8. diuretyki Flashcards
Punkt uchwytu anhydrazy węglanowej?
Kanalik proksymalny
Punkt uchwytu diuretyków pętlowych?
Ramię wstępujące pętli Henlego (część grubościenna)
Punkt uchwytu tiazydów?
Kanalik dystalny (część początkowa)
Punkt uchwytu diuretyków oszczędzających potas?
Kanalik dystalny (część końcowa) i cewka zbiorcza
Co zawiera w swojej budowie większość diuretyków, na co trzeba zwrócić uwagę i jakie ma to znaczenie kliniczne? Co jest wyjątkiem?
Resztę sulfonamidową, więc trzeba uważać przy pacjentach uczulonych na sulfonamidy.
Wyjątek- kwas etakrynowy
Która z grup leków cechuje się najwyższą skutecznością?
Diuretyki pętlowe
Jaka jest najbardziej uniwersalna grupa diuretyków i dlaczego?
Diuretyki pętlowe, ponieważ mogą być one stosowane u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek przy GFR< 30 ml/min/1,73m2
Jakie są wskazania ogólne do stosowania diuretyków?
- ostre i przewlekłe obrzęki (głównie leczenie objawowe)
- ostra i przewlekła niewydolność serca
- nadciśnienie tętnicze
- zatrucia (diureza wymuszona)
Najistotniejsze działania niepożądane diuretyków
-zaburzenia równowagi elektrolitowej:
~diuretyki pętlowe i tiazydy- hipokaliemia, hipomagnezemia
~diuretyki oszczędzające potas- hiperkaliemia
-odwodnienie (suchość skóry, śluzówek, hipowolemia)
-wzrost hematokrytu i lepkość krwi- ryzyko incydentów zakrzepowo-zatorowych
-niekorzystne efekty metaboliczne:
~wzrost stężenia glukozy (cukrzyca, zaostrzenia)
~wzrost stężenia TG, LDL-C, VLDL
~wzrost stężenia kwasu moczowego (dna moczanowa)
NLPZ a diuretyki
NLPZ osłabiają działanie większości diuretyków wskutek hamowania syntezy prostaglandyn.
Np. diuretyki pętlowe indukują ekspresję COX-2 i w następstwie tego dochodzi do wzmożonej syntezy PGE2, która hamuje wchłanianie Na+ w kanalikach nerkowych poprzez zwiększenie napływu moczu pierwotnego.
Aminoglikozydy a diuretyki
Diuretyki nasilają działanie ototoksyczne i nefrotoksyczne aminoglikozydów
Diuretyki pętlowe, tiazydy a wzmożona eliminacja potasu- interakcje z którymi grupami leków?
-glikozydy nasercowe
-niedepolaryzujące leki zwiotczające mięśnie
Diuretyki i tiazydy nasilają działanie tych grup, poprzez wzmożoną eliminację potasu.
Diuretyki pętlowe/tiazydy a stosowanie GKS lub leków przeczyszczających
Diuretyki pętlowe i tiazydy zwiększają ryzyko HIPOWOLEMII (zmniejszenie V płynów w naczyniach) przy jednoczesnym podawaniu GKS i środków przeczyszczających
Pacjent z ostrą niewydolnością serca.
Co zastosujesz I-rzutowo i dlaczego?
Czy leki te działają od razu?
Diuretyki pętlowe.
Dlaczego? Przede wszystkim nie działanie diuretyczne, lecz działanie naczyniorozkurczowe–> rozszerzenie łożyska żylnego, powodowane przez uwalnianie z nerek PGE2. W rezultacie dochodzi do:
-zmniejszenia powrotu żylnego
-redukcji obciążenia wstępnego
Co dalej? Do dalszego obniżania odciążenia przyczynia się także zmniejszenie V osocza w następstwie intensywnej diurezy.
Nie działają od razu z powodu ograniczonej syntezy nerkowych PGE2.
Które diuretyki wykazują najsilniejsze działanie moczopędne?
Diuretyki pętlowe- do 30-35% (w tylu % ulega zahamowanie zwrotne Na+)
Pacjenci z obrzękiem płuc, wodobrzusze, zespół nerczycowy. Co podasz?
Diuretyki pętlowe są lekami z wyboru przy obrzękach.
Przeciwwskazania do zastosowania diuretyków pętlowych?
- powodują hipokaliemię, więc hipokaliemia
- niewydolność nerek Z BEZMOCZEM, normalnie bardzo dobrze się sprawdzają
- zatrucie glikozydami naparstnicy
- alergia na sulfonamidy
Jakie działania niepożądane po diuretykach pętlowych?
- odwodnienie i dyselektrolitemia (hiponatremia, hipokaliemia- tachykardie; hipokalcemia, hipomagnezemia)
- zakrzepica (<= odwodnienie, zwiększenie hematokrytu)
- ototoksyczność
- hiperurykemia
- hiperglikemia, hiperlipidemia
Co należy kontrolować w terapii diuretykami?
