cours 12 pharmacothérapie épilepsie Flashcards
quel est le principal neurotransmetteur excitateur en épilepsie
glutamate
quel est le principal neurotransmetteur inhibiteur en épilepsie
GABA
à quels moments ont lieu les pics d’incidence de l’épilepsie
<2 ans
>65 ans
quels sont les objectifs de tx de l’épilepsie
contrôle rapide des crise (contrôle complet visé)
e2 minimaux
amélioration qualité de vie
à quel moment débute-t-on un tx d’épilepsie
- majorité des gens: après au moins 2 épisodes
- si risque élevé de récidive: après 1 épisode
pourquoi est-ce qu’on ne traite pas tout le monde dès le premier épisoed
pas d’amélioration du pronostic à long terme
tx coutent chers et ont beaucoup d’e2
quels sont les facteurs associés à un risque élevé de récidives
anomalies EEG
anomalies structurelles causant épilepsie
examen neurologique anormal
syndrome connu associé à convulsions
quel est le principe de traitement principal de l’épilepsie
start low and go slow
débuter à faible dose et augmenter lentement (sauf certaines situations précises)
doses visées
bien maitrisée
réfractaire
dose minimale efficace
dose minimale tolérable
choix agent selon
type crise
efficacité
ES
tératogène
PK et intx
essai antérieur
âge et sexe
comorbidités
coût
habitude de vie
préférence
1er choix
CGTC
acide valproïque
lamotrigine ou lévétiracetam si grossesse
1er choix crise focale
lamotrigine
lévétiracetam
1er choix absence
éthosuximide
acide valproïque
1er choix crise myoclonique
acide valproïque
lévétiracetam si grossesse
1er choix
crise tonique ou atonique
acide valproïque
lamotrigine grossesse
quoi faire si non contrôle
augmenter dose si possible
substituer
ajout 2ème AE
facteurs de risque récidive
stress
manque sommeil
fatigue
abus ou sevrage alcool
consommation drogue
inobservance
pourquoi est-ce qu’on y va tranquillement avec les doses en épilepsie
on veut minimiser les e2 au SNC (fatigue, sédation, étourdissements) car souvent une raison de mauvaise adhésion.
ad 25% des pts cessent
pourquoi est-ce qu’on préfère la monothérapie
améliore observance
diminue e2
diminue coûts
diminue interactions
à quel moment pourrait on décider d’utiliser une polythérapie
échec monotx : 2-3 essais
efficacité partielle en monotx
quelle est la méthode habituellement utilisée pour changer de thérapie anti épileptique
ajout graduel du 2e agent puis quand cest fait arrêter graduellement le 1er agent
choix 2 : chassé croisé
qu’est-ce qu’une épilepsie réfractaire
épilepsie n’ayant pas répondu à au moins 2 anti épileptiques
15%
quelles sont les considérations lors de polythérapie
- efficacité et tolérance
- intx
- MA complémentaires
- absence de toxicité additive
quels anti épileptiques sont des inducteurs 3A4
carbamazépine
phénytoïne
phénobarbital
primidone
quels anti épileptiques sont des inducteurs UGT
carbamazépine
oxacarbazépine
phénytoïne
quel anticonvulsivant est un inhibiteur cyp450
stiripentol
quel antiépileptique est inhibiteur des UGT
acide valproïque
quelle est l’interaction la plus importante à connaitre
acide valproïque et lamotrigine
quel est l’effet de l’intx acide valpro-lamotrigine
inhibition UGT1A4 par acide valproique ce qui diminue le métabolisme de la lamotrigine et augmente ses concentrations ===>augmentation e2
comment gère-t-on l’intx acide valpro-lamotrigine
débuter avec des doses plus faibles de lamotrigine chez patients sous acide valpro
diminuer les doses de lamotrigine de 50% lors d’introduction d’acide valpro
quels rx ont une forte liaison protéique
acide valproïque
perampanel
phénytoïne
stiripentol
quel est l’impact des intx entre les rx avec forte liaison protéique
souvent non cliniquement significative car il se crée un nouvel état d’équilibre
