DLR ABDO AIGUE Flashcards

1
Q

anamnèse - quels ATCD médicaux questionner (10)

A
  • cardiovasc
  • DB
  • HTA
  • dyslipidémie
  • hypercholestérolémie
  • cholélithiases
  • urolithiases
  • infection urinaire
  • alcoolisme
  • MII
  • etc
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2
Q

anamnèse - quels ATCD Cx demander

A
  • Cx abdo (adhérences = FDR pour occlusion intestinale)
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3
Q

anamnèse - quels ATCD OB/GYN demander (3)

A
  • désir de grossesse
  • protection
  • risque de grosses (éliminer grossesse ectopique)
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4
Q

anamnèse - quoi demander par rapport aux trauma/tranfusions

A

transfusions pré-1992 : risque hep C

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5
Q

anamnèse - quoi demander quant a la vaccination

A

si vaccination hépatites a jour

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6
Q

anamnèse - quoi demander par rapport aux ATCD fam

A

MII

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7
Q

anamnèse - quoi demander par rapprot aux Mx (4)

A
  • prise Ab dans les 3 derniers mois (C difficile)
  • insuline et prise adéquate (acidocétose diabétique)
  • AINS (ulcère peptique)
  • arret récent corticoTx (insuff surrénalienne)
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8
Q

anamnèse - pourquoi s,informer sur les allergies et intolérances

A

FDR de malabsorption

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9
Q

anamnèse - quoi demander au niv des habitudes de vie et pourquoi (6)

A
  • piercings/UDIV : hep C
  • alcool (abus récent) : pancréatite
  • alimentation : intox alimentaire, gastroentérite, constipation
  • stress : SCI
  • habitudes sexuelles
  • tabac, drogue
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10
Q

anamnèse - pourquoi questionner les voyages/contacts infectieux (2)

A

FDR gastroentérite et hépatite

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11
Q

PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo étant provoquée par les repas (5)

A
  • cholecystite
  • pancréatite
  • ulcère
  • ischémie mésentérique
  • RGO
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12
Q

PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo étant provoquée par l’effort physique/relation sexuelles (2)

A
  • kyste de l’ovaire
  • salpingite
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13
Q

PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo n’ayant aucune position de confort (1)

A

colique néphrétique

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14
Q

PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo étant provoquée par AINS (3)

A
  • ulcère peptique
  • IR
  • gloméruloéphrite
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15
Q

PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo étant provoquée par toux/mouvement

A

péritonite

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16
Q

PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo étant palliée par diète particulire (2)

A

intolérance au lactose

coeliaque

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17
Q

PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo étant palliée par prise anti acides (2)

A

ulcère

dyspepsie fonctionnelle

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18
Q

PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo étant palliée par défécation/gaz

A
  • SCI
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19
Q

PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo étant impossible a soulager

A

colique néphrétique

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20
Q

PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo étant palliée par position en chien de fusil

A

panréatite

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21
Q

PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo intense/déchirante (2)

A
  • rupture AAA
  • ischémie mésentérique
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22
Q

PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo intense (8)

A
  • cholécystite
  • pancréatite
  • colite infectieuse
  • appendicite
  • grossesse ectopique rupturée
  • kyste de l’ovaire rupturé
  • colique néphrétique
  • TVP
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23
Q

PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo variable (7)

A
  • ulcère
  • SCI
  • gastro-entérite
  • salpingite
  • MC
  • pyélonéohrite
  • cellulite
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24
Q

PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo qui ↑ en intensité (2)

