Cirrose e suas complicações 18/09 Flashcards
Critério diagnóstico para PBE.
PMN > 250/mm
(+ cultura positiva monobacteriana, porém demora cerca de 48h).
Paracentese de paciente cirrótico com:
GASA 1,3 e citológico com 450 leucócitos (252 neutrófilos).
Diagnóstico.
Peritonite bacteriana espontânea.
Não importa que o GASA esteja apontando para transudato. Se tiver PMN ≥ 250 é PBE.
Encefalopatia hepática - vínculo mental dos graus.
Grau I - inversão do do padrão sono-vigília, ansiedade
Grau II - flapping (distúrbio de controle motor)
Grau III - sonolência expressiva e hiperreflexia.
Grau IV - torpor, coma
Cite 3 distúrbios hidroeletrolíticos acido-base que precipitam encefalopatia hepática.
Sírio 2023.
1) Alcalose metabólica
2) Hipocalemia
3) Hiponatremia
Por que a alcalose metabólica é capaz de desencadear encefalopatia hepática?
Porque no ambiente alcalótico (rico em HCO3-) o NH4+ é convertido em NH3+ (amônia).
A amônia é capaz de ultrapassar a barreira hemo-encefálica.
Manifestações clínicas da hemocromatose.
6Hs
1) Hartrite
2) Heart failure
3) Hipogonadismo
4) Hiperglicemia (DM)
5) Hepatopatia crônica (cirrose)
6) Hiperpigmentação cutânea.
Tipo de padrão genético da hemocromatose.
Condição autossômica recessiva (mutação do gene HFE).
Rastreamento da hemocromatose.
Saturação de transferrina > 45%.
Manejo clínico da ascite.
Quais são os fármacos utilizados?
Qual iniciar primeiro?
Furosemida (diurético de alça) e espirolactona (antagonista da aldosterona).
A prioridade é iniciar a espirolactona para realizar o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Lembrar que o paciente cirrótico está edemaciado, contudo o intravascular está depletado.
Marcador laboratorial de mau prognóstico no paciente com ascite secundária à cirrose.
Hiponatremia.
Sinais de insuficiência hepática. (7).
1) Ginecomastia
2) Atrofia testicular
3) Telangiectasia
4) Eritema palmar
5) Aumento de INR
6) Aumento de bilirrubinas
7) Hipoalbuminemia
Laboratório da hemocromatose.
Ferro sérico > 150.
Ferritina > 500.
IST > 45%
Padrão genético da doença de Wilson.
Autossômica recessiva (mutação gene ATP7B).
Laboratório da doença de Wilson.
Redução da ceruloplasmina.
Redução do cobre sérico total.
Aumento do cobre livre.
Aumento do cobre urinário.
Vínculo mental MAFLD (antiga NAFLD).
Esteatose hepática +
sobrepeso/obesidade e/ou
DM tipo 2 e/ou
Síndrome metabólica.
Variáveis do Child-Pugh. (5)
BEATA.
Bilirrubinas
Albumina
TAP / INR
Encefalopatia hepática
Ascite
Escores prognósticos.
Child-Pugh - classificação
Child A: 5-6 pontos –> cirrose compensada.
Child B: 7-9 pontos –> comprometimento funcional.
Child C: 10 - 15 pontos – cirrose descompensada (geralmente, é internado).
Atenção: a partir do B já tem descompensação.
Escores prognósticos.
Meld-Na.
Bilirrubina total
INR
Creatinina.
Qual escore de prognóstico aloca o paciente na fila de transplante?
Meld-Na.
Qual o corte Meld-Na para avaliar transplante hepático?
Meld-Na > 15.
Paciente cirrótico é considerado imunossuprimido?
Sim!
Lembrar que o fígado tem papel importante na produção de imunoglobulinas.
Descompensações agudas da cirrose.
1) Encefalopatia hepática
2) Hemorragia digestiva alta
3) Ascite
4) Disfunção renal
5) Infecções
Complicações crônicas da cirrose (2).
1) CHC
2) Tromboses
Verdadeiro ou falso:
Está indicada restrição de proteínas na encefalopatia hepática.
Falso.
Não vai restringir a ingestão.
Priorizar proteínas ramificadas vegetais.
Verdadeiro ou falso:
Toda ascite nova precisa ser puncionada.
Verdadeiro.
Sinais de hipertensão porta (5).
Ascite
Esplenomegalia
Varizes
Circulação colateral
Trombocitopenia
Fisiopatologia da cirrose hepática (2).
Fibrose + nódulos de regeneração.
Cite 4 etiologias de cirrose hepática.
