CM urologie Flashcards
rôles système urinaire
- acheminer urine rein: sortie
- uriner à un moment socialement acceptable
- maintenir une basse pression pour un fonctionnement optimal des reins
- limiter els infections
v ou f
vessie fait partie du système urinaire haut
f
bas
composantes du bas appareil urinaire
- vessie
- sphincter externe
- urètre
capacité vésicale normale
entre 300-700 mL
F > H
v ou f
urothélium est perméable
f
on veut que l’urine reste dans la paroi
partie de la vessie mostly exposée aux carcinogènes
urothélium (paroi)
composantes de la vessie
- paroi [urothélium + interstice + détrusor (3 couches musculaires)+ graisse ou péritoine]
- orifices urétraux
- trigone (renflement muscu)
- col vésical / sphincter interne
sphincter externe des femmes se situe à quel endroit dans l’urètre
1/3 urètre proximal, pointe du trigone
soutenu par muscles du plancher pelvien
sphincter interne/ col vésical est où pour les hommes
trigone et loge prostatique
sphincter externe est où pour les hommes
sous la prostate
2 conditions pour avoir une bonne phase de vidange
- contraction vésicale
- absence d’obstruction
2 conditions pour avoir une bonne phase de remplissage
- vessie au repos & compliante
- outlet compétent
(pas de contraction pendant le remplissage et basse pression)
vidange et remplissage sont sous quels contrôles
vidange = parasympathique
remplissage = sympathique
rôle centre protubérentiel de la miction pendant la phase de vidange
- initie miction
- coordonne/assure synergie entre les système nerveux
événements neuro qui permettent la miction
- vessie pleine envoie signal afférent par nerf pelvien à S2-S4
- reach cortex: bon moment pour uriner?
- centre miction pont
- inhibition n. hypogastrique (sympa) : pas de relaxation du détrusor (inhibe B3) mais relaxation du sphincter interne (inhibe a1)
- stimulation n. pelvien moteur: constriction détrusor (M3)
- inhibe n. pudendal: relax sphincter externe: miction volontaire
- miction: réflexe miction jusqu’au réflexe urétral
centre sacré de la miction
S2-S4: parasympa & volontaire (n. honteux)
centre thoraco-lombaire
T10-L2: sympathique
étapes neuro phase de remplissage
- vessie peu remplie: signal de S2-S4 stimule sympa en thoracique
- n. hypogastrique permet relaxation détrusor et constriction sphincter interne
- cortex & pont = inhibition du parasympathique et activation n. honteux pour contracter sphincter externe
remplissage à basse pression dépend de quoi
- propriétés élastiques passive de la paroi vésicale
- capacité m. lisse de maintenir la pression constante à des volumes variables
- réflexes neuro intacts
guarding reflex
réflexe spinal dans lequel l’augmentation du volume intra-vésicale mène à:
- augmentation activité sympathique
- inhibition parasympathique
- activation n. honteux
centre protubérantiel de la miction pendant la phase de remplissage
- augmente inhibition parasympa si centre supra-pontique juge que inapproprié d’uriner live
- inhibe CNI
- envoie signal de switch en mode miction quand c’est approprié
quantité production urine normale
dépend de l’hydratation dans la journée mais autour de 1.5L
conditions d’urine normales
- <8x/jour
- 1.5L
- pas la nuit
- capable de se retenir (urine qd ça convient)
- pas d’incontinence
- bon jet / assez rapidement
- vidange complète
sx phase remplissage (irritatifs)
- nycturie (1x/nuit)
- pollakiurie (petites mictions > 8x/j)
- incontinence
- urgenturie (contractions vessie)
sx phase de vidange (dits obstructifs mais pas toujours causés par une obstruction)
- difficulté à initier (15-30 sec..)
