APE 3: glomérulopathies Flashcards
“critères” caractéristiques du s. néphrotique
- protéinurie > 3g/24h
- hypoalbuminémie < 30g/L
- oedème
- hyperlipidémie & lipidurie
“critère” caractéristiques du s. néphritique
- protéinurie < 3g/24h
- hématurie (urine coke)
- oedème
- HTA
- oligurie & diminution DFG
cause de l’oedème en s. néphrotique vs néphritique
néphro: baisse de p. oncotique et réabsorption avide de Na (activation ENaC au tubule collecteur)
néphri (moins flagrant que dans néphrotique): par rétention Na+ & baisse de FG: accumulation d’eau qui n’est pas filtrée
v ou f
prolifération ¢ présente en s. néphrotique mais pas néphritique
f
contraire.
en s. néphritique, prolifération endocapillaire et parfois extra-capillaire
v ou f
risque infectieux et risque thrombotique en s. néphrotique mais pas en s. néphritique
v
par excrétion des facteurs anticoagulants et immunoglobulines
s. néphrotiques primaires
- changement minime
- membraneuse
- hyalinose focale et segmentaire
s. néphrotiques secondaires
- DB 2
- Amylose
s. néphrotique primaire le + fréquent chez l’adulte
membraneuse
s. néphrotique le + fréquent chez l’enfant
changement minime
s. néphrotique le + fréquent
2˚ à DB2
types de s. néphritiques
- post-infectieux
- Goodpasture (anti-GBM)
- Complexes immuns (LED, cryoglobinémie)
- Pauci-immune (ANCA)
peuvent donner glomérulonéphrite rapidement progressive & croissants
glomérulonéphrite rapidement progressive
s. néphritique, peut évoluer en IR terminale en 6 mois
l’espace de Bowman est rempli de ¢ inflammatoires qui forment des croissants et qui écrasent les capillaires
Glumérulopathie primaire la plus fréquente
IgA
v ou f
Changements glomérulaires minimes ne sont pas visibles à aucun microscope
f
invisible à la microscopie standard optique mais vu au microscope électronique
Site d’action du furosémide
anse ascendante: transporteur Na:K:Cl
ES furosémide
- Hypokaliémie
- Hypovolémie
- Hyperuricémie et goutte
- Alcalose
- Ototoxicité
- IR pré-rénale
Métolazone, Indapamide, Chlorthalidone sont dans quelle classe de diurétiques
thiazides et apparentés (avec hydrochlorothiazide)
site d’action des thiazides
tubule distal: transporteur NaCl
ES thiazides
- Hypokaliémie
- Hypovolémie
- Hyponatrémie
- Hyperuricémie et goutte
- Hypercalcémie
- Hyperglycémie
- IR pré-rénale
classes de diurétiques agissant au tubule collecteur
- antagoniste aldostérone: spironolactone & éplérénone
- Inhibiteurs canaux sodiques: amiloride & triamtérène
site d’action des antagonistes de l’aldostérone
rc minéralocorticoïde
site d’action amiloride & triamtérène
ENaC
ES des diurétiques épargnant le K+
hyperkaliémie & acidose métabolique
3 mécanismes d’hypokaliémie
- apports réduits
- excrétion augmentée (+ fréq)
- entrée K+ dans la ¢
alcalose maintenue par quels facteurs
- IR qui empêche de se débarasser des bic en trop
- Hypovolémie (active RAA)
- Déficit en Cl- (active RAA)
- Hypokaliémie (sortie H+ dans lumière)
comment on génère une alcalose métabolique
perte de Cl- dans vomissement ou par diurétiques
le Na+ utilise donc le HCO3- comme buddy de réabsorption plutôt que le Cl- donc plus de bicarbonate rejoint le sang
un rein fonctionnel sera en mesure de se débarrasser rapidement des bic de trop mais sinon = alcalose
comment hypovolémie entretien l’alcalose
active RAA:
- au tubule prox: angiotensine II stimule pompe Na:H => réabsorption Na entraîne excrétion H+
- au tubule collecteur: aldostérone stimule pompe H+ à excréter H+
comment un déficit en Cl- entretien l’alcalose
macula densa le perçoit comme une baisse du VCE donc stimule RAA & donc activation pompe Na:H en proximal et sécrétion H+ au tubule collecteur.
