APP8 : Foie-Hépatites Flashcards
1
Q
Le foie est le plus gros organe du corps humain, il pèse entre … kg en fonction du … Il est de coloration … en raison de sa forte concentration en pigments ferriques. Sa surface lisse est constituée par une capsule très fine, la …
A
1 et 2 kg
Poids corporel
Rouge-brun
Capsule de Glisson
2
Q
Sur quoi est basée la nomenclature des 2 lobes du foie?
A
Sur la vascularisation :
* Lobe droit : vascularisé par la branche droite de la veine porte
* Lobe gauche : vascularisé par la branche gauche de la veine porte
3
Q
Entre les lobes D et G, lequel est le plus volumineux?
A
Lobe DROIT (et c’est aussi celui qui est prélevé chez les donneurs vivants pour être greffé au receveur)
4
Q
Combien y a-t-il de segments dans les lobes?
A
8, qui sont identifiés comme une spirale dans le sens des aiguilles d’une montre
5
Q
Comment est le segment I : Nom? Localisation? Drainage?
A
Lobe caudé ou lobe de Spiegel
Localisé au centre de l’organe, en arrière de la bifurcation des branches D et G de la veine porte, juste en avant de la veine cave
Drainage : directement dans la veine cave plutôt que dans les veines sus-hépatiques
* Dans certains cas de thrombose des principales veines sus-hépatiques, ce segment est préservé et s’hypertrophie pour maintenir une fonction hépatique normale compensatoire
6
Q
Comment sont les segments II et III? Vascularisation afférente? Drainage?
A
Lobe gauche anatomique, difficilement dissociables
Vascularisation afférente (2 VAISSEAUX) : 2 branches de la veine porte G+ branches de l’artère hépatique G
Drainage : veine hépatique G
7
Q
Qu’est-ce que le ligament falciforme?
A
Sépare les segments II et III du IV
Fait suite au ligament suspenseur du foie
8
Q
Comment est le lobe IV? Localisation? Vascularisation afférente? Drainage?
A
4a et 4b, ou lobe carré, situé à droite du ligament falciforme, fait partie du foie gauche
Vascularisation afférente : branches G de la veine porte et de l’artère hépatique
Drainage : veine hépatique médiane qui draine aussi souvent les segments V et VIII du lobe droit
9
Q
Comment sont les segments V, VI, VII et VIII? Vascularisation afférente? Drainage?
A
Lobe droit anatomique : subdivisé en secteur droit antérieur (V, VIII) et secteur droit postérieur (VI, VII)
Vascularisation veineuse et artérielle : branches droites de la veine porte et de l’artère hépatique
Drainage : veine hépatique D pour segments VI et VII. Veine hépatique moyenne pour segments V et VIII
10
Q
Qu’est-ce que la languette de Riedel?
A
Prolongement des segments V et VI qui peut être palpé jusque dans la fosse iliaque droite
11
Q
La vésicule biliaire est située à la partie … du foie, dans la fossette cyclique entre les segments … et …
A
Inférieure
IV
V
12
Q
Comment est l’apport sanguin du foie?
A
Apport sanguin double : artériel et veineux, qui fournit environ 1 à 1.5 L/min de sang (35% du débit cardiaque)
* Artères : reçoit l’artère hépatique, qui naît normalement du tronc cœliaque, après la division vers l’artère splénique et l’arcade gastroduodénale. Apporte au foie un sang oxygéné et suit la veine porte à laquelle elle est accolée jusqu’aux ramifications terminales
* Veines : principalement la veine porte, formée par la réunion des veines spléniques et mésentériques et qui aborde le foie par sa partie inférieure en association avec l’artère hépatique jusqu’au hile hépatique où ces 2 vaisseaux se divisent vers les 2 lobes, puis dans les différents segments
13
Q
Que draine la veine porte?
A
Tout le sang des organes intra-abdominaux (bas œsophage, estomac, pancréas, rate, duodénum, intestin grêle, côlon et rectum jusqu’à la jonction avec l’anus)
14
Q
Le débit portal correspond à …% du débit hépatique total, le reste étant acheminé par l’… C’est un sang … en oxygène (PO2 +/- …%) et qui véhicule toutes les substances et nutriments absorbés par l’intestin.
A
70-75%
Artère hépatique
Pauvre
60%
15
Q
Qu’est-ce que l’espace porte?
A
Dans les segments, les branches de la veine porte et de l’artère hépatique se ramifient en branches de premier, deuxième et troisième ordre qui vont aboutir dans les lobules hépatiques, au sein d’une entité connue sous le nom d’espace porte
16
Q
Par quoi se fait le drainage du foie?
A
Par les veines hépatiques qui prennent naissance à la sortie des lobules hépatiques pour former :
* Veine hépatique gauche : draine les segments II et III
* Veine hépatique moyenne : draine les segments IV, V, VIII
* Veine hépatique droite : draine les segments VI, VII
Toutes des affluents de la veine cave inférieure.
17
Q
Les canaux lymphatiques prennent naissance dans … et font suite à l’espace extra cellulaire hépatique (« espace de … » entre les hépatocytes et les cellules endothéliales de la paroi vasculaire). Ces canaux longent les … et remontent jusqu’au …, amenant la lymphe à contre sens vers les premiers ganglions lymphatiques se trouvant près de la … Ces ganglions sont les premiers atteints en cas de tumeurs hépatiques malignes.
Ces lymphatiques hépatiques rejoignent ensuite la …, puis le canal thoracique, puis la veine sous-clavière gauche. Un autre système lymphatique draine la lymphe vers les …
A
L’espace porte
Disse
Branches terminales des veinules portales
Hile hépatique
Bifurcation de la veine porte
Grande citerne
Veines hépatiques
18
Q
Quelle est l’innervation du foie?
A
Innervé par des nerfs splanchniques (nerfs sympathiques, origine D6-D9) et vagaux (nerfs parasympathiques, origine bulbe rachidien). Les 2 systèmes comportent des fibres afférentes et efférentes qui sont toutes deux présentes au niveau du tissu conjonctif des espaces portes, en étroite relation avec les vaisseaux hépatiques :
* Fibres efférentes : régulation de la microcirculation hépatique, dans le métabolisme hépatique et la sécrétion biliaire
* Fibres afférentes : fonctions sensorielles et osmotiques ainsi que dans l’homéostasie glucidique
Toutefois, l’importance du rôle de l’innervation hépatique est mal connue et ne semble pas majeure, car la fonction hépatique est maintenue malgré la section de l’innervation extrinsèque lors d’une greffe
19
Q
Vrai ou faux?
Le foie n’a pas de fibres sensitives.
A
Vrai! Ce n’est que la capsule de Glisson qui en possède par l’intermédiaire du nerf phrénique innervant aussi le diaphragme : c’est pourquoi elle est responsable de douleurs parois intenses lorsqu’elle est distendue
20
Q
Microscopiquement parlant, de quoi est constitué le foie?
A
Hépatocytes (80% des cellules)
Cellules endothéliales sinusoïdales
Cellules de Kupffer
Cellules étoilées
Lymphocytes associés au foie – LAF
21
Q
Qu’est-ce que les lobules hépatiques?
A
Ils constituent l’organisation anatomique fonctionnelle du foie. Les hépatocytes sont disposés en rangées entre les vaisseaux afférents et efférents du foie
* Vaisseaux afférents (issus de la veine porte et artère hépatique) : situés en périphérie du lobule, dans l’espace porte
* Vaisseaux efférents : débutent au centre, dans la veine centro-lobulaire qui se drainera ensuite vers les veines hépatiques
22
Q
De quoi est constitué un lobule?