- jet ralenti
- jet intermittent
- goutte-à-goutte terminale
- miction en 2 temps (doit retourner 10 min après première miction)
sx post-mictionnels
- sensation vidange incomplète
- incontinence post-mictionnelle
v ou f
polyurie est nécessairement pathologique
f
boire bcp
défaut de contractilité temporaire qui cause anomalie de la vidange
- immobilisation
- fécalome
- analgésie / anesthésie
- médicament (anticholinergiques)
causes de sx de phase mictionnelle
- défaut contractilité (hypotonie, vessie neurogène): temporaire ou permanent
- augmentation résistance de l’outlet: hyperactivité ou obstruction
défaut de contractilité permanente qui cause anomalie de la vidange
- atteintes racines nerveuses périphériques (DB, trauma médullaire, sténose spinale)
- hypotonie / atonie vésicale idiopathique
ddx obstruction
- HBP
- calcul vésical/ urétral
- néo prostate / vessie
- infex (prostatite)
- sténose urètre / trauma urétral / phimosis
- F: prolapsus génito-urinaire ou masse pelvienne
ddx hyperactivité sympathique vessie
- Rx (pseudoéphédrine)
- neuro (parkinson)
- fonctionnelle
causes d’anomalies de la phase de remplissage
- hyperactivité vésicale: contraction involontaires ou perte de compliance
- diminution résistance de l’outlet: déficit innervation sphincter ou déficit de support
ddx défauts contractilité vésicales par contraction involontaires du détrusor qui causent des sx irritatifs
- vessie hyperactive
- HBP
- inflam / infex (infex urinaire, s. vessie douloureuse, radioTx, néo vésicale ou extrinsèque)
- neurogénique (SEP, AVC ancien, parkinson)
ddx perte de compliance de la vessie qui cause des sx irritatifs de remplissage (défaut de contractilité)
- neuro (lésion médullaire, spina bifida)
- Iatrogène (radioTx, chX, Rx, masse pelvienne)
ddx diminution de résistance du mécanisme sphinctérien par déficit d’innervation
- neuro
- iatrogène
ddx diminution de résistance sphincter par déficit de support (plancher pelvien)
- chx
- toux chronique
- obésité
- grossesse / accouchement
investigations obligatoires pour troubles de la miction
- analyse d’urine
- E/P: toucher rectal
- Anamnèse
investigations recommandées mais non-nécessaires pour troubles mictionnels
- H: APS
- Questionnaires standardisés (IPSS)
v ou f
F ont un jet urinaire plus puissant que H
v
investigations complémentaires facultatives
- culture urines (si infex suspectée)
- créat (si atteinte FG suspectée)
- journal des mcition (fréquence)
- débit/résidu vésical (force du jet)
investigation pré-chx ou ddx pour troubles mictionnels
- cystoscopie
- cytologies urinaires
- cystométrie
- bilan urodynamique
- écho abdo
- écho prostate
augmentation de la taille de la prostate avec l’âge est sous quelle influence
dihydrotestostérone (testo convertie en DHT par 5aR)
- héréditaire
v ou f
facteurs environnementaux peuvent expliquer l’augmentation graduelle du volume de la prostate avec l’âge
f
pas de facteurs environnementaux
fréquence des sx d’HBP à 50A
15%
fréquence des sx d’HBP à 80A
90%
progression avec le temps selon la croissance de la prostate
v ou f
sx HBP corrèlent avec son volume
f
dépend du niveau d’obstruction et de la capacité de la vessie à se contracter pour vaincre la p. post-vésicale
sx possibles d’HBP
- asx
- obstructifs (vidange: diff d’initier, jet ralenti ou intermittent, goutte-à-goutte, miction en 2 temps)
- irritatifs (remplissage: nycturie, incontinence, pollakiurie, urgenturie)
- post-mictionnels (incontinence, vidamge incomplète)
v ou f
prostate très volumineuse est une indication de tx
f
les sx sont plus indicatifs du besoin de tx
dx HBP
clinique
indications tx HBP
- complications
- sx modérés/sévères avec impact sur qualité de vie
optionnel si peu sx
v ou f
HBP augmente le risque de cancer de la prostate
f
pas de lien
tx pour améliorer la vidange (ex en HBP)
- inhibiteurs de 5-a-R
- a-bloqueurs (bloque sa contraction du sphinctère interne)
