cours 11 coanalgésie Flashcards
quelle est l’autre appellation des coanalgésiques
adjuvants thérapeutiques
coanalgésique
pas analgésique au sens pharmaco ou encore sont analgésiques non opioïdes
utilisé seul ou en association
sur quoi le choix du coanalgésique est-il basé
type de douleurs à soulager
comorbidités du patient
quelles sont les classes d’agents coanalgésiques
anesthésiques anticonvulsivants antidépressants corticostéroïdes biphosphonates cannabinoïdes kétamine neuroleptiques
quels sont les principes d’utilisation des coanalgésiques
1- essayer un coanalgésique à la fois
2- débuter coanalgésique à faible dose puis augmenter graduellement (ad soulagement ou e2)
3- réévaluer la dose de l’opioides car soulagement de la douleur avec coanalgésique peut entrainer un surdosage d’opioide
qu’est-ce qui exacerbe les douleurs somatiques
mise en charge ou mouvement
qu’est-ce qu’on recommande lors de douleur somatique
coanalgésie
quels sites sont les plus touchés par les métastases osseuses
vertèbres
côtes
bassin
os longs
crâne
cancer avec plus métastases osseuses
sein 65-75%
poumon
prostate
myélome multiple
rein
dx
radio
scintigraphie
IRM, biopsie
phosphate alcaline, LDH, calcium, albumine
quelles sont les complications des métastases osseuses
douleur
hypercalcémie maligne (hypercalcémie sans métastase)
fx pathologiques
compression médullaire
quelles sont les caractéristiques des douleurs liées aux métastases osseuses
profonde, rongeante
localisé ou non
reproductible examen
constante ou non
brulures, coups de couteau (neuropathiques) car périoste très innervé
qu’est-ce qui augmente les douleurs liées aux métastases osseuses
nuit
mise en charge
mouvement
quels sont les objectifs de tx à visée palliative
régression tumorale
soulagement des sx
maintien intégrité fonctionnelle
quelles sont les caractéristiques de la cox 1
dans plusieurs tissus
production de prostaglandines avec des fonctions protectrices ou régulatrices
quels sont les effets de la cox 2
production de prostaglandines impliquées dans l’initiation de douleur
constitutive aux reins
quels sont les MA des AINS
effets périphériques et centraux
inhibe la synthèse périphérique et centrale de prostaglandines
réduit l’oedème
quelle est la première ligne de tx lors de douleurs liées aux métastases osseuses
AINS
à quel moment arrive l’effet maximal des ains
14 jours
quelles sont les CI des AINS
ulcères digestifs actif MCAS maladie rénale allergie ASA chimiothérapie active
quels AINS ont un risque réduit d’ulcères
nabumétone
étodolac
sulindac
quels AINS ont un risque élevé d’ulcères
piroxicam
indométhacine
flurbiprofène
fénoprofène
quels sont les FR de risque d’e2 cardiovasculaires avec AINS
HTA : anti-VEGF
IC : diurétique + IRA, rétention liquidienne
IC
chez les patients anticoagulés, quels antiinflammatoires sont plus recommandés
cortico
ceux sélectifs à COX-2
pourquoi est-ce que les AINS plus sélectifs à COX 2 sont plus sécuritaires chez patients anticoagulés
absence de COX-2 au niveau plaquettaire
l’effet cardiovasculaire des AINS arrive à quel moment
30 premiers jours
quel AINS pourrait être plus neutre au niveau cardiovasculaire
naproxène
quelles classes d’AINS sont plus à risque d’événements thrombo emboliques
ceux ultra spécifiques à cox-2
chez quels patients est-ce que les AINS ne sont pas un bon choix
traitement à long terme
est-ce que les AINS sont efficaces en douleurs cancéreuses
oui
que permet la combinaison opioides AINS
améliorer analgésie et réduire besoins en opioide
quelles sont les caractéristiques des AINS sélectifs à cox 2
- pas effet sur fonctions plaquettaires
- e2 rénaux idem aux non sélectifs
- e2 GI et cardiovasculaire
- pas étudié en douleur cancéreuse
quelle est la particularité du ketoralac
le seul qui se donne IM etPO
aussi puissant que opioides (analgésie)
durée max d’utilisation: 5jrs
quels AINS sont souvent choisis en douleur osseuse cancéreuse
naproxen ++
diclofénac par voie topique si douleur inflammatoire superficielle et AINS po sont contre indiqué
dans quels cas peut on utiliser devrait on utiliser le celecoxib avec un IPP
plus que 75 ans
atcd d’ulcères compliqués
-anticoagulant oral
quel cortico peut on utiliser en douleur osseuse cancéreuse
dexaméthasone (moins de 10 jours)
quel est le MA des cortico
diminution inflammation et oedème péritumoral
dans quels cas est-ce que les cortico sont surtout indiqués
compression nerveuse, médullaire
métastases vertébrales avec extension épidurale
métastases cérébrales avec oedème vasogénique
pourquoi est-ce que le décadron est le cortico le plus utilisé
faible activité minéralocorticoïde
puissance
longue durée action
après quel délai est-ce que le décadron diminue d’efficacité
20-30 jours
quels sont les e2 de la déxaméthasone
hyperglycémie candidose gastrite rétention hydrosodée immunosupp hypomanie délirium myopathie proximale
quelle est la deuxième ligne de tx des douleurs osseuses cancéreuses
calcitonine injectable
biphosphonates (pamidronate, zolédronate)
dénosumab
que faut il surveiller avec les biphosphonate