A
D’une veine centro-lobulaire au centre de travées d’hépatocytes bordés en périphérie de 4 à 6 espaces portes
23
Q
Quel est le trajet du sang pour entrer dans les hépatocytes?
A
Le sang arrive au foie depuis l’espace porte, puis se dirige vers la veine centro-lobulaire en cheminant dans des capillaires appelés sinusoïdes, bordés d’hépatocytes
Le passage du sang vers l’hépatocyte devra se fait en traversant 1) la paroi des sinusoïdes faite de cellules endothéliales sinusoïdales et 2) l’espace de Disse, espace virtuel entre les cellules endothéliales et hépatocytes
24
Q
Qu’est-ce que les acini hépatiques?
A
La circulation dans le foie normal ne suit pas le modèle anatomique classique du lobule :
* Le sang circule des espaces portes vers les veines centro-lobulaires, mais avec un certain détour
* Le sang s’écoule en effet d’une branche terminale de la veine porte (espace porte, 3e ordre) vers au moins 2 veinules hépatiques terminales (veines centro-lobulaires) à travers l’unité microcirculatoire fonctionnelle du foie, l’acinus hépatique
* L’acinus hépatique comprend plusieurs couches d’hépatocytes divisés en zone 1 (péri-portale), 2 et 3 (péri centro-lobulaire), chacune ayant des activités métaboliques différentes
* Le sang circule dans l’acinus en passant à travers les sinusoïdes
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Qu’est-ce que les sinusoïdes?
Ils font suite aux veinules portales de 3e ordre et ont un diamètre moyen de 4-6 mm
Sont formés de cellules endothéliales sinusoïdales (CESs) qui ont une double particularité :
1. Elles sont perforées de multitude de **fenestrations**
2. Elles ne reposent pas sur une **membrane basale continue**
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Qu’est-ce que l’espace de Disse?
Entre les CESs et les hépatocytes, espace extravasculaire qui représente environ 10-15% du volume du lobule
* Site de **formation de la lymphe hépatique** qui **circule à contre-courant** du sang sinusoïdal, vers l’espace porte et le hile hépatique
* Contient de nombreuses substances qui forment la **matrice extracellulaire**. Cette matrice joue le rôle d’un gel semi-perméable à travers lequel les **substances dissoutes dans le plasma diffusent en fonction de leur poids moléculaire** pour arriver au contact des hépatocytes où les processus de captation pourront avoir lieu
27
Les globules rouges et blancs et les lipoprotéines larges (chylomicrons) ont-ils accès à l’espace de Disse?
Non, car ils sont plus gros que les fenêtres. Cependant, grâce à la présence de filaments d’active et de myosine, les fenestrations peuvent se dilater et se contracter, en particulier sous l’effet de l’alcool et du NO
28
Qu’est-ce que les canalicules biliaires?
La travée d’hépatocytes fait aux sinusoïdes d’un côté et au canalicule biliaire de l’autre
N’a pas de paroi propre et est délimité par les membranes des hépatocytes
Les substances sécrétées par les hépatocytes dans le canalicule biliaire circuleront en sens inverse, du centre du lobule vers la périphérie où se trouve le canal biliaire
29
Qu’est-ce que les hépatocytes?
Cellules polyédriques **arrangées en travées unicellulaires**
Peuvent **se regénérer et se multiplier** soit :
* Spontanément après une demi-vie d’environ 150 jours
* Lors d’une stimulation après une perte de leur volume total
Contiennent paroi sinusoïdale et face canaliculaire :
* Paroi sinusoïdale : constituée de microvillosités, en contact avec l’espace de Disse
* Face canaliculaire : à leur portion basale, ils **forment**, avec l’hépatocyte adjacent, le **canalicule biliaire**. Aussi constitués de microvillosités
Possèdent toutes les **organelles et enzymes nécessaires à la synthèse et la biotransformation** d’un grand nombre de substances ainsi qu’à leur élimination par la bile ou le foie
30
Qu’est-ce que les cellules de Kupffer?
**Macrophages**, qui se sont développés dans la moelle, ont migré et se sont fixés dans le foie
Représentent 80% de la population macrophagique du corps.
**Situées dans l’espace de Disse**, mais peuvent aussi se retrouver en **plein centre du sinusoïde**, accrochées à ses parois, afin de mieux remplir leur fonction de phagocytose
Ont une demi-vie plus longue que celle des hépatocytes et sont aussi **capables de régénération ou de multiplication** lors d’une agression
31
Quelles sont les fonctions des cellules de Kupffer?
* Phagocytose
* Immunité et réponse à l’inflammation, entre autres par la sécrétion de cytokines, d’eicosanoïdes et de dérivés réactifs de l’oxygène
* Action tumoricide sur les cellules cancéreuses libérées dans la circulation par des tumeurs
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Vrai ou faux?
Lors des transplantations hépatiques, les cellules de Kupffer du donneur sont progressivement remplacées par celles du receveur, alors que les hépatocytes restent principalement ceux du donneur.
Vrai
33
Qu’est-ce que les cellules étoilées?
Ont un cytoplasme très fin, se prolongeant par des filaments dans l’espace de Disse où elles sont situées, en assurant une connexion entre les hépatocytes, les CESs et les cellules de Kupffer
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Quelles sont les fonctions des cellules étoilées?
* Stockage des graisses, en particulier la **vitamine A**
* Rôle important dans la microcirculation hépatique grâce à l’expression de nombreux **récepteurs vasomoteurs**, autant vasodilatateurs que vasoconstricteurs et à leur **capacité contractile**
35
Qu’est-ce que les lymphocytes associés au foie (LAF)?
Cellules provenant de lymphocytes circulants, immobilisés dans l’espace de Disse et qui ont un contact intime avec les autres cellules hépatiques
Activité cytotoxique importante et rôle majeur dans la défense antivirale et antitumorale
36
Qu’est-ce que la phosphatase alcaline (ALP/PALC)? Son test permet quoi?
* Enzyme se trouvant sur le **versant canaliculaire des hépatocytes et dans les canalicules biliaires**
* Test sensible pour la détection d’une **obstruction (ou inflammation) des voies biliaires** (une valeur normale est très inhabituelle dans l’obstruction biliaire significative); l’interférence avec le débit peut être intra- ou extra-hépatique
37
De quoi résulte l’augmentation de l’ALP/PALC?
De l’augmentation de la synthèse hépatique de l’enzyme, plutôt que d’une fuite dans les voies biliaires ou de l’absence de la clairance de l’ALP circulante
* Puisqu’elle est synthétisée en réponse à une obstruction biliaire, le taux d’ALP peut être normal au début d’une cholangite aigue lorsque les aminotransférases sériques sont déjà élevées
38
Quelles sont des sources non hépatiques d’ALP/PALC?
Os, intestins, reins et placenta
* On peut donc voir des augmentations lors de maladie osseuse de Paget, de métastases osseuses ostéoblastiques, d’obstruction de l’intestin grêle et la grossesse normales
39
Si on peut avoir les ALP/PALC élevés dans des situations autres que d’origine hépatique, comment savoir si c’est bel et bien une origine hépatique?
Une **élévation simultanée de la gamma-glutamyltranspeptidase sérique (GGT**) ou de la 5’-nucléotidase (5-NT) suggère une origine hépatique d’un taux élevé d’ALP/PALC
40
Qu’est-ce que la GGT?
| gamma-glutamyltranspeptidase
* Bien que présent dans de nombreux organes différents, le GGT se trouve dans des concentrations particulièrement élevées dans les **cellules épithéliales qui tapissent les canaux biliaires**
* Indicateur très sensible mais très peu spécifique de la maladie hépatobiliaire. Les taux sont élevés dans d’autres conditions (IR, IM, maladie pancréatique, diabète)
* La GGT est inductible et donc l’**ingestion de phénytoïne ou d’alcool peut augmenter** les taux en l’absence d’autres signes cliniques de maladie hépatique
* Son **utilisation majeure est d’exclure une source osseuse d’un taux sérique d’ALP/PALC élevé**
41
Quelles sont les valeurs normales de cholestérol?