v ou f
a1a-bloqueurs limite la progression de la croissance de la prostate
f
améliore le jet et sx obstructifs en 3-7J mais ne jouent pas sur la croissance de la prostate
v ou f
a1a-bloqueurs devraient agir en 3 jours et si aucune réponse ou partielle, peut être à cause d’une HBP trop sévère ou mauvais dx
v
molécules a1a bloqueurs
Alfuzosin < Tamsulosin < Silodosin
(Xatral) (Flomax) (Rapaflo)
ES a-bloqueurs pour sx obstructifs
- anéjuculation (sympathicolytique)
- HTO (rc vx périph)
- rhinite
- dyspepsie
- fatigue
Inhibiteur de la 5 alpha-réductase
Inhibe la 5αR responsable de la conversion de testostérone et Dihydrotestostérone
(DHT)
donc peut diminuer la taille de la prostate de 25% et empêche sa croissance
v ou f
inhibiteurs de 5-a-R font effet en 6-9 semaines pour réduire les sx obstructifs
f
6-9 MOIS
mais bonne réponse durable
Objectifs d’utilisation d’un inhibiteur de la 5-a-R
- Améliorer les symptômes obstructifs du patient
- Diminuer les risques de rétention urinaire aigue
- Diminuer les probabilités d’avoir recourt à une chirurgie HBP
molécules inhibiteurs 5aR type I et II
- Finastéride (Proscar): type I
- Dutastéride (Avodart): type I et II
ES inhibiteurs 5aR
- diminue vol éjaculatoire
- diminue libido
- dysfonction érectile
- gynécomastie 1% (dutastéride > finastéride)
- tr. humeur (dépression, idée suicidaire)
complications de l’HBP
- Rétention urinaire aigue
- Rétention urinaire + IRA post-rénale
- Rétention réfractaire (incap sevrer la sonde)
- Rétention chronique + Incontinence par trop plein
- sx réfractaires à Rx
- hématurie prostatique
- infections (stase)
- calculs vésicaux
v ou f
normalement, en IRA post-rénale causée par une HBP, la créat se normalise à la pose d’une sonde
v
en absence d’amélioration: chX, ça veut dire qu’il y a un équilibre entre l’obstruction et la contraction vésicale (donc que la vessie contracte mal)
v ou f
normal d’avoir jusqu’à 10 mL de résidu après la miction
f
0 cc normalement après vidange
Quand peut-on dire qu’un résidu vésical est problématique?
Complications de ce résidus
* SBAU (Pollakiurie /incontinence)
* Infections à répétition
* Calculs vésicaux
Résidu vésical post-mictionnel augmenté, risque de:
à 300 cc, on risque:
- augmentation P. intra-vésicale
- dilatation uretère & bassinet (hydronéphrose)
- diminution FG (IRA post-rénale)
seuil = 300 mais dépend de la capacité vésicale (si grande capacité et il reste 300 c’est moins pire que si petite capacité avec 300)
indications chX absolues pour HBP
- rétention + IRA post-rénale
- rétention réfractaire
indications chX relatives HBP
- sx
- réfractaire aux Rx
- hématurie
- infection
- calculs
- diverticules
- préférence patient
techniques chX HBP
- Résection (RTUP)
- Énucléation (HolEP/ThulEP…)
- Vaporisation (Greenlight)
- Chirurgie ouverte
- Embolisation
v ou f
après chX HBP, on diminue les risques de cancer prostate
f
v ou f
après chX HBP, on arrête la médication et normalement, seulement 5% ont besoin d’une réintervention à 8A
f
vrai que pu besoin Rx mais 15% ont réintervention à 8A
si sx continuent, retenter Rx
v ou f
sx irritatifs peuvent continuer après chX HBP
v
v ou f
cancer prostate cause souvent sx obstructif par sa tendance à se développer près de l’urètre
f
surtout en périphérie de la prostate donc moins de sx obstructifs
causes obstructives chez l’homme autres que HBP
- calcul vésical
- Rx a-agonistes (décongestionnants)
- Parkinson fonctionnel (ouverture lente donc jet ralenti)
- cancer vessie (si près du col)
- sténose urètre
- phimosis (mais rare que ça cause gros sx obstructifs)
causes obstructives chez les femmes
- prolapsus (+ fréquent)
- lithiase vessie
- sténose (mais + rare)
v ou f
parasympathicomimétiques sont souvent indiqués pour améliorer la contractilité vésicale (et donc les sx obstructifs)
f
Traitement pour améliorer la contractilité vésicale ?
