Cancer prostate 307 Flashcards
Epidémiologie du K de la prostate ?
- 1ier cancer de l’homme après 50 ans surtout
- 1 français sur 8 sur une vie
- Mortalité = 9000 par an (soit 10%)
Quels sont les FDR de cancer de la prostate ?
1- Patients afro-antillais
2- ATCD familliaux de K de la prostate
- 2 parents collatéraux
- K à moins de 55 ans
Modalité du dépistage du K de la prostate ?
- Pas de dépistage de masse mais dépistage individuel après discussion
Modalité :
- TR + PSA (totaux en 1ière intention)
= de 50 à 75 ans (population générale) avec EV à plus de 10 ans
= à partir de 45 ans si FDR
BUT = réduction de la mortalité
Indication aux biopsies échoguidées de la prostate ?
1- TR suspect
2- PSA à plus de 4 ng par mL
Intervalle du dosage du PSA après début de dépistage ?
1- PSA entre 1 et 4 ng-mL
- tout les 2 à 4 ans
2- PSA à moins de 1 ng par mL
- tous les 8 ans
Cours uro = dépistage annuel TR + PSA …
Quels sont les signes fonctionnels évocateurs de cancer de la prostate ?
1- Troubles urinaires
- irritatifs ou obstructifs
= envahissement trigonal ?
2- Hématurie
3- AEG
4- Douleurs osseuses
= métastases osseuses ?
5- Signes neurologiques de compression médullaire
= urgence thérapeutique (sd de la queu de cheval)
= IRM en urgence
TR en faveur d’un cancer de la prostate ?
- Nodule dur
- irrégulier
- NON DOULOUREUX
Dans une suspiçion de K de la prostate, comment orienter l’examen clinique en dehors du TR ?
1- Oedème des membres inférieures ?
= compression veineuse
2- Examen neurologique +++
Qu’est ce que le PSA ?
- Protéine de la famille des kallikréine
= rôle dans la liquéfaction du sperme
= spécifique de la prostate (pas du K de la prostate)
Passage dans le sang en fonction de certains facteurs extérieurs
Norme du PSA ?
Moins de 4 ng par mL
Mais dépend du volume de la prostate
(qui va de 20 à 150 g …)
Comment interprêter le rapport PSA libre sur PSA Total ?
- PSA-L sur PSA-T
1- Plus de 20%
= en faveur d’une HBP
2- Moins de 10%
= en faveur d’une prostatite
3- Moins de 15%
= en faveur d’un cancer de la prostate
iNDICATIONS des biopsies de la prostate ?
1- TR suspect
2- Progression ou élévation des PSA
NB : de prochaines reco indiquerais l’IRM avant les biopsies pour aider à cibler
Comment préciser l’agressivité d’un cancer de la prostate sur les biopsie ?
1- Score de Gleason = degré de différentiation 2- Nombre de biopsies + sur totales 3- Longueur d'envahissement du K sur les biopsies 4- Envahissement de la capsule
Modalité de réalisation d’une biopsie de la prostate ?
VOIE TRANSRECALE
- Echoguidage
- Après lavement rectal
- Antibioprophylaxie
Nombre moyen de biopsies = 12 prélèvements
= ciblant les zones périphériques et centrales
= orientées par l’imagerie
Quelles sont les complications des biopsies de la prostate ?
1- RAU
2- Hémorragie (urétro, recto, hémospermie, hématurie)
3- Douleurs périnéales
4- Malaise vagale
5- Prostatie aigue, septicémie, décès par choc septique
QUels sont les examens d’imageries dans le cancer de la prostate ?
1- IRM multiparamétrique
= risque intermédiaire et élevé
= prochaine reco : en pré-biopsie
2- Scinti osseuse
= risque inter et haut d’AMICO
3- Echo endorectale
= peut de place en dehors de l’echoguidage
4- TDM abdomino pelvien
= haut risque d’Amico
5- PET TDM à la choline
= en cours d’étude dans les récidives ++
Quelles sont les différentes formes histologiques de K de la prostate ?
1- Adénocarcinome (partie périphérique) +++
2- Carcinome neuro-endocine (rare)
3- Sarcome (exception)
Comment est obtenue le score de GLeason ?
Addition des 2 grades histologique les plus hauts avec dans l’ordre
= le plus représenté + le plus péjoratif
= chaque grade va de 1 à 5 mais 1 et 2 n’existent quasiment pas …
DONC par convention le score va de 6 à 10 sur les biopsies
NB : sur pièce de prostatectomie ce sont les 2 scores les plus représentés qui entrent en compte (notion de “3ième contingent”)
Description des différents score de Gleason ?