A
  • diverticulite
  • cellulite
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25
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo légère/inconfort (4)
* grossesse * CU * infection urinaire * SCI
26
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo de type brulure (3)
* ulcère * dyspepsie * infection urinaire
27
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo de type masse pulsatile
RAAA
28
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo de type en barre (2)
* cholecystite * pancréatite
29
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo de type crampiforme (9)
* SCI * colite infectieuse ou ulcéreuse * gastroentérite * diverticulite * MC * néo colique * subocclusion * TVP * insuff artérielle
30
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo de type spasmodique
* colique néphrétique
31
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo de type autre (4)
* cirrhose hep * insuff hep * pyélonéphrite * IR
32
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo avec irradiation dorsale (3)
* ulcère perforé * RAAA * pancréatite
33
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo avec irradiation a l'épaule ou région scapulaire D (2)
* cholécystite * colique biliaire
34
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo diffuse (5)
* SCI * colites * gastroentérite * MC * subocclusion
35
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo avec irradiation dans les lombes/cuisses/voies génitales
* salpingite
36
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo avec irradiation dans la région inguinale/testiculaire
* colique néphrétique
37
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo progressive (9)
* ulcère * diverticulite * néo colique * suboccluion * infection urinaire * pyélonéphrite * lymphoedeme * HBP * insuff veineuse
38
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo subite (11)
* RAAA * cholécystite * insuff hépatique * pancréatite * appendicite * rupture kyste de l'ovaire * rupture grosesse ectopique * colique néphrétique * cellulite * TVP * ischémie mésentérique
39
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo intermittente
dyspepsie
40
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo chronique (7)
* cirrhose hep * SCI * CU * MC * IR * HBP * insuff artérielle
41
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo en tableau aigu
* colite infectieuse
42
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo insidieuse (2)
* grossesse * cancer prostate
43
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo se manifestant spécifiquement en \> 3 jours
gastroentérite
44
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagant de nausées (4)
* ulcère * dyspepsie * SCI * diverticulite
45
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagant de no/vo (12)
* cholécystite * IH * gastro-entérite * pancréatite * appendicite * grosesse * salpiginte * MC * CU * pyélonéphrite * subbocclusion * colique néphrétique
46
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagant de dyspnée et diaphorèse (2)
* RAAA * colique néphrétique
47
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagant de anorexie (7)
* cholécystite * IH * colites * appendicite * diverticulite * subbocclusion * pyélonéphrite
48
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de fatigue (6)
* néo * grossesse * gastroentérite * colite infectieuse * IH * cirrhose
49
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de fièvre (11)
* cholécystite * colites * gastroentérites * pancréatites * appendicites * diverticulite * salpingite * MC * pyélonéohrites * ischémie mésentérique * cellulite
50
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de perte de poids (4)
* MC * cirrhose hep (cachexie) * ulcère gastrique * néo
51
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de gain de poids (3)
* grossesse * cirrhose hep (ascite) * IR
52
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de lésions cutanées et ulcères (5)
* insuff veineuse * insuff artérielle * cellulite * glomérulonéphirte * MC
53
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de oedeme (7)
* grossesse * IR * cancer prostate * insuff veineuse * TVP * lymphoedeme * glomérulonéphrite
54
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de HTA
glomérulonéphrite à IgA
55
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de dyspepsie (4)
* ulcère * dyspepsie fonctionnelle * SCI * MC
56
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de méléna (3)
* ulcère * IH * varices oesophagiennes
57
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de diarrhée (7)
* colites * gastroentérites * diverticulites * MC * néo colique * maladie coeliaque * intolérance au lactose
58
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de crampes/ballonnements (2)
* SCI * dyspepsie fonctionnelle
59
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de inconstance des selles (5)