- réévaluer et retirer Rx anticholinergiques
- catheter & vidange vessie à la maison
Rx anticholinergiques à réévaluer en contexte de tr. de vidange par manque de contractilité vésicale
- antiparkinsonien
- antimuscarinique
- relaxant musculaire
- antipsychotiques (1e & 2e gen)
- Rx tr. humeur (antidépresseurs tricycliques)
comment le DB nuit à la phase de vidange
dommages des fibres nerveuses par le glucose cause une perte de contractilité permanente
vessie hyperactive (VHA)
Phase de remplissage est interrompue par des contraction soudaines et involontaires
si sphincter externe ou soutien des muscles pelviens pas assez fort: incontinence
prévalence vessie hyperactive
10% (H = F)
sx vesie hyperactive
sx irritatifs (remplissage)
- Pollakiurie (mais PAS de polyurie)
- Nycturie
- Urgenturie
- Incontinence urinaire d’urgence
- Incontinence post-mictionnelle
prise en charge initiale sx irritatifs par vessie hyperactive
changer les HDV:
1. diminuer liquides (au coucher+)
2. éviter boissons/aliments irritants
3. éviter/surveiller Rx
4. chronométer/programmer mictions (réentrainer à uriner ap 45 min, ensuite 1h…)
5. Éviter / tx constipation
6. Perte poids, tx/prévention s. métab
7. rééducation périnéale & pelvienne (si tr. plancher pelvien, VHA ou IU d’effort)
boissons/aliments irritants pour la vessie (cause VHA)
Café/thé/alcool/boissonsgazeusesouénergisantes
Rx à surveiller pour VHA
diurétiques: éviter de les prendre au coucher pour sx irritatifs
v ou f
VHA est un dx d’exclusion
v
signaux d’alarmes de sx irritatifs qui font en sorte qu’on ne peut pas directement conclure un dx de VHA
- douleur
- hématurie
- infex urinaires récidivantes
- prolapsus organes pelviens
- chX anti-incontinence
- chX pelvienne
- suspicion fistule
- masse pelvienne
investigations si signaux d’alarmes + sx irritatifs
cystoscopie ou référence en uro
Rx prob de remplissage (sx irritatifs)
- anticholinergiques
- botox (paralyse détrusor)
- b3-agoniste (relax détrusor)
indications Rx pour VHA
- SBAU de remplissage (VHA)
- SBAU de remplissage (VHA) avec
incontinence - Vessie neurogène
effets cliniques des Rx pour VHA
- Réduisent la fréquence urinaire
(diurne et nocturne) - Réduisent l’urgenturie
- Réduisent les épisodes d’IU
Molécules anticholinergiques ou antimuscariniques (M3) pour VHA
§ Oxybutynine (Ditropan/Ditropan XL)
§ Solifénacine (Vesicare)
§ Toltérodine (Detrol)
§ Fésotérodine (Toviaz)
§ Chlorure de trospium (Trosec)
anticholinergique le moins spécifique au récepteur M3 – plus d’effets secondaires
oxybutynine
molécule agoniste B3
Mirabegron (Myrbetriq)
Rx pour VHA font effet en combien de temps?
Délai de réponse de 4 à 12 semaines pour atteindre efficacité maximale
on essaie au moins 4 semaines (si ES tolérables)
ES antimuscariniques (sx irritatifs)
BEAUCOUP!
- vision trouble
- sécheresse oculaire
- sécheresse buccale
- dyspepsie
- constipation
- déficit cognitif
- tr. mémoire
- étourdissements
- céphalées
CI d’antimuscariniques (sx irritatifs)
- glaucome à angle fermé mal contrôlé
- rétention urinaire
- rétention gastrique
- QT allongé
ES B3-agonistes (sx irritatifs)
- céphalée
- augmentation TA
CI B3-agonistes (sx irritatifs)
HTA mal contrôlée
si on a sx mixtes (vidange + remplissage), quelle est la prise en charge adéquate
- tx sx vidange (souvent vessie moins irritée donc moins d’urgence) en soulevant l’obstruction, 5-a-R ou a-bloqueurs
- si sx irritatifs persistent après 4-6 sem, ajouter anticholinergique ou B3-agoniste
Syndrome génito-urinaire de la ménopause
Atrophie des muqueuses vulvo-vaginales => cause:
* Sécheresse/dyspareunie
* Inconfort/brûlure/douleur
* Infections urinaires à répétition
* Sx irritatifs
Tx S. génito-urinaire ménopause
oestrogène topique (anneau vaginal, comprimé vaginal, crème)
v ou f
oestrogène topique limite SBAU irritatifs, brûlures vulvaires et infex à répétition mais controversé pour IU d’effort
v
indications d’utilisation de botox
