cours 5 clozapine

Question 1

pourquoi est-ce que la clozapine a-t-elle un jour cessé d’être commercialisée

Answer 1

associée à un haut taux d’agranulocytose

Question 2

quelles sont les indications de la clozapine

Answer 2

schizophrénie résistante
trouble délirant résistant
MAB résistant
dépression psychotique résistante
parkinson avec trouble psychotique
potomanie
REP sévère
comportements suicidaires/hétéroagressifs
TUS

Question 3

quelles sont les CI de la clozapine

Answer 3

troubles hématologiques
présence d'autres rx affectant la fonction médullaire
atcd de myocardite
épilepsie non contrôlée
atcd d'ileus paralytique
insuffisance hépatique

Question 4

quel sont les mécanismes d’action de la clozapine

Answer 4

• antagoniste dopaminergiques D2 et sérotoninergique 5HT2A
• antagoniste H1
• antagoniste M (anticholinergique)
• antagoniste alpha 1
• blocage sérotoninergique 5HT2

Question 5

quels sont les e2 dose dépendant de la clozapine

Answer 5

sédation
hypotension sévère
convulsions
allongement QT

Question 6

quels sont les e2 non dose dépendant de la clozapine

Answer 6

agranulocytose
myocardite
augmentation des CK

sialorrhée, tachycardie, no, énurésie, constipation, gain poids, diaphorèse

Question 7

quelles sont les doses cibles de la clozapine

Answer 7

entre 200 et 400mg

Question 8

quelles sont les doses de départ de la clozapine

Answer 8

6,25-25mg die à augmenter de 12,5-25mg q2jrs (maximum 100mg par semaine)

Question 9

quelle est la dose max quotidienne

Answer 9

600mg

Question 10

quels sont les suivis réguliers à faire avec la clozapine

Answer 10

FSC
bilan lipidique
glycémie
CK
signes vitaux

Question 11

quelles sont les exigences de santé canada et de l’OPQ sur la clozapine

Answer 11

inscription du patient, md, pharmacien et labo au réseau de surveillance (AVANT d’initier la clozapine)

le ph s’assure de l’inscription
vérifie les FSC
soutien adhésion au monitorage et au tx
conseils et suivi e2

Question 12

qu’est-ce qu’un code jaune

Answer 12

neutrophile entre 1,5 et 2
sx pseudos grippaux ou fébrile
surveiller signe infx (fièvre, frisson, chute TA)

Question 13

quelles sont les interventions lors d’un code jaune

Answer 13

surveillances FSC 2x/sem
vérifier rx concomitante pouvant causer dyscrasie sanguine et cesser si possible
FSC en pm
possibilité d’ajouter lithium pour son effet de provoquer une leucocytose

Question 14

qu’est-ce qu’un code rouge

Answer 14

neutropénie entre 0,5 et 1,5

agranulocytose (nt en bas de 0,5)

Question 15

qu’est-ce qu’une agranulocytose

Answer 15

destruction des précurseurs du GB par un mécanisme immunitaire et toxicité directe. cell affectées sont précurseurs des neutrophiles mais aussi neutrophiles matures

Question 16

quels sont les facteurs de risque de code rouge

Answer 16

• âge (en bas de 21, en haut de 65)
• sexe féminin
• GB bas pré tx
• ethnicité (race noire, asiatique)
• rx pouvant provoquer une neutropénie
• certaines infections virales ou bactériennes
• variations circadienne

Question 17

quels sont les classes de rx qui peuvent causer des neutropénie qu’on doit retenir

Answer 17

atb
anticonvulsivants
anti-thyroïdiens
antipsychotiques de 1ere et 2e gen

Question 18

qu’est-ce qu’on fait lors de code rouge

Answer 18

• faire une 2e FSC en pm si possible pour confirmer (en raison de la pseudo-neutropénie matinale)
• cessation clozapine
• FSC 1x/jour ad valeurs code jaune puis 2x/sem ad normalisation
• benztropine 1 à 2mg bid x2 semaines pour éviter rebond cholinergique
• selon gravité faire attention pour pas que la personne ait une infection
• à la normalisation des GB débuter un autre antipsychotique

Question 19

quels sont les risques d’ajouter le lithium lors de neutropénie

Answer 19

neurotoxicité clozapine-lithium à dose élevée

masquer l’agranulocytose

Question 20

que permet l’ajout d’un agent granulocyte-colony stimulating factor

Answer 20

diminuer de 50% la durée de l’agranulocytose

Question 21

qu’est-ce qui peut augmenter les risques de myoclonies et convulsions

Answer 21

atcd de convulsions ou de trauma cranien, rx épileptogènes ou qui augmentent les concentrations sériques

