Cirrosis Flashcards
Hallazgos fisicos sugestivos de cirrosis hepatica
Arañas vasculares Eritema palmar Ictericia Contractura de Dupytren Hipertrofia parotidea Ginecomastia Distribucion feminoide del vello
Arriba de cuanta presion se considera hipertension portal?
Arriba de 6 mmHg
Complicaciones de la cirrosis
Hemorragia digestiva Ascitis Encefalopatia Peritonitis bacteriana espontanea Hepatocarcinoma
Que parametros tiene la escala de Child Pugh
Bilirrubina Albumina Tiempo de protrombina Encefalopatia Ascitis
En que se clasifica la hipertension portal
Presinusoidal o prehepatica
Posthepatica
Hepatica o cirrosis
Cuando hay riesgo de sangrado variceal
Cuando el gradiente de presion portosistemica es mayor de 12mmHg
Que porcentaje de los pacientes con cirrosis presnetan varices esofagicas?
Hasta el 50%
Tiene algo que ver la gravedad de la cirrosis con la aparicion de varices
Si, entre mas progresion mayor riesgo…en Child Pugh C hasta el 85%
Metodo de deteccion de varices esofagicas
Endoscopia
Contraindicaciones de endoscopia en varices esofagicas
Shock Disnea severa Convulsiones no controladas Abdomen agudo Perforacion abdominal No contar con sedacion Aneurisma de aorta toracico Diverticulo de Zenker Trombocitopenia menor de 30.000 INR mayor de 3 Embarazo alto riesgo Infarto reciente hace una semana
En que pAcientes y en que porcentaje se puede observar regresion de las varices
En alcoholicos que dejaron el alcohol en 10%
Mortalidad global de las varices
20%
Factores de riesgo de sangrado y recidivas
Consumo de alcohol Child B o C Varices grandes Puntos rojos Varices gastricas Cambios en velocidad de flujo portal Desarrollo de ascitis
Farmacos usados en las varices esofagicas en hemorragia aguda
Terlipresina
Somatoestatina
Octreotide
Nitroglicerina
Farmacos usados en varices esofagicas para prevenir HDA por varices
B-bloqueadores(propanolol y nadolol)
Espironolactona
Forma de administracion de terlipresina
En bolos cada4-6 horas durante 5 dias
Forma de administracion de somatoestina en varices esofagicas
Perfusion venosa continua durante 5 dias
Como se administra el propanolol para prevenir sangrado de varices
Se debe dar dosis necesaria para disminuir la frecuencia cardiaca en un 25%
Trstamiento endoscopico para varices esofagicas
Ligadura
Escleroterapia
Cual de los tratamientos endoscopicos para varices esofagicas es el mas usado ?
Ligadura de varices por ser tratamiento tanto profilactico y en sangrado activo, ademas de ser mas seguro y eficaz que la escleroterapia
Complicaciones que puede generar el metodo de escleroterapia de las varices esofagicas
Ulceras Necrosis de pared esofagica Mediastinitis Estenosis esofagica Derrame pleural
Que sonda se usa para taponamiento de las varices esofagicas
Sonda de Sengstaken-Blackmore
Sonda que se utiliza para la compresion de varices gastricas
Sonda de Linton, contiene un balon gastrico
Cuanto tiempo se deben dejar las sondas esofagicas contra el sangrado
24 horas maximo 48
Que es un TIPS
Es una anastomosis portocava para reducir el gradiente de presion portosistemica a menos de 12mmHg
Cual es el riesgo de colocar TIPS
Encefalopatia hepatica
Cual es la indicacion de colocacion de TIPS
Prevencion de sangrado de varicesnen pacientes que esperan trasplante hepatico.
Fallo de tratamiento endoscopico y farmacologico
Se indica TIPS en varices fundicas?