1) Álcool
2) NAFLD / síndrome metabólica
3) Hepatite C
4) Doença de Wilson
5) Hemocromatose
6) Autoimunidade.
Espectros da cirrose hepática (2)
Hipertensão porta
+
insuficiência hepática.
Cite 8 estigmas de cirrose.
1) Telangiectasias
2) Eritema palmar
3) Atrofia testicular
4) Ginecomastia
5) Circulação colateral
6) Sarcopenia e caquexia
7) Esplenomegalia
8) Rarefação de pelos
9) Ascite
10) Hepatomegalia em fase inicial
11) Baqueteamento digital
Estigmas de cirrose associados ao álcool. (2)
Hipertrofia de parótida
Contratura palmar de Dupytren.
Manifestações de hiperestrogenismo (3)
Telangiectasias
Eritema palmar
Ginecomastia.
Manifestações de hipertensão portal. (3)
Ascite
Esplenomegalia
Circulação colateral.
Qual corte Meld-Na contraindica cirurgia eletiva?
MELD-Na > 20 apresenta alto risco de mortalidade para qualquer ato cirúrgico, logo cirurgias eletivas devem ser suspensas.
Fisiopatologia da doença de Wilson.
Acúmulo de cobre por diminuição da excreção hepática de cobre.
Clínica da doença de Wilson.
Homem jovem
Hepatopatia
Parkinsonismo
Anéis de Kayser-Flash (relaciona-se com alterações psiquiátricas e neurológicas).
Qual a importância da ferritina no diagnóstico de hemocromatose?
Valor preditivo negativo alto.
Não usar a ferritina isoladamente – qualquer inflamação vai aumentá-la.
Há policitemia na hemocromatose?
Não!
Há anemia normocrômica e normocítica.
Cite os anticorpos:
- colangite biliar primária
- hepatite autoimune
- colangite biliar primária: antimitocôndria
- hepatite autoimune: antimúsculo liso / anti-LMK1 / anticitosol hepático 1.
Vínculo mental da colangite esclerosante primária (5)
Autoimune idiopática
Homem jovem
Associada à retocolite ulcerativa
CPRE com “contas em rosário”
p-anca positivo.
Cite os 3 tipos de encefalopatia hepática.
Tipo 1: insuficiência hepatocelular
Tipo 2: hipertensão porta
Tipo 3: insuficiência hepatoloceular e hipertensão porta
Isto é, a encefalopatia hepática pode estar presente pela insuficiência celular e pela hipertensão portal.
Qual a manifestação mais precoce de encefalopatia hepática?
Inversão do ciclo sono-vigília.
Tratamento encefalopatia hepática. (4)
1) Dieta: proteínas ramificadas vegetais (não marcar “restrição proteica”)
2) Lactulose para 2-3 evacuações pastosas por dia
3) Antibiótico (refratariedade)
4) Tratamento definitivo: transplante hepático.
Opções de antibiótico na encefalopatia hepática.
Primeira escolha é a rifaximina (alto valor)
Segunda escolha no Brasil é metronidazol (mais disponível, menor custo, porém risco de neuropatia).
Medicações utilizadas em caso de agitação psicomotora na encefalopatia hepática. (2)
1) Lorazepam
2) Haloperidol
Quais veias formam a veia porta?
Veia mesentérica superior e veia esplênica.
Quais estruturais estão no interior do ligamento hepatoduodenal? (3)
Tríade portal: veia portal, artéria hepática e colédoco.
Qual geralmente é o primeiro indicador de hipertensão portal?
Hiperesplenismo + trombocitopenia.
Conduta inicial na hemorragia digestiva alta por varizes (3).
1) Estabilização hemodinâmica
2) Omeprazol 80mg EV em bólus + 40mg 12/12 horas
3) Vasoconstritor esplânico: octriotide / somatostatina / terlipressina.
Tempo para realização da EDA na HDA.
Idealmente entre 12-24 horas.
Métodos para tratamento de sangramento na EDA (2).
Escleroterapia
Ligadura elástica (LEV - preferida)
Indicações de escleroterapia com cianoacrilato. (2)
Varizes de fundo gástrico
Gastropatia hipertensiva portal.
Conduta se sangramento refratário à endoscopia.
Balão de Sengstaken - Blackmore (3) vias.
- Minessota (4 vias)
Não devem ser insuflados por > 24h: ulcerações e ruptura do esôfago | IOT antes!
Profilaxias que o paciente com HDA deve receber (2).
1) Profilaxia secundária de HDA.
2) Profilaxia para PBE.
