Chap. 4 : L'évaluation de la plaie Flashcards
Évaluation de la personne
D’ordre générale, qu’est ce quon évalue chez la personne qui a une plaie
(10)
- Données sociodémographique
- Occupation
- Informations sociales
- ATCD
- État de santé actuel
- Facteurs de risques les plus nuisibles
- Pharmacologie
- Habitude de vie
- Adhérence au traitement (par manque de connaissance)
- Potentiel de cicatrisation
Évaluation de la personne
Nommer des exemples de données sociodémographiques
- où elle demeure
- age
- genre
- ethnie
- niveau de scolarité
- langue
- croyance religieuse et face a la santé
- avez vous des assurances?
Évaluation de la personne
C’est quoi un potentiel de cicatrisation
C’est la vascularisation -> du sang qui se rend au trou.
- Les plaies sont bien déservie par un apport sanguin suffisant: remplissage capillaire, IPSCB, palpation des pouls
- Histoire de santé/maladie
- Facteurs de risques ou nuisibles (tabac)
Curabilité de la plaie
Qu’est ce qu’un plaie curable
(3)
- Bonne vascularisation
- Cause pouvant être contrôlée
- Milieu humide -> pratique exemplaire
Curabilité de la plaie
Qu’est ce qu’un plaie incurable
(3)
- Vascularisation pauvre ou absente
- Facteurs nuisibles à la cicatrisation
- Aucune humidité
Curabilité de la plaie
Qu’est ce qu’une plaie de maintenance
(3)
- Personne non adhérente
- Personne en fin de vie (3 mois et moins)
- Prévenir les complications -> infection, détérioration
Étiologie et type de plaie
Vrai ou Faux ?
La prise des paramètres de la plaie est un processus continu durant lequel l’infirmière valide l’amélioration ou la détérioration de celle-ci
Vrai,
Elle permet aussi de définir, de maintenir ou de modifier le plan de traitement
Étiologie et type de plaie
Quels sont les types/étiologies d’une plaie ?
(7)
- Traumatique
- Agression chimique
- Lésion de pression
- Chirurgicale
- Plaie des MI
- Plaie du pied diabétique
- Autres
Étiologie et type de plaie
Donner des exemples cliniques de plaie traumatique
(6)
- Lacération
- Brûlure
- Déchirure cutanée
- Fracture ouverte
- Abrasion
- Contusion
- Ponctiforme: Morsure animal et piqure d’insecte
Étiologie et type de plaie
Donner des exemples cliniques d’agression chimique ?
(3)
- Plaie par poduits chimiques
- Urine
- Selles
Étiologie et type de plaie
En lésion de pression, que signifie LTP
Lésion tissus profond
Étiologie et type de plaie
Donner des exemples cliniques de plaie chirurgicale
- Plaie sèche
- Plaie avec mèche
- Postamputation
Étiologie et type de plaie
Donner des exemples cliniques de plaie des membres inférieurs
(5)
- Plaie veineuse
- Plaie artérielle
- Plaie artérioveineuse
- Pyodermite gangréneuse
- Vascularite
Étiologie et type de plaie
Donner des exemples cliniques de plaie du pied diabétique
(2)
- Plaie neropathique (motrice et autonome)
- Plaie ischémique (vascularisation)
Étiologie et type de plaie
Donner des exemples cliniques de plaie de la catégorie autre
(3)
- Dermatite intertrigo
- Cancers de la peau
- Affections dermatologiques
- Automutilation
Site anatomique
Voir diapo 7 et identifier les sites anatomiques
- Occiput
- Coccyx
- Ischion
- Grand trochanter
- Abdomen
- Condyle
MEASERB
Quels sont les paramètres d’évaluation de la plaie ?
(7)
MEASERB
- M: mesures
- E: exsudat
- A: apparence
- S: souffrance
- E: espaces pathologiques
- R: réévaluer
- B: bords
MEASERB
Vrai ou faux ?
Il n’est pas important de connaître le site de la plaie, puisqu’il nous indique rien de particulier
Faux,
il est important de connaître l’emplacement de la plaie car il nous aide à déceler l’étiologie de celle-ci.
