Codex 6 : Cervico-brachialgie, défilé thoracique et syndrome myofascial (points gâchettes) Flashcards
Quelle sont les deux phénomènes à l’origine de la douleur dans une brachialgie?
- Irradiations provenant d’une lésion d’une structure nerveuse du cou innervant le MS (moelle, racine, plexus ou nerfs)
- Douleur référée axiale (ex: facettes articulaires, disques…)
Qu’est-ce qui explique le phénomène de douleur référée axiale?
Convergence des afférences nociceptives au niveau des dermatomes correspondants
Qu’est-ce qui permet de différencié la douleur axiale de la douleur par atteinte nerveuse?
La brachialgie par atteinte nerveuse s’accompagne de si et sy neurologique (suite le trajet du dermatome), alors que la douleur référée axiale n’en présente pas.
Vrai ou faux: la douleur neuropathique est un syndrome douloureux généralement plus sévère que la douleur nociceptive.
Vrai, car elle est amplifié par la dysfonction sous-jacente du système nerveux somatique et/ou central
Quels sont les critères diagnostics de la douleur neuropathique?
- Sensation douloureuse très intense (brûlure/dysesthésie >6/10), incapacitante ++
- Dlr suit un territoire anatomique nerveux sensitif
- Dlr constante ou spontanée (ne varie pas avec l’activité)
- Accompagnée d’au moins un signe neurologique sensitif (hypoesthésie/allodynie/hyperalgésie/hypoalgésie)
- Répond mal aux modalités analgésiques conservatrices ou pharmacologiques
Qu’est-ce que l’hypoesthésie?
Diminution de sensibilité au toucher
Qu’est-ce que l’allodynie?
Sensation de douleur provoquée par un stimulus non-douloureux
Qu’est-ce que l’hyperalgésie?
Sensibilité augmenté à la piqûre (dlr)
Quel est le pronostic de la cervicobrachialgie neuropathique en comparaison à la cervicobrachialgie nociceptive?
Plus grande tendance à la chronicité
Diminution des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie
Comorbidités + fréquentes (ex: trouble du sommeil)
Quels sont les enjeux spécifiques en physiothérapie par rapport à la cervicobrachialgie neuropathique?
- Éliminer les causes de la lésion et de l’inflammation au niveau de la structure nerveuse
- Prise en charge agressive de la douleur (analgésie multimodale)
- Mobilisations neurodynamiques
- Rééducation sensorielle en présence d’hypoesthésie (stimulation) ou d’allodynie (désensibilisation)
Quelles types de molécules utilise-t-on dans le tx pharmacologique de la cervicobrachialgie neuropathique?
GABA (gabenpatine et prégabaline), commercialisées sous les noms de Neurontin ou Lyrica
Vrai ou faux: la posologie de la médication utilisée dans les douleurs neuropathiques doit être ajustée graduellement sur plusieurs jours/semaines afin de prévenir la survenue d’effets indésirables incapacitants.
Vrai, ils doivent également être arrêté de façon progressive
Quel type de pt doit être référé en spécialité?
Si la douleur est sévère, réfractaires aux tx conservateurs et persistante > 5 semaines
Qu’est-ce qu’une radiculopathie cervicale?
Cervicobrachialgie causée par l’atteinte d’une ou de plusieurs racines nerveuses destinées au membre supérieur.
Quelles sont les racines les plus touchées par la radiculopathie cervicale?
C6-C7-C8
Quelles sont les causes possibles de la radiculopathie cervicale? (2)
Arthrose cervicale (3e degré) Hernie discale
Quelle est la présentation clinique d’une radiculopathie cervicale?
- Douleur cervicale avec irradiation sur le territoire neuro-anatomique d’un ou de plusieurs dermatomes (surtout en distal du dermatome).
- Douleur augmentée par les postures/mouvements du cou
- Paresthésies sur le territoire du (des) dermatome (s) correspondant (s) (voir figure ci-dessous)
- Douleur à la mise en tension neurodynamique : ULNT +, élévation antalgique de l’épaule du côté ipsilatéral (ou côté atteint) afin de diminuer la tension sur le nerf (se mettre la main derrière la tête aussi est une position antalgique = signe pathomnémonique)
-Influence mécanique du cou :
o Test de compression : augmentation de la douleur
o Test de traction : diminution de la douleur
Quel est le pronostic de la radiculopathie cervicale?
L’évolution naturelle est favorable et répond généralement bien aux traitements conservateurs.
Quels sont les éléments qui pourraient influencés négativement le pronostic d’une radiculopathie cervicale?
La sévérité des symptômes (ex: présence de douleur neuropathique)
l’absence de direction préférentielle de mouvement l’âge avancé
la durée accrue des symptômes
Quelles seront les priorités à l’examen objectif en physiothérapie pour identifier la radiculopathie cervicale?
