplaza) a ciąża i karmienie piersią. Co robimy?

Answer 13

-przechodzą przez łożysko tylko w śladowych ilościach
JEDNAK
-mechanizm działania prowadzący do lizy skrzepliny= duże ryzyko krwawienia u matki+ odklejenie łożyska

Stosujemy tylko w stanach zagrożenia życia!!!

Question 14

ASA a ciąża i karmienie piersią. Co robimy?

Answer 14

W dawkach antyagregacyjnych, zwłaszcza w niższych niż 100mg/dobę nie wywiera działań teratogennych i stanowi skuteczne narzędzie dla zapobiegania zakrzepicy naczyń łożyskowych u kobiet z zespołem antyfosfolipidowym.

Question 15

Jakie leki przeciwzakrzepowe możemy stosować w okresie laktacji?

Answer 15

-VKA
-heparyny
CHYBA O TO CHODZI

Question 16

Który lek przeciwpłytkowy należy przyjmować o ściśle określonej godzinie i dlaczego?

Answer 16

Tikagrelor- cyklopentylotiazopirymidyny
Cechuje się krótkim czasem działania, dlatego trzeba podawać go 2x/d w ściśle określonych odstępach czasu–> w przeciwnym wypadku RYZYKO ZAKRZEPICY

Question 17

Lek przeciwpłytkowy, po którym trzeba robić regularną morfologię co 2 tygodnie?

Answer 17

Tiklopidyna- pochodna tienopirydyny
Dużo działań niepożądanych- powinna być podawana tylko wtedy, gdy nie można ASA.
Trombocytopenia, neutropenia, pancytopenia- głównie po tym leku. Morfologia co 2 tygodnie.

Question 18

Jakie niebezpieczne działanie niepożądane po ASA dla dzieci?

Answer 18

Zespół Reye’a- uszkodzenie wątroby z encefalopatią wątrobową- śmiertelność około 50%

Inne:

• salicylizm
• alergie
• nasilona nietolerancja kwasu moczowego u pacjentów z dną

Question 19

Jakie leki przy podwójnej terapii przeciwpłytkowej i w jakich przypadkach?

Answer 19

ASA+ antagonista P2Y12
Przypadki:
U pacjentów z dużym ryzykiem wystąpienia incydentów zakrzepowych- po zawałach czy angioplastyce wieńcowej

Question 20

Jakie leki przy podtrójnej terapii przeciwpłytkowej i w jakich przypadkach?

Answer 20

ASA+ antagonista P2Y12+ antagonista GPIIb/IIIa
Przypadek:
U pacjentów z zawałem, u których nie występuje duże ryzyko krwawienia, JEDNAK występuje znaczne ryzyko zakrzepicy w trakcie zabiegu.

Question 21

Jakie są najskuteczniejsze leki przeciwpłytkowe i dlaczego? Jaką mają wadę?

Answer 21

Najskuteczniejsze- antagoniści rac. GPIIb/IIIa
Dlaczego? Hamują one ostateczny etap agregacji trombocytów, będący “końcową wspólną drogą” niezależnie od czynnika wywołującego agregację (trombosan, ADP).
Wada- muszą być podawane parenteralnie (lecznictwo zamknięte).

Przykłady- abcyksymab, tirofiban, eptifibatyd

Question 22

W jakich sytuacjach stosujemy leki p-płytkowe?

Answer 22

• udary
• zawały
• angioplastyka
• OEW

Question 23

Jakie jest działanie etamsylatu? Gdzie znajduje swoje zastosowanie?

Answer 23

Działanie poleca na wzmocnieniu i uszczelnieniu śródbłonka naczyń, co skraca czas krwawienia, zmniejsza łamliwość i kruchość naczyń.
Nie wpływa na elementy kaskady krzepnięcia, nie pływa na płytki krwi.
Zastosowanie:
-ginekologia
-otolaryngologia
-krwawienie z małych naczyń, np. chirurgia szczękowa

Question 24

Jakie jest działanie rutozydu?

Answer 24

Jest to glikozyd flawonowy.
Zmniejsza przepuszczalność naczyń krwionośnych i wzmaga działanie wit. C.
Wit. C- uszczelnia śródbłonki naczyniowe, znosi kruchość i łamliwość naczyń.
Gdzie się przydaje?:
-krwawienia na tlen niedoboru wit. C
-methemoglobinemia
-wchłanianie Fe

Question 25

Jakie leki przy zakrzepicy tętniczej?

Answer 25

Leki przeciwpłytkowe

Question 26

Jakie leki przy zakrzepicy żylnej?

Answer 26

Antykoagulanty

Question 27

Jaka odtrutka w przypadku zatrucia HNF?

Answer 27

Siarczan protaminy

Question 28

Jaka odtrutka w przypadku zatrucia HDCz?

Answer 28

Brak

Question 29

Wymień pośrednie antykoagulanty

Answer 29

• VKA- hamowanie reduktazy epoksydu wit. K
• heparyny: HNF, HDCz (wymagają antytrombiny III)
• fondaparynuks- czynnik Xa (zależy od antytrombiny III)
• heparynoidy (danaparoid- czynnik II- trombina)

Question 30

Wymień bezpośrednie antykoagulanty

Answer 30

Nie wymagają antytrombiny, ani niczego innego do działania:

• NOAC (rywaroksaban- czyn. X, dabigatran- trombina)
• biwalirudyna- czynnik II (trombina)- nie wymagają antytrombiny III
• argatroban- czynnik II (trombina)- nie wymagają antytrombiny III

Question 31

Wymień antykoagulanty doustne

Answer 31

• VKA

- NOAC

Question 32

Wymień antykoagulanty stosowane parenteralnie

Answer 32

• HNF, HDCz (podskórnie, dożylnie, ale NIE I.M.!!!!- bolesne i duże ryzyko powstawania krwiaków)
• fondaparynuks- podskórnie
• heparynoidy (danaparoid)- parenteralnie
• pochodne hirudyny (biwalirudyna- przezskórnie, argatroban- i.v.)