No
Complicaciones del TIPS
Hemorragia intrabdominal por rotura hepatica
Hemobilia
Sepsis
Trombosis de porta
Fallo cardiaco
Hemolisis
Encefalopatia y oclusion de shunt(tardias)
Como es la profilaxis primaria de las varices esofagicas
Se debe de hacer endoscopia cada 1-3 años. Y medir el grado de varices
Si las varices son grado uno que se hace
No se hace profilaxis, solo se sigue vigilando por año
Si las varices son grado II que se hace
Profilaxis primaria con propanolol, sobre todo en Child C y alcoholicos
Si las varices con grado III o IV que se hace
Se indica profilaxis primaria, propanolol alcanzando dosis suficiente para disminuir frecuencia cardiaca en 25 %
Si el,paciente no tolera propanolol que se hace??
Ligadura endoscopica de varices de manera periodica
En sangrado por varices esofagicas que se hace primero…
Administrar somatostatina y terlipresina al ingreso
Despues del tratamiento inicial de varices al ingreso por sangrado activo que procede
Ligadura o esclerosis por endoscopia y continuar durante 5 dias el tratamiento farmacologico
Si la primera ligadura o esclerosis tuvo falla y persiste el dangrado esofagico que se hace
Otra ligadura de rescate o esclerosis
Si falla la segunda ligadura variceal, persiste el sangrado esofagico que procede…
TIPS o cirugia derivativa de rescate
Manejo del shock en hemorragia variceal
Se debe dar soluciones pero evitar reposicion excesiva
Se debe subir la tension arterial diastolica hasta 90mmHg y si requiere transfusion de paquetes globulares para mantener hematocrito en 21-24%
Dosis de somatostatina o terlipresina en sangrado variceal
Dosis inicial en bolo de 2 mg seguido de 1-2mg/4 horas IV por 48 horas, psoteriormente continuar con 1 mg/4 horas hasta compeltar 5 dias
Que se coloca cuando falla tratamiento endsocopico y medico, mientras se prepara el TIPS
Balon de Sengtaken-Blakemore o Linton sinson varices fundicas
En caso de sospechar de una peritonitis espontanea bacteriana cual es el tratamiento de eleccion
cefalosporinas de 3 era generacion por 7 dias
Tratamiento en profilaxis secundaria de sangrado variceal
Propanolol y nitritos
Si no se toleran o contraindicados se usa ligadura endoscopica periodica
Por ultimo TIPS y THO
Como se presenta el sangrado de la gastropatia en HT portal
Es cronico y menor suele aparecer anemia ferropenica
Que se necesita en lamparacentesis abdominal para diagnosticar ascitis no complicada
Menos de 500 leucocitos
Menos de 250 PMN
Que se necesita para diagnosticar peritonitis bacteriana espontanea?
En paracentesis debe salor. Mas de 500 leucocitos con mas de 250 PMN O MAS DEL 50% Proteinas totales menor a 1 1 solo germen aislado Glucosa mayor 50 LDH menor a 225
Diagnostico de peritonitis bacteriana secundaria
Mas de 500 leu de los cuales mas de 50% PMN o mas de 250 PMN Cultivo polimicrobiano Proteinas totales mayor a 1 Glucosa menor de 50 LDH mayor a 225
Diagnostico de ascitis pancreatica
En paracentesis se encuentra amilasa mayor a 100
Tecnica de puncion para paracentesis
En fosa iliaca izquierda, con esterilidad, se debe obtener 30 ml de liquido
Nivel de gradiente albumina para determinar el origen de ascitis
Si es mayor de 1.1 g/dl se debe a HT portal y si es menor se descarta
Tratamiento de ascitis
Dieta baja en sodio
Diuretico espironolactona y furosemida
Dosis inicial de espironolactona y furosemida en ascitis
100mg de espironolactona y 40 de furosemida, se puede llegar a incrementar hasta 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida al dia.
