CM3.3 - Physio et patho anorectale Flashcards
Qu’est-ce que l’incontinence anale?
Émission involontaire de gaz ou de selles par l’anus
- Cela exclue les pertes isolées de gaz ou souillure
- Incontinence vraie = 1x par mois
Quelle est la prévalence de l’incontinence anale?
6% de la population active
- Pas de différence ethnique
- Augmente après 70 ans (comorbidités)
- 45% en institution
Quels sont les groupes à risque pour l’incontinence anale?
Malformation anorectale
Chirurgie anorectale
Maladie neuro ou neuromusculaire
Patients âgés ou en institution
Incontinence urinaire (1/3 d’IF)
ATCD obstétricaux
Quels sont les impacts et conséquences de l’incontinence anale?
- Coût économique!
- Facteur prédictif de placement en institution
- 2e cause d’institutionnalisation des aînés
- 33% des patients restreignent leurs activités
Quelle est l’anatomie anorectale?
2 sphincter : interne et externe (relié au muscle pubo-rectal - serre fesses)
- Innervé par nerf pudendal (S2-S4)
Quelle est la physiologie anorectale?
Le rectum est physiologiquement vide
1. Contractions sigmoïdienne : 1 à 3 fois par jour
2. Distension du rectum : activation des tensio-récepteurs, perception consciente
3. Adaptation de la paroi rectale : réflexe long
La perception d’un besoin nécessite l’intégrité du système nerveux sensitif
La sensation de besoin entraîne 2 réflexes. Lesquels?
La relaxation du sphincter interne
- Permet l’ouverture de la partie haute du canal anal et donc le contenu pénètre dans le canal anal
- Réflexe inhibiteur inné
- Perception consciente du contenu et discrimination (gaz, solide, liquide)
La contraction du sphincter externe
- Fermeture du canal anal = continence immédiate
- Décision corticale en fonction du contexte
- Réflexe acquis (réflexe recto-anal excitateur)
Quel est le rôle du sphincter anal interne?
Assure le tonus anal de base
Contrôlé par le système nerveux intrinsèque
Absence d’influence supra-spinal
Responsable de la continence involontaire
Quel est le rôle du sphincter anal externe?
Contraction réflexe
Contraction volontaire : fermeture de l’angle anorectal, efficace environ 1 min (fatigabilité musculaire)
Nécessite une intégrité musculaire et neurologique extra-digestive
contience immédiate
Quelles sont les 4 conditions de la continence?
- Rectum de compliance normale
- Intégrité du système nerveux qui permet : la perception du contenu (volume et nature), les réflexes recto-anaux, de décider du moment de la défécation
- Musculature sphinctérienne normale
- Selles de consistance normale (débordement par diarrhée)
Rôle social : permet de différer l’exonération.
Quelles sont les principales causes d’incontinence anale?
penser conditions de la continence
Causes rectales
* Rectites
* Tumeurs rectales ou extrinsèques
* Abcès
Déficits neurologiques
* SNC : ACV, tumeurs, trauma, spina bifida, SEP…
* Radiculaire ou tronculaire : périnée descendant, diabète
Incompétence sphinctérienne
* Rupture sphinctérienne : accouchement, traumatisme, chirurgie
* Myopathie
Diarrhées
Quelle est l’épidémiologie de la constipation?
Prévalence :
* 16% (2 sx ou plus)
* 25% si on questionne la population
* 2 F : 1 H
* Stable quelque soit l’âge (jusqu’à 70 ans)
Consultation
* 36% des femmes (stable avec âge)
* 20% des hommes (augmente avec âge)
Prévalence SII : 12% (45% sont constipés)
Quelle est la définition de la constipation? (Rome III)
Chronique = 6 mois ou plus
Fréquence : < 3 selles par semaine
Consistance : dures ou en ciballes
Aisance : effort d’évacuation, évacuation incomplète, manoeuvres manuelles (extraction digitale ou pression pelvienne)
Au moins 2 critères pendant 25% du temps
Quelle est la classification de la constipation?
Primaire et secondaire
Quelles sont les causes de constipation secondaire?
Endocrine : hypothyroïdie, diabète, hypercalcémie, hypokaliémie
Maladie colique : cancer, sténose, Hirschsprung
Neurologique : lésion médullaire, SEP, Parkinson, AVC, neuro-myopathie
Médication : narcotique, antidépresseur/anticholinergique, neuroleptique, inhibiteur calcique, supplément fer
Quelles sont les types de constipation primaire?
Transit lent (15%)
Obstructive
Fonctionnelle
ex. voyage, stress
Qu’est-ce que la constipation par ralentissement du temps de transit?