Profilaxia de encefalopatia hepática é discutível.
Profilaxia secundária de HDA.
Beta-bloqueador (iniciar após estabilização, por volta do sexto dia)
+
Ligadura elástica.
No paciente com melena, qual exame laboratorial pode ajudar a diferenciar se a causa é alta ou baixa?
Relação U / Cr.
Se U / Cr > 50 tem alta chance de ser hemorragia digestiva alta.
LRA KDIGO 1.
Aumento de 0,3mg/dL da basal ou aumento de 1,5x-1,9x a Cr basal.
Critérios para síndrome hepatorrenal. (6)
1) Cirrose com hipertensão portal
2) Aumento de Cr ≥ 0,3 mg∕dL em 48h ou aumento percentual de pelo menos 50% do valor basal em 7 dias.
3) Sem melhora com reposição volêmica com albumina 1g/kg em 48 horas
4) Ausência de drogas nefrotóxicas
5) Ausência de choque
6) Ausência de doença renal intraparenquimatosa.
O que é a síndrome hepatorrenal?
Diagnóstico de exclusão.
Consiste em uma LRA “pré-renal” que não responde a volume.
O parênquima renal está íntegro e a perda progressiva da função está associada à vasoconstricção renal intensa.
Tratamento síndrome hepatorrenal.
1) Manter expansão volêmica com albumina
+
2) Vasoconstritor:
- se enfermaria: terlipressina.
- se CTI: noradrenalina.
3) Terapia definitiva com transplante renal e hepático.
Verdadeiro ou falso:
a SHR só ocorre se houver hipertensão portal
Verdadeiro.
Critérios para transplante hepático na hepatite fulminante por paracetamol (2).
pH < 7,3
ou
TAP > 100s (INR > 6,5) e Cr > 3,4 em pacientes com encefalopatia graus III e IV.
Profilaxias que o paciente com PBE deve receber (2).
Profilaxia secundária para PBE.
Profilaxia de síndrome hepatorrenal.
Obs.: profilaxia para encefalopatia hepática não tem indicação robusta.
Como é feita a profilaxia contra SHR no paciente com PBE?
Albumina 1,5g∕kg no 1º dia + 1,0g∕kg no 3º dia.
Principal agente etiológico da PBE no paciente com cirrose.
E. coli.
Como deve ser feita a profilaxia primária e secundária de PBE?
Primária aguda: ceftriaxone EV e transicionar para norfloxacino VO assim que possível. 7 dias.
Primária crônica: norfloxacino 400 mg/dia por tempo indeterminado.
Secundária: norfloxacino 400 mg/dia por tempo indeterminado ou até resolução de ascite.
Verdadeiro ou falso:
todo paciente cirrótico deve rastrear varizes esofágicas com endoscopia.
Falso.
Indicações de rastreio endoscópico das varizes esofágicas (BAVENO VII, 2021):
- Pacientes com cirrose descompensada
- Pacientes com cirrose compensada e hipertensão portal clinicamente significativa, definida por:
- Elastrografia hepática com medida de rigidez hepática ≥ 20kpa
OU - Plaquetas ≤ 150.000
- Elastrografia hepática com medida de rigidez hepática ≥ 20kpa
Como deve ser feita a profilaxia primária de HDA?
B-bloqueador (propranolol, nadolol, caverdilol) ou ligadura elástica (Ligadura endoscópica de varizes - LEV).
Hepatites virais causadoras de cirrose.
Hepatite C crônica
Hepatite B crônica
Cite 2 causas de aumento discreto de enzimas canaliculares e aminotransferases.
1) Hepatite medicamentosa (incluindo suplementos nutricionais)
2) Hepatite alcoólica crônica agudizada - < 400 e AST > ALT (classicamente, a relação é AST/ALT > 2, isto é, TGO duas vezes maior que TGP).
Classificação de hipertensão portal causada por trombose de veia porta.
Pré-hepática.
Qual dos seguintes não é fator precipitante de encefalopatia hepática: hipervolemia, trombose de veia porta, hipocalemia.
Hipervolemia não é fator desencadeante de EH.
Cite 2 contraindicações absolutas à implantação de anastomose portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS).
ICC
Regurgitação tricúspide grave
Hipertensão pulmonar grave
Doença hepática policística.
Cite 3 indicações de TIPS.
- Ascite refratária
- Sangramento relacionado à hipertensão portal que falhou com terapia inicial (no caso, é a TIPS não seletiva)
- Varizes gástricas
- Gastropatia hipertensiva portal com sangramento refratário
- Budd-chiari
- Hidrotórax de etiologia hepática
Tratamento doença de Wilson.