Si hay ascitis refractaria a tratmiento diuretico que se hace
Paracentesis evacuadora
Despues se pone albumina o dextranos
De cuanto debe ser la infusion de albumina en extraccion por paracentesis
Por cada litro extraido se debe infunidr 8-10 g de albumina IV
Generalmente cuales son los agentes causales mas comunes de la peritonitis bacteriana espontanea
Gramnegativos, el mas frecuente es E. coli
De los grampositivos es neumococo
Fenomeno por el cual se da la infeccion para peritonitis bacteriana espontanea
Translocacion bacteriana
Si hay datos de peritonitis bacteriana secundaria que se debe descartar….
Realizar tecnicas de imagen para descartar perforacion de visceras o foco infeccioso abdominal
Variantes de peritonitis bacteriana espontanea
Peritonitis bacteriana monomicrobiana no neutrofilica
Ascitis neutrofilica
A las cuantas horas del diagnostico de peritonitis bacteriana espontanea se hace otra parecentesis…y cuanto es el valor esperado de PMN
A las 48-72 hrs, para ver respuesta. Un descenso de mas de 25% de PMN es que si lleva buen tratamiento
La administracion de albumina en peritonitis bacteriana espontanea en que beneficia
Disminuir el fracaso renal y mejora el pronostico
Indiciaciones de profilaxis antibiotica en cirroticos con ascitis…
Cirroticos y hemorragia digestiva durante 7 dias
Pacientes que sobrevivieron a episodio de PBE indefinida o hasta trasplante
Cirroticos con proteinas bajas en liquido ascitico durante ingreso
Insuficiencia hepatica grave BD mayor 3,2 o plaquetas menor 98,000
Diagnostico de sindrome hepatorrenal
Demostracion de disminucion importante de tasa de filtrado(cretinina >1.5 mg/dl) en ausencia de diuretico
Exclusion de otras causas de IR
Expaansion de volumen plasmatico no normaliza la funcion renal
Cuantos tipo de sindrome hepatorrenal existen y cuales son?
Dos tipos
SHR I: en pacientes con insuficiencia hepatica grave, primaria o secundaria a infeccion. Pronostico malo con supervivencia inferior a 30 dias
SHR II: deteriro renal estable y progresivo y surge con lamprogresion de la cirrosis. Pacientes con ascitis refractaria y funcion hepatica conservada. Promedio de vida 4-6 meses
Manejo de sindrome dphepatorrenal I
Expandir volumen con albumina intravenosa
Suspender diureticos
Vasocontrictores como terlipresina, octreotide o midrodina
Se puede usar norasrenalina IV
Colocacion de TIPS siempre que haya funcion hepatica conservada
Esta indicada la hemodialisis en sindrome hepatorrenal
No, agrava mas el cuadro.
Tratamiento definitivo de sindrome hepatorrenal
Trasplante hepatico
Manejo de SHR II
Albumina y terlipresina, el manejo puede ser ambulatorio. Hasta la espera de trasplante hepatico
Defincioon de encefalopatia hepatica
Disminucion de nivel de consciencia
Alteracion de intelecto
Cambios de personalidad
Que se produce por la disminucion de la funcion del parenquima funcionante
Cuales son los grados de encefalopatia hepatica
Grado I euforia o depresion
Grado II letargia, asterixis
Grado III gran confusion, asterixis
Grado IV coma, no hay asterixis
Tratamiento de encefalopatia hepatica
Medidas de sujeccion Benzodiazepinas de accion corta Disminuir ingesta de proteinas Lactulosa(neutraliza pH intestinal) Antibioticos(disminuyan flora intestinal)
Antibioticos usados en encefalopatia hepatica
Metronidazol
Paromomicina
Neomicina
Pico de incidencia del cArcinoma hepatocelular
Quinta y sexta decada de la vida
De las causas de cirrosis que frecuentemente predisponen a carcinoma hepatocelular, cuales son…
Hepatitis C
Hepatitis B
Hemocromatosis
Consumo de alcohol
Fenemomenos paraneoplasicos del carcinoma hepatocelular