LDL : 70 à 130 mg/dl (plus c’est bas, mieux c’est)
HDL : plus de 40 à 60 mg/dl (plus c’est élevé, mieux c’est)
Cholestérol total : moins de 200 mg/dl (plus c’est bas, mieux c’est)
42
Que suggèrent des niveaux normaux d’acide biliaire en présence d’hyperbilirubinémie?
Une hémolyse ou un syndrome de Gilbert
43
Qu’est-ce que l’albumine?
* Protéine la plus abondante du plasma
* Synthétisée exclusivement par les hépatocytes chez l’adulte
* Fonctions : capacité d’agir comme agent osmotique du plasma et de lier diverses substances endogènes
44
De quoi dépend la concentration dans le sang de l'albumine?
Du taux de synthèse de l’albumine (normale 12g/jour) et du volume plasmatique : une **hypoalbuminémie peut résulter d’une hausse du volume plasmatique ou d’une baisse de la synthèse d’albumine**
* Fréquemment associé à l’_ascite_ et à l’expansion du pool d’albumine extravasculaire au détriment du pool intravasculaire
* Fréquente dans les _hépatopathies chroniques_, moins fréquente dans les aigues
* Pas spécifique de la maladie hépatique et peut aussi refléter des pertes glomérulaires ou GI
45
Les protéines de la coagulation sont issues du foie excepté le facteur … et le facteur ... Cette synthèse s’effectue dans les ... Il est important de souligner que, non seulement les facteurs pro-coagulants sont synthétisés par le foie, mais également les facteurs anticoagulants tels que …, la …, …
Von Willebrand
VIIIc
hépatocytes
Antithrombine III
Protéine C
Protéine S
46
Qu’est-ce que le temps de prothrombine (INR) et dans quel cas est-il prolongé?
La demi-vie des facteurs de la coagulation varie d’un à l’autre et peut parfois être très courte. L’INR, qui est un reflet de l’activité des facteurs de la coagulation, s’**allonge ainsi précocement en cas d’insuffisance hépatique**
* L’INR est toutefois un mauvais reflet de l’état réel de la coagulation en cas d’insuffisance hépatique, car il ne tient pas compte des déficits des facteurs anticoagulants
47
Quel est le lien entre vitamine K et facteurs pro-coagulants?
Les facteurs pro-coagulants II, VII, IX et X sont considérés comme étant dépendants de la vitamine K, car celle-ci est requise comme cofacteur de l’activité enzymatique d’une carboxylase dont le but est d’augmenter l’activité de ces facteurs. Or, la vitamine K est une vitamine liposoluble dont l’absorption requiert la présence d’une quantité suffisante de bile à l’intérieur du tube digestif
* **En présence de cholestase, moins de vitamine K est absorbée**, ce qui diminue l’activité des facteurs II, VII, IX et X et **allonge l’INR**
* L’administration parentérale de vitamine K est souvent faite pour _différencier l’allongement de l’INR causé par la cholestase de celui causé par l’insuffisance hépatique_ (dans ce cas-ci, l’administration de vitamine K ne corrige pas l’INR)
48
Qu’est-ce que le fibrinogène?
Fabriqué par le **foie**
Substrat essentiel de la portion protéique du caillot sanguin : le fibrinogène est converti en monomères de fibrine par la thrombine. Le facteur XIII assure ensuite la polymérisation de la fibrine
**Les niveaux de fibrinogène ne deviennent abaissés que dans les insuffisances hépatiques terminales**
49
L’inflammation au sein du lobule hépatique crée de la souffrance hépatocytaire, qui se manifeste par quoi?
Par une cytolyse hépatique : cela entraîne une **augmentation des ALT et AST qui sont relâchés lors de nécrose hépatocytaire** par le bris de l’intégrité membranaire
Ces enzymes intracellulaires sont libérées des hépatocytes lésés et constituent le marqueur le plus utile des lésions hépatiques (inflammation ou nécrose cellulaire).
50
Comment sont utilisés les AST et ALT?
AST : de moins en moins fait en clinique, surtout pour différencier les atteintes alcooliques des autres étiologies
ALT : concentration la plus élevée dans le foie (**plus sensible et spécifique que l’AST** pour l’inflammation du foie et la nécrose des hépatocytes)
51
Dans quelles pathologies voit-on des anomalies des taux sériques d’aminotransférases (AST et ALT)?
Ce sont souvent les premières anomalies biochimiques détectées chez les patients atteints d’hépatite viral, auto-immune ou médicamenteuse. Le degré d’élévation peut correspond à l’étendue de la lésion hépatique, mais n’a généralement pas de signification pronostique
Dans l’**hépatite alcoolique**, le taux sérique d’AST ne dépasse habituellement pas 2 à 10 fois la limite supérieure de la normale, et l’ALT est normal ou presque normal, avec un **rapport AST : ALT > 2**
En revanche, dans la **stéatose hépatique non alcoolique, l’ALT est généralement plus élevé que l’AST** jusqu’à ce que la cirrhose se développe
52
Dans quelles pathologies voit-on une augmentation des protéines gamma-globulines?
IgG élevée : hépatite auto-immune
**IgM élevée : cholangite biliaire primitive**
Ig**A** élevée : maladie du foie **a**lcoolique
53
Vrai ou faux?
L’hépatite A est toujours aigue.
Vrai! Il n’existe pas de forme chronique
54
Par rapport à l’hépatite A, qui sont les patients à risque? Le mode de transmission? La période d’incubation?
Patients à risque :
* Surtout chez patients de retour de voyage en zones endémiques
* Épidémies circonscrites en condition de promiscuité
* HARSAH
* Usager de drogues
Mode de transmission : transmission fécale-orale
* La réplication virale a lieu dans le foie et le virus est excrété dans la bile pour se retrouver dans les selles
Période d’incubation : 2 à 6 semaines
* La contagion est maximale dans les 10 jours précédant l’apparition de sx
55
Quelles sont les manifestations cliniques et la résolution de l’hépatite A?
**Sévérité clinique augmente avec l’âge**
* Les enfants sont le plus souvent asymptomatiques
* Le risque de présenter une forme ictérique augmente avec l’âge
* L’hépatite fulminante est rare, surtout chez les personnes âgées
Elle est le plus souvent **spontanément résolutive**
56
Quelle est la prévention de l’hépatite A?
**Vaccins spécifiques à l’hépatite A** (Havrix, Vaqta, Avaxim 160) **ou** efficace contre les hépatites A et B (**Twinrix**)
Les personnes ayant été en contact avec un patient atteint doivent **être vaccinés idéalement dans les 48 premières heures après un contact et recevoir une dose d’immunoglobuline**
57
Quels sont les tests diagnostiques spécifiques pour l’hépatite A?
Élévation sérique des anticorps anti-VHA de type **IgM** au début de la maladie, pour ensuite laisser place à des anti-VHA de type IgG
En période d’incubation, on peut aussi voir une augmentation de VHA fécal
58
Quels sont les modes de transmission de l’hépatite B?