HIAE 2023.
Trientina / d-penicilamina.
Na suspeita de SHR, quais exames devem ser solicitados?
EAS
USG de rins e vias urinárias.
Para diagnóstico de SHR: ausência de hematúria, ausência de proteinúria >500 mg e USG sem alterações.
Verdadeiro ou falso:
A profilaxia secundária após um episódio EH deve ser realizada com lactulose e, se disponível, associada à rifaximina.
FAMEMA 2023.
Verdadeira.
Segundo a medway é controverso. o ATB estaria indicado em caso refratário apenas.
Quais exames solicitar para avaliação do líquido ascítico na PBE?
Celularidade e contagem diferencial
Proteína total e albumina
LDH
Glicose
Bacterioscopia (Gram)
Culturas
Quando repor albumina após paracentese?
> 5L
Infusão de 6-8g de albumina por litro retirado.
Indicação de restrição hídrica como tratamento de ascite na cirrose.
Apenas se Na < 120.
Verdadeiro ou falso.
o tratamento da ascite requer dieta normossódica.
Verdadeiro.
Dieta normossódica contém 2g por dia. O paciente com ascite deve justamente ingerir até 2g de sódio/dia.
Cite 3 diagnósticos diferenciais de peritonite bacteriana espontânea.
Peritonite bacteriana secundária.
Bacterascite (em desuso).
Ascite neutrofílica (PMN > 250 + Cultura negativa. ATB)
Tratamento peritonite bacteriana espontânea.
Ceftriaxone 1g 12/12h por 7 dias
ou
Cefotaxima 2g 8/8h
+ albumina para profilaxia SHR
Paracentese de controle em 72 horas.
Verdadeiro ou falso:
Todo cirrótico descompensado deve ter a ascite puncionada no pronto atendimento.
Verdadeiro.
Não importa se a clínica inicial seja de hemorragia digestiva alta, encefalopatia ou lesão renal, devemos avaliar líquido porque a PBE tem curso por vezes oligossintomático.
Verdadeiro ou falso:
A pesquisa de mutações no gene HFE é necessária para o diagnóstico definitivo de hemocromatose hereditária.
Falso.
Esta alternativa estaria certa se estivéssemos falando apenas da hemocromatose hereditária do tipo 1. Existem outros genes que podem ser envolvidos.
Qual a única condição que indicamos reposição volêmica com solução coloide?
Paciente cirrótico com peritonite bacteriana espontânea.
“Diante do paciente com ascite e PBE é indicada a reposição volêmica com solução coloide (albumina humana) para prevenção de lesão renal aguda.”
Tinha a opção “ceftriaxone e cristaloides” Cuidado com a pegadinha!
Verdadeiro ou falso:
Ascite nefrótica é transudato.
ENARE 2023.
Verdadeiro.
Como há hipoalbuminemia, o valor do GASA é baixo (< 1,1); classificando-a “erroneamente” como exsudato.
Critérios diagnósticos de peritonite bacteriana secundária.
PMN > 250 +
≥ 2 critérios:
- Cultura polimicrobiana
- proteína total > 1,0
- glicose < 50mg/dL
- LDH elevada
- lesão abdominal
Ascite: tratamento geral.
O que excluir na presença de refratariedade? (5)
Checar adesão
Checar medicações inapropriadas (uso de AINE)
Excluir trombose de veia porta
Infecções
CHC
Prova prática.
Exames principais para avaliação de líquido ascítico. (2)
Celularidade total e diferencial.
Albumina sérica e do líquido ascítico.
São os principais na avaliação do líquido ascítico!
Conduta na bacterascite.
PMN < 250 + cultura positiva.
Repetir a paracentese.
Se persistir o resultado, tratar igual PBE.
Fármaco que todo paciente cirrótico com clínica hipertensão portal clínida deve receber?
Betabloqueador (carvedilol).
Independente da presença de varizes.
Ascite: tratamento geral.
Conduta na refratariedade - isto é, adesão farmacológica e ao tratamento dietético.
1) Suspender betabloqueador e iniciar midodrina (vasoconstritor periférico -> aumentar perfusão renal)
2) Paracenteses terapêuticas seriadas
3) TIPS
No que deve pensar ao encontrar hipoalbuminemia + edema? (2)
Síndrome nefrótica
Hepatopatia crônica
Quando suspeitar de ascite de causa cardiogênica?
Proteína do líquido ascítico > 2,5g/dL
O que é o PELD?
Classificação de doença hepática terminal em crianças de até 12 anos.
Bilirrubina total, INR e albumina.