M: mesure
Lequel est vrai
A) On prend les axes corporels pour prendre la mesure de la plaie
B) On prend les mesures les plus volumineuses pour prendre la mesure de la plaie
On prend les mesures les plus volumineuses pour prendre la mesure de la plaie
M: mesure
La plaie doit minimalement être mesurée à quelle fréquence ?
1x par semaine
ou
lorsqu’une déterioration est observée
M: mesure
Comment pouvons nous éviter les biais dans la prise de mesure de la plaie ?
- En se positionnant toujours de la même façon au moment de la prise de mesure
- si possible en gardant la même inf
M: mesure
Quel est le matériel utilisé dans la prise de mesure de la plaie
(3)
- Tige montée
- Règle
- Stylet
Possibilité mtn d’utiliser une technologie pour le faire
M: mesure
Qu’est-ce que la méthode de mesure en fonction des axes corporels ?
- La longueur de la plaie correspond à la mesure qui est parallèle à l’axe verticale du corps
- La largeur correspond à la mesure qui est parallèle à l’axe horizontal du corps
M: mesure
Qu’est-ce que la méthode de mesure en fonction des mesures les plus volumineuses ?
- La longueur correspond à la mesure la plus longue de la plaie
- La largeur correspond à la mesure la plus grande perpendiculairement à la longueur
M: mesure
Vrai ou Faux
Lorsqu’on prend la mesure d’une plaie en milieu, il y aura toujours 3 mesures
Vrai
Longueur, largeur et profondeur
Même si il y à pas de profondeur dans la plaie nous devons l’indiquer
E: exsudat
Quels sont les éléments de l’évaluation de l’exsudat ?
(3)
- Quantité
- Qualité
- Odeur
E: exsudat
Est-ce vrai de dire qu’il faut évaluer l’odeur de la plaie avant le nettoyage ?
Non,
on l’évalue à la suite du nettoyage de la plaie
E: exsudat
Comment se quantifie l’exsudat d’une plaie
- pourcentage de saturation du pans retiré, de son format et de sa classe
- pourcentage accepté : 0%, <25%, 25%, 50%, 75% et 100%
E: exsudat
Quels sont les qualités d’exsudat pouvant être observée ?
(5)
- Séreux
- Sanguin
- Sérosanguin
- Séropurulent
- Purulent
E: exsudat
Quels sont les caractéristiques cliniques d’exsudat de type séreux ?
(4)
- Plasma clair très liquide
- Typique de la phase inflammatoire
- Petite quantité = normale
- Modérée à abondante = Risque de charge microbienne élevée
E: exsudat
Quels sont les caractéristiques cliniques d’exsudat de type sanguin ?
(3)
- Couleur rouge clair à brunâtre
- Petite quantité = normal pendant hémostase
- Modérée à abondante = risque de traumatisme au lit de la plaie ou saignement actif
E: exsudat
Quels sont les caractéristiques cliniques d’exsudat de type sérosanguin ?
(3)
- Séreux, de couleur rouge pâle à rose
- souvent lors de phase inflammatoire
- Présence de capillaires endommagés
E: exsudat
Quels sont les caractéristiques cliniques d’exsudat de type séropurulent ?
(3)
- Consistance semi-épaisse, trouble
- Couleur jaune ou beige à brunâtre
- présence anormale, 1er signe d’infection
E: exsudat
Quels sont les caractéristiques cliniques d’exsudat de type purulent ?
(3)
- Consistance épaisse, opaque, crémeux
- Couleur blanc laiteux, beige, jaune, verte, bleutée ou brune
- Présence anormale, signe d’infection
E: exsudat
Quel sont les niveaux d’odeur d’une plaie ?
(5)
- Aucune odeur
- Odeur légère (près du patient sans pansement sur la plaie)
- Odeur modérée (près du patient encore le pansement)
- Odeur forte (2-3 m de la personne pansement ouvert)
- Odeur très forte (2-3 m de la personne pansement fermé)
E: exsudat
Que signifie une légère odeur ?
Présente à proximité de la personne à la suite du retrait du pans
E: exsudat
Que signifie une odeur modérée ?
Présente à proximité de la pers avec pans en place
E: exsudat
Que signifie une odeur forte ?
odeur présente à l’entrée de la chambre (2 ou 3 m de la personne), à la suite du retrait de pans
E: exsudat
Que signifie une odeur très forte?