quelle est l’interaction entre lamotrigine, carbamazépine ou oxcarbazépine
augmentation neurotoxicité
quelle est l’interaction acide valproïque et topiramate
hyperammoniémie et hépatotoxicité
pour quels antiépileptiques est-il possible d’obtenir les concentrations plasmatiques
carbamazépine éthosuximide phénobarbital phénytoïne acide valproïque
pourquoi est-ce que cest souvent moins utile de mesurer les concentrations plasmatiques des autres antiépileptiques
les cibles sont moins bien définies
utile seulement dans certaines situations
à quels moments faut il mesurer les concentrations d’anti épileptiques
- début tx (ajustement doses)
- récidives de crise
- toxicité
- situations particulière
situations particulières
pédiatrie
grossesse
IR, IH
intx
inobservance
qu’est-ce qu’il faut toujours demander quand on demande un labo de phénytoïne
ALBUMINE
qu’est-ce qui peut arriver à la phénytoïne lors d’hypoalbuminerie
concentration totale peut être sous le seuil thérapeutique sans que la fraction libre le soit
mesure fraction libre phénytoïne devrait être faite chez pts hypoalbuminémie (calcul avec formule)
comment peut on essayer de prévenir les e2
- choisir l’agent selon les caractéristiques des patients
- débuter avec faible dose et titrer lentement
- identifier dose minimale efficace
comment peut on gérer les e2
- diminuer dose
- diviser la dose en plusieurs prises ou utilisation d’une forme à libération prolongée (éviter les pics de dose)
- changement d’antiépileptique
quels sont le FR de toubles cognitifs chez patients avec épilepsie
âge anti épileptiques caractéristiques de l'EEG crises (durée, étiologie, fréquence) localisation du foyer épileptogène
quels sont les troubles cognitifs les plus fréquents en épilepsie
difficultés d’attention et de concentration
troubles de mémoire
quels sont les agents avec les profils cognitifs les moins favorables
phénobarbital
topiramate
quel est l’impact sur notre pratique du risque suicidaire possible des anti épileptiques
suivi plus étroit en début de traitement
le mentionner lors du conseil initial
quel est l’effet des antiépileptiques sur les os
diminution de la DMO et taux vitamine D
agent impliqué DMO
acide valpro
benzo
CBZ et oxcar
gabpentin
phénytoïne
phénobarbital/primidone
mécanisme
pas complètement élucidé
serait due induction
recommandation DMO
pas clair
mais ajout vit D (2-3x apport nutritionnel)
quelle est la réaction idiosyncrasique secondaire aux AE la plus fréquente
rash
quels antiépileptiques ont le plus d’incidence de rash
phénytoïne
carbamazépine
lamotrigine
qu’est-ce qui augmente le risque de rash
doses initiales trop élevées
augmentation rapide des doses
hx antérieure de rash avec autre antiépileptique
quelles peuvent être les réactions graves cutanées
stevens johnson
epidermolyse bulleuse
quels patients ont une augmentation du risque d’hypersensibilité à la carbamazépine
HLA-B*1502 (plus fréquent chez les patients d’origine asiatique)
qu’est-ce qu’on fait si rash avec anti épileptique
cesser et attendre la disparition avant d’introduire un nouvel antiépileptique
lorazépam peut être utilisé temporairement
cortico controversé
qu’est-ce que l’on doit suivre en tx antiépileptique
efficacité :
- fréquence des crises, moments de la journée, activité lors de la crise ===> faire un calendrier
- concentrations plasmatiques prn
tolérance :
- fatigue, étourdissements
- pensées suicidaires
- rash
quels sont les suivis avec acide valproique ***
concentration plasmatique ast/alt FSC ammoniaque poids
quels sont les suivis avec carbamazepine
concentration plasmatqieu
AST/ALT
FSC
natrémie
quels sont les suivis avec oxcarbamazépine
natrémie
quels sont les suivis avec lévétiracetam
FSC?
