Codex 6 : Cervico-brachialgie, défilé thoracique et syndrome myofascial (points gâchettes)

Question 1

Quelle sont les deux phénomènes à l’origine de la douleur dans une brachialgie?

Answer 1

1. Irradiations provenant d’une lésion d’une structure nerveuse du cou innervant le MS (moelle, racine, plexus ou nerfs)
2. Douleur référée axiale (ex: facettes articulaires, disques…)

Question 2

Qu’est-ce qui explique le phénomène de douleur référée axiale?

Answer 2

Convergence des afférences nociceptives au niveau des dermatomes correspondants

Question 3

Qu’est-ce qui permet de différencié la douleur axiale de la douleur par atteinte nerveuse?

Answer 3

La brachialgie par atteinte nerveuse s’accompagne de si et sy neurologique (suite le trajet du dermatome), alors que la douleur référée axiale n’en présente pas.

Question 4

Vrai ou faux: la douleur neuropathique est un syndrome douloureux généralement plus sévère que la douleur nociceptive.

Answer 4

Vrai, car elle est amplifié par la dysfonction sous-jacente du système nerveux somatique et/ou central

Question 5

Quels sont les critères diagnostics de la douleur neuropathique?

Answer 5

• Sensation douloureuse très intense (brûlure/dysesthésie >6/10), incapacitante ++
• Dlr suit un territoire anatomique nerveux sensitif
• Dlr constante ou spontanée (ne varie pas avec l’activité)
• Accompagnée d’au moins un signe neurologique sensitif (hypoesthésie/allodynie/hyperalgésie/hypoalgésie)
• Répond mal aux modalités analgésiques conservatrices ou pharmacologiques

Question 6

Qu’est-ce que l’hypoesthésie?

Answer 6

Diminution de sensibilité au toucher

Question 7

Qu’est-ce que l’allodynie?

Answer 7

Sensation de douleur provoquée par un stimulus non-douloureux

Question 8

Qu’est-ce que l’hyperalgésie?

Answer 8

Sensibilité augmenté à la piqûre (dlr)

Question 9

Quel est le pronostic de la cervicobrachialgie neuropathique en comparaison à la cervicobrachialgie nociceptive?

Answer 9

Plus grande tendance à la chronicité
Diminution des capacités fonctionnelles et de la qualité de vie
Comorbidités + fréquentes (ex: trouble du sommeil)

Question 10

Quels sont les enjeux spécifiques en physiothérapie par rapport à la cervicobrachialgie neuropathique?

Answer 10

• Éliminer les causes de la lésion et de l’inflammation au niveau de la structure nerveuse
• Prise en charge agressive de la douleur (analgésie multimodale)
• Mobilisations neurodynamiques
• Rééducation sensorielle en présence d’hypoesthésie (stimulation) ou d’allodynie (désensibilisation)

Question 11

Quelles types de molécules utilise-t-on dans le tx pharmacologique de la cervicobrachialgie neuropathique?

Answer 11

GABA (gabenpatine et prégabaline), commercialisées sous les noms de Neurontin ou Lyrica

Question 12

Vrai ou faux: la posologie de la médication utilisée dans les douleurs neuropathiques doit être ajustée graduellement sur plusieurs jours/semaines afin de prévenir la survenue d’effets indésirables incapacitants.

Answer 12

Vrai, ils doivent également être arrêté de façon progressive

Question 13

Quel type de pt doit être référé en spécialité?

Answer 13

Si la douleur est sévère, réfractaires aux tx conservateurs et persistante > 5 semaines

Question 14

Qu’est-ce qu’une radiculopathie cervicale?

Answer 14

Cervicobrachialgie causée par l’atteinte d’une ou de plusieurs racines nerveuses destinées au membre supérieur.

Question 15

Quelles sont les racines les plus touchées par la radiculopathie cervicale?

Answer 15

C6-C7-C8

Question 16

Quelles sont les causes possibles de la radiculopathie cervicale? (2)

Answer 16

Arthrose cervicale (3e degré)
Hernie discale

Question 17

Quelle est la présentation clinique d’une radiculopathie cervicale?

Answer 17

• Douleur cervicale avec irradiation sur le territoire neuro-anatomique d’un ou de plusieurs dermatomes (surtout en distal du dermatome).
• Douleur augmentée par les postures/mouvements du cou
• Paresthésies sur le territoire du (des) dermatome (s) correspondant (s) (voir figure ci-dessous)
• Douleur à la mise en tension neurodynamique : ULNT +, élévation antalgique de l’épaule du côté ipsilatéral (ou côté atteint) afin de diminuer la tension sur le nerf (se mettre la main derrière la tête aussi est une position antalgique = signe pathomnémonique)
  -Influence mécanique du cou :
  o Test de compression : augmentation de la douleur
  o Test de traction : diminution de la douleur

Question 18

Quel est le pronostic de la radiculopathie cervicale?

Answer 18

L’évolution naturelle est favorable et répond généralement bien aux traitements conservateurs.

Question 19

Quels sont les éléments qui pourraient influencés négativement le pronostic d’une radiculopathie cervicale?