Présente à l’entrée de la chambre (2 à 3 cm de la pers) avec un pans en place
E: exsudat
Que peut utiliser l’infirmière dans le traitement de la plaie dans la gestion des plaies nauséabondes ?
(4)
- Pansement de charbon actif (filtration des odeurs)
- Pansement antimicrobien (gestion charge microbienne et odeurs)
- Crème antimicrobienne (gestion charge microbienne et odeurs)
- Antibiotique (sous forme de co écrasé sur la plaie ou en gel)
A: apparance
Quels sont les types de tissus caractérisant le lit de la plaie ?
(11)
- Rougeur cutanée (rouge)
- Tissu de granulation
- Hypergranulation
- Nouveau tissu épithélial
- Nécrose humide
- Nécrose sèche
- Phlyctène séreuse
- Phlyctène sanguine
- Os
- Muscle
- Tendon
A: apparence
Qu’est ce que l’apparance de la plaie
- Aussi appelé « Lit de la plaie »
- Différents tissus peuvent être présents
- Tissus sains ou tissus nuisibles
- Structures internes peuvent être exposées
- Doit obligatoirement se quantifier en %
A: apparence
Quelle est l’apparence du lit de la plaie lors de tissu de granulation ?
- Rouge framboise
- Granuleux (grain = petit capilaire sanguin)
- Humide
- Tissus qui peut saigner facilement si on l’accroche
- Semble constamment humide
Phase 3 de la cicatrisation: prolifération
A: apparence
Quelle est l’apparence du lit de la plaie lors d’hypergranulation ?
- Tissu de granulation en excès
- Trop humide
- Atypique (on ne veut pas le voir)
- Cotarisation au nitrate d’argent -> tuer le tissus d’hypergranulation
A: apparence
Quelle est l’apparence du lit de la plaie lors de nouveau tissu épithélial ?
(4)
- Rose nacré
- Lavande
- Lisse et très fragile
- Tissu terminal
Maturation (4e phase cicatrisation) = 100% tissus épithélial
A: apparence
Quelle est l’apparence du lit de la plaie lors de nécrose humide ?
(7)
- Jaune
- Beige
- Gris
- Brun pâle
- humide
- visqueux
- odorant
A: apparence
Avant de retirer de la nécrose humide ou sèche d’une plaie, quelle question il faut se poser
(2)
- Quel est le potentiel de cicatrisation de ma plaie?
- Est ce que la plaie à une bonne vascularisation?
A: apparence
Quelle est l’apparence du lit de la plaie lors de nécrose sèche ?
(5)
- Brun foncé
- Noir
- Sec
- Aspect cuirassé
- Aucune odeur
A: apparence
Quelle est la définition de phlyctène
Accumulation de liquide entre les tissus sous cutanée
Petite: vésicule
Grosse: bulle
A: apparence
Quelle est l’apparence du lit de la plaie lors de phlyctène séreuse ?
- Phlyctène avec liquide incolore ou jaune pâle
A: apparence
Quelle est l’apparence du lit de la plaie lors de phlyctène sanguine ?
phlyctène avec liquide rouge ou brun
S: souffrance (douleur)
Quels sont les 3 volets à qualifier de la douleur associée à une plaie ?
(3)
- Son origine
- Sa durée
- Son type
S: souffrance (douleur)
Quels sont les types d’origine de la douleur ?
(2)
- Neuropathique
- Nociceptive
S: souffrance (douleur)
Qu’est-ce qu’une douleur neuropathique ?
(3)
- Est associé à une réponse anormale
- Apparait après une lésion du tissus nerveux
- Peut perdurer dans le temps
S: souffrance (douleur)
Qu’est-ce que la douleur nociceptive ?
(3)
- Est déclenché par un stimulus nocif
- Apparait après une lésion tissulaire
- Est circonscrite dans le temps
S: souffrance (douleur)
Qu’est-ce que la douleur aiguë ?
(2)
- Possède une cause précise et bien définie
- De courte durée (moins de 3 mois)
S: souffrance (douleur)
Qu’est-ce qu’une douleur chronique ou persistante ?