comment l’hypokaliémie entretien l’alcalose
au tubule collecteur, on veut réabsorber tout ce qu’on peut en K+ et donc en échange on sécrète plus de H+
3 pillier pour corriger hypokaliémie
Donner un normal salin avec potassium (Na, Cl, K, eau) pour:
1. corriger hypovolémie
2. corriger déficit en Cl-
3. corriger hypokaliémie
physiopatho s. néphrotique
- perte charge négative mb basale ou effacement/ grossissement des pores de l’endothélium fenestré
- augmentation perméabilité
- augmente albumine dans l’urine (protéinurie & hypoalbuminémie)
- diminue p. oncotique
- stimule synt lipoprotéine par le foie => hyperlipidémie et lipidurie => corps ovalaires / bifringents / cylindres graisseux
- transsudation => oedème
indications diurétiques pour état avec oedème
- IC
- IRC
- S. néphrotique
- mc hépathique avec décompensation oedémato-ascitique
indications diurétiques pour état sans oedème
- HTA
- DB insipide néphrogénique
- Hypercalciurie idiopathique
- Hypercalcémie
structures en périphérie du rein vs au centre
périphérie: cortex & pyramides => où se forme l’urine
centre: calices et bassinets => voies excrétrices
v ou f
endothélium glomérulaire est très étanche
f
pcq sinon il n’y aurait pas de filtration
il est fenestré
mb basale du glomérule
couche + épaisse
collagène type IV
chargée (-) donc laisse passer plus facilement les petites molécules à charge +
type de ¢ podocytes
¢ épithéliales
(ramifications fines = pédicelles)
barrière de filtration composée de quoi
mb basale (-), endothélium capillaire (fenestré) et podocytes
v ou f
mésangium ne sert qu’à tenir les capillaires glomérulaires ensemble
f
oui servent principalement de structure mais aussi dégradation des complexes immuns qui se déposent dans le rein
indice qui signe l’origine glomérulaire d’une hématurie
cylindre érythrocytaire au sédiment urinaire: mais pas retrouvés constamment en hématurie glomérulaire
albumine en s.néphrotique
comme mb moins perméable (moins négative) albuminurie & catabolisme important de l’albumine par ¢ tubule proximal
¢ prox réabsorbent un peu d’albumine filtrée par pinocytose
enzyme lysosomales digèrent l’albumine et forment des oligopeptides & aa dans le sang => reach le foie pour qu’il resynthétise une partie de l’albumine mais compensation n’est que partielle et on est quand même en hypoalbuminémie
hyperlipidémie en s. néphrotique
hypoalbuminémie = baisse p.oncotique = augmentation synthèse protéique par le foie (lipoprotéines) = hyperlipidémie et lipidurie = corps gras ovalaires (Tg), corps biréfringents (cholestérol) et cylindres graisseux
s. néphrotique lésions glomérulaires minimes arrive vers quel âge pour les enfants? plus filles ou garçons?
avant 10A
2xG > F
v ou f
lésions glomérulaires minimes constituent 40% des s. néphrotiques chez les adultes
f
20%
s. néphrotique qui répond bien à la corticothérapie
lésions minimes
aspect histologique LGM
ASPECT HISTO NORMAL
effacement / fusions / aplatissement des pédicelles (diminution des charges négatives les empêchent de se repousser les unes des autres)
PAS:
- dépôts
- inflam
- modif du mésangium
DFG, C3, HTA et hématurie en LGM?
DFG: N
C3: N
HTA: inhabituel, présent à 10%
hématurie microscopique: inhabituel, présent à 15%
S. néphrotique souvent impur qui répond mal aux corticos.
Association à VIH et héroïne.