Par voie sanguine :
* Utilisateurs de drogues IV ou intranasales
* Transfusion (rare maintenant)
* Utilisation de matériel médical non stérilisé
* Vaccinations de masse
* Piqure accidentelle
Lors de relations sexuelles : risque de transmission augmente avec le nombre de partenaires (le virus étant présent dans le sperme)
Par voie verticale (mère-enfant)
Par voie horizontale (de personne-à-personne) : contact avec un porteur chronique de VHB (entourage proche, prisons, bagarres)
À noter que le mode d’acquisition reste inconnu dans le 1/3 des cas
59
Comment faire la prévention de l’hépatite B?
* Vaccination!
* Si contact à risque : vacciner le patient avec un vaccin spécifique à l’hépatite B (Recombivax ou Engerix) ou efficace contre les hépatites A et B (Twinrix) et administrer des immunoglobulines hyperimmunes contre l’hépatite B (HBIG) le plus tôt possible pour prévenir l’infection
* Vaccination contre hépatites A et B recommandées chez tout patient souffrant d’une hépatopathie chronique non-immune
* La transmission verticale de la mère peut être prévenue à 95% par l’administration dans les 12 premières heures de vie d’un vaccin contre l’hépatite B et de gammaglobulines hyperimmunes contre l’hépatite B
* Si femme enceinte avec virémie > 200 000 UI/mL : devrait aussi recevoir une médication réduisant la charge virale pour diminuer le risque de transmission
60
De quoi dépend l’expression clinique de l’infection par le VHB?
**Dépend de l’âge auquel le patient a contracté la maladie**
* Période périnatale : n’existe pas de phase aigue et l’évolution vers une maladie chronique est > 90%, avec un risque de cirrhose et/ou d’hépatocarcinome associé de 40% au cours de la vie du patient
* Durant la petite enfance : risque de chronicité de 15%
* Âge adulte : risque de développer une maladie chronique à moins de 2%
61
Quelle est l’histoire naturelle de la maladie aigue du VHB?
Il cause une **infection aigue auto-résolutive dans 98% des cas** (moins de 1 à 2% de passage à la chronicité chez l’adulte immunocompétent)
Période d’incubation : 4 à 20 semaines environ
En hépatite aigue, le **dommage hépatocellulaire est causé par une réaction immunitaire** de l’hôte. L’hépatite peut être ictérique ou non-ictérique. L’inflammation et la nécrose peuvent être assez importantes pour mener à l’insuffisance hépatique
62
Quels sont les tests diagnostiques spécifiques pour l’hépatite B aigue?
Présence d’AgHBs et d’anti-HBc IgM
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Par quoi est définie l’infection chronique à l’hépatite B?
Par la persistance de l’infection **au-delà de 6 mois après la phase aiguë initiale**
64
Quelle est l’histoire naturelle de l’infection chronique à l’hépatite B?
Elle passe par diverses phases, de durée variable et pas nécessairement séquentielle :
* Phase 1 : infection chronique AgHBe+ (« phase de tolérance immune »)
* Phase 2 : hépatite chronique AgHBe+ (« phase d’immunocompétence »)
* Phase 3 : infection chronique à AgHBe- (« phase de portage inactif »)
* Phase 4 : hépatite B chronique AgHBe- (hépatite à mutant précoce)
* Réactivation virale AgHBe+ (retour à phase 2)
* Phase 5 : Hépatite B résolue
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Que se passe-t-il lors de la phase 1 de l’hépatite B chronique?
Phase initiale courante et **prolongée (20-30 ans**) dans les pays où le virus est transmis en période périnatale
* Se caractérise typiquement par des marqueurs de réplication virale intense : avec un **AgHBe positif et un ADN viral sérique extrêmement élevé**
* En revanche, du fait de l’absence de réponse immune, les dommages engendrés au niveau du foie sont absents ou minimes et les **tests sanguins (AST et ALT) sont normaux**.
* Ces patients, non malades, sont **hautement contagieux** à cette phase, et un dépistage de l’entourage et vaccination est recommandée
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Que se passe-t-il lors de la phase 2 de l’hépatite B chronique?
Caractérisée par le développement d’une **réponse immune contre le virus**. Le conflit entre la réplication virale et la réponse immune de l’hôte entraîne une inflammation et la constitution de lésions nécro-inflammatoires hépatiques. En revanche, elle **peut également éliminer partiellement ou complètement le virus**
* Dans le sérum, on retrouve donc les marqueurs de réplication (**AgHBe +),** et les **taux d’ADN du VHB restent très élevés**
* La nécrose hépatocytaire libère les enzymes intracellulaires, et les **taux d’AST et ALT augmentent**
* Histologie : montre une **hépatite active**, avec une diminution de cellules exprimant le virus
Cette phase peut durer **quelques semaines ou perdurer quelques années**
* Est généralement plus courte si l’infection est acquise durant la vie adulte
Il s’agit d’une phase d’hépatite active qui est **liée à une progression de la maladie**
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Que se passe-t-il lors de la phase 3 de l’hépatite B chronique?
Au terme de la phase de clairance immunitaire, spontanément, ou sous l’effet de traitements antiviraux, le **système immunitaire réussit à contrôler l’infection virale**. La faible expression des antigènes viraux réduit l’attaque des cellules infectées par la réponse immune cellulaire et conduit à un état d’équilibre
* Il y a alors séroconversion HBe, avec **disparition de l’antigène HBe** et **apparition des anticorps anti-HBe**
* L’**ADN du VHB est faible ou indétectable**, et les **transaminases sont normales**
* À ce stade, l’hépatite est inactive, il n’y a **pas de signes d’inflammation hépatique sur la biopsie** et les risques d’évolution en cirrhose sont faibles
68
Lors de la phase 3 de l’hépatite B chronique, quelles sont les 4 options d’évolution possibles pouvant survenir?
1. Le patient reste indéfiniment en phase 3 d’infection chronique AgHBe négatif, avec la persistance d’un AgHBs +, des transaminases normales et un ADN du VHB très bas ou non détectable
2. Évolution vers la phase 4
3. Évolution vers une réactivation virale AgHBe+ (retour en phase 2)
4. Évolution vers la phase 5
69
Que se passe-t-il lors de la phase 4 de l’hépatite B chronique?
Représente une phase tardive de l’évolution, qui survient usuellement après la période de séroconversion dans le système HBe. Cette phase reflète une **hépatite active**.
Due à la **sélection et à la réplication d’un mutant naturel préexistant**. Ces mutations permettent au virus de se **répliquer sans exprimer l’antigène HBe et d’échapper ainsi à la réponse immunitaire**
* L’**AgHBs est positif**, les **anticorps anti-HBe sont présents**, signant une séroconversion antérieure, les **AgHBe sont absents**, avec toutefois un **ADN du VHB détectable**
* Transaminases sont aussi fluctuantes
Ces infections sont généralement retrouvées tardivement, et de ce fait, sont associées à une durée de la maladie plus prolongée. La **prévalence de la cirrhose** à la biopsie hépatique est donc **plus élevée** que lors des autres phases
70
Que se passe-t-il lors de la phase de réactivation virale AgHBe+ de l’hépatite B chronique?
La réactivation virale se définit par une reprise de la réplication du virus, avec **ré-augmentation de la charge virale (ADN-VHB augmente)**
Cette situation se rencontre essentiellement **chez les patients immunosupprimés** et s’accompagne généralement d’une **augmentation des transaminases**
Est caractérisée par une séroconversion (**réapparition de l’AgHBe**), chez un patient qui avait auparavant fait une séroconversion dans le système HBe et peut être associée à une poussée sévère avec développement d’une insuffisance hépatique
71
Que se passe-t-il lors de la phase 5 de l’hépatite B chronique?