- ciśnienie tętnicze
- oznaczanie stężenia elektrolitów
- kontrola ilości wydalanego moczu, bilansu płynów, masy ciała
Nefrotoksyczność a diuretyki pętlowe
Nasilają nefrotoksyczność:
- aminoglikozydów
- cefalosporyn
Ototoksyczność a diuretyki pętlowe
Nasilają ototoksyczność:
- aminoglikozydów
- kwasu acetylosalicylowego
Jakie leki należą do diuretyków pętlowych i jakie występują między nimi różnice?
- Furosemid:
- działanie: moczopędne
- działa 4h
- występuje efekt z odbicia
- 4x słabszy
- hipokaliemia, dlatego przepisuje się od razu K+ - Torasemid:
- działanie: moczopędne i hipotensyjne (rozszerzenie naczyń tętniczych)
- działa 8h, 100% biodostępność
- brak efektu z odbicia
- 4x silniejszy
- rzadko wywołuje hipokaliemię
- lepiej tolerowany metabolicznie, lepszy do stosowania przewlekłego
Podwójne działanie inhibitorów anhydrazy węglanowej polega na…
Zahamowany jest rozkład H2CO3 do HCO3- i H+, więc:
- brakuje H+ do antyportu z Na+ i Na+ nie są wchłaniane zwrotnie do krwi
- za mało HCO3- = za mało jest wchłaniane do krwi, co prowadzi do rozwoju kwasicy
Inhibitory anhydrazy węglanowej to pierwsze leki moczopędne. Wykazują słabe działanie- tylko 5% siły działania moczopędnego. Nie są one więc stosowane jako leki moczopędne, lecz jako leki związane z transportem HCO3- i płynów. Podaj i wyjaśnij przykłady zastosowania.
Poprzez hamowanie powstawania i wydzielania HCO3- do płynów ustrojowych- ograniczają wydzielanie cieczy wodnistej oraz płynu m-r.
Są więc stosowane do:
-obniżenia ciśnienia wewnątrzgałkowego (leczenie jaskry)
-obniżenie ciśnienia płynu m-r= obniżenie ciśnienia płynu wewnątrzczaszkowego
Dodatkowo- leczenie choroby wysokościowej, w której na skutek hiperwentylacji rozwija się zasadowica oddechowa (a brak HCO3- prowadzi do kwasicy).
Lek z grupy inhibitorów anhydrazy węglanowej stosowany w jaskrze i wykazujący działanie przeciwdrgawkowe.
Jaki to lek?
Wyjaśnij skąd takie działanie?
Acetazolamid
- jaskra- hamowanie powstawania HCO3- = ograniczenie wydzielania cieczy wodnistej = obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego
- działanie przeciwdrgawkowe- hamowanie anhydrazy w obrębie OUN= opóźnienie nieprawidłowych wyładowań w neuronach
Na czym polega mechanizm działania tiazydów?
Polega na blokowaniu resorpcji zwrotnej Na+ w nerce, co prowadzi do wzrostu jego wydalania i w następstwie również do zwiększenia wydalania wody (15%).
Po początkowym efekcie moczopędnym następuje normalizacja wydalania Na+ i wody- efekt hipotensyjny zależny od wazodylatacji.
Pacjent ze schyłkową niewydolnością nerek. Czy możemy zastosować tiazydy?
NIE! Przy GFR<30 ml/min/1,73m2 nie stosujemy, gdyż swoim działaniem dodatkowo obniżają GFR.
Nie podajemy również dzieciom.
Pacjent ma kamicę nerkową i nadciśnienie. Czy możemy podać mu tiazydy hydrochlorotiazyd?
Tak, ponieważ tiazydy zwiększają resorpcję Ca oraz są stosowane w nadciśnieniu, niewydolności serca.
Lek stosowany głównie w nadciśnieniu w monoterapii lub w skojarzeniu z amlodypiną i perindoprylem.
Co to za lek?
Co to za grupa?
Co warunkuje jego działanie przeciwnadciśnieniowe?
Indapamid
GRUPA: leki tiazydopodobne
Działanie warunkowane jest przez rozszerzanie bezpośrednie tętniczek, co w praktyce jest głównym działaniem klinicznym, ważniejszym niż działanie moczopędne.
Jakie leki stosujemy w nadciśnieniu?
-tiazydy- hydrochlorotiazyd
-tiazydopodobne- indapamid
-diuretyki pętlowe- furaosemid, torasemid
-diuretyki oszczędzające potas- triamteren, amylorid
-diuretyki osmotyczne- mannitol
inhibitory anhydrazy węglanowej- acetazolamid, dorzolamid
Pacjent z moczówką prostą. Co mu podasz?
Tiazydy- hydrochlorotiazyd
Pochodne- indapamid
Diuretyki osmotyczne:
a. mechanizm działania
b. miejsce działania
c. przykład
a. mechanizm działania:
Przesączane w kłębuszkach nerkowych, nie ulegają wchłanianiu zwrotnemu w kanalikach.
Zwiększają ciśnienie osmotyczne wewnątrz cewek nerkowych= zatrzymują wodę= zwiększają diurezę
b. miejsce- na całej długości nefronu
c. przykład- mannitol 20%
Jakie jest inne niż diuretyczne zastosowaniu mannitolu. O czym należy pamiętać z tego powodu przy podawaniu mannitolu?