- VHA + incontinence réfractaire Rx
- Vessie neurogène
permet de contrôler les spasmes
risque de botox
rétention urinaire
effet moyen du botox pour vessie hyperactive ou hyperréflexique
6 mois
causes de diminution de la capacité vésicale qui nuit à sa phase de remplissage (perte de compliance)
- masse pelvienne
- chx vessie
- radioTx
- s. vessie douloureuse
causes d’augmentation de la capacité vésicale
- obstruction chronique
- Rx anticholinergiques
IU d’effort survient dans quels contextes
- toux
- rire
- changement de position
- mise en charge
surtout chez F par diminution de résistance du mécanisme sphinctérien
causes de diminution de résistance du mécanisme sphinctérien (IU d’effort)
- Déficit innervation du sphincter
* Neurologique
* Iatrogène - Déficit du support
* Chirurgie (HAT)
* Toux chronique
* Obésité
* Grossesse/ accouchement vaginal
si les muscles du plancher sont moins supportés, + pression dur vessie et l’urètre n’est pas squish et retrouve un axe qui favorise les fuites urinaires
examen IU d’effort
à faire sur vessie pleine pour objectiver les fuites et la mobilité de l’urètre
Tx IU d’effort
- Physio – Rééducation périnéale OBLIGATOIRE
- Pessaire (baigne dans vagin pour comprimer urètre)
- Chirurgies
chX IU d’effort
- Agent comblement (gel près du col pour améliorer la résistance)
- Urétropexie par bandelette (support en hammac pour l’urètre, synthétique ou autologue)
types d’IU
- Effort
- Urgence
- Mixte (effort et urgence)
- Trop plein
- Extra-urétrale
- Fonctionnelle (prob mobilité)
IU extra-urétrale classique
fistule vésico-vaginale post-hystérectomie
nerf honteux passe où
sort de S2-S4 et passe sous le muscle releveur de l’anus & innerve l’anus et le sphincter externe
effet d’une atteinte corticale (supra-pontique) sur la miction
- hyperactivité vésicale
- synergique
- sensation normale
pas de contrôle volontaire donc mictions spontanées, plus fréquentes
par contre, le remplissage et la vidange sont OK et synergie sphincter-vessie
effet d’une blessure médullaire en haut de S2-S4 sur la miction
- hyperréflexie
- col synergique
- dysynergie strié
- pas de sensation
choc spinal = hyporéflexie détrusor et IU regorgement mais qq sem/mois + tard, on retrouve réflexe mictionnel mais info ne reach pas cortex donc hyperréflexie et IU d’urgence
si chronique (tumeur, parkinson, SEP): IU d’urgence. réflexes préservés mais ne reach pas le cortex donc vessie hyperréflexique
effet d’une blessure médullaire à S2-S4
pas de voies ascendante donc IU par regorgement
col est synergique avec une atteinte spinale sauf si …
atteinte plus basse que T6
ddx
- vessie hyperréflexique
- col synergique
- dysynergie striée
- pas de sensation
atteinte spinale < T6
- trauma médullaire
- SEP
- atrophie multisystémique
- tumeurs
- myélite transverse
- anémie pernicieuse
ddx
- vessie acontractile/atone
- col incompétente, ouvert
- sphincter fixe (pas de contrôle volonaire)
atteinte périphérique
- chX Ao (atteinte sympa)
- chX rectum/pelvien (parasympa)
- DB
- tumeur pelvienne
ddx
- hyperactivité vésicale
- synergique
- sensation normale
atteinte supra-pontique:
2. AVC
3. tumeur cérébrale
4. paralysie cérébrale
ddx
- vessie acontractile / atone
- col compétent, non-relaxing
- sphincter fixe (pas de contrôle volontaire)
atteinte sacrale (S2-S4)
- trauma médullaire
- sténose spinale
- tumeur
- hernie discale
- spina bifida
si sympa se rend encore, sphincter interne fonctionne encore mais sphincter externe lui de peut pas se relâcher à 100% lors de la miction
impact d’une atteinte pontique sur la miction
vessie se contracte malgré un sphincter qui reste fermé => P. intravésicale augmente => répercute sur l’arbre urinaire => IR 2˚ à un mauvais contrôle de la vessie
à partir de quelle P. intravésicale la FG est-elle mise à risque
40 mmHg (vessie neurogène non compliante ou hypertrophie par obstruction)
et risques d’hydronéphrose et d’IRC