Eritrocitosis Hipercalcemia Hipoglucemia Hiperlipidemia Porfiria hepatocutanea Disfibrinogenemia Crioglobulinemia Ginecomastia
Marcador que se eleva en carcinoma hepatocelular en el 80% de los casos
Alfa fetoproteina
Caracterisitica de tomografia de comtraste en el hepatocarcinoma
Wash out, capta en la fase arterial(hipercaptacion), se lava en la fase venosa y se obser hipodenso. Sobre todo en pacientes con cirrosis
En deteccion de nodulo hepatico por ecografia en paciente no cirrotico que procede…
Confirmacion por PAAF guiada por eco
Si se detacta un nodulo hepatico en ecografia en un paciente con higado cirrotico que procede…
Si es mayor de 2 cm, se hace TAC con patron de wash out, si no lo hace se requiere confirmacion histologica
Si el tamaño es entre 1-2 cm, se confirma si tambien en el TAC tiene patron de wash out, de lo contrario se debe biopsiar
Si es menor de 1 cm, seguimiento cada 3-4 meses si crece se sospecha de malignidad
En todo paciente cirrotico, se debe hacer cribado para deteccion de hepatocarcinoma…
Si cada 6 meses con ecografia
Clasificacion de estadios de hepatocRcinoma
BCLC( Barcelona Clinic Liver Cancer)
Estadio A de BCLC
Funcion hepatica conservada, nodulo unico de 5 cm o maximo 3 nodulos menores de 3 cm.
Tratamiento en estadio A BCLC
Reseccion quirurgica en pacientes no cirroticos y Child A
Trasplante en Child B y C
Ablacion percutanea, si tienen comorbilidad o contraindicada cirugia
Estadio B de BCLC
Lesiones multinodulares que exceden los parametros del estadio A, mas de 3 cm, sin invasion bascular o extrahepatica, funcion hepatica conservada
Tratamiento de estadio B de BCLC
Quimioembolizacion
Estadio C de BCLC
Funcion hepatica conservada con cancer con invasion vascular y/o extrahepatica, afectacion del estado general leve
Tratamiento de estadio C de BcLC
Quimioterapia con sorafenib
Estadio D de BCLC
Neoplasia de gran tamaño, con funcion hepatica comprometida no candidatos a THO. Viven menos de 3 meses, solo se da tratamiento sintomatico
Edad de aparicion del hepatocarcinoma fibrolamelar
Segunda y tercera decada
Clinica de hepatocarcinoma fibrolamelar
Dolor abdominal
Hepatomegalia palpable
Sindrome constitucional
Como es la lesion del hepatocarcinoma fibrolamelar
Lesion unica, no encapsulada, pero bien diferenciada
Pronostico de hepatocarcinoma fibrolamelar
Mejor pronostico que hepatocarcinoma. 75% resecables. Superviviencia de 5 años de mas del 80%. No suele haber metastasis al diagnostico
En que pacientes es comun el hepatoblastoma
Niños menores de 4 años, varones
Que manifestaciones puede dar el hepatoblastoma
Hepatimegalia asociada a pubertad precoz, hemihipertrofia, cistationiuria.
Alfa feto proteina muy elevada
Que es MARS y para que se usa en pacientes con insuficiencia hepatica
Significa molecular absorbent recirculating system y sirve de soporte temporal que suple las funciones hepaticas.
En que pacientes se utiliza MARS
Estabilizar pacientes con insuficiencia hepatica que se recupera espontaneamente o a la espera de trasplante
Requisito para biopsia hepatica sirva
Cuando se vean de 6-8 triadas portales
Como se clasifica la excala de Child
A puntaje de 5-6
B 7-9
C 10-15
Escala de Meld incluye
Crestiina Bilirrubna Inr Dialisis Sirve para mortalidad a 3 meses y boletinar a trasplante hepatico
Tratamiento de albumina en PBE
Bt mas de 4
BUN mas de 30
Cr 1 mg/dl
Escala de GASA como se calcula
Albumina serica menos albumina de ascitis
Si es mayor de 1.1 es igual a hipertension portal
Tratamiento de sindrome hepatorrenal
Boletinar para trasplante
Poner TIPS
vasoconstrictores y albumina