calcémie et créat
dans quel cas faut il ajuster la dose des biphosphonate
IR
quelle MNP est importante avec biphosphonate et dénosumab
bon hygiène buccale
que faut il donner avec biphosphonate et dénosumab
vitamine d et calcium
quel est le MA de la calcitonine
central et périphérique :
diminution inflammation
inhibition synthèse prostaglandines
diminution flux neuronal calcium (diminution stimulation nocicepteurs)
effet sur endorphines (augmentation à la suite admin calcitonine)
QSJ hormone polypeptidique inhibant la résorption osseuse
calcitonine
que faire quand AINS sont CI en douleur osseuse
radiotx
délai ad 4-6 sem
possible flare up
ajout dexa préventif parfois
dans quel cas peut on donner pregabalin en douleur osseuse
pt avec composante neuropathique
CI aux AINS
que permet le prégabalin en douleur osseuse
éviter de prescrire un cortico à long terme
quels sont les effets bénéfiques des biphosphonates
diminuer formation métastases osseuses
diminuer morbidité et complications (fx, douleur, utilisation radiotx, compression médullaire, hypercalcémies malignes)
que faire lors d’IR avec pamidronate ou zolédronate
pamidronate: prolonger durée admin
zolédronate: ajuster la dose
quel est le délai de réponse et durée réponse des biphosphonate
quelques semaines
quels sont les e2 des biphosphonate
sx pseudogrippaux post injection hypocalcémie, hypokaliémie, hypophosphatémie, hypomagnésémie no effet site injection ostéonécrose de la machoire
quels sont les effets du denozumab
diminue formation métastases osseuses
diminue morbidité et complications (fx, douleur, utilisation radiotx, compression médullaire, hypercalcémies malignes)
quel est l’avantage du denosumab vs biphosphonate
meilleur profil analgésique
pas de flare up ou sx pseudogrippaux aux premières doses
qu’est-ce qui augmente le risque d’hypocalcémie avec denosumab
IR
autre option si métastase osseuse sans métastase viscérale
radium 223
la douleur neuropathique résulte de l’inflammation du système nerveux …
périphérique ou central
douleur neuropathique répond partiellement
opioïdes (plus difficile à soulager)
est-ce qu’on peut donner un opioide et un coanalgésique lors de douleur neuropathique
oui
réévaluer dose opioïde selon efficacité et présence ES (somnolence, nausée/vo)
dlr neuropathique atteinte SNA
anydrose
sudation
hypotension
douleur
quel est le MA du gabapentin
augmentation tonus gabaergique (augmente synthèse gaba et libération)
blocage canaux calciques
diminution potentiels d’action dépendant du NA
est-ce qu’on peut utiliser le gabapentin et prégabalin lors de douleur neuropathique d’origine cancéreuse
oui
gabapentin seul vs combiné
gabapentin + morphine à petite dose est plus efficace que les agents seuls
recommandation gabapentin
1ère ligne dlr neuropathique
bien toléré
sécuritaire
quels sont les e2 du gabapentin
somnolence étourdissements ataxie fatigue tremblements céphalée diplopie nystagmus
ES transitoires gabapentin et pregabalin
somnolence
étourdissement
quand ralentir rythme ou arrêter gabapentin et pregabalin
somnolence excessive
étourdissement
vertige
que faire si gabapentin en IR
prolonger intervalles ajustement
l’administration du gabapentin est …
saturable donc max 900 mg par prise
donner ITD
est-ce nécessaire de faire un sevrage à l’arrêt de gabapentin
oui
est-ce que le gabapentin est dialysable
oui
lequel plus oedème entre gabapentin et prégabalin
prégablin
quel est le MA du prégabalin
affinité pour sous unité alpha2-gamma présente sur les canaux calciques freinant la libération des neurotransmetteurs excitateurs (glutamate, NA, substance P) diminuant ainsi la transmission de signaux de douleurs
quels sont les e2 du prégabalin
étourdissements
somnolence
oedème périphérique
potentiel de dépendance physique
quelle dose donne-t-on lors de patients sensibles aux e2
25-50mg hs
à quelle fréquence devrait on donner le prégabalin
bid (+++) à tid
à quelle fréquence devrait on augmenter les doses de prégabalin
3-7 jours
peut on dialyser le pregabalin
oui
quel anticonvulsivant est un premier choix de t si tics douloureux ou névralgie du trijumeau
carbamazépine
qu’est-ce qui limite l’utilisation des anticonvulsivants
e2
combien de temps devrait on utiliser les anticonvulsivants avant de conclure à un échec
début action variable
quelques semaines
données sur lamotrigine et topiramate
peu données supportent utilisation
dans quels cas est-ce que les antidépresseurs tricycliques sont il efficaces
neuropathie diabétique douleurs neuropathiques d'origine cancéreuse névralgie post herpétique douleurs fantomes fibromyalgie
quel est le MA des antidépresseurs tricycliques
diminution recapture NA, sérotonine et/ou dopamine
stabilisation des membranes (blocage canaux sodiques)
quelle est la caractéristiques des doses d’antidépresseurs tricycliques
souvent les doses en douleur sont plus faibles que celles de dépression
départ 10-25 mg
entretien 50-150 mg
quels antidépresseurs tricycliques sont utilisés en douleur? lequel serait le plus recommandé?