- Examen neurologique périphérique et central
- Amplitude articulaire active Cx
- Tests de compression/traction Cx/spurling au besoin pour vérifier origine Cx
- Mouvements répétés au cou pour identifier la direction préférentielle
- ULNT dans un but thérapeutique
Quels sont les enjeux spécifiques en physiothérapie lorsqu’il est question de radiculopathie cervicale?
- Traiter selon la nature: aiguë, sub-aiguë, chronique (plus d’emphase sur la thérapie active que les AINS)
- Traitement des zones de référence et expliquer au patient que l’origine des sy est le cou
- ‘Quick fix’ : McKenzie, traction (thérapie manuelle vs. mécanique), écharpe. tapping, modalités antalgiques
- Mobilisations neurodynamiques si indiquées
Dans quel cas de radiculopathie cervicale l’IRM est-elle indiquée?
En cas de radiculopathie sévère persistante plus de 5 sem malgré les traitements conservateurs ou pour la radiculopathie multiétagée grave. Il permet de préciser la cause en vue d’interventions invasives (injection, chx).
Dans quel cas doit-on référer en spécialité?
Radiculopathie multiétagée grave
Quels sont les signes et symptômes possible lorsque plus d’une racine est lésée?
- Abolition d’un réflexe ou diminution importante des deux réflexes (bicipital, tricipital)
- Parésie d’un groupe musculaire (≤ 3/5) non antalgique ou atrophie
- Anesthésie cutanée (perte de sensibilité complète)
Dans quel cas les intervention percutanée (ex: épidurale cervicale) sont-elles indiquées?
En cas de radiculopathie incapacitante, persistante et réfractaire aux traitements conservateurs et avant d’envisager la chirurgie.
Quels sont les risques associées aux interventions percutanées (ex: épidurale cervicale)?
les risques de complications élevées posés par l’artère vertébrale et les artérioles radiculaires qui en cas d’ischémie peuvent mener à des complications extrêmement sérieuses
Quel est l’avantage de l’intervention percutanée (ex: épidurale cervicale)?
Ces infiltrations peuvent permettre aux patients de reprendre un certain niveau de fonction et de participer activement à la thérapie ensuite.
Quelle est la définition du syndrome de défilé thoracique?
Symptomatologie au MS qui provient d’une compression (continue ou intermittente) des éléments neurologiques et/ou vasculaires (plexus brachial, veine ou artère sous-clavière) après leur sortie du cou au niveau de la région du défilé thoracique (ou défilé cervico-thoraco-brachiale).
Quelles sont les 3 formes possibles du syndrome du défilé thoracique?
- Neurologique (95%) (possible dlr neuropathique)
- Vasculaire (possible douleur nociceptive viscérale)
- Non-spécifique (très rare)
Quelles sont les causes possibles d’un syndrome du défilé thoracique?
- Occupationnelle
- Traumatique (cicatrisation ou réduction inappropriée)
Quelles sont les 3 endroits anatomiquement vulnérables aux syndrome du défilé thoracique?
Triangle interscalène-costal
Triangle claviculo-costal (et muscle sous-clavier)
Triangle costo-pectoral
Quel phénomène entraine la compression du paquet vasculo-nerveux dans le triangle interscalène-costal?
Rétrécissement du triangle interscalène (scalène antérieur et moyen) suite à :
- Spasme des scalènes,
- Rétraction des scalènes
- Mauvaise posture, tête en inclinaison opposée ou épaule levée (ex. : réceptionniste)
- Surutilisation des scalènes lors de la respiration
- Fibrose post-traumatique des scalènes
- Anomalie congénitale
Quel phénomène entraine la compression du paquet vasculo-nerveux dans le triangle claviculo-costal?
Compression du paquet vasculo-nerveux entre la clavicule et la première côte suite à :
- Compression aiguë par fracture de clavicule
- Union vicieuse/mal alignement/cal osseux d’une fracture de clavicule
- 1re côte fixée en élévation/patron de respiration apicale
- anomalie osseuse congénitale de la clavicule ou de la première côte
- Fonctionnels : mauvaises habitudes ergonomiques, posturales (ex: abaissement exagéré de l’omoplate, épaules enroulées, cyphose dorsale et cervico-dorsale)
Quel phénomène entraine la compression du paquet vasculo-nerveux dans le triangle costo-pectoral?
Compression du paquet vasculo-nerveux entre le tendon du petit pectoral et la cage thoracique pouvant résulter de :
- Fonctionnels : mauvaises habitudes ergonomiques, posturales (ex: position soutenue en rétraction et/ou élévation des omoplates)
- rétraction du petit pectoral (protraction des scapulas)
Quelle est la présentation clinique du syndrome de défilé thoracique?
