Doença renal crónica Flashcards
Estadios da DRC são definidos por…
- TFG
- Grau de albuminúria (porque o risco de agravamento da função renal está intimamente relacionado com a quantidade de albuminúria)
Estadios DRC: G1
90 ou mais (normal)
Estadios DRC: G2
60-90
Estadios DRC: G3a
45-60
Estadios DRC: G3b
30-45
Estadios DRC: G4
15-30
Estadios DRC: G5
<15 (falência renal)
Estadios DRC: A1
Albuminuria <30mg/g (normal)
Estadios DRC: A2
Microalbuminúria 30-300mg/g
Estadios DRC: A3
Macroalbuminúria >300mg/g
Doença renal terminal
Estadio da DRC em que a acumulação de toxinas, electrólitos e fluído resulta em síndrome urémica. Síndrome urémica provoca morte, a menos que as toxinas sejam removidas por TSR. Estadio 5 da DRC.
Doença renal terminal corresponde a que estadio da DRC?
Estadio 5
Declínio médio anual normal da TFG com a idade
1 ml/min/1.73m2 ao ano
(uma TFG baixa significa uma verdadeira perda da função renal, com todas as implicações associadas ao respectivo estadio de DRC)
TFG média é mais baixa nos homens ou mulheres?
Mulheres
Uma elevação discreta da Cr sérica (ex: 1.5mg/dL) indica uma redução significativa da TFG?
Sim
Método standard de quantificação de albuminúria
Urina 24H
Mas + prático e com boa correlação: rácio proteinúria/creatinúria
Quantificação da albuminúria na urina 24H correlaciona-se bem (mas não perfeitamente) com…
Rácio Proteinúria/Creatinúria
Microalbuminúria é detectada pela tira teste ou determinações convencionais de proteínas na urina?
Não
Microalbuminúria é um bom/mau teste de rastreio para detecção precoce de doença renal
Bom
Num doente com grandes quantidades de albuminúria há indicação para avaliar microalbuminúria?
Não
Microalbuminúria é marcador de doença microvascular?
Sim
Estadio 1 e 2 da DRC: sintomas urémicos?
Não (praticamente todos os sintomas surgem no estadio 3 excepto a neuropatia periférica)
Muitos doentes (++ idosos) têm TFG-estimadas compatíveis com DRC de que estadios?
2-3, mas a maioria não apresenta deterioração adicional da função renal. Se estável e sem proteinúria após reavaliação -> MFG; se declínio TFG/HTA descontrolada/proteinúria -> Nefro
Incidência de DRC estadio 1-2
6% da população (EUA)
Incidência de DRC estadio 3-4
4.5% população (EUA)
5 principais etiologias de DRC (>90% dos casos em todo o mundo)
- Doença glomerular diabética (causa + comum nos EUA e Europa, esp DM tipo2)
- HTA
- GN
- DRPQ-AD
- Outras nefropatias quísticas e tubulointersticiais
% dos doentes com DRC que têm HTA
80%
Doentes com DRC recém-diagnosticada frequentemente têm HTA
DRC: factores de risco major de doença CV
- Redução mínima TFG
- Albuminúria
Maioria dos doentes com DRC em estadios iniciais morre de…?
Consequências cardio e cerebrovasculares da doença vascular aterosclerótica
Cr e Ureia contribuem ou não contribuem para muitos dos sinais/sintomas do síndrome urémico
Não contribuem: são marcadores imprecisos de todas as centenas de toxinas que se acumulam na insuficiência renal.
3 esferas de manifestações do síndrome urémico
- Distúrbios secundários à acumulação de toxinas
- Distúrbios secundários à perda de outras funções renais: balanço hidro-eletrolítico e regulação hormonal
- Inflamação sistémica progressiva
Síndrome urémico inclui inflamação sistémica. Como se manifesta?
- Aumento da PCR e outros marcadores de fase aguda.
- Diminuição dos marcadores negativos de fase aguda (albumina, fetoína)
- Síndrome desnutrição-inflamação-aterosclerose/calcificação
Uremia da DRC causa distúrbios funcionais em virtualmente todos os sistemas orgânicos?
Sim
Efeito da diálise nas manifestações de uremia
Faz com que quase todas as manifestações de uremia desapareçam, mas há alguns que são resistentes e não melhoram com diálise
Maioria dos doentes com DRC vão ter aumento modesto/marcado do Na+ corporal total e da água corporal total
Modesto
Hiponatrémia é comum na DRC?
Não
Hiponatrémia (incomum) na DRC responde à restrição de água?
Sim
Restrição de água na DRC leva a hiperNa+ ou hipoNa+?
hipoNa+:
Menor perfusão renal -> “cavaleiros da desgraça” incl. AVP -> absorção água livre -> hipoNa+
Doentes com DRC com estadio 3+ e sinais de aumento VLEC devem tomar que diuréticos?
Diuréticos de ansa (ex: furosemida). Tiazidas têm pouca utilidade.
Tiazidas são úteis na DRC estadio 3+ com aumento VLEC?
Não. Vão precisar dos diuréticos de ansa (mais potentes).
O que devemos fazer quando doentes DRC desenvolvem resistência aos diuréticos de ansa?
Aumentar a dose ou combinar com metolazona (inibe co-transportador Na-Cl do TCD)
Doentes DRC a tomar diuréticos de ansa podem, com o passar do tempo, desenvolver…
Resistência aos diuréticos de ansa.
- Aumentar dose
- Combinar c/ Metolazona
Resistência persistente aos diuréticos + edema intratável + HTA intratável = Indicação?
Diálise
Uma diminuição da TFG implica uma redução da excreção urinária de K+?