Answer 19

La sévérité des symptômes (ex: présence de douleur neuropathique)
l’absence de direction préférentielle de mouvement l’âge avancé
la durée accrue des symptômes

Question 20

Quelles seront les priorités à l’examen objectif en physiothérapie pour identifier la radiculopathie cervicale?

Answer 20

• Examen neurologique périphérique et central
• Amplitude articulaire active Cx
• Tests de compression/traction Cx/spurling au besoin pour vérifier origine Cx
• Mouvements répétés au cou pour identifier la direction préférentielle
• ULNT dans un but thérapeutique

Question 21

Quels sont les enjeux spécifiques en physiothérapie lorsqu’il est question de radiculopathie cervicale?

Answer 21

• Traiter selon la nature: aiguë, sub-aiguë, chronique (plus d’emphase sur la thérapie active que les AINS)
• Traitement des zones de référence et expliquer au patient que l’origine des sy est le cou
• ‘Quick fix’ : McKenzie, traction (thérapie manuelle vs. mécanique), écharpe. tapping, modalités antalgiques
• Mobilisations neurodynamiques si indiquées

Question 22

Dans quel cas de radiculopathie cervicale l’IRM est-elle indiquée?

Answer 22

En cas de radiculopathie sévère persistante plus de 5 sem malgré les traitements conservateurs ou pour la radiculopathie multiétagée grave. Il permet de préciser la cause en vue d’interventions invasives (injection, chx).

Question 23

Dans quel cas doit-on référer en spécialité?

Answer 23

Radiculopathie multiétagée grave

Question 24

Quels sont les signes et symptômes possible lorsque plus d’une racine est lésée?

Answer 24

• Abolition d’un réflexe ou diminution importante des deux réflexes (bicipital, tricipital)
• Parésie d’un groupe musculaire (≤ 3/5) non antalgique ou atrophie
• Anesthésie cutanée (perte de sensibilité complète)

Question 25

Dans quel cas les intervention percutanée (ex: épidurale cervicale) sont-elles indiquées?

Answer 25

En cas de radiculopathie incapacitante, persistante et réfractaire aux traitements conservateurs et avant d’envisager la chirurgie.

Question 26

Quels sont les risques associées aux interventions percutanées (ex: épidurale cervicale)?

Answer 26

les risques de complications élevées posés par l’artère vertébrale et les artérioles radiculaires qui en cas d’ischémie peuvent mener à des complications extrêmement sérieuses

Question 27

Quel est l'avantage de l'intervention percutanée (ex: épidurale cervicale)?

Answer 27

Ces infiltrations peuvent permettre aux patients de reprendre un certain niveau de fonction et de participer activement à la thérapie ensuite.

Question 28

Quelle est la définition du syndrome de défilé thoracique?

Answer 28

Symptomatologie au MS qui provient d’une compression (continue ou intermittente) des éléments neurologiques et/ou vasculaires (plexus brachial, veine ou artère sous-clavière) après leur sortie du cou au niveau de la région du défilé thoracique (ou défilé cervico-thoraco-brachiale).

Question 29

Quelles sont les 3 formes possibles du syndrome du défilé thoracique?

Answer 29

- Neurologique (95%) (possible dlr neuropathique) - Vasculaire (possible douleur nociceptive viscérale) - Non-spécifique (très rare)

Question 30

Quelles sont les causes possibles d'un syndrome du défilé thoracique?

Answer 30

- Occupationnelle | - Traumatique (cicatrisation ou réduction inappropriée)

Question 31

Quelles sont les 3 endroits anatomiquement vulnérables aux syndrome du défilé thoracique?

Answer 31

Triangle interscalène-costal Triangle claviculo-costal (et muscle sous-clavier) Triangle costo-pectoral

Question 32

Quel phénomène entraine la compression du paquet vasculo-nerveux dans le triangle interscalène-costal?

Answer 32

Rétrécissement du triangle interscalène (scalène antérieur et moyen) suite à : - Spasme des scalènes, - Rétraction des scalènes - Mauvaise posture, tête en inclinaison opposée ou épaule levée (ex. : réceptionniste) - Surutilisation des scalènes lors de la respiration - Fibrose post-traumatique des scalènes - Anomalie congénitale

Question 33

Quel phénomène entraine la compression du paquet vasculo-nerveux dans le triangle claviculo-costal?

Answer 33

Compression du paquet vasculo-nerveux entre la clavicule et la première côte suite à : - Compression aiguë par fracture de clavicule - Union vicieuse/mal alignement/cal osseux d'une fracture de clavicule - 1re côte fixée en élévation/patron de respiration apicale - anomalie osseuse congénitale de la clavicule ou de la première côte - Fonctionnels : mauvaises habitudes ergonomiques, posturales (ex: abaissement exagéré de l’omoplate, épaules enroulées, cyphose dorsale et cervico-dorsale)

Question 34

Quel phénomène entraine la compression du paquet vasculo-nerveux dans le triangle costo-pectoral?

Answer 34

Compression du paquet vasculo-nerveux entre le tendon du petit pectoral et la cage thoracique pouvant résulter de : - Fonctionnels : mauvaises habitudes ergonomiques, posturales (ex: position soutenue en rétraction et/ou élévation des omoplates) - rétraction du petit pectoral (protraction des scapulas)

Question 35

Quelle est la présentation clinique du syndrome de défilé thoracique?