à quoi sert le bilan urodynamique
analyse FONCTIONNELLE
investiguer phase remplissage & vidange pour mieux comprendre la fonction vésicale
on remplit la vessie après y avoir mis un cathéter et lors de la miction on mesure la pression du jet pour estimer la pression du détrusor et de la vessie
bilan urodynamique d’une vessie neurogène
- perte compliance
- hyperactivité vésicale (contractions involontaires avant de choisir d’uriner)
- système à haute pression
objectifs de tx d’une vessie neurogène
- Prévenir la détérioration de la fonction rénale (P.vésicale < 40)
- Prendre en charge IU ou rétention
- Limiter les infections urinaires
médication vessie neurogène hyperréflexique
- Anticholinergique
- Toxine botulinique
tx vessie neurogène
- Rx (anticholinergie/botox pour diminuer le P. intravésicale)
- cathétérisme intermittent
- chX (dérivation urinaire ou augmentation vésicale)
nycturie
Toute miction après le coucher et avant le réveil du matin
- Incommodant surtout à partir de 3 et plus (mais variable)
pathophysio nycturie
- Petits volumes mictionnels
- Augmentation du débit urinaire la nuit
- Trouble du sommeil
outils dx nycturie
calendrier mictionnel
ddx petits volumes mictionnels qui causent nycturie
Vessie hyperactive (sx de jour aussi)
HBP (sx de jour aussi)
Infection urinaire
Petite capacité vésicale (<150 mL)
ddx augmentation volume mictionnel la nuit (nuit > jour)
- polyurie nocturne si > 25% du vol quotidien: 2˚ à insensibilité ADH (avec âge) ou perte de sécrétion circadienne
- oedème périph
- IC (+ VCE par redistribuction)
- mauvais contrôle DB (glycémie > 11)
- augmentation apports av coucher
- diurétiques
ddx tr. sommeil qui causent nycturie
- AOS
- Difficulté à maintenir le sommeil
- S. jambe sans repos
management nycturie
- Gestion de la cause
- Réduction des apports (soirée+)
- Bas élastique et élévation des jambes en après-midi
- Diurétique en fin d’après-midi
- Miction cédulée
Polyurie nocturne
Plus de 33% du volume quotidien uriné pendant la nuit:
- Insensibilité ADH (ddx IRC)
- Perte sécrétion circadienne
Tx polyurie nocturne
Desmopressin (analogue ADH)
* À prendre 2 h avant le sommeil
* Diminue la diurèse nocturne
* Devrait augmenter la diurèse diurne
risque desmopressin pour polyurie nocturne
hyponatrémie (bcp réabsorption eau pendant la nuit)
=> moins de risque si sublingual ou intranasale que PO
enveloppe du rein
fascia Gerota
bassinet vs calices
bassinet = pyélon –> se déversent dans les calices, c’est là où l’urine est collectée
uretères croisent quels gros vx
iliaques
v ou f
urothélium = pas juste dans vessie
v
aussi dans uretères et urètres
comment on empêche le reflux de la vessie aux reins
uretère est dans la paroi de la vessie donc quand elle se remplit, ça le comprime et ça empêche le reflux
v ou f
rein en fer à cheval a un gros impact sur la fonction rénale
f
les variantes anatomiques n’ont pas full d’impact sauf un peu d’obstruction
hydronéphrose vs hydrourétéronéphrose
hydronéphrose: dilat bassinet & calices
hydrourétéronéphrose: dilat uretère + rein
sx Hydronéphrose/Hydrourétéronéphrose
- Aucun
- Douleur flanc
- Infection urinaire
- IRA/IRC
v ou f
obstruction = nécessairement hydronéphrose mais le contraire n’est pas vrai
v
peut être par obstruction (mostly) mais pas toujours => qd ce n’est pas obstructif, c’est souvent asx tho
classification d’une obstruction
- Site
* Rénale
* Urétérale
* Vésicale/Infra-vésicale - Localisation
* Endoluminale
* Pariétale
* Extrinsèque/Extra-urétérale
étiologies hydrourétéropnéphrose
- congénitales
- néo
- inflam
- métaboliques
- nécrose papillaire
- trauma
- anévrysme artère rénale
… revoir slide 55
v ou f
lithiase dans calice est souvent fortement symptomatique
f
asx dans calice
si urététrale: hydronéphrose sx
type de calcul qui met ++ à risque la FG de façon plus chronique
calcul coraliforme qui épouse la forme des calices
étiologies d’obstructions endoluminales/pariétales