* SCI * MC * diverticulite * fécalome * néo sigmoide ou rectum
60
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de selles la nuit
* colite infectieuse
61
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de constipation (3)
* néo colique * subocclusion * grossesse
62
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de fistules, fissures, abcès péri-anaux
* MC
63
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de rectorragie (5)
* CU * cancer colon * colite ischémique * fissure * ischémie mésentérique
64
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de ténesme
* colique ulcéreuse
65
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de diminution ou arret de passage de gaz et selles (2)
* subocclusion * ischémie mésentérique (iléus paralytique)
66
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de pollakiurie (5)
* infection urinaire * pyélonéphrite * grossesse * HPB * cancer prostate
67
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de dysurie
* infection urinaire
68
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de nycturie (3)
* infection urinaire * HBP * cancer prostate
69
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de impériosité (4)
* infection urinaire * pyélonéphrite * HBP * cancer prostate
70
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de hématurie (5)
* infection urinaire * colique néphrétique * glomérulonéphrite * HBP * cancer prostate
71
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de DE (2)
HBP cancer prostate
72
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de aménorrhée (2)
* grossesse * grossesse ectopique
73
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de augmentation sensibilité mammaire
* grossesse
74
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de leurorrhées purulenyes
* salpingite
75
PQRST - nommer les maladies causant une dlr abdo s'accompagnant de métrorragies (2)
* salpingite * kyste de l'ovaire
76
examen physique - que faire a l'EP (5)
* apparence générale * SV * examen tete et cou (thyroide et ganglions) * examen cardio-pneumo complet * examen abdo complet
77
examen physique - examen abdo : quoi inspecter (2)
* aspect de la peau * contours
78
examen physique - examen abdo : que peut signifier une ↑ péristaltisme (4)
* diarrhée * gastroentérite * hyperT4 * début occlusion
79
examen physique - examen abdo : ↓ péristaltisme (2)
constipation iléus si silence ad 5 min
80
examen physique - examen abdo : que peut signifier un high pitch
occlusion
81
examen physique - examen abdo : quelles structures vasc ausculter (4)
aorte a rénales a iliaques a fémorales
82
examen physique - examen abdo : que peut signifier une maitité a la percussion (3)
* masse * utérus gravide * ascite
83
examen physique - examen abdo : que peut signifier du tympanisme a la percussion
occlusion
84
examen physique - examen abdo : que signifie une aorte \> 3 cm a la palpation
AAA
85
examen physique - examen abdo : que signifie un punch rénal + (2)
* pyélonéphrite * colique néphrétique
86
examen physique - examen abdo : que peut signifier un murphy + (2)
colique biliaire cholécystite
87
examen physique - examen abdo : comment évaluer la présence ascite (2)
* matité déclive * onde liquide
88
examen physique - examen abdo : que faire a l'examen gynéco (3)
* inspection OGE * examen avec speculum * toucher vaginal avec palpation du col de l'utérus et des annexes
89
dlr pariétale - physiopatho (2)
* résulte d'une irritation du péritoine parietal (infection, irritation chimique, autre processus inflammatoire) * les sensations sont conduites par les n périph somatiques et leur localisation est bcp plus facile que pour la dlr viscérale
90
dlr pariétale - type de dlr (5)
* aggarvée par le mouvement, la toux, la resp * intense et lancinante * localisation précise fixe dans l'aire de l'organe atteint * constante * +/- signes de péritonite
91
dlr pariétale - causes les plus fréquentes (4)
* cholécystite aigue * pancréatite aigue * apendicite * diverticulite
92
dlr viscérale - physiopatho (2)
* résulte de la stimulation des terminaisons nerveuses autonomes du péritoine viscéral qui entoure les organes internes * elle est souvent la manifestation la plus précoce d'un processus pathologique au niv abdominal
93
dlr viscérale - nommer ses stimuli les plus frequents (2)
* distension d'un organe creux par un fluide ou des gaz * distension de la capsule des organes pleins (foie, rate, reins) par l'oedeme, du sang, un kyste ou un abcès
94
dlr viscérale - type de dlr (4)
* difficile a caractériser * localisation vague * irradiation aprfois sans lien direct avec l'organe atteint * dlr svnt percue a l'étage abdominal correspondant a l'origine embryo de l'organe
95
dlr référée - physiopatho