Question 22

qu’est-ce qu’on fait lors de myoclonies

Answer 22

fractionner la dose

diminuer dose ad disparition des sx

envisager ajout d’un anticonvulsivant

Question 23

qu’est-ce qu’on fait lors de crise généralisée avec clozapine

Answer 23

suspendre temporairement

vérifier clozapinémie

ajouter un anticonvulsivant (acide valproique et lamotrigine)

reprise de la clozapine très lentement par la suite

Question 24

qu’est-ce qu’on peut faire pour diminuer les HTO avec clozapine

Answer 24

débuter faible dose et augmentation graduelle

diviser la dose

augmenter prise de liquide et de sel

bas support

ajouter amatine, nacl ou florinef

Question 25

quels sont les 2 mécanismes qui peuvent engendrer de la tachycardie

Answer 25

HTO cause tachycardie réflexe

effet anticholinergique inhibe nerf vague

Question 26

quels sont les rx qu’on peut ajouter si tachycardie

Answer 26

atenolol
bisoprolol

si persiste en haut de 120 cesser clozapine

Question 27

quels sont les FR de myocardite

Answer 27

premier mois de tx ad 6 semaines
augmentation rapide de dose
plus de 50 ans
prise divalproex

Question 28

quel est l’effet secondaire le plus plus important que l’on doit absolument savoir

Answer 28

constipation

Question 29

qu’est-ce qu’on doit faire pour limiter la constipation

Answer 29

éviter autres rx anticholinergiques ou agent de masse

favoriser hydratation et exercice

laxatifs souvent nécessaires (PEG, lactulose > stimulant)

Question 30

chez quels patients est-ce que le risque d’ileus paralytique est augmenté

Answer 30

fumeurs

Question 31

quand faut-il suspecter un ileus

Answer 31

douleur/inconfort modéré à sévère
vomissements fécaloïdes
diarrhées sanguinolente
instabilité hémo
rx antichol augmente risque

Question 32

qu’est-ce qui cause hypersalivation

Answer 32

• altération déglutition (diminution péristaltisme pharyngé)
• agoniste puissant M4
• antagoniste alpha 2

Question 33

qu’est-ce qu’on peut faire pour l’hypersalivation

Answer 33

MNP (dormir sur côté, macher gomme)
réduire/fractionner dose
atropine
atrovent
benztropine (attention constipation)

Question 34

à quoi serait due l’incontinence urinaire avec clozapine

Answer 34

effets sédatifs
adrénolytique
anticholinergique

Question 35

qu’est-ce qu’on peut faire pour diminuer somnolence

Answer 35

évaluer rx concomitante
administrer hs
possibilité fractionner la dose

Question 36

quel est l’effet paradoxal entre la clozapine et la caféine

Answer 36

si consommation excessive de café (aussi substrat 1a2) risque d’augmentation des concentration de clozapine par compétition pour le métabolisme

Question 37

est-ce que la clozapine a des effets métaboliques + gain de poids

Answer 37

OUI
traiter glycémie, diabète, dyslipidémie
exercice et alimentation

Question 38

qu’est-ce qui peut contribuer à la non réponse a la clozapine

Answer 38

non adhésion
abus substance
durée essai non optimale
dose trop faible

Question 39

quel est le risque lors d’interruption de clozapine + qu’est-ce qu’on peut faire pour diminuer les risques

Answer 39

risque de rebond cholinergique

retrait graduel et si impossible
donner benztropine

Question 40

pourquoi est-ce que l’adhésion au tx est importante

Answer 40

après un arrêt de plus de 48h, la reprise à pleine dose peut donner risques arrêts cardiorespiratoires et de convulsions

Question 41

qu’est-ce qu’on fait si un patient qui ne prend pas de clozapine prend accidentellement une dose de clozapine

Answer 41

intoxication: URGENCE

Question 42

quelles sont les interactions dynamiques avec clozapine

Answer 42

• risque anticholinergique
• si intoxication alcool attention arrêt cardiorespiratoire
• benzo IV avec clozapine cest CI

Question 43

quelles sont les interactions cinétiques de la clozapine

Answer 43

• caféine
• fumée cigarette
• pamplemousse
• 3a4

Question 44

quels sont les éléments importants à inclure dans le conseil patient

Answer 44

• adhésion
• suivi
• surveillance constipation
• interaction fumée et consommation

Question 45

quoi faire incontinence urinaire

Answer 45

éviter liquide soir et uriner avant d’aller au lit
desmopressine (surveiller hypoNA car augmente risque convulsion)
oxybutinine
desmopressine IN = CI

Question 46

quoi faire si interruption < 48h

Answer 46

fractionner dose quotidienne usuelle pour améliorer confort
attention si ROH/drogue

Question 47

quoi faire si interruption > 48h

Answer 47

recommandé de reprendre séquence introduction initiale
dépasse jamais dose qu’il prenait

Question 48

conseil au patient

Answer 48

prise régulière
risque associé arrêt
quoi faire cas oubli
suivi hémato
surveiller constipation
intx tabac