(2)
- Associée à une perte de fonctionnalité
- De longue durée (plus de 3 mois)
S: souffrance (douleur)
Quelles sont les formes (types) pouvant être pris par la douleur ?
(4)
- De fond : chronique, difficile à gérer
- Incidente: par mouvement, positionnement, activité quelconque
- Procédurale: par intervention, procédure de soins
- Opératoire: en période postop, intense au départ, diminue rapidement avec le temps (10 jours)
S: souffrance (douleur)
Quelle est la méthode à utiliser pour évaluer la douleur ?
PQRSTU
E: espace pathologique
Quels sont les types d’espaces pathologiques pouvant être observés ?
(3)
- L’espace sous-jacent
- Le sinus
- La fistule
E: espace pathologique
Qu’est-ce qu’un espace sous-jacent ?
(3)
- Destruction de l’hypoderme
- Plus grand que l’ouverture de la plaie
- Peut être causé par force mécanique comme le cisaillement
E: espace pathologique
Qu’est-ce qu’un sinus ?
(4)
- Espace longitudinal avec un fond
- Forme de corridor (tunnel)
- Étroit ou large
- Mèche ou pans selon degré
E: espace pathologique
Qu’est-ce qu’une fistule ?
(3)
- Communication entre 2 structures
- Génère un grand volume de liquide en fonction du site, de l’organe ou de l’espace communicant
- Sur différent sites anatomiques
Risque des fistules: infection et perte d’une grande quantité de liquide
R: réévaluation
À quel moment doit-on réevaluer une plaie
(3)
- De manière hebdomadaire
- Lors d’un changement de pansement
- Lors d’une détérioration de la plaie
B: bords de plaie
vrai ou faux ?
Les bords de plaie sont des indicateurs de la progression de la cicatrisation ?
vrai
B: bords de plaie
Quels sont les types de bords pouvant être retrouvé sur une plaie ?
(7)
- bords diffus
- bords attachés
- bords non attachés
- bords fibrosés
- Bords roulés
- Bords avec hyperkératose
- Bords avec callosité
B: bords de plaie
Qu’est ce qu’un bords diffus
Forme irrégulière, difficile de préciser la délimitation de la plaie
B: bords de plaie
Qu’est ce qu’un bords attachés
(2)
- Contour de plaie plat et régulier
- Bords de plaie souhaités
B: bords de plaie
Qu’est ce qu’un bords non attachés
Présence d’un espace sous-jacent entre le bord de la plaie et le fond
B: bords de plaie
Qu’est ce qu’un bord fibrosé
(2)
- Apparence plissée/ridée
- Souvent liés à un manque d’humidité dans la plaie ou à une fermeture trop rapide de celle-ci
B: bords de plaie
Qu’est ce qu’un bord roulés
(2)
- Manque d’humidité dans la plaie
- Enroulement vers l’intérieur de la plaie
B: bords de plaie
Qu’est ce que le bord de plaie hyperkératose
(2)
- Corne flexible
- Surplus d’humidité chronique
Jeune corne
B: bords de plaie
Qu’est ce que le bord de la plaie callosité
(2)
Corne dure et épaisse
Vieille corne
Peau environnante
Quels sont les états possible de la peau environnante de la plaie ?
(7)
- Bleutée, violacée
- Brunâtre
- Intacte
- Indurée
- Macérée
- Pâle
- Rougeâtre
Peau environnante
À quoi est associé une peau environnante bleutée ou violacée ?
(2)
- traumatisme quelconque
- problème de perfusion
Peau environnante
À quoi est associé une peau environnante brunâtre ?
(2)
- Dépot d’hémosidérine
- Insuffisance veineuse chronique
Peau environnante
À quoi est associé une peau environnante intacte ?
(2)
- Exempt de lésion
- Exempt de problématique
Peau environnante
Qu’est-ce qu’une peau environnante indurée ?
(2)
- Dureté
- Cordon au touchée
Peau environnante
Qu’est-ce qu’une peau environnante macérée ?
(4)
- Blanchâtre
- Gonflée
- Très humide
- Fragile
Peau environnante
À quoi est associé une peau environnante pâle ?
Vascularisation déficiente
Peau environnante
À quoi est associé une peau environnante rougeâtre ?
(2)
- Processus inflammatoire
- Infection