ECG (si FR allongement QT)
quels sont les suivis avec phénytoïne ***
concentration plasmatique
albumine
ast/alt
FSC
quels sont les suivis avec phénobarbital
concentration plasmatique
colume globulaire moyen
quels sont les suivi avec topiramate ***
gaz veineux
chlorémie
créat
risque acidose métabolique
à quel moment peut on arrêter le tx chez l’adulte
après 2 ans sans crise (certains recommandent 5 ans)
peut on cesser les antiépileptiques plus tôt chez les enfants
oui
facteurs pouvant influence impact récidive
type emploi
permis conduire
sport pratiqué
tolérance au risque
bénéfice de cesser rx
ES
coût
qu’est-ce qu’il est important de faire lors d’arrêt du tx
sevrage LENTEMENT
pour éviter récidive crise
sur plusieurs semaines à plusieurs mois
quels sont les effets de l’épilepsie sur la grossesse
- crises complexes peuvent engendrer un traumatisme
- crises généralisées: traumatismes, balance électrolytique, système cardiovasculaire, oxygénation, rupture prématurée des membranes ou hématome rétro placentaire, hémorragie intracranienne foetale
- status epilepticus: risque élevé de décès pour mère et foetus
chance de succès plus élevée lors arrêt si :
EEG normal
examen neurologique normal
imagerie normale
nb de récidive
25-40%
quelles sont les différences entre l’épilepsie chez l’enfant et l’adulte
- manifestations cliniques des crises
- étiologies
- réponse aux antiépileptiques
moins d’études cliniques
-impacts (académiques, cognitifs, neurologiques, sociaux)
formulations peuvent être problématiques
quels sont les e2 à considérer chez l’enfant
- *plus difficile d’évaluer les e2 chez l’enfant**
- augmentation hépatotoxicité avec acide valproique
- augmentation réactions paradoxales avec phénobarbital et bzd
- augmentation incidence rash au lamotrigine
- e2 cognitifs avec phénobarbital et topiramate
quel est le problème entre inducteurs et CO
diminution des concentrations d’oestrogènes
quels sont les antiépileptiques à privilégier si prise de CO
non inducteurs
lesquels ont une intx avec CO
inducteurs
pérampanel > 12 mg/jour
topiramate si > 200 mg/jour
intx avec quoi
COC
timbre ou anneaux
progestatif oral seul
inducteur AE
quels CO doivent être utilisés lors de prise concommitante d’un antiépileptique inducteur
ceux avec au moins 30 mcg d’éthinylestradiol
au moins 50 mcg selon certaines études
quelles sont les alternatives des CO avec les antiépileptiques
stérilet mirena ou cuivre
dépot provera (mais fréquence plus élevée)
méthode barrière
qu’est-ce qu’on peut donner comme COU avec anti épileptiques
proposer stérilet cuivre
sinon
Plan B double dose 3mg
pourquoi est-ce qu’on ne recommande pas le Ella avec un inducteur
substrat du 3A4
quelle est l’interaction entre lamotrigine et CO
CO diminue les concentrations de lamotrigine de 50% (par induction de l’UGT1A4)
quelles sont les options lors de lamotrigine et CO
utiliser un autre antiépileptique
diminuer la dose de lamotrigine pendant la période d’arrêt
prendre CO en continu**
si ajout lamotrigine ou CO
ajout CO : mesurer cp lamotrigine
ajout lamotrigine : dose efficace potentiellement plus élevée
quelles peuvent être les causes d’aggravation de l’épilepsie en grossesse
changements hormonaux changements métaboliques vomissements diminution sommeil diminution adhésion tx
est-ce que l’épilepsie s’empire toujours durant la grossesse
non, seulement dans 15-35% des cas
améliorer 15-25%
50-60% aucun changement
quels sont les effets de l’épilepsie sur la grossesse
crise partielle
crise partielle simple = peu effet
crises complexes peuvent engendrer un traumatisme
quels sont les effets de l’épilepsie sur la grossesse