- tumeur
- caillots
- sténose urétérale (radique ou après passage d’une pierre: ça cicatrise)
étiologies hydronéphrose extra-urétérales
- s. jct pyélo-urétérale
- fibrose rétropéritonéale
- tumeur abdo/ gynéco
- endométriose
- uretère rétro-cave (derr. VCI)
- grossesse (D>G pcq colon protège à G)
étiologies hydronéphrose vésicales/infra-vésicales
- refluc vésico-urétérale
- valve urètre postérieur
- cancer prostate / vessie
- HBP
indication écho
- rein = forme, volume, lésions (kyste vs masse solide), hydronéphrose
- gynéco
- prostate = volume, biopsie (mais ne change pas le prise en charge de l’HBP selon le volume)
v ou f
écho est bonne pour voir calculs et uretères
f
nom scan abdo-pelvien sans contraste à couches minces
uroscan
indications uroscan
- calculs
- IRA / IRC (CI au contraste)
- recherche hydronéphrose
pyéloscan
3 séquences:
1 sans contraste
2 avec contraste IV (phase parenchymateuse et séquence tardive après 10-15min)
indications pyéloscan
- hématurie
- néo appareil urinaire haut
on veut voir l’anatomie mais pas d’info si qqch bloque
scintigraphie rénale
traceur passe à travers le rein et mesure la vitesse à laquelle il reach la vessie pour voir s’il y a une obstruction
permet de comparer les 2 reins dans leur fonction
faux + à la scinti
- Déshydratation
- Effet de réservoir
- Reflux vésico-urétéral
- Rétention vésicale
DMSA (med nucléaire) surtout utilisée avec quels pts
pédiatrie (pcq + dur de distinguer pyélonéphrite aiguë chez eux)
objectid de la scinti rénale (DMSA)
- PNA aigue
- Présence de cicatrice rénale (séquelles d’infections - RVU)
cystographie
catheter dans l’urètre pour voir trauma vessie
cysthographie mictionnelle
pour reflux vésico-urétéral (voir si contraste remonte)
urétrographie
- sténose urètre
- trauma
(sonde au bout pour voir si perforation de l’urètre)
pyélographie rétrograde
injecter contraste vers les reins pour voir hydronéphrose avec dilatation des calices
pyonéphrose
obstruction + infection = urgence
pourquoi c’est bad une pyonéphrose
ATB seul ne se rende pas à l’infection en raison de l’obstruction
Les bactéries peuvent pulluler librement
Les bactéries urinaires peuvent produire des toxines qui sont relâchées dans le sang et engendrer un choc septique et possiblement le décès
reins peut se changer en pus à cause des endotoxines
tx pyonéphrose
ATB + drainage percutané urgent (néphrostomie)
paroi scrotale de l’extérieur vers l’intérieur
- Peau
- Dartos
- Fascia spermatique externe
- Muscle crémaster
- Fascia spermatique interne
- Tunique vaginale pariétale
- Tunique vaginale viscérale (continuité du péritoine)
composants du testicule
- Albuginé
- Tubules séminifères
- Appendice testis
épididyme
cordon qui amène les spermatozoïdes vers les canaux déférents
composants du cordon spermatique
- Artère testiculaire
- Plexus pampiniforme (veineux)
- Canal déférant
- Nerf
vasectomie
couper ou cliper le canal déférent
v ou f
spermatozoïdes = 50% du liquide séminal
f
1%
E/P scrotal
- Debout ou couché
- Glisser les testicules entre ses pouces et ses doigts placés derrières le scrotum (Testicules, Épididymes, Cordons & Hernie)
distinguer patho testiculaire vs para-testiculaire
présentation néo testiculaire
- Indolore
- Lourdeur, perte de poids, fatigue
- Masse testiculaire/induration testicule
**progression rapide vers méta
conduite masse testiculaire
- Échographie scrotale
- Référence en urologie B (< 7 jours) avec orchiectomie < 7 jours
hydrocèle
Liquide entre les tuniques vaginales
* Souvent aSx
* Inconfort secondaire au volume
* Testicule généralement palpable au sein de la masse scrotale
* Transillumine
tx hydrocèle
si inconfort secondaire au volume
* Aspiration et sclérothérapie
* Exérèse chirurgicale
on ne peut pas juste ponctionner pcq tunique vaginale continue à produire le liquide (sclérotx nécessaire ou retirer toute le tunique)
en quel cas on va faire une écho pour un hydrocèle. pourquoi?
