CM6.2 - Hépatotoxicité Flashcards
Qu’est-ce que la triade porte?
Canal cholédoque
Artère hépatique
Veine porte
Quel est l’apport sanguin du foie?
Apport artériel via artère hépatique + apport veineux via veine porte (draine tout le tube digestif)
En biochimique hépatique, quels sont les marqueurs affectés dans ces atteintes…
Atteinte hépatocellulaire?
Atteinte cholestatique?
Fonction hépatique?
Atteinte hépatocellulaire (cytolyse) : AST, ALT, GGT
Atteinte cholestatique : PALC, GGT, bilirubine
Fonction hépatique : bilirubine, albumine, INR
donc transaminases renseignent pas sur le fct du foie
Quels sont les risques pour la santé associés à l’alcool?
Maladie alcoolique du foie
Blessures (ex. fracture)
Pancréatite alcoolique
Syndrome alcoolo-foetal
Maladies psychiatriques
Cancers aéro-digestifs, foie, colo-rectal, sein chez la femme
Maladies cardio-vasculaires
En quoi est métabolisé l’alcool?
Alcool -> acetaldéhyde
* Via ADH (alcool déshydrogénase) et CYP2E1
Acétaldéhyde -> acétate
* Via ALDH (aldéhyde déshydrogénase)
Asiatiques métabolisent + vite l’alcool (métabolisme rapide de l’ADH), moins de pb de consommation
Quel est le métabolisme de l’alcool dans le foie?
Charge calorique importante (7 cal/g) sans autres aliments
Vitesse de métabolisme fixe (7-10 g/heure) par l’ADH
Métabolisme principalement hépatique
Induit son propre métabolisme (P450 2E1)
Pas de mécanisme de storage
En consommant 200g d’éthanol par jour (12 bières), le risque de cirrhose est à …% à … ans
50% à 20 ans
Risque augmente dès 40g/j (F) ou 60g/j (H)
À partir de quelle quantité d’alcool par semaine voit-on une mortalité de toutes causes plus élevés?
À partir de 100g/semaine (1 verre/jr)
mais voir graphique
Quelle est l’histoire naturelle de la maladie alcoolique du foie?
Abus d’alcool soutenu
80-90% : stéatose
5-40% : fibrose
5-20% : cirrhose
3-10% : carcinome hépatocellulaire
Stéato-hépatite alcoolique : fibrose, cirrhose, et/ou carcinome hépatocellulaire
Qu’arrive-t-il lors d’une sobriété prolongée?
En partie réversible
Quels sont des facteurs non modifiables influençant le risque de maladie alcoolique du foie?
Sexe (H et F) : à concentration égale, plus chez les femmes
Hispaniques et noirs
Polymorphismes génétiques (PNPLA3, etc)
Quels sont des facteurs modifiables influençant le risque de maladie alcoolique du foie?
Quantité totale
Usage quotidien
VHB, VHC, VIH
Syndrome métabolique
Tabagisme
Quelle est la définition pour la toxicité hépatique? (ALT, AST, PALC)
ALT > 5x LSN
PALC >2x LSN
ALT >3x LSN et bilirubine > 2x LSN
Index R = ALT/LSN ÷ PALC/LSN
* R >5 = patron hépato-cellulaire
* 2 < R < 5 = patron mixte
* R < 2 = patron cholestatique
Quels sont les 3 sous-types de toxicité médicamenteuse?
Intrinsèque (type A)
* Réponse prévisible liée à l’exposition à une dose avec toxicité établie
* Ex : acétaminophène, amiodarone, isoniazide
Idiosyncrasique (type B)
* Réponse imprévisible chez un individu (génétiquement) susceptible
* Ex : amox-clav, azithromycine, AINS…
Idiosyncrasique indirecte
* Réponse hépatique à une réaction immunitaire liée au médicament
* Inihibiteurs de points de contrôle, anti CD20
Qu’est-ce que l’acétaminophène?
Analgésique et antipyrétique efficace
Médicament le plus vendu au monde
Principale cause d’insuffisance hépatique aigue
Quel est le métabolisme de l’acétaminophène?