Answer 35

- Survenue graduelle - Claudication au membre supérieur avec des activités prolongées dans des positions stressantes (ex. : bras en élévation lors d’escalade) - Sy neurologiques périphériques qui dépasse ou au-delà d’un territoire nerveux ou radiculaire spécifique - Si neurologiques périphériques qui ne suivent pas un territoire nerveux ou radiculaire spécifique * Douleur pouvant être bilatérale, mais éliminer d’abord une myélopathie

Question 36

À quoi correspond la présentation clinique GRAVE du syndrome de défilé thoracique?

Answer 36

- Possibilité de Si de troubles circulatoires au MS affecté (chez 5%) se traduisant par une altération de coloration, température, volume, remplissage capillaire et/ou pouls (drapeau rouge). - Signes de dénervations graves (ex: atrophie au niveau de la main, parésie de groupes musculaire ou l’anesthésie) qui requièrent une référence en neurologie pour éviter des séquelles irréversibles.

Question 37

Quelles sont les complications possibles d'un syndrome du défilé thoracique non-traité?

Answer 37

- Douleur neuropathique chronique (SDRC) - Thrombose/embolie/phlébite (veineuse ou artérielle) - Anévrisme (avec risque de rupture)

Question 38

Que doit-on évaluer en priorité à l'examen objectif pour identifier le syndrome du défilé thoracique?

Answer 38

- Évaluation posturale - Examen neurologique périphérique et central - Bilan circulatoire en cas de changements trophiques - Autres tests pour éliminer une radiculopathie - Tests spécifiques : Test d’Adson, test d’Allen et test costo-claviculaire ou militaire - Souplesse de la chaîne antérieure sup-inspi, antéro-interne de l’épaule - Palpation pour une anomalie

Question 39

Quels seront les enjeux spécifiques au tx pour le syndrome du défilé thoracique?

Answer 39

- Dégager la zone d’étranglement en corrigeant les défauts - Exercices de mobilité neurodynamique - Technique globale de rééducation posturale globale (RPG) au besoin

Question 40

Quand est-ce que la radiographie simple pourrait être indiqué pour les cas de syndrome du défilé thoracique?

Answer 40

En l’absence d’amélioration, des radiographies de la région Cx et thoracique haute peuvent être demandées afin d’éliminer les anomalies congénitales osseuses en cause.

Question 41

Quand est-ce que l'EMG ou l'IRM pourrait être indiqué pour les cas de syndrome du défilé thoracique?

Answer 41

idem à radiculopathie: réservé au patient qui a des signes neurologiques persistants pour dx différentiel

Question 42

Dans quel cas est-il indiqué de référé un cas de SDT à un neurologue?

Answer 42

Si atrophie musculaire/parésie grave ou persistance des symptômes > 5 semaines malgré les traitements conservateurs.

Question 43

Dans quel cas est-il indiqué de référé un cas de SDT à un cardiologue/chirurgien cardiaque?

Answer 43

Si origine vasculaire suspectée

Question 44

Qu'est-ce qu'une cervicobrachialgie non-radiculaire?

Answer 44

Il s’agit d’une douleur projetée au MS en provenance du tissu musculaire ou parfois dite ‘myofasicale’.

Question 45

Quelle est la définition d'un "point gâchette"?

Answer 45

Point douloureux localisé dans une bande tendue qui provoque une douleur à distance sur une zone typique.

Question 46

Comment différencie-t-on les points gâchettes latents des points gâchettes actifs?

Answer 46

``` latent = symptomatique uniquement à la palpation actifs = occasionnent des douleurs référées. ```

Question 47

Quels sont les facteurs de risque de développer une cervicobrachialgie non-radiculaire?

Answer 47

- Psychosociaux (stress, anxiété …) - Habitudes fautives : posture/ergonomie déficiente (positions statiques prolongées) - Cervicalgie - Patron moteur déficient - Demande exagérée des muscles inspirateurs accessoires.

Question 48

Quelle est la présentation clinique attendue d'une cervicobrachialgie non-radiculaire?

Answer 48

- Diminution de la mobilité cervicale - Points gâchettes à la palpation - Douleurs locales qui peuvent évoluer vers des douleurs chroniques - Douleurs référées - Soulagement par massothérapie, chaleur, détente, relaxation

Question 49

Quels sont les enjeux spécifiques en physiothérapie pour la cervicobrachialgie non-radiculaire?

Answer 49

- Corriger les facteurs de risque - Techniques de tissus mous - Référer en massothérapie - Poncture avec aiguilles sèches sous le derme

Question 50

Bien que le portrait clinique des points gâchettes soit très variable, certaines composantes de l'examen objectif peuvent nous pister. Quelles sont-elles?

Answer 50

- Posture de la scapula - Évaluation de la musculature locale détaillée : palpation, souplesse, force, cordons fibreux, points de tension, etc. - Évaluation neurologique et adhérences cutanées - Contrôle moteur de l’épaule et de l’omoplate