1- Score à 6
= bien différentié
= bon pronostic
2- Score de 7
= moyennement différencié
= 3+4 moins agressif que 4 + 3 (car c’est alors le grade 4 qui est le plus représenté)
3- Score de 8 à 10
= peu différentié
= mauvais pronostic
Grandes lignes de la classification TNM pour le T du cancer de la prostate ?
- T1 : non palpable et non visible en imagerie
- T2 : tumeur limité à la prostate
- T3 : tumeur au delà de la capsule
- T4 : extension aux organes adjacents ou tumeur fixée
Comment évaluer le reliquat postopératoire d’un K de la prostate ?
- Rx = non évalué
- R0 = pas de reliquat ni macro ni micro
- R1 = reliquat microscopique
- R2 = reliquat macroscopique
Quels sont les 3 groupes de la classification d’Amico ?
1- Risque Faible
- PSA à moins de 10 ng-mL
- ET Gleason inf-égal à 6
- ET stade clinique T1c ou T2a
2- Risque intermédiaire
- PSA entre 10 et 20 ng-mL
- OU Gleason de 7
- OU stade T2b
3- Risque élevé
- PSA à plus de 20 ng-mL
- OU Score de Gleason à au moins 8
- OU stade clinique à T2c
Précision sur le score T2 dans le K de la prostate ?
T2 = tumeur limité à la prostate
- T2a = moins de la moitié d’un lobe
- T2b = plus de la moitié d’un seul lobe
- T2c = atteinte des 2 lobes
PRécision du score T1 dans le K de la prostate ?
T1 = tumeur non palpable
- T1a : moins de 5% du tissus réséqué (sur résection d’HBP) et GLeason 6
- T1b : plus de 5% et Gleason 7
- T1c = découverte par élévation du PSA + biopsie
Indication à une surveillance active simple dans le cancer de la prostate ?
- Groupe à faible risque d’Amico
= PSA à moins de 10 ET Gleason à moins ou égal à 6 ET cT2a - 1 à 3 carote positive MAX sur au moins 10 prélèvements
- Faible longueure tumorale sur les prélèvements
Modalité de la surveillance active dans le K de la prostate ?
- PSA Tous les 6 mois
- Biopsies régulières
Arrêt de la surveillance simple si
- temps de doublement des PSA rapide
- Gleason 4 ou 5 sur une biopsie
Description du geste de prostatectomie totale ?
- Exérèse complète de la prostate + vésicules séminales
- Anastomose vésico-urétrale
Modalité et indication du curage ganglionnaire dans la PEc du K de la prostate ?
- Si PEC par prostatectomie totale
- Risque intermédiaire ou élevé d’AMICO
= Curage ilio-obturateur
Quelles sont les différentes voies d’abord pour une prostatectomie totale ?
- Voie ouverte rétropubienne
- Voie périnéale
- Laparoscopique
- Laparoscopique assitée par robot
Quelles sont les principales complication de la prostatectomie ?
1- Incontinence urinaire
= régresse en quelques semaines (on attend classiquement 1 ans avant de dire que c’est une incontinence)
2- Dysfonction érectile
3- Infertilité + anéjaculation (constante)
4- Sténose de l’anastomose vésico-urétrale (rare)
PAS d’éjaculation rétrograde car pas d’éjaculation du tout
Qu’est ce qui empêche l’interprêtation du score de Gleason ?
Le score de Gleason ne peut être donné après
- traitement par hormonothérapie
- radiothérapie externe
- curiethérapie.
Comment est obtenue le score de Gleason sur pièce de prostatectomie ?
Addition des scores des 2 contingents les plus représentés
Modalité
Le 1ier + Le 2ième le plus représenté
Si autre contingent de plus haut grade mais moins représenté on parlera de 3ième contingent
PRécision du T4 dans le TNM du cancer de la prostate ?
Extention aux organes adjacents
- sphincter urétral
- rectum
- paroie pelvienne
ou
Tumeur fixée = on peut presque le suspecter au TR
Précision du T3 dans la TNM du K de la prostate ?
. T3a = extention extra capsulaire
. T3b = extention aux vésicules séminales
Modalités de la radiothérapie externe dans le cancer de la prostate ?
- 76-78 Gy
- Technique de conformation tridimentionelle
Quels sont les effets 2aire d’une radiothérapie prostatique ?