* les n périphériques afférents de l'organe abdo atteint pénètrent la moelle épinière par une racine médullaire contenant également des fibres nerveuses nociceptives en provenance d'une autre région le cerveau éprouve donc de la difficulté a bien discerner l'origine exacte de la dlr
96
dlr référée - type de dlr
dlr ressentie a distance de l'organe atteint
97
dlr référée - exemple
signe de kerr (dlr a l'épaule, souvent a gauche, par irritation du diaphragme)
98
causes de la dlr abdo aigue - nommer des causes intra-abdo (GI) (16)
* maladie des voies biliaires * pancréatites * ulcère gastro-duodénal * gastrite * RGO * hepatite * abcès hépatique * abcès de la rate * appendicite * diverticulite * hernie irreductible * MII * occlusion * péritonite generalisée * gastro-entérite * colon irritable
99
causes de la dlr abdo aigue - nommer des causes intra-abdo (urinaire) (2)
* infection urinaire * colique néphrétique
100
causes de la dlr abdo aigue - nommer des causes intra-abdo (gynéco) (3)
* PID * grossesse ectopique * torsion/rupture d'un kyste de l'ovaire
101
causes de la dlr abdo aigue - nommer des causes intra-abdo (vasculaire) (3)
* infarctus de la rate * rupture AAA * ischémie intestinale
102
causes de la dlr abdo aigue - nommer des causes extra-abdo/métaboliques (3)
* dlr cardiothoracique projetée * dlr MSK * adénite mésentérique (lien avec ganglions lymphatiques)
103
régions de l'abdo - donner le DDx pour l'HCD (7)
* colique biliaire * cholécystite * hépatite * cholangite * pneumonie de la base/pleurésie * abcès sous-diaphragmatique * hépatalgie (avec IC)
104
régions de l'abdo - donner le DDx pour l'épigastre (8)
* ulcère peptique * gastrite * oesophagite * RGO * pancréatite * IM (surtout si DB) * péricardite/myocardite * rupture AAA
105
régions de l'abdo - donner le DDx pour HCG (5)
* splénomégalie * rupture splémique * pneumonie basale/pleurésie * abcès sous-diaphragmatique * pyélonéphrite (rein G plus élevé que rein D)
106
régions de l'abdo - donner le DDx pour flanc D (5)
* pyélonéphrite * colique néphrétiqye * néo rénale * kyste rénal * appendicite retro-caecale
107
régions de l'abdo - donner le DDx pour la région périombilicale (5)
* gastro entérite * SCI * MII * appendicite (initialement) * intox alimentaire
108
régions de l'abdo - donner le DDx pour le flanc G (3)
* colique néphrétique * néo rénale * kyste rénal
109
régions de l'abdo - donner le DDx pour la FID (5)
* appendicite * salpingite * GE rupturée * dysménorrhée * rupture/torsion kyste ovarien
110
régions de l'abdo - donner le DDx pour la région sus-pubienne (hypogastre) (5)
* endométriose * dlrs menstruelles * cystite * rétention urinaire * prostatite
111
régions de l'abdo - donner le DDx pour FIG (7)
* diverticulite * constipation * salpingite * GE rupturée * dysménorrhée * rupture/torsion kyste ovarien * néo colique
112
régions de l'abdo - donner le DDx pour les OGE (2)
* épididymite * torsion testiculaire
113
sémiologie - définir défense involontaire
contraction musculaire de l'abdo qui demeure constante et qui augmente dans le temps malgré la distraction du px
114
sémiologie - signe de rebond/ressaut
dlr importante lors de la décompression brusque
115
sémiologie - signe de mcburney
dlr a la palpation du pt de mcburney
116
sémiologie - signe de rosving
dlr lors de la palpation du coté de l'abdo non atteint par la pato
117
sémiologie - signe du psoas
exacerbation de la dlr lors d'une flexion de la hanche contre résistance ou lors d'une hyperextension de la hanche en décubitus latéral
118
sémiologie - signe de l'obturateur
exacerbation de la dlr lors de la rotation interne de la hanche alors que la hanche et le genou sont fléchis
119
conditions urgentes - nommer les pathos causant une dlr abdo aigue et pouvant menacer la vie (12)
* ischémie mésentérique * hernie irreductible * cholangite aigue * pyonéphrose * colite pseudomembraneuse * péritonite généralisée (2nd a pancréatite aigue, appendicite, etc) * rupture AAA * rupture ulcère peptique * rupture splénique * rupture GE * rupture kyste ovarien * occlusion intestinale (risque de perforation, surinfection)
120
investigation - utilité du B HCG
éliminer grossesse et GE
121
investigation - utilité rx pulmonaire
éliminer pneumonie basale
122
investigation - quand fait on des hémocultures
si fièvre
123
investigation - utilité Rx abdo (2)
* visualiser air sous coupoles * urolithiaises
124
investigation - utilité echo abdo (2)
* lithiases biliaires * AAA
125
investigation - utilité TDM abdo
visualisation du pancréas
126
investigation - quand est-ce que les AST/ALT ↑
* inflammation au sein du lobule hépatique créant de la cytolyse hépatique
127
investigation - comment est-ce que les AST/ALT sont relachées
par altération de la permabilité membranaire (souffrance) ou par bris de la membrane (nécrose)
128
investigation - quand est-ce que la PAL et la bilirubine conj ↑
* inflammatino autour des canalicules biliaires causant une cholestase
129
investigation - a quoi peut etre due une cholestase (2)