- Survenue graduelle
- Claudication au membre supérieur avec des activités prolongées dans des positions stressantes (ex. : bras en élévation lors d’escalade)
- Sy neurologiques périphériques qui dépasse ou au-delà d’un territoire nerveux ou radiculaire spécifique
- Si neurologiques périphériques qui ne suivent pas un territoire nerveux ou radiculaire spécifique
- Douleur pouvant être bilatérale, mais éliminer d’abord une myélopathie
À quoi correspond la présentation clinique GRAVE du syndrome de défilé thoracique?
- Possibilité de Si de troubles circulatoires au MS affecté (chez 5%) se traduisant par une altération de coloration, température, volume, remplissage capillaire et/ou pouls (drapeau rouge).
- Signes de dénervations graves (ex: atrophie au niveau de la main, parésie de groupes musculaire ou l’anesthésie) qui requièrent une référence en neurologie pour éviter des séquelles irréversibles.
Quelles sont les complications possibles d’un syndrome du défilé thoracique non-traité?
- Douleur neuropathique chronique (SDRC)
- Thrombose/embolie/phlébite (veineuse ou artérielle)
- Anévrisme (avec risque de rupture)
Que doit-on évaluer en priorité à l’examen objectif pour identifier le syndrome du défilé thoracique?
- Évaluation posturale
- Examen neurologique périphérique et central
- Bilan circulatoire en cas de changements trophiques
- Autres tests pour éliminer une radiculopathie
- Tests spécifiques : Test d’Adson, test d’Allen et test costo-claviculaire ou militaire
- Souplesse de la chaîne antérieure sup-inspi, antéro-interne de l’épaule
- Palpation pour une anomalie
Quels seront les enjeux spécifiques au tx pour le syndrome du défilé thoracique?
- Dégager la zone d’étranglement en corrigeant les défauts
- Exercices de mobilité neurodynamique
- Technique globale de rééducation posturale globale (RPG) au besoin
Quand est-ce que la radiographie simple pourrait être indiqué pour les cas de syndrome du défilé thoracique?
En l’absence d’amélioration, des radiographies de la région Cx et thoracique haute peuvent être demandées afin d’éliminer les anomalies congénitales osseuses en cause.
Quand est-ce que l’EMG ou l’IRM pourrait être indiqué pour les cas de syndrome du défilé thoracique?
idem à radiculopathie: réservé au patient qui a des signes neurologiques persistants pour dx différentiel
Dans quel cas est-il indiqué de référé un cas de SDT à un neurologue?
Si atrophie musculaire/parésie grave ou persistance des symptômes > 5 semaines malgré les traitements conservateurs.
Dans quel cas est-il indiqué de référé un cas de SDT à un cardiologue/chirurgien cardiaque?
Si origine vasculaire suspectée
Qu’est-ce qu’une cervicobrachialgie non-radiculaire?
Il s’agit d’une douleur projetée au MS en provenance du tissu musculaire ou parfois dite ‘myofasicale’.
Quelle est la définition d’un “point gâchette”?
Point douloureux localisé dans une bande tendue qui provoque une douleur à distance sur une zone typique.
Comment différencie-t-on les points gâchettes latents des points gâchettes actifs?
latent = symptomatique uniquement à la palpation actifs = occasionnent des douleurs référées.
Quels sont les facteurs de risque de développer une cervicobrachialgie non-radiculaire?
- Psychosociaux (stress, anxiété …)
- Habitudes fautives : posture/ergonomie déficiente (positions statiques prolongées)
- Cervicalgie
- Patron moteur déficient
- Demande exagérée des muscles inspirateurs accessoires.
Quelle est la présentation clinique attendue d’une cervicobrachialgie non-radiculaire?
- Diminution de la mobilité cervicale
- Points gâchettes à la palpation
- Douleurs locales qui peuvent évoluer vers des douleurs chroniques
- Douleurs référées
- Soulagement par massothérapie, chaleur, détente, relaxation
Quels sont les enjeux spécifiques en physiothérapie pour la cervicobrachialgie non-radiculaire?
- Corriger les facteurs de risque
- Techniques de tissus mous
- Référer en massothérapie
- Poncture avec aiguilles sèches sous le derme
Bien que le portrait clinique des points gâchettes soit très variable, certaines composantes de l’examen objectif peuvent nous pister. Quelles sont-elles?
- Posture de la scapula
- Évaluation de la musculature locale détaillée : palpation, souplesse, force, cordons fibreux, points de tension, etc.
- Évaluation neurologique et adhérences cutanées
- Contrôle moteur de l’épaule et de l’omoplate