S’accompagne souvent d’IRC qui tend à évoluer vers un stade terminal
HSF: Hyalinose segmentaire et focale
étiologies formes familiales de HSF
gènes de molécules de liaison entre les podocytes (néphrine, podocine)
étiologies formes acquises de HSF
- VIH
- parvovirus B-19
- héroïne
- lithium
- pamidronate
- diminution masse rénale
- obésité
v ou f
GR et GB sont filtrés
f
énormes et charge (-)
molécules bien filtrées
- petits cations: Na+, K+, 55% Ca2+
- petits anions: Cl-, PO4 3-
- petites molécules neutres: eau, urée, créatinine
- glucides
v ou f
les dextrans polycationiques (substances microbiennes) sont très mal filtrées
f
peuvent être filtrées, sont grandes mais +
molécules mal filtrées
petites mol liées à des protéines de transport (45% Ca2+ lié à l’albumine, aG, Rx, hormones stéroïdes) => petits mais liés à grand
grandes protéines négatives (albumine)
formation d’un ultrafiltrat à travers la mb basale dépend de quoi
- DSR (1200 mL/min)
- surface filtration
- pression efficace de filtration
s. néphrotique “impur”
composantes néphritique: HTA et/ou hématurie microscopique
différences dans les atteintes de la barrière de filtration en s. néphritique vs néphrotique
néphro: côté épithélial/luminal
néphri: côté endothélial/capillaire
anomalies urinaires isolées (AUIs)
protéinurie et/ou hématurie seulement
présentation clinique qui fait suspecter s. néphrotique en général
- oedème facial
- prise de poids
- ascite
- effusion pleurale
- urine brumeuse/mousse (albuminurie)
- épisode thrombotique
si atteinte rénale: anémie (EPO) et HTA (surcharge volémique)
pathophysio LGM
souvent post-infectieux => LCT produisent un facteur de perméabilité glomérulaire => perturbation fonctionnelle des podocytes => mb moins nég => port (-) comme albumine passent + facilement
labo HSF
DFG souvent diminué
C3 N
biopsie HSF (histo et immunofluorescence)
histo:
- fibrose + hyalinose <50% du glomérule (atteinte + généralisée avec progression de la maladie)
- parfois capillaires collabés
- synéchie floculo-capsulaire
- effacement des pédicelles dans les zones non sclérosées
PAS D’INFLAM
immunofluorescence: présence IgM & complément dans foyers de fibrose
v ou f
50% des Pts avec HSF ont HTA et/ou hématurie micro
v
réponse HSF aux cortico? réponse à transplantation?
50% sont résistants => évolue vers IRC => besoin de dialyse après 10A de progression de la maladie
1/3 ont des récidives malgré transplantation
> 50A, s. néphrotique impur primaire, évolution rapide IRC vers IRT.
probablement du à un Ac dirigé contre le PLA2R sur le podocyte ou associé à cancers ou lupus chez > 60A
glomérulopathie membraneuse
25% des Pts vont voir une évolution IRC => IRT rapide
labos g. membraneuse
DFG: diminution souvent rapide (IRC => IRT 25%)
C3: N
Biopsie g. membraneuse
- Épaiss. sous-épithélial des anses capillaires dans TOUT le glomérule
- Dépôts au versant épithélial
- Dépôts IgG
v ou f
g. membraneuses sont souvent associées à hématurie micro et/ou HTA
v
la plupart du temps (impur)
atteint 30-40% des DB (DB II survient + tôt que DB I), souvent après 10-20A d’évolution du DB
glomérulosclérose diabétique
s. néphrotique secondaire: cause #1 des glomérulopathies associées à s. néphrotique
clinique & évolution glomérulosclérose DB
- souvent asso rétinopathie (DB 1)
- hyperfiltration (+ DFG) réversible par contrôle DB
- microalbuminurie non décelable à bandelette
- protéinurie plus franche => s. néphrotique => IRA
v ou f
C3 augmenté en glom. DB
f
N
histologie glom. DB
- épaississement diffus mésangium & mb basales (jusqu’à 10x normale)
- nodulaire (Kimmerlstiel-Wilson) avec dilatation anses capillaires
- atteinte sclérotique artères/artérioles rénales avec fibrose et atrophie du parenchyme
prévention glom. DB
- contrôle glycémie (prévient l’hyperfiltration)
- contrôle TA
S. néphrotique secondaire ou néphritique qui touche plus les F, atteintes cutanéo-muqueuses et/ou articulaires conjointes
glomérulonéphrite lupique
complexes immuns AAN avec activation complément et cascade inflammatoire (diminution du C3)
biopsie glomérulonéphrite lupique
IgG, IgM, C3, C1q dans mésangium
moins sévères: épaississement & hyper¢ du mésangium
+ sévères: hyper¢ endocapillaire, croissants, dépôts sous-endothéliaux dans anses capillaires périphriques
complications thrombo-emboliques souvent associées à s. néphrotique
- thrombophlébites profondes MI
- thromboses veines rénales
- EP
- thrombose artérielle + chez enfants
par perte urinaire antithrombine III, synthèse hépatique procoagulants, hyperagrégabilité PLT
complications infectieuses souvent associées à s. néphrotique
péritonites (ascite infecté) chez enfant
pneumocoques (vax!!)