2% dans l’urine
> 90% en métabolites glucoronidés et sulfatés via glucuronidation et sulfatation
5% en NAPQI via CYP 2E1, puis soit en nécrose hépatocytaire, soit en métabolites conjugés non toxiques via glutathion
Quels 4 éléments modifient l’action de CYP 2E1 et donc qui augmentent le risque d’intoxication à l’acétaminophène??
Jeûne
Inducteurs
Alcoolisme (chronique augmente toxicité)
Polymorphismes
Quel est le toxidrome de l’acétaminophène?
Stade 1 : 0-1 jour
* No, Vo, fatigue
* Biochimie N
Stade 2 : 1-3 jours
* Hépatalgie, hypotension, oligurie
* Biochimie : cytolyse, IR
Stade 3 : 3-5 jours
* Ictère, saignement, confusion
* Biochimique : coagulopathie, IR, hyperammoniémie
Stade 4 : 5-21 jours
* Résolution
* Biochimie : normalisation
Quels sont les facteurs de mauvais pronostic de toxicité d’acétaminophène?
Critères du King’s College :
* Coma hépatique
* INR > 6.5
* Créatininémie >300 uM
Acidose lactique
* pH < 7.30 ou lactates > 3 mM malgré réanimation volémique
* Lactates > 3
Quel est l’antidote à l’intoxication à l’acétaminophène?
N-acétylcystéine
* Agit sur glutathion
* Favorise le passage du NAPQI vers métabolites conjugés non toxiques (et non pas vers nécrose hépatocytaire)
Quels sont les 3 facteurs jouant sur le risque de toxicité médicamenteuse idiosyncrasique?
Hôte : âge, statut immun, sexe, polymorphismes génétiques
Médicament : dose, métabolisme hépatique - lipophile, durée d’exposition
Environnement : alcool, diète, tabac, toxines
Quelle est l’étiologie la plus fréquente de toxicité idiosyncrasique?
Antimicrobiens (+++) -> amox-clav plus fréquent
PSN = 2e classe
Quelles sont les différentes formes histologies de toxicité idiosyncrasique? À quels médicaments est-ce associé?
a passé vite
Hépatite aigue : isoniazide, immunothérapie
Hépatite chronique : sulfas, tamoxifène
Hépatite avec marqueurs auto-immuns : nitrofurantoine, minocycline
Cholestase : androgènes
Stéato-hépatite : cortico, NPT
Atteintes vsaculaires
Adénome : contraceptifs oraux*
Cholangite sclérosante : kétamine
régresse quand cessé
Quelles sont les manifestations cliniques de toxicité idiosyncrasique?
a passé vite
Légère : enzymes élevées, bilirubine <2.5
Modérée : bilirubine >2.5 ou INR > 1.5
Modérée (hospit) : bili >2.5 ou INR >1.5 et hospitalisation
Grave : insuffisance hépatique ou d’un autre organe
Fatale : décès ou transplantation
Quels sont les dx d’exclusion de la toxicité médicamenteuse idiosyncrasique?
Hépatite virale aigue ou chronique
Maladie alcoolique du foie
Hépatite auto-immune
Infiltration néoplasique
Maladie de Wilson
À adapter au contexte clinique
Qu’est-ce que l’amox-clav?
Combinaison d’une beta-lactamine et d’un inhibiteur de la beta-lactamase
* Cause la plus fréquente de toxicité de type B
* Liée à une atteinte cholestatique causée par l’acide clavulanique
* Bon pronostic
Doit-on se méfier des statines?
Toxicité hépatique?
* Élévation transitoire des transaminases chez 2%
* 10aine de cas rapportés d’insuffisance hépatique aigue
Sécuritaire voire bénéfique en stéato-hépatique non-alcoolique
Utilisation associée à moins de décompensation chez VHB et VHC
Donc risque d’hépatotoxicité très faible, à utiliser selon les indications habituelles
Quelles sont les classes de produits naturels?
Vitamines
Minéraux
Produits botaniques
Suppléments multi-ingrédients
Stéroïdes anabolisants
Lire
- L’alcool est la substance potentiellement hépatotoxique la plus utilisée
- La maladie alcoolique du foie a une physiopathologie multifactorielle
- Certains médicaments ont un potentiel d’hépatotoxicité, prévisible ou non
:))