**Caractérisée par la disparition de l’AgHBs**. La charge virale (**ADN-VHB) devient indétectable**, et la sérologie du patient montre une **élimination de l’AgHBs et l’apparition d’anticorps anti-HBs** (qui toutefois peuvent disparaître au fil du temps, le seul marqueur résultant d’une infection antérieure étant l’anticorps anti-HBc)
Chances de guérison estimes à 1-3% des cas par an
* Toutefois, il peut persister dans le tissu infecté des cellules comportant de l’ADN viral qui peut être à l’origine d’une **réactivation virale en cas d’immunosuppression ou du développement d’une hépatocarcinome**. Des lésions de fibrose séquellaire peuvent être présentes. Suivi régulier nécessaire.
72
Quelles sont les 2 principales conséquences de l’hépatite B chronique?
Cirrhose : 20% vont en développer une environ 20 ans après la contamination
Carcinome hépatocellulaire : le VHB exerce des effets oncogènes directs, et l’intégration du génome du VHB dans l’ADN cellulaire explique le risque de développer un cancer en absence de cirrhose
73
Quels sont les facteurs associés à une évolution plus rapide vers la cirrhose dans le cas des patients porteurs d’HB?
* Âge de l’infection : rare chez l’enfant, l’évolution vers la cirrhose augmente à l’adolescence et chez l’adulte jeune
* Sexe masculin
* Charge virale HBV-DNA
* Nombre de réactivations virales antérieures
* Présence d’une infection par un virus mutant précoce
* Immunosuppression
* Co-infection ou surinfection par le virus de l’hépatite C, hépatite D ou VIH
* Consommation d’alcool
* Présence d’un syndrome métabolique
74
L’incidence de l’hépatocarcinome est de …% chez les porteurs de VHB inactifs, …% des patents avec VHB chronique sans cirrhose et …% chez patients cirrhotiques.
0.1%
1%
2-8%
75
Quelles sont les manifestations extra-hépatiques de l’hépatite B?
Maladies à complexes immuns :
* Périartérite noueuse (due à la présence de complexe immuns circulants, i.e des Ag du VHB-anticorps)
* Glomérulonéphrite membraneuse
* Syndrome néphrotique
* Syndrome de Guillain-Barré
* Myocardite
* Cryoglobulinémie
76
Comment faire le diagnostic de l’hépatite B?
La recherche des antigènes AgHBs, des anticorps anti-HBs et anti-HBc permettent d’identifier les patients porteurs, ceux ayant été en contact avec le virus et ceux qui en ont guéri
* **AgHBs + : pose le diagnostic d’hépatite B,** car il représente le marqueur principal d’une infection
* **Anticorps anti-HBs (en absence d’AgHBs) : confirme une hépatite B résolue** (par maladie ou vaccination). Sa présence seule témoigne une infection antérieure avec le virus B
* **Anticorps anti-HBc : signe un contact antérieur avec le virus** (que le virus soit encore présent ou que l’infection soit résolue)
77
Après la vaccination pour l’hépatite B, un individu aura des anticorps anti-HB… mais non anti-HB… (pas de contact avec la protéine du core)
S
C
78
Une fois que le diagnostic d’hépatite B est posé, il faut savoir à quelle phase de la maladie le patient se situe. Comment cela s’effectue-t-il?
1. Recherchant des signes d’inflammation hépatique (**AST et ALT augmentés**) et d’une réplication active du virus (**ADN du VHB quantitatif par PCR**)
2. Si les 2 conditions sont présentes, le dosage qualitatif de l’**AgHBe** permet la classification de l’affection en hépatite B chronique AgHBe+ ou AgHBe-
79
Quel diagnostic?
1. AgHBs-, Anti-HBs-, Anti-HBc-
2. AgHBs-, Anti-HBs+, Anti-HBc-
3. AgHBs-, Anti-HBs+, Anti-HBc+
1. Naïf
2. Vacciné
3. Guéri
80
Quel diagnostic? Et parmi les 4, lequel requiert un traitement?
1. Tolérance immune
2. Hépatite chronique active HBe+
3. Hépatite chronique active HBe- (mutant)
4. Porteur inactif
Traitement pour 2 et 3
81
Parmi les phases 1 à 5 et si vacciné, dans quelles situations voit-on une hausse des AgHBs?
Phases 1 à 4
82
Parmi les phases 1 à 5 et si vacciné, dans quelles situations voit-on une hausse des anti-HBs?
Phase 5 : élevé puis négatif
Vaccin : élevé
83
Parmi les phases 1 à 5 et si vacciné, dans quelles situations voit-on une hausse des anti-HBc?
Phases 1 à 5
84
Parmi les phases 1 à 5 et si vacciné, dans quelles situations voit-on une hausse des AgHBe?
Phases 1 et 2
85
Parmi les phases 1 à 5 et si vacciné, dans quelles situations voit-on une hausse des anti-HBe?
Phases 3 et 4
86
Parmi les phases 1 à 5 et si vacciné, dans quelles situations voit-on une hausse de l’ADN-VHB?
Très élevé en phase 1
Élevé en phase 2
Diminué ou indétectable en phase 3
Élevé et fluctuant en phase 4
87
Parmi les phases 1 à 5 et si vacciné, dans quelles situations voit-on une hausse des AST/ALT?
Phase 2
Fluctuant en phase 4
88
Quel est le mode de transmission de l’hépatite C?
Presqu’exclusivement causée par un contact avec du sang contaminé
1. Utilisation de matériel souillé (drogues IV ou intranasales, tatouage, procédure invasive, piercing, acuponcture)
2. Avant années 1990 : transfusion sanguine
3. Contamination par voir périnatale ou lors de relation hétérosexuelle = rare (2-5%). Plus fréquent avec relations homosexuelles et chez patients VIH+
4. Dans 10-30% des cas, l’origine est inconnue
89
Vrai ou faux?
L’hépatite C est prévenue par un vaccin.
Faux, il n’y a pas de vaccin ni d’immunoglobuline efficace en cas d’exposition -> précautions universelles
90
Quelle est l’histoire naturelle de l’hépatite C aigue?
Période d’incubation : 2 à 16 semaines
**L’infection avec le VHC est symptomatique dans seulement 30% des cas et évoluera vers la chronicité dans environ 70% des cas**. La présentation aigue ictérique est associée à de meilleures chances d’éradication spontanée
91
Quels sont les tests diagnostiques spécifiques pour l’hépatite C aigue?
Dosage de l’ARN-VHC positif avec ou sans les anticorps anti-VHC
92
Quelle est l’histoire naturelle de l’hépatite C chronique?
Se définit par la **persistance d’une réplication virale au-delà de 6 mois après l’épisode aigu**. Elle se caractérise par une évolution variable :
* 15-20% : ont une affection fruste, des transaminases normales, des lésions histologiques minimes, ne développent pas de fibrose et ont un bon pronostic
* 60% : perturbation du bilan hépatique témoignant d’une hépatite chronique avec des lésions histologiques variables, de minimes à sévères. 20% d’entre eux développeront une cirrhose après 20 ans d’évolution. Au stade de cirrhose, il y a un risque de développer un carcinome hépatocellulaire avec une incidence de 1 à 4% par année
93
Quels sont les symptômes de l’hépatite C chronique?
**FATIGUE, qui est l’élément primordial de l’altération de la qualité de vie des patients, et qui n’est pas corrélée à la sévérité de l’atteinte hépatique**
De nombreuses manifestations extra-hépatiques peuvent compliquer l’évolution. Il faut donc tester les gens qui se présentent avec ces pathologies et les traiter (cryoglobulinémie mixte, glomérulonéphrite membrano-proliférative, arthralgies et myalgies, porphyrie cutanée tardive, lymphomes non-Hodgkinien à cellules B, syndrome sec, présence d’autres anticorps)
94
Quelles sont 2 complications de l’hépatite C chronique?