v ou f
s. néphrotique + associé avec IRA que s. néphritique
f
néphritique + associé
v ou f
souvent hématurie macroscopique avec s. néphritique
f
rarement macro (même pour néphropathie IgA qui cause + grande qté d’hématurie)
Hématurie, oedème généralisé, oligoanurie et HTA. touche surtout 2-40A (surtout enfants), 7-10J post-strep (SGA)
glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse (complexes immuns et hyperplasie mésangiale qui diminuent la lumière et la surface de filtration)
associée à SGA, endocardite basctérienne, infections osseuses, pulmonaires, cutanées, shunt.
rare av 2A et après 40A
urine dans une glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse
acide
rouge (si atteinte + basse) ou brune (Hb => hématine)
sérum dans glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse
diminution C3 (complexes immuns)
biopsie glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse
- atteinte diffuse, globale, hyper¢ endocapillaire (++ PMN)
- complexes immuns versant épithélial mb basale
évolution glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse
bonne => peu de dialyse
Hématurie en même temps qu’une IVRS (ou 2-3 jours après) ou purpura vasculitique des MI
néphropathie à IgA
étiologie néphropathie à IgA
besoin de prédisposition génétique qui augmente l’immunogénicité de l’IgA.
1˚: mx Berger, idiopathique
2˚: mx hépatique
v ou f
40% des néphropathies à IgA évoluent à un stade terminal
f
que 25%
majorité évoluent de façon favorable
biopsie néphropathie IgA
épaississement + hypercellularité mésangiaux
IgA dans mésangium, parfois extensions aux anses capillaires
maladie liée au chR X (touche surtout garçons) , surdité, hématurie
S. Alport
hématurie macro en bas âge => micro vers 20A => protéinurie => surdité vers 20-30A => IRT vers 40A
cause #1 d’IRA chez l’enfant
S. hémolytique urémique
25% des enfants atteints = complications rénales tardives et 5% ont besoin de dialyse & greffe rénale
3 composantes du S. hémolytique urémique
- anémie hémolytique non-immune
- thrombocytopénie
- IRA
2 formes du SHU
prodrome diarrhéique (D+):
- E.Coli (vérotoxine), salmonella, shigella, s. pneumoniae
sans prodrome diarrhéique (D-)
- rare
- < 2A, ados, jeunes adultes
- 2˚ à aN complément possiblement donc d’autres cas dans famille
évolution SHU D+
survient 1 seule fois, résolution spontanée en 2-3 sem (tx de support)
évolution SHU D-
récurrente
persiste malgré transplantation
labo SHU
- FSC: anémie normocytaire, rétic augmentés et PLT diminués
- frottis sanguin: schistocytes (anémie microangiopathique)
- Coombs direct négatif
glomérulopathies avec abaissement C3 sérique
- glomérulonéphrite lupique (néphrotique)
- glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse (néphritique)
- glomérulonéphrite rapidement progressive de type II
3 types de glomérulonéphrites rapidement progressives
Type 1: Goodpasture: IgG anti-mb basale (atteinte alvéolaire & rénale) => hémoptysie
Type 2: Dépôts glomérulaires granuleux (complexes immuns), asso à cryoglobulinémie en hépatite C
Type 3: Vasculite (ANCA), rxn immuno invisible à la biopsie
manifestations cliniques glomérulonéphrites rapidement progressives
IR qui s’installe en qq semaines / mois et qui évolue vers IRT en moins de 6 moins en absence de tx
avec protéinurie et hématurie
PRÉSENCE CE CROISSANTS! (prolifération ¢ épithéliales glomérulaires et macropahes qui coiffent zones de nécrose => occupe l’espace urinaire et écrase le glomérule)
s. glomérulaires mixtes
- néphropathie IgA
- glomérulopathie lupique
- HSF (+ souvent néphro impur)
- membraneuse (+ souvent néphro impur)
s. glomérulaires avec aN urinaires isolées
- glo. DB
- néphro. IgA
- glo. lupique
on suspecte ___ quand on a des atteintes extra-rénales, évolution rapide vers IRT sans tx et croissants à l’histologie
glomérulonéphrites rapidement progressives