Hydrocèle parfois associés à un cancer testiculaire
Si testicule non palpable à travers l’hydrocèle, demander échographie
spermatocèle / kyste épididyme
- Masse para-testiculaire
- Testicule distinct
- Transillumine +
- Souvent aSx
- Dlr aigue légère à modérée intermittente
tx spermatocèle
- Épisode de douleur: AINS
- Excision chirurgicale si inconfort secondaire au volume
ddx spermatocèle
- tumeur adénomatoïde
- sarcome
varicocèle
Dilatation des veines du plexus pampiniformes
- Dilatation des veines du cordons à la palpation (Grade 2/3)
- Parfois visible à travers la paroi scortale (Grade 3/3)
- Asymptomatique
- Lourdeur scrotale
- Infertilité
pourquoi infertilité associée à spermatocèle
+ sang = + chaleur = - spermatogénèse
RÉVERSIBLE dans cette condition!!
truc à chercher à l’E/P si on suspecte un varicocèle
Vérifier si réductible couché (valsalva)
on cherche une masse abdominale selon quelles trouvailles avec un varicocèle
- non réductible
- hydrocèle D > G
pcq G + fréquent comme veine va dans veine rénale. D se vide dans VCI donc moins fréquent => éliminer masse abdo
investigation varicocèle
écho scrotale
tx varicocèle
Indication: douleur ou fertilité
- Embolisation
- Ligature sous-inguinale au microscope
hernie inguinale
intestin dans cavité scrotale
ddx patho testiculaire
- Cryptorchidie
- Kyste cordon
- Lipome
- Hernie inguinale
- Puberté au jeune adulte
- Douleur aigue subite et intense, avec irradiation bas ventre
- Nausée et vomissement
Torsion testiculaire
signes Torsion testiculaire
- Testicule légèrement induré
- Remonté et transverse
- Réflexe crémastérien (enfant)
- Érythème et inflammation scrotale (tardif)
risque torsion testiculaire
torsion artère: infarctus testiculaire
investigation torsion testiculaire
Échographie-doppler (mais on peut aller direct au bloc op pour éviter de dépasser le délai de sauvetage)
délai sauvetage torsion testiculaire
Moins de 6h: 80-100% sauvetage
Plus de 12h: < 20% de sauvetage
traitement torsion testiculaire
- Détorsion manuelle (en attente de SOP)
- Exploration scrotale
- Orchidopexie bilatérale
- Orchiectomie ipsilatérale (42%)
- Douleur scrotale à début progressif * Fièvre
- Sx urinaires
- Épididyme/testicule élargie
- Chaleur et érythème cutané
- Hydrocèle réactionnel
- Signe de Prehn (douleur soulagée par soulèvement du testicule)
Orchi-épididymite
infection urinaire qui a monté tout le canal déférent et reach l’épididyme
complications Orchi-épididymite
- abcès (nécessite drainage)
- atrophie testiculaire
- fistule cutanée
tx orchi-épididymite
- ATB
- Suivi q1-2 sem s’assurer d’une évolution sans abcès
pathogènes à couvrir avec ATB pour orchi-épididymite
- BGN (infection urinaire compliquée x 14 jours)
- ITSS (chlam/gono)
- Douleur aigue mais moins intense
- « Blue-dot sign »
traitée avec AINS
Torsion de l’appendice testiculaire
trauma testiculaire suspecté dans quel contexte
- Histoire
- Hématome/Hématocèle
- Échographie
- Si bris de l’albuginée ou suspicion,
exploration
Phimosis
Prépuce serré qui limite ou empêche la rétraction derrière le gland
v ou f
on peut avoir des phimosis physiologiques
v
* Bébés ont tous un phimosis
* Rétraction possible en moyenne à
partir de l’âge de 3 ans (peut persister jusqu’à 15A)
causes de phimosis pathologiques
- Fissures répétées (rétraction forcée)
- Lichen scléreux
- DB
mauvaise hygiène prépuce: peau scléreuse qui ne baisse pas
complications phimosis
- Ballonning
- Balanite
tx phimosis
- Crème de cortisone pour augmenter l’élasticité de la peau
- Circoncision
Balanite
Infection du gland-prépuce par bactérie ou fungus
facteurs associés aux balanites
- DB
- phimosis
- mauvaise hygiène
Paraphimosis
Prépuce rétracté derrrière le gland et qu’il est devenu impossible à ramener au-dessus du gland
- Cause de l’inflammation et éventuellement la nécrose
tx paraphimosis
- Réduction
- Circoncision dans un 2e temps