Cirrhose et carcinome hépatocellulaire
95
Comment faire le diagnostic de l’hépatite C chronique?
**Présence simultanée d’anticorps anti-VHC et de l’ARN viral signe une hépatite chronique C**
* Tests sérologiques : détectent des anticorps anti-VHC dirigés contre différents épitopes du VHC et confirment l’exposition antérieure
* Techniques de détection et quantification de l’ARN du VHC par PCR : déterminent le statut actif (ARN+) ou résolu (ARN-) de l’hépatite
* Élastographie hépatique : examen de choix pour l’évaluation de la fibrose hépatique, tant dans la prise en charge que dans le suivi
96
Qu’est-ce que l’hépatite D?
Virus à ARN qui **a besoin de l’appareil réplicatif de l’hépatite B** et dont l’ARN et l’antigène D sont recouverts d’AgHBs
L’hépatite D aigue surviendra en co-infection avec l’hépatite B ou en surinfectant un porteur chronique de l’hépatite B
* La co-infection est associée à un risque accru d’hépatite fulminante
* En cas de co-infection, l’hépatite D **sera résolue en même temps que l’hépatite B**
97
Quel est le mode de transmission de l’hépatite D?
ITSS
98
Quels sont les tests diagnostiques de l’hépatite D aigue?
Détection d’anti-VHD de type IgM, éventuellement confirmé par la présence de l’ARN du virus D
99
Quels sont les tests diagnostiques de l’hépatite D chronique?
Diagnostic posé chez un patient AgHBs+, par la présence d’anticorps anti-Delta et de l’ARN du virus D
100
Le virus D est responsable d’une hépatite chronique le plus souvent sévère, qui progresse rapidement vers la … et ses complications, dont l’… et le … dans …% des cas.
Cirrhose
Insuffisance hépatique
Carcinome hépatocellulaire
80%
101
Qu’est-ce que l’hépatite E? Quel est le mode de transmission?
Virus à **ARN** de la famille herpès se rencontrant surtout chez les patients en provenance de pays à risque (Afrique du Nord, Asie du Sud-Est, Inde, Pakistan, Moyen-Orient, Mexique)
Contamination par mode fécal-oral
Les éclosions surviennent avec la consommation d’eau contaminée. Il existe aussi un réservoir animal chez les porcs, sangliers et chevreuils
* Le VHB du génotype 3 est répandu chez le porc en élevage en Amérique du Nord et surtout au Québec
102
Quel est le moyen de prévention de l’hépatite E?
Il existe un vaccin efficace contre l’hépatite E recombinant créé en Chine, qui n’est cependant pas approuvé dans les pays occidentaux
103
Comment est l’hépatite E aigue? Quels sont les tests diagnostiques?
L’infection est la plupart du temps subclinique et auto-résolutive, mais chez la femme enceinte, on assiste à 25% de forme fulminante. Dans 5% des cas, le syndrome de Guillain-Barré est associé à une hépatite E aigue
Tests diagnostiques : dosage de l’anti-VHE de type IgM positif associé à l’ARN du VHE
104
Comment est l’hépatite E chronique? Quels sont les tests diagnostiques?
Survient chez les individus immunodéficients ou immunosupprimés
Évolution vers la cirrhose et insuffisance hépatique n’est pas rare
Détection de l’ARN du VHE signalant une réplication active du virus, doit mener à un traitement antiviral
105
Plusieurs agents viraux systémiques sont susceptibles d’induire des dommages hépatiques dans le cadre plus large d’une atteinte systémique, mais l’hépatite peut être au premier plan. Nommer quelques un de ces agents viraux.
Virus à herpès (HSV, varicella-zoster, Epstein-Barr, CMV)
Adén**o**virus
Parv**o**virus B19
Entér**o**virus
106
Quelle est la présentation d’une hépatite aigue à herpès simplex?
Chez l’adulte immunocompétent. Rare, mais potentiellement fatale.
* Cytolyse très importante avec des ALT entre 5000-10 000
* Anticorps anti-HSV de type IgM sont suggestifs
* Diagnostic par immunomarquage sur une biopsie hépatique
107
Quelle est la présentation d’une hépatite aigue à CMV?
Surtout chez les immunodéprimés (mais possible aussi chez sujets sains)
* Diagnostic repose sur la présence d’ADN du CMV sérique associé à des IgM anti-CMV
108
Quelle est la présentation d’une mononucléose au virus Epstein-Barr?
Accompagné de cytolyse dans 90% des cas et d’ictère choléstatique chez 5 à 7% des cas
* On retrouve des anticorps anti-VCA de type IgM et on assiste à l’apparition des anti-EBNA (IgG)
109
Les hépatites par agents viraux systémiques sont dans la grande majorité des cas ...
Dans de rares cas d’hépatites fulminantes, le traitement peut nécessiter une ...
auto-résolutives
greffe hépatique
110
En théorie le pattern de perturbation du bilan hépatique peut être …, … ou mixte pour une perturbation médicamenteuse. Pour être une perturbation hépatocellulaire, l’indice R doit être au-dessus de ...
Hépatocellulaire
Choléstatique
5
111
Pour une intoxication à l’acétaminophène, l’ictère survient … jours après l’intoxication.
3-5 jours
112
Quels sont les 2 types d’hépatotoxicité?
Toxicité prévisible : directe ou le plus souvent indirecte (via la formation d’un métabolite toxique du médicament), dépend de la dose et surviendra chez tous les sujets prenant une quantité suffisante du médicament (ex : acétaminophène)
**Réaction idiosyncrasique** : ne survient que chez certains individus exposés. Elle est par conséquent non prévisible et est **indépendante** de la dose administrée (ex : majorité des hépatites médicamenteuses)
113
Comment peut se manifester l’hépatotoxicité médicamenteuse?
Cytolyse asymptomatique, une hépatite clinique anictérique (No, anorexie, hépatalgie, atteinte de l’état général), une hépatite ictérique voire une hépatite fulminante
* S’il existe une composante choléstatique, le patient peut présenter prurit, selles pâles, urines foncées et être plus ictérique
* Le tableau peut s’accompagner de signes classiques de l’hypersensibilité : éruption cutanée, fièvre, hyperéosinophilie sanguine
* On retrouve classiquement un infiltrat inflammatoire à prédominance éosinophilique avec ou sans nécrose hépatocellulaire
114
Comment est le pattern de perturbation du bilan hépatique lors d’**hépatotoxicité** **médicamenteuse**?
Peut être
1. **hépatocellulaire (ALT élevé),**
2. **choléstatique** (**PALC** et bilirubine conjuguée élevés) ou
3. **mixte** (ALT et PALC élevés)
115
Comment évolue les hépatotoxicités médicamenteuses?
La majorité sont auto-résolutives
Les atteintes hépatocellulaires avec ictère = associées à une plus grande mortalité (env 10%)
Hépatite choléstatique : rarement mortelle, mais récupération lente
Les hépatites sévères peuvent nécessiter une transplantation
116
L’ingestion d’acétaminophène est une cause fréquente d’hépatotoxicité. Quelles sont les 2 situations dans lesquelles on en rencontre?
1. L’ingestion volontaire d’une grande quantité en 1 seule prise (contexte suicidaire)
2. Consommation fréquente pendant quelques jours de doses légèrement supra-thérapeutiques (souvent des patients à risque, comme les consommateurs chroniques d’alcool)
117
Comment survient la toxicité avec l’acétaminophène?
L’acétaminophène, via le cytochrome P450 2E1, produit un métabolite, le NAPQI, qui est hautement hépatotoxique, mais inoffensif lorsque conjugué au glutathion. Ce dernier a toutefois une capacité de conjugaison limitée à environ 4 g d’acétaminophène par jour. Lorsque la capacité de conjugaison est dépassée, il y a une nécrose hépatocytaire massive. La toxicité commence à survenir au-delà de 4g
118
Quelles sont 2 situations lors desquelles la toxicité de l’acétaminophène est augmentée?