- Cystite radique
- Dysfonction erectile
- Rectite radique
- Sténose urétrale
- Tumeur radio induite : rectum et vessie
Quelles sont les CI de la radiothérapie externe ?
- ATCD d’irradiation pelveinne antérieure
- Maladie inflammatoire rectale
(Cours : symptomatologie urinaire)
Modalités de la curithérapie interstitielle de prostate ?
. mise de radioélémente par voie tranpérinéale sous échographie dans la prostate (sous AG)
Indications et non indications de la curithérapie dans le cancer de la prostate ?
1- Indication
- cancer de la prostate localisé
- faible risque d’Amico
- EV de plus de 10 ans
2- Non indications
- plus de 50 mL de prostate (contrainte volumique pour poser les grains d’iode)
- prostate avec lobe médain
- ATCD de résection endoscopique de prostate
- troubles urinaires du bas appareil
EI et avantage de la curithérapie ?
Même EI que la radiothérapie externe
MAIS moins de troubles erectiles
Qu’est ce que l’HIFU ?
HIFU = High intensity foccused ultrasoud Soit = Ultrasons focalisés de haute intensité
But : destruction du tissus prostatique par ultrasons (sous AG)
Indications du HIFU ?
- Récidive tumorale post radiothérapie
- K localisé avec CI à la radiothérapie
- Patients refusants la chirurgie
Risques du HIFU ?
1- Comme toujours . anesthésie, transfusion, infection 2- Sténose 3- Fistules urétrorectale (prostato rectale) 4- Incontinence 5- Troubles de l'érection
Indication de la cryothérapie dans le cancer de la prostate ?
Seulement dans la récidive locale post radiothérapie
Risque
- Sténose
- incontinence
- troubles de l’érection
- récidive
Quel est l’objectif de la castration chimique ?
Testo inférieure à 0.5 ng par mL
Qu’est ce qu’une pulpectomie ?
Enlever le testicule en laissant l’enveloppe en place (on laisse l’albuginé)
= se remplis de sang et remplace le testicule avec du sans coagulé
Quels sont les EI précoces de la suppression androgénique ?
- Bouffées de chaleur
- Perte de libido
- Troubles de l’érection
- Asthénie, dépression ..
Quels sont les EI secondaires tardifs de la supression androgénique ?
- Ostéoporose ++++++
- Perte musculaire
- Dépression
- Troubles neuropsychologiques
- Syndrome métabolique et complications . troubles lipidiques . diabète . HTA . obésité . cardiopathies
Quels sont les EI spécifiquements liés aux ttt anti androgéniques ?
- Cytolyse hépatique
- Fibrose pulmonaire (comme avec le Dostilnex :p)
Quels sont les 2 moyens pour la suppression androgénique ?
1- SUPPRESSIVE : Supression de la production de l’hormone
= médicale
= chirurgicale (pulpectomie)
2- ADDITIVE : Supression de son effet sur les récepteurs
Sachant qu’il faut combattre les androgènes testiculaires ET surrénaliens
Quels sont les critères de résistance à la castration ?
1- Testo à des taux de castration
= moins de 50 ng par dL ou 1,7 nM +++
2- Aigmentation de plus de 25% du PSA dans ce contexte
Anciens critères =
- 3 augmentation de PSA à 2S d’intervalle
- Retrait de l’antiandrogène depuis plus de 4S
- Progression clinique
= douleurs osseuses
- PRogression radiologique (scinti os ou TDM TAP)
Quels sont les possibilités de supression androgénique ?
1- Agonistes de la LH-RH
- effet FLAIRE UP
- co-prescription d’un anti-androgène pendant 1M
= Triptoréline DECAPEPTYL
= Acétate de leuporéline ELIGARD, ENANTONE
= Acétate de goséréline ZOLADEX
2- Antagonistes LH-RH
= Degarelix FIRMAGON
3- Antiandrogènes (bloquent les récepteurs)
- Stéroïdiens = Acétate de cyprotérone (ANDROCUR)
- Non Stéroidiens = Bicatulamide CASODEX, Nicutamide ANANDRON
= introduits avant l’ago et 15 jours après
CAT en cas de cancer de la prostate résistant à la castration et peu symptomatiques ?
1- Acétate d’abiratérone (ZYTIGA)
= inhibiteur de la synthèse des androgènes (complexe CYP-17 surrénalien)
+ prednisone
2- Enzalutamide (XTANDI)
= inhibiteur des récepteurs aux androgènes
Place et modalité de la chimiothérpie dans le cancer de la prostate ?