Constipation avec fréquence de < 3 selles/sem
Se mesure par le temps de transit colique aux marqueurs. Technique :
* J0 : ingestion de 24 marqueurs
* J5 (120h) : PSA (plaque simple abdo)
* Anormal si > 5 marqueurs
Étiologies : primaire ou secondaire
La constipation obstructive est une pathologie …
périnéale
Qu’est-ce que la constipation obstructive (25%)?
Constipation avec défauts d’aisance/difficultés à évacuer
Quelles sont les causes de la constipation obstructive?
- Intussusception (invagination du tube digestif sur lui-même qui reste interne, comme un prolapsus, mais pas sorti)
- Prolapsus (intussusception mais qui sort à l’extérieur)
- Rectocèle (formation de poches en avant ou arrière du rectum) ou enterocele
- Maladie de Hirschsprung (absence congénital des plexus du SN intrinsèque = perte du réflexe recto-anal inhibiteur)
- Dyssynergie anorectale ou anisme
comment faire le diagnostic de rectocele (femme vers l’avant pcq vessie donc zone de faiblesse) vs enterocele
Rectocele
Decubitus dorsal
Toucher rectal avec doigt vers le vagin (femme vers l’avant pcq vessie donc zone de faiblesse)
Demander a pte de pousser durant l’examen
Enterocele
Assise ou debout
Toucher bidigital (rectal et vagin)
Demander a pte de pousser durant l’examen
Qu’est-ce que la dyssynergie anorectale?
Contraction paradoxale du sphincter anal externe au moment de la défécation (inconscient)
Dx : clinique et manométrie
Causes : comportementale (anisme)++++, neurologique (ex. SEP)
Qu’est-ce que la constipation primaire fonctionnelle?
59%, avec ou sans SII
* Temps de transit colique normal
* Manométrie anorectale normale
Pour la défécation, on excite ou inhibe le parasympathique? et pour le sympathique?
Excite parasympathique***
Inhibe sympathique
***PS: + on s’approche de la toilette, plus on a envie (plein d’Ach)
Qu’est-ce que les hémorroides?
Plexus veineux du canal anal (entre muqueuse et sphincter)
Prévalence : 4-5% (1 adulte sur 4, pic 45-65 ans)
Facteurs aggravants : hérédité, constipation, grossesse
Clinique : tension douloureuse, rectorragie, prolapsus, douleur ++ si thrombose (mais bénin)
Externes ou internes
Quelles sont les complications des hémorroïdes internes?
Rectorragies au passage des selles
Thrombose
Prolapsus : interne, extériorisé et réductible ou non réductible
Qu’est-ce que la fissure anale?
Ulcération en raquette du canal anal
Cause : ischémie relative?
Diagnostic : douleur +++ à la défécation, contracture du sphincter, examen proctologique +++ (a midi)
Quels sont des ddx de la fissure anale?
Fissure de Crohn
Chancre syphilitique
Cancer épidermoïde
Dermite à l’alcool
Herpes
Ulcérations de Crohn
Quels sont les cancers de l’anus?
2% des cancers colorectaux
* Épidermoïdes dans 85% des cas
* Pic de fréquence à 60 ans (2F:1H)
* Papillomavirus (16 et 18) oncogène
Diagnostic souvent tardif : rectorragie, fissure, dlr, prurit, suintement, incontinence
Biopsie devant toute lésion atypique
Formes bourgeonnantes, ulcérées, infiltrantes
Qu’est-ce que les fistules et abcès d’origine anale?
- 2 aspects de la même maladie
- Maladie infectieuse à partir du canal anal
- Si infection aigue = abcès
- La fistulisation est secondaire (evacue le pus)
- Orifice de la fistule : partout (périnée, rectum, vagin, fesses…) - trouver trajet
- Traitement : tjrs chirurgical
Qu’est-ce que le papillomatose?
Épidémiologie :
* Virus (ADN) avec tropisme pour kératinocytes
* >50% des adultes jeunes
* Incubation : 3 sem à 8 mois
* FDR du cancer épidermoïde (precede cancer)
Clinique (marge anale ou canal)
* Lésion(s) éxophytique(s) rosées ou grisatres à crêtes dentelées +/- extensives +/- pédiculées
Qu’est-ce que l’herpès a/n anorectal?
Herpes simplex (type 2 dans 90%)
Primo-infection anale
* Tjrs bruyante et dure environ 2 semaines
* Fièvre, dlr, ADP inguinale, ulcérations
* Rarement des vésicules
Primo-infection rectales
* Fièvre, dlrs anorectales, ténesme : constant
* Dysurie, paresthésies sacrées
* Vésicules et ulcérations du bas rectum ++
Récurrences : plus discrètes, parfois asymptomatique (risque de contamination)