amitryptiline
nortiptyline (le plus recommandé, mieux toléré?)
désipramine
quel est le délai d’action de l’effet analgésique des antidépresseurs tricycliques
plus rapique que effet antidépresseur
4-7 jrs après atteinte dose efficace
quels sont les e2 des antidépresseurs tricycliques
effets anticholinergiques et HTO
somnolence, bouche sèche, hypotension, rétention urinaire, arythmie, constipation
duloxetine
efficacité bien prouvée
dlr neuropathique cancéreuse et neuropathie induite par chimio
améliorer dlr et qualité de vie en améliorant dépression et anxiété
molécule plus proche des TCA
quels antiarythmiques peuvent être utilisés en douleur neuropathique d’origine cancéreuse
lidocaïne
mexilétine
flécaïnide
quelles sont les formes pharmaceutiques de lidocaïne
crème topique
timbre transdermique
quel neuroleptique peut être utilisé en douleur réfractaire
méthrotriméprazine
quel neuroleptique peut être utilisé lors de douleur ténesmoïde
chlorpromazine
que agoniste alpha adrénergique peut être utilisé en douleur
clonidine
quels sont les e2 de la clonidine
hypotension
xérostomie
sédation
étourdissements
dans quels cas est-ce qu’on peut utiliser le baclofen
névralgie trijumeau
douleur spastique
inhibe libération neurotransmetteur excitateur
quels sont les e2 du baclofen
somnolence, ataxie, étourdissements, confusion, no vo
sevrage graduel
quel est le MA de la kétamine
antagoniste non compétitif du récepteur NMDA
action sur d’autres systèmes et sur certains canaux ioniques
kétamine structure similaire à
phencyclidine
dose kétamine
subanesthésique
kétamine est un 1er choix
faux
non couvert
utilisation limitée à cause des ES
voie administration kétamine
SC
spinal
PO (nor-kétamine)
gel
quels sont les e2 de la kéatmine
dissociation
hypersécrétion bronchique
quelles sont les indications de la méthadone en soins pall
douleur neuropathique ou mixte
intolérance/allergie opioides
hyperalgésie causée par opioide
mécanisme méthadone
agoniste mu, delta
antagoniste NMDA
inhibiteur recapture sérotonine et NA
équilibre méthadone
3-7 jours
quel est le désavantage de la méthadone
beaucoup d’intéractions
pas 1ère ligne
prescripteur expérimenté
surveillance étroite
pourquoi ne pas se décourager avec méthdone
très utile :
- diminuer hyperalgésie et tolérance
- coanalgésie en dlr neuropathique
- dlr cancéreuse sphère ORL
- dlr complexe en IR
dans quel cas est-ce que la mémantine est intéressante
douleur fantome
quel est le MA de la mémantine
antagoniste NDMA
quelle est la classe de tx de la nabilone
cannabinoïdes
agoniste CB1
haute bioD
quels sont les e2 de la nabilone
euphorie bouche sèche confusion trouble de mémoire augmentation appétit
quelle est la voie d’admin de sativex
vaporisation buccale
rx exception
combien de temps devrait on essayer un antidépresseur tricyclique avant de constater un échec
6-8 semaines
quelle devrait être la durée d’essai de la duloxétine et venlafaxine
dulox: 4 semaines
venlafaxine: 4-6 semaines
NNT plus bas
ADT
quelle est l’utilisation de methotrimeprazine
utilisation fréquente hopital :
douleurs réfractaires
entredoses insuffisantes
substitution opioïde?
soutien lors de sédations palliatives
quelle est la classe de rx de la methotrimeprazine
phénothiazine
nozinan = morphine
15 mg nozinan = 10 mg morphine
quels sont les avantages de nozinan
pas de développement tolérance analgésique
effet analgésique pas renversée par naloxone
peu ou pas détression respiratoire
ne renverse pas sx sevrage morphine
est-ce que le nozinan a un effet sur la toux
non
chez quelles populations le nozinan cause plus de somnolence
PA
doses élevées
à quel moment de la journée devrait on utiliser le nozinan
hs
quelles sont les premières lignes de tx de douleur neuropathique
gabapentin/pregabalin venlafaxine duloxétine antidépresseurs tricycliques corticostéroïdes
quelles sont les 2e ligne de tx de douleurs neuropathiques
tramadol
lidocaine
capasaicine
quelles sont les 3e ligne de tx
cannabinoïdes
quelles sont les 4e ligne de tx
autres antidépresseurs (paroxétine, citalopram, escitalopram, bupropion)
anticonvulsivants
stabilisateurs de membrane