* Induction du P450 lors de prise chronique d’alcool, de prise d’isoniazide, d’obésité ou de diabète
* Déplétion du glutathion lors du jeûn prolongé
119
Comment se manifeste l’hépatite alcoolique aigue sévère?
Par un ictère de novo
120
Une cirrhose alcoolique est différenciée de l’hépatite virale par quoi?
Par la présence d’un ratio AST : ALT d’au moins 2 : 1
121
Comment est l’atteinte hépatique secondaire à la consommation excessive d’alcool (ROH)?
Représente un continuum de lésions susceptibles d’évoluer dans le temps, allant de la stéatose simple à l’hépatite alcoolique puis à la cirrhose
Le développement de lésions hépatiques chroniques secondaires à l’alcool dépend de plusieurs facteurs :
* La quantité totale d’alcool consommée
* La durée de la consommation d’alcool
* Le sexe (féminin plus à risque)
122
Quel est le métabolisme de l’alcool?
Le foie est l’organe principal du métabolisme de l’alcool, qui est métabolisé par 2 principaux systèmes enzymatiques :
* Alcool déshydrogénase (ADH) : métabolise l’éthanol dès les faibles concentrations sériques
* Cytochrome P450 2E1 (CYP2E1) : induit par des taux sériques plus élevés
Ces 2 systèmes enzymatiques métabolisent l’éthanol en acétaldéhyde, ensuite converti en acétate par l’aldéhyde déshydrogénase (ALDH).
C’est l’acétaldéhyde qui est le métabolite toxique responsable des effets systémiques de l’alcool et qui est aussi responsable d’une toxicité directe au niveau du foie
Le métabolisme hépatique de l’alcool altère le métabolisme lipidique de la cellule et aboutit à un stockage excessif des lipides dans l’hépatocyte (stéatose)
123
Les phénomènes inflammatoires sont … à l’arrêt de l’alcool et la constitution d’une fibrose sévère (cirrhose) est ... L’activation des cellules … par certaines cytokines est responsable de la production de …, qui permet l’installation de la … qui évolue au fil des années.
Réversible
Irréversible
Stellaires
Collagène
Fibrose
124
Qu’est-ce que la stéatose alcoolique?
Correspond à une accumulation de vacuoles lipidiques formées de triglycérides au sein du cytoplasme des hépatocytes. Il s’agit de la lésion initiale en cas de consommation chronique d’alcool (automatique si > 60g/jour). Elle peut aussi apparaître après un épisode isolé d’intoxication alcoolique massive
Atteinte hépatique bénigne, totalement réversible en cas d’arrêt complet de la consommation d’alcool. Peut évoluer avec la persistance de l’intoxication vers la cirrhose alcoolique
125
Quelle est la présentation clinique de la stéatose alcoolique?
Asymptomatique
* Examen : signes de consommation chronique d’alcool et hépatomégalie
* Bilan biologique : élévation modérée des AST (AST > ALT), une élévation des GGT, ainsi que des anomalies liées aux conséquences de la consommation d’alcool (hypertriglycéridémie, hyperuricémie, macrocytose, thrombopénie réversible)
* Pas de signes d’insuffisance hépatocellulaire
L’écho abdominale, le scan abdominal ou l’IRM montrent une stéatose avec éventuellement une hépatomégalie
126
Qu’est-ce que l’hépatite alcoolique aigue?
Survient après la consommation répétée et massive d’alcool (généralement plus de 120 g/jour), chez un patient souvent cirrhotique, mais peut aussi survenir en présence d’une foie simplement stéatosique
127
Quelle est la présentation clinique de l’hépatite alcoolique aigue?
Se manifeste par un **ictère de novo**
* Une **fièvre** modérée est fréquente, même en absence d’infection bactérienne
* L’**état général** est parfois altéré et des **hépatalgies** sont possibles
* Les signes d’**insuffisance hépatique** sont fréquents (ascite, encéphalopathie hépatique)
* Une hépatomégalie ferme ou un foie de type cirrhotique, et parfois une splénomégalie, sont notés
128
Que voit-on au bilan biologique lors d’hépatite alcoolique aigue?
* Élévation de la bilirubine
* Élévation modérée des AST (généralement < 300). Les AST sont plus élevées que les ALT
* L’INR est élevé
129
Quel est le pronostic de l’hépatite alcoolique aigue?
Si hépatite sévère : mortalité de 35 à 45% à 30 jours
Sans traitement, le taux de survie si sévère est d’environ 50% à 6 mois
130
Qu’est-ce que la stéatose hépatique non alcoolique (NASH)?
Accumulation exagérée de lipides dans les hépatocytes
* Image histologique similaire à celle observée dans la stéato-hépatite alcoolique
131
À quel moment la quantité de lipides hépatiques augmente-t-elle?
* Apport accru d’acides gras provenant soit de la diète (15%), soit de la synthèse hépatique à partir des glucides (26%), soit de la graisse viscérale endogène (59%)
* Réduction du catabolisme de ces lipides (qui reposent habituellement sur divers mécanismes dont une oxydation vers les corps cétoniques ou leur transformation en triglycérides et exportation par les VLDL)
Plusieurs conditions impliquant ces mécanismes peuvent donc entraîner une surcharge lipidique et stéatose : jeûne, malnutrition, obésité, apport calorique exagéré, alcool, corticoïdes et diabète sont les causes les plus fréquentes
132
La résistance à l’insuline et l’hyperinsulinisme jouent un rôle central dans le NASH en favorisant quoi? Quels sont les 2 facteurs majeurs impliqués?
* La transformation des glucides alimentaires en acides gras
* La synthèse des acides gras en triglycérides
* Surtout, la sécrétion par les adipocytes de la graisse abdominale d’acides gras qui gagneront les hépatocytes
2 facteurs majeurs impliqués : l’obésité abdominale et le syndrome métabolique
133
À quoi est associée l’obésité abdominale (ou viscérale)?
* Adipocytes dysfonctionnels entraînant une augmentation des acides gras circulant et arrivant au foie
* Résistance à l’insuline avec hyperinsulinisme
* Relâche de cytokines inflammatoires
134
Quelle est la présentation clinique de la NASH?
Patient d’âge moyen, obèse, porteur d’une certaine hépatomégalie, avec des anomalies légères du bilan hépatique et/ou de la stéatose décelée à l’échographie. Il peut aussi se présenter avec une cirrhose déjà établie
135
Comment faire le diagnostic de la NASH?
Il est le plus souvent établi devant une stéatose hépatique inexpliquée par une prise d’alcool significative (˃20 mg/j) et par d’autres causes de maladie hépatique, ainsi qu’un IMC élevé
136
Qu’est-ce que l’hémosidérose?
* Désigne la surcharge d’hémosidérine (produit de dégradation de l’hémoglobine contenant du fer) dans diverses cellules de l’organisme
* Elle est caractérisée par une accumulation progressive de fer, qui éventuellement, si non traitée, entraîne une atteinte fonctionnelle de plusieurs organes cibles, dont le foie, pancréas, cœur, etc.
137
Différencier l’hémosidérose acquise et congénitale.
Acquise : par une surcharge en fer
* Exogène (transfusions répétées)
* Endogènes (destruction exagérée de l’hémoglobine lors d’anémies hémolytiques, thalassémie majeure, etc.)
Héréditaire : telle l’hémochromatose, affectant le métabolisme du fer
138
Qu’est-ce qui se produit lors d’hémochromatose?