* obstruction des voies biliaires * diminution de la sécrétion de la bile par atteinte des hépatocytes
130
investigation - nommer deux exemples ou on retrouve a la fois une choléstatse (↑PAL, bilirubine) et une cytolyse (↑AST/ALT)
* hépatopathie alcoolique * CSP
131
investigation - enzymes hépatiques : nommer les causes possibles de cholestase (10)
* cholédocholithiases * hépatites * hépatite syphilique * hépatite alcoolique * cirrhoses * lésions occupants de l'espace (CHC) * maladies infiltratives (ex : sarcoidose, tuberculose, métastases, abcès) * sepsis * CSP * CBP
132
investigation - enzymes hépatiques : nommer des causes possibles de cytolyse (10)
* intox ACTM * hépatite virale aigue * hépatite alcoolique * hépatite auto-immune * hépatite ischémique * maladie de wilson * syndrome budd-chiari * syndrome veino-occlusif * CSP * CBP
133
investigation - hyperbilirubinémie indirecte : nommer des causes (3)
* augmentation de la destruction des GR * pertubration de la glycurono-conjugaison * médicaments
134
investigation - hyperbilirubinémie indirecte : que peut produire une ↑ de la destruction des GR (2)
* hémolyse (anémies hémolytiques) * résorption hématomes
135
investigation - hyperbilirubinémie indirecte : qu'est-ce qui peut causer une perturbation de la glycurono-conjugaison (3)
* insuff de la glycoronyltransférase (ictère du nourrison) * activité de la glycoronyltransférase diminuée OU défaut de la captation de la bilirubine indirecte par l'hépatocyte (syndrome de gilbert) * activité de la glycoronyltransférase absence ou très diminuée (criggler najar)
136
investigation - hyperbilirubinémie indirecte : quels Mx peuvent etre en cause (3)
* rifampicine * acide vaspidique * Tx VIH
137
investigation - hyperbilirubinémie directe : nommer les causes possibles (3)
* défaut de l'expression du transporteir canaliculaire de la bilirubine * cholestase extrahepatique * cholestase intrahepatique
138
investigation - hyperbilirubinémie directe : nommer des causes possibles de défaut de l'expression du transporteur de la bilirubine
syndrome de dubin-jonhson
139
investigation - hyperbilirubinémie directe : nommer des causes possibles de cholestase extra-hep (5)
* cholédocolithiases * tumeurs (cholangiosarcome) * CSP * pancréatite * post Cx
140
investigation - hyperbilirubinémie directe : nommer des causes possibles de cholestase intra-hep (7)
* hépatite virale * hépatite alcoolique * NASH * CBP * Mx et toxines * sepsis et hypoperfusion * maladies infiltratives
141
investigation - dysfonction hépatocellulaire : nommer les signes classiques (5)
* baisse du taux de prothrombine (\<70% → risque hémorragie) * ↑ bilirubine * ↓urée * hypoglycémie si foie ne fonctionne plus * hypoalbuminémie
142
investigation - enzymes hépatiques : laquelle est la plus spécifique? pourquoi?
* ALT * l'AST est aussi présente dans le coeur et dans les muscles squelettiques
143
investigation - enzymes hépatiques : quand utilise-t-on le dosage AST/ALT (2)
* mesure générale du degre d'inflam ou de lésion du foie en cas de lésion aigue * pas utiles dans les maladies chroniques car leurs valeurs peuvent s'etre normalisées
144
investigation - enzymes hépatiques : utilité du dosage PAL
déceler une obstruction dans le syst biliaire
145
investigation - enzymes hépatiques : ou trouve-t-on la PAL (5)
* bile * foie * os * placenta * intestin
146
investigation - enzymes hépatiques : quelle enzyme est mesurée en concomitance avec la PAL
GGT
147
investigation - enzymes hépatiques : que permet la mesure de la GGT
s'assurer que l'élévation de la PAL vient bien du foie/voies biliaires (et non pas des os, placenta ou intestin)
148
investigation - tests de fonctionnement du foie : que peut-on doser (4)
* bilirubine * albumine * temps de prothrombine * INR
149
investigation - tests de fonctionnement du foie : combien de bilirubine faut-il pour causer un ictère
\> 50 umol/L
150
investigation - tests de fonctionnement du foie : utilité dosage de la bilirubine
réflète la capacité du foie a extraire, a traiter et a sécréter la bilirubine dans la bile
151
investigation - tests de fonctionnement du foie : utilité du temps de prothrombine et INR (2)
* évaluer le temps de coag du sang * évaluer la fonction hépatique (bonne corrélation entre les anomalies de coag et le degrés de mauvais fonctionnement du foie)
152
investigation - tests de fonctionnement du foie : comment sont mesurées et interpretées les valeurs de la prothrombine
* en secondes * elles sont comparées a un Px témoin (écart de +/- 2s = N)
153
investigation - enzymes pancréatiques : quelle enzyme est la plus spécifique
* lipase : spécifique a la souffrance du pancréas * amylase : moins spécifique au pancréas (se retrouve aussi dans les glandes salivaires, p. ex)
154
investigation - enzymes pancréatiques : décrire les taux de lipase en pancréatique aigue
jusqu'a 3x la N