Indication : cancer métastatique résistant à la castration + symptomatique
1ière intention
= Docétaxel (TAXOTERE) + prednisone
2ième ligne
= Cabazitaxel JEVTANA (taxane semi synthétique)
NB : de nouvelles reco donnerait une place à la chimio en première ligne
= Chimiothérapie + Hormonothérapie en 1ière ligne
Quels sont les “évênement osseux 2aire” dans le cancer de la prostate ?
- Fracture osseuse
- Douleur osseuse
- Hypercalcémie
- Compression médullaire
A surveiller si pas d’encadrement de l’effet Flair up, ou lors de l’apparition de la résistance à la castration
Quels sont les médicaments pour la PEC des évênements osseux 2aire dans le cancer de la prostate ?
1- Biphosphonates
= acide zolédronique (ZOMETA, ACLASTA)
= inhibition de l’activité ostéoclastique
2- Inhibiteurs de rank ligant
= Dénosumab (PROLIA, XGEVIA)
Reflexe = panoramique dentaire pour prévoir le risque d’ostéonécrose de la machoire
3- Irradiation métabolique dans les méta osseuses (ALPHARADIN)
4- RxT si métastase unique
Indications de la prostatectomie totale dans le cancer de la prostate ?
- Cancer localisé ou localement avancé
- EV à plus de 10 ans
- Classiquement moins de 75 ans
Quelles sont les 2 modalités de chirurgie d’obstacle dans le cancer de la prostate ?
1- Obstacle sous vésical
= forage prostatique (résection endourétérale)
2- Obstacle trigonale
= néphrostomie discutée
Intérêt de la radiothérapie des métastases osseuse ?
Peut avoir un intérêt antalgique donc peut entrer dans une PEC palliative
Modalité de la surveillance post PEC d’un cancer de la prostate ?
1- Clinique
- signes d’extention loco générale
2- Biologique
- PSA qui doit être inférieur à
= 0,2ng par mL après chirurgie
= PSA le plus bas observé post radioT-curiT + 2 ng-mL
- Testo à moins de 0,5 ng-mL sous antihormonal
3- Surveillance des effets secodnaires
Durée et interval de suivi dans la surveillance du cancer de la prostate ?
. PEndant au moins 10 ans
. Tous les 6M pendant 5 ans
- Tous les ans
Type de chimio du Docetaxel (TAXOTERE) et EI ?
. Taxanes = poisons du fuseau (inhibent la dépolimérisation des microtubules)
. EI
= Neuropathie périphérique
= Onycholyse (toxicité unguéale)
QUID Finastéride et PSA ?
. Finastéride = CHIBROPROCAR
. PSA divisé par 2 donc à multiplier par 2 pour l’interprétation
Inhibiteur de la 5 alpha-testostérone réductase
ITems du T3 du TNM dans le cancer de la prostate ?
- T3a = extention extra capsulaire
- T3b = atteinte des vésicules séminales
Quel est la logique de l’hormonothérapie de 2ième ligne en cas de résistance à la castration ?
C’est une hormonothérapie qui va aussi jouer sur la synthèse d’androgène par la tumeur prostatique elle même
En effet, elle fabrique ses propre androgènes pour bosster sa croissance
Définition d’une récidive biologique dans le cancer de la prostate post-prostatectomie ?
PSA à plus de 2ng par mL après prostatectomie
Quel est la fourchette d’age où se pose la question du dépistage individuel du cancer de la prostate ?
50-75 ans
A partir de 45 ans si FDR
Qu’est il important de vérifier avant de se lancer dans des biopsies prostatiques ?
- ECBU stérile
- EV à plus de 10 ans
- Antibioprophylaxie par quinolones
QUID du cancer de la prostate des des troubles urinaires ?
Un cancer localisée ou localement avancé n’en donne pas
= car souvent développement depuis la périphérie
DONC suspecter une HBP associée
Quelles sont les caractéristiques des métastases osseuses d’un cancer de la prostate ?
- Ostéocondensation
- Vertèbre ivoire
- Ostéolyse aussi possible
- Fracture-Tassement pathologique
Place de choix des ANTAGOnistes de la GnRh ?
Surtout quand métastases osseuses
= éviter l’effet flair up des agonistes
Réflexe si paraplégie chez un patient avec K de la prostate?
1- Fracture tassement
2- Epidurite
= IRM rachis en urgence