Chez les personnes portant le gène HFE, l’expression de l’hepcidine est diminuée et le niveau de ferroportine est élevé, et on assiste à une absorption accrue et non contrôlée du fer.
* Le surplus de fer est entreposé avec la ferritine, puis déborde dans les hépatocytes causant des dommages cellulaires. Si l’accumulation de fer continue à progresser, éventuellement l’excès de fer dépasse son site primaire et ira se déposer dans d’autres organes, tel le pancréas, l’hypophyse, etc.
## Footnote
HFE: Fe = Fer
139
L’hémosidérose peut-elle être asymptomatique? Chez qui et vers quel âge est-ce découvert?
Beaucoup d’asymptomatiques, découvert grâce à un bilan martial anormal ou à un dépistage dans un contexte d’histoire familiale
Chez les personnes atteintes, l’accumulation de fer se fait de façon progressive, ce qui signifie une longue phase asymptomatique avant l’apparition de s/sx cliniques
Habituellement, si non dépistée, l’hémochromatose se manifeste entre 40 et 60 ans chez les hommes
* 10x plus fréquent chez l'H que la F, car celles-ci de par leur cycle menstruel et grossesse, sont protégées
140
Quelle est la présentation clinique de l’hémosidérose?
Classiquement désigné comme le « diabète bronzé », l’hémochromatose touche divers organes :
* Au niveau cutané : hyperpigmentation brun bronze qui est maximale dans les régions du corps exposées au soleil, ainsi qu’au niveau des organes génitaux et des vieilles cicatrices
* Foie : souvent augmenté de volume. Éventuellement et relativement tardivement, s’installeront les s/sx d’une **cirrhose**. 15-30% des gens avec cirrhose vont développer un **carcinome** hépatocellulaire
* Problèmes endocriniens : diabète (dépôt de fer sélectif dans les cellules bêta), hypogonadisme, insuffisance hypophysaire avec hypothyroïdie et insuffisance surrénalienne
* Arthropathie : touche environ 2/3 des patients et commence classiquement au niveau des mains
* Complications cardiaques : reliés à l’excès de fer au niveau du myocarde et du système conducteur avec des changements à l’ECG chez 35%. L’atteinte se manifeste surtout par des arythmies, et plus rarement par insuffisance cardiaque sur cardiomyopathie
141
Comment faire le diagnostic d’hémochromatose?
Fer sérique élevé, transferrine hypersaturée (> 55%), ferritine sérique (indice de la réserve de fer) augmentée
* Attention, le % de saturation et la ferritine peuvent être élevés dans d’autres circonstances (ex contexte d’inflammation), et donc ne pas être nécessairement un reflet de surcharge en fer (cependant, la saturation de la transferrine diminue en inflammation)
Diagnostic confirmé par le test génétique à la recherche de la mutation C282Y
142
Qu’est-ce que la maladie de Wilson?
Maladie héréditaire rare, caractérisée par une atteinte en particulier aux niveaux hépatique, neurologique et psychiatrique due à une surcharge en cuivre.
Le gène responsable, ATP7B, se retrouve sur le chromosome 13 et code pour une ATPase transporteur du cuivre. Il y a réduction de l’excrétion du cuivre dans la bile, ainsi qu’une incapacité à incorporer le cuivre dans la céruloplasmine, le transporteur majeur du cuivre. Celui-ci s’accumule dans le foie et crée des dommages hépatiques. Éventuellement, il y a débordement du cuivre dans la circulation et se surajoute alors une atteinte d’autres organes, dont le cerveau, la cornée et les reins
143
Quels sont les 3 éléments du diagnostic de la maladie de Wilson?
Anneaux de KF, céruloplasmine diminuée, cuivre urinaire de 24h augmenté
| Diagnostic se fait sur le cuivre urinaire, pas céruloplasmine
144
Vers quel âge se diagnostique la maladie de Wilson?
Le cuivre commence à s’accumuler dès la naissance, et le diagnostic se pose en moyenne entre l’âge de 5 et 35 ans, mais aussi tôt que 3 ans et même aussi tardivement que 70 ans
145
Quelle est la présentation clinique de la maladie de Wilson?
Au niveau hépatique :
* Cytolyse asymptomatique
* Hépatite aigue, voire fulminante
* Hépatite chronique
* Cirrhose
Au niveau neurologique :
* Troubles de la démarche, du mouvement et de l’élocution
* Problèmes d’ordre cognitifs, psychiatriques ou comportementaux
À l’examen ophtalmique : on peut retrouver des anneaux de Kayser-Fleisher (KF), soit des dépôts de cuivre dans la membrane de Desmet de la cornée. Retrouvés chez 44-62% des patients avec une atteinte hépatique et 95% des patients avec présentation neurologique
146
Qu’est-ce que la déficience en alpha-1-antitrypsine?
L’alpha-1-antitrypsine est encodée par un gène localisé sur le chromosome 14 et inhibe plusieurs protéases tissulaires, telle la trypsine, mais surtout l’élastase.
Elle est synthétisée par les hépatocytes, puis relâchée dans la circulation et diffuse entre autres au niveau alvéolaire et interstitiel pulmonaire
* Au niveau pulmonaire, avec déficit en A1AT, l’élastase peut digérer l’élastine et le collagène et s’ensuit le développement précoce d’**emphysème**
Seules les mutations conduisant à une incapacité de sécrétion de la molécule à l’extérieur de l’hépatocyte sont associées aux atteintes hépatiques
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Chez qui et quelle est la présentation clinique hépatique de la déficience en A1AT?
Peuvent se manifester chez le nouveau-né (hépatite, ictère néo-natal), dans l’enfance, ou même chez l’adulte (avec cirrhose, insuffisance hépatique, etc.)
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Comment faire le diagnostic de la déficience en A1AT?
Au niveau histo-pathologique : on retrouve les globules PAS-positifs à l’intérieur des hépatocytes (accumulation d’A1AT anormale). Les taux d’A1AT mesurés dans le sang est abaissé (car ils ne sont pas relâchés dans la circulation)
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Comment faire le diagnostic de l’hépatite chronique auto-immune?
Se pose devant une cytolyse hépatique (AST et ALT élevés) s’associant à :
* **Anticorps anti-nucléaires, anti-muscle lisse**, anti-microsome foie-rein ou anti-cytosol hépatique positifs
* Hyper-gammaglobulinémie de type IgG
* Hépatite d’interface à la biopsie hépatique qui consiste en une infiltration lympho-plasmocytaire touchant la première rangée d’hépatocytes péri-portaux
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Quels sont les 2 types d’hépatite chronique auto-immune?
HAI type I (plus fréquent) : associe des anticorps anti-muscle lisse et anti-nucléaire
* Tous les groupes d’âge
HAI type II : anticorps de type anti-rein-foie-microsome
* 30% des cas de pédiatrie. Sa présentation initiale est souvent sous forme d’hépatite aigue sévère avec ictère
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Quelle est la présentation clinique de l’hépatite chronique auto-immune?
Très variable. Les patients peuvent se présenter avec :
* Cytolyse hépatique chronique asymptomatique ou associée à de la fatigue
* Cirrhose installée avec ou sans insuffisance hépatique
* Hépatite aigue ictérique ou anictérique
* Hépatite fulminante
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# HÉPATITE CHRONIQUE AUTO-IMMUNE
Spontanée ou déclenchée?
Spontanée ou déclenchée par des médicaments tels la minocycline ou les statines.
## Footnote
L’hépatite aiguë, avec ou sans insuffisance hépatique, peut-être le mode de présentation de l’hépatite auto-immune surtout chez les jeunes. (C’est cependant surtout une maladie chronique)