Mannitol- w leczeniu zaparć (powoduje biegunki osmotyczne po podaniu DOUSTNYM).
Aby wywołał działanie diuretyczne- I.V. 100mg/d
Dodatkowo:
- należy ogrzać przed podaniem- ryzyko krystalizacji w dużych stężeniach
- unikać podawania razem z krwią- ryzyko aglutynacji
- jeśli po wlewie spada wydalanie moczu- przerywamy
U pacjenta wykluczono krwawienie śródczaszkowe. Co mu podasz w leczeniu obrzęku mózgu?
Mannitol 20%
TYLKO PRZY WYKLUCZENIU KRWAWIENIA!!!
Jakie leki stosujemy w celu wywołania diurezy wymuszonej (forsownej)?
- mannitol 20%
- diuretyki pętlowe- furosemid, torasemid
Jakie jest niebezpieczne działanie niepożądane mannitolu?
Może wywołać obrzęk płuc- mannitol może wydostawać się z łożyska naczyniowego w płucach i ściągać wodę do śródmiąższowej prowadząc do niewydolności serca
Działanie niepożądane spowodowane stosowaniem diuretyków oszczędzających potas?
Hiperkaliemia-> bradykardia (jako jedyne)
Lek stosowany I-rzutowo w wodobrzuszu?
Do jakiej grupy leków należy?
Przy jakich innych schorzeniach go wykorzystujemy?
Spironolakton GRUPA: antagoniści aldosteronu Inne wskazania: -zespół Cena -marskość wątroby
Lek, który jako jedyny z diuretyków zapobiega remodelingowi serca i ma udowodniony pozytywny waływ na długość życia pacjentów?
Spironolakton
Diuretyki pętlowe- nie mają udowodnionego
Jakie leki należą do grupy antagonistów aldosteronu. Czym się różnią?
- spironolakton
- eplerenon
Różnią się powinowactwem do receptorów mineralokortykosteroidowych- eplerenon ma większe powinowactwo= mniej działań niepożądanych
Działanie niepożądane spironolaktonu wiążą się z pobudzenie receptorów androgenowych (obniżenie libido, ginekomastia) oraz progesteronowych (zab. miesiączkowania, krwawienia postmenopauzalne, napięcie piersi).
Zespół policystycznych jajników. Co zastosujesz?
Spironolakton, epleronon (słabiej)- antagoniści aldosteronu
Wykorzystujemy tu oddziaływanie na receptory progesteronowe
Na czym polega mechanizm działania antagonistów aldosteronu?
Mechanizm polega na blokowaniu wiązania aldosteronu do jego receptorów w końcowych odcinkach nefronu.
W wyniku tego dochodzi do spadku syntezy białek indukowanych aldosteronem, np. pompy-Na+,K+ odpowiedzialnych za resorcję sodu i obniżenie wydalania potasu.
Na efekt czekamy kilka dni (zsyntetyzowane wcześniej pompy muszą ulec degradacji). Efekt antagonistów rozwija się wolno, ale utrzymuje długo.
Na czym polega działania blokerów kanałów sodowych. Wymień leki należące do tej grupy.
Amiloryd, triamteren
Bezpośrednio upośledzają wnikanie Na+ przez kanały ENaC w szczytowej błonie kanalika dystalnego.
Ponieważ w tym segmencie wydalanie K+ wymaga przedostania się Na+ do komórki- leki są skutecznymi środkami oszczędzającymi potas.
Czy blokery kanałów sodowych stosujemy w monoterapii?
Rzadko. Stosujemy je głównie:
-z tiazydami/innymi diuretykami nieoszczędzającymi K+ u chorych z nadciśnieniem tętniczym lub obrzękami serca/wątroby
Zapobiegają wystąpieniu HIPOKALIEMII!!
-w mukowiscydozie- poprawiają jakość śluzu w oskrzelach i usprawniają pracę rzęsek.
Jakie jony eliminują diuretyki pętlowe i co powodują?
eliminacja: Na+, Cl-, K+, Mg2+, Ca2+, PO4 3-
zatrzymują: kwas moczowy
Powodują: hiponatremię, hipokaliemię (tachykardia), hipokalcemię, hipomagnezemię oraz hiperurykemię
Jakie jony eliminują tiazydy i co powodują?
eliminacja: Na+, Cl-, K+, Mg2+, PO4 3-
zatrzymują: Ca2+, kwas moczowy
Powodują: hiponatremię, hipokaliemię (tachykardia), hipomagnezemię oraz hiperurykemię i hiperkalcemię
Jakie jony eliminują inhibitory anhydrazy węglanowej i co powodują?
eliminacja: Na+, Cl-, K+, Mg2+, HCO3-
zatrzymują: Ca2+
Powodują: hiponatremię, hipokaliemię (tachykardia), hipomagnezemię oraz hipermagnezemię
Jakie jony eliminują diuretyki oszczędzające potas i co powodują?
eliminują: Na+, Cl-
zatrzymują: K+, Mg2+
Powodują hiponatremię oraz hiperkalcemię (bradykardia) i hipermagnezemię