crise généraliée
traumatismes, balance électrolytique, système cardiovasculaire, oxygénation, rupture prématurée des membranes ou hématome rétro placentaire, hémorragie intracranienne foetale
- status epilepticus: risque élevé de décès pour mère et foetus
effet épilepsie sur grossesse
crise augmente risque :
avortement spontané
HTA gestationnelle
prééclampsie
travail pré-terme
long terme : retard développement cognitif, diminution QI verbal
quels sont les agents à privilégier en grossesse
lamotrigine +++++
lévétiracetam
qu’est-ce qu’on fait si on n’a pas le choix de donner acide valproique en grossesse
viser dose en bas de 700mg
quelle est la recommandation de prise d’acide folique chez femme avec épilepsie prenant soit acide valproique, carbamazepine, phénytoine, primidine ou phénobarbital
1mg acide folique die
quelle est la recommandation d’acide folique pour une femme enceinte qui ne prend pas un rx qui inhibe le folate
0,4mg par jour
qu’est-ce qui arrive a la concentration plasmatique des agents antiépileptiques en grossesse
généralement diminuée
causes changement PK
diminution absorption
augmentation volume -> VD
diminution concentration albumine
augmentation métabolisme
augmentation taux filtration et sécrétion = augmente clairance
avec quels rx devrait-on faire un suivi des Cp pendant la grossesse
Cp recommandé
carbamazepine?
phénobarbital
phénytoine (fraction libre)
lamotrigine
lévétiracetam
avec quels rx devrait-on faire un suivi des Cp pendant la grossesse
Cp envisagé
oxcarbazépine
topiramate
quelle fréquence devrait-on mesurer les Cp des antiépileptiques autres que lamotrigine en grossesse
avant la grossesse (base)
au moins 1x/trimestre
2-4 sems post partum si dose modifiée
à quelle fréquence doit on faire les suivis de concentration de lamotrigine en grossesse
avant la grossesse (base)
1 fois au 1er trimeste
1x/mois aux 2e et 3e trimestre
post partum : si dose modifiée, diminution 10 jrs sur 3 paliers, mesure Cp lors atteinte dose pré-grossesse
quels sont les effets des antiépileptiques sur la grossesse
malformations majeures
malformations mineures
complications obstétricales et néonatales
retards de développement en bas âge
**risques augmentés si polythérapie
quel est l’antiépileptique avec le plus grand risque tératogène
acide valproique
tube neural, fente, cardiaque, radiale, squelettique, urogénitale, dysmorphie
quel est le problème avec topiramate en grossesse
augmentation du risque de fentes labio palatines
malformations majeures
quelle est la conduite à privilégier pendant la grossesse
- ne pas modifier le tx (sauf les doses)
- effectuer le dosages plasmatiques (si applicable)
- discuter de l’allaitement
est-ce qu’on peut allaiter si tx anti épileptique
oui, la majorité traitées avec monothérapie peuvent allaiter car pas d’e2 graves pour l’enfant
AE avec passage lait plus élevé
lamotrigine (= dose thérapeutique nourrisson)
lévétiracetam
éthosuximide
topiramate
quels sont les suivis à faire avec le nourrisson allaité
état d’éveil
appétit
gain de poids
VOA et CBZ (ast,alt)
quelles sont les causes fréquentes d’épilepsie chez la personne âgée
maladies cérébro vasculaires
démence
quels sont els facteurs à considérer lors d’épilepsie chez PA
comorbidités polypharmacie PK: diminution absorption, métabolisme et albumine attention aux troubles cognitifs attention troubles coordination attention DMO
quel est le rôle du pharmacien dans la diète cétogène
s’assurer de communiquer le contenu de glucides à l’intérieur des rx à la nutritionniste (exemple, pour les enfants avec des suspensions sucrées)