Não necessariamente, uma vez que a excreção urinária de K+ depende mais da aldosterona do que da TFG (e para nos defendermos contra a retenção de K+, aumenta também a excreção no tracto GI)
Acidose metabólica = hiperK+ ou hipoK+?
HiperK+
para corrigir a acidose: H+ para dentro células, K+ para fora
Na DRC, quando é que vamos ter uma hiperK+ que é desproporcional à redução da TFG?
- Problemas que afectem o nefrónio distal:
1. Hipoaldosteronismo hiporreninémico (diabetes)
2. Uropatia obstrutiva
3. Nefropatia falciforme
HipoK+ é comum/incomum na DRC
Incomum
Causa habitual de hipoK+ na DRC
Diminuição marcada da ingestão de K+, especialmente se acompanhada por:
- Diuréticos excessivos
- Perdas GI
Acidose metabólica é comum/incomum na DRC avançada
Comum
HiperK+ aumenta ou diminui a produção de amónia renal?
Diminui
DRC estadios precoces: acidose metabólica com ou sem aumento do AG?
Sem aumento AG
DRC avançada: acidose metabólica com ou sem aumento AG?
Com aumento AG (porque à medida que a função renal vai agravando, a excreção urinária de aniões dos ácidos vai sendo cada vez + limitada)
Acidose metabólica sem aumento AG + hiperK é frequente na DRC, mesmo nos estadios iniciais?
Sim
Acidose metabólica da DRC é ligeira ou grave?
Na maioria é ligeira (pH raramente <7.35). Geralmente corrige com suplementação oral bicarbonato sódio
Graus modestos de acidose metabólica na DRC podem estar associados a catabolismo proteico?
Sim. Suplementação alcalina com bicarbonato de sódio quando [HCO3-] < 23 mmol/L -> atenua estado catabólico + atrasa progressão DRC
Como mantemos a euvolémia num doente com DRC?
- Restrição de sal (mas não exagerada)
- Diuréticos de ansa (mas não excessivamente)
(cuidado com os excessos pois podem levar a depleção do VLEC com declínio adicional da TFG)
Quando é que um doente com DRC deve fazer restrição hídrica?
HipoNa+
HiperK+ intratável na DRC é comum/rara
Rara, mas indicação para diálise
Classificação da doença óssea na DRC
- Turnover ósseo aumentado + PTH aumentada:
- Osteíte fibrosa quistica - Turnover ósseo diminuído + PTH = ou baixa
- Doença óssea adinâmica
- Osteomalácia
Lesão clássica do hiperparatiroidismo secundário
Osteíte fibrosa quistica
Efeito global do FGF-23 no metabolismo do Fosfato e quais as suas acções
Regulador negativo do Fosfato.
- Estimula síntese PTH (++ excreção renal de fosfato)
- Diminui síntese Calcitriol (menos absorção intestinal fosfato)
- Aumenta excreção renal fosfato
Porque é que na DRC temos hiperfosfatémia?
Diminuição TFG -> menor excreção de Fosfato -> hiperfosfatémia
Síntese de FGF-23 na DRC é estimulada por…
Hiperfosfatémia
Porque é que na falência renal temos hipoCa?
Síntese diminuída de calcitriol.
Calcitriol:
- Reabsorção intestinal Ca e Fosfato
- Efeito directo na transcrição dos genes da PTH»_space; ++ PTH
TFG abaixo da qual começam as alterações ósseas na DRC
<60mL/min
FGF-23 é secretado por que células?
Osteócitos
Em que estadio(s) da DRC temos aumento dos níveis de FGF-23?
Estadios iniciais, mesmo ANTES da hiperfosfatémia
DRC: aumento níveis FGF-23 aparece antes ou depois da hiperfosfatémia?
Antes
DRC: níveis aumentados de FGF-23 é FR independente para…
HVE
Mortalidade
… em DRC, dialisados e transplantados renais.
Níveis aumentados de FGF-23 podem indicar necessidade de terapêutica interventiva (ex: restrição fosfato), mesmo que níveis séricos de fosfato estejam normais?
Sim. Mesmo que não haja hiperfosfatémia, pode ser necessária restrição fosfato
Nos estadios avançados, que alterações histológicas podemos ver na osteíte fibrosa quistica?
Quistos ósseos, por vezes com elementos hemorrágicos (cor castanha -> “tumor castanho”)
DRC: clínica de hiperparatiroidismo grave
- Dor óssea
- Fragilidade óssea
- Resistência à EPO (em parte por fibrose da medula óssea)
- Tumores castanhos da osteíte fibrosa quística
- Síndromes compressivos
PTH por si só é considerada uma toxina urémica?
Sim
DRC: níveis altos PTH podem causar fibrose…
Miocárdio
Renal
DRC: causas doença óssea adinâmica
- Supressão excessiva da síntese PTH:
- Preparações VitD
- Exposição excessiva ao Cálcio (quelantes de fosfato; soluções dialíticas) - Inflamação crónica
Doença óssea adinâmica
- DRC
- Turnover ósseo diminuído -> menos volume e mineralização óssea
- PTH = ou diminuída devida à sua supressão (suplementos VitD, cálcio)
Tendência da prevalência da Doença óssea adinâmica
Aumentar (++ DM e idosos)
Doença óssea adinâmica na DRC: complicações
- Fracturas
- Dor óssea
- Calcificação vascular
- Calcificação cardíaca
- Calcificação tecidos moles (“calcinose tumoral”)
DRC: associação entre hiperfosfatémia e aumento mortalidade CV é forte/fraca?
Forte, até nos estadios iniciais de DRC
Na DRC a hiperfosfatémia está fortemente associada a…
Mortalidade CV
aumento calcificações vasculares, cardíacas…