Bio générale cours 2 - Épreuves rénales fonctionnelles Flashcards
Nommer des hormones qui agissent sur le rein (7)
- Hormone antidiurétique (ADH, vasopressine)
- Angiotensine
- Aldostérone
- Peptide natriurétique de l’oreillette (ANP)
- Peptide natriurétique de type B (BNP)
- PTH (parathormone)
- Catécholamines
Nommer 4 hormones produites par le rein et l’endroit où elle sont produites
- Rénine (a/n appareil juxtaglomérulaire)
- Vitamine D : 1,25(OH)2D (a/n des tubules proximaux)
- Étyrhropoïétine (EPO) (a/n des cellules endothéliales des capillaires juxtatubulaires
- Prostaglandines (a/n glomérulaire)
Quelles sont les actions de la rénine?
Catalyse le clivage de l’angiotensinogène (synthétisé a/n hépatique) : formation de l’angiotensine I
Quel est le site de production de la rénine?
Cellules granulaires (juxtaglomérulaires) de l’artériole afférente
Quels sont les stimulus de la sécrétion de la rénine?
- Hypoperfusion rénale/hypovolémie
- Détecté via barorécepteurs de l’artériole afférente
- Stimulation bêta-adrénergique
- Via barorécepteurs cardiaques et artériels
- Diminution de la concentration de NaCl dans la macula densa
Quels sont les inhibiteurs de la sécrétion de la rénine?
- Augmentation de la perfusion/hypervolémie/HTA
- Augmentation de la concentration de NaCl dans la macula densa
- Angiotensine II
- ANP, BNP
- ADH
Quelles sont les actions rénales de l’angiotensine II?
Actions rénales :
- Augmente la réabsorption proximale du Na et de l’eau
- Diminue la production de rénine
- Régule la filtration glomérulaire via la vasoconstriction de l’artériole afférente
FAVORISE LA VASOCONSTRICTION
Quelles sont les actions extra-rénales de l’angiotensine II?
Actions extra-rénales :
- Produit une vasoconstriction artériolaire systémique
- Stimule la production de l’aldostérone (réabsorption distale du Na)
- Augmente l’activité du système sympathique
- Augmente la sécrétion d’ADH (réabsorption distale d’eau)
- Augmente la soif
FAVORISE LA VASOCONSTRICTION
Quel est le site de production de l’angiotensine II?
Produite de façon systémique, mais principalement a/n pulmonaire
- Angiotensinogène –<u>(rénine)</u>–> Angiotensine I
- Angiotensine I –<u>(ECA)</u>–> Angiotensine II
Quels sont les stimulus de la sécrétion et d’inhibition de l’angiotensine II?
Suit la régulation de la rénine
Quelles sont les actions de l’aldostérone?
- Stimule la réabsorption du Na+ et la sécrétion de K+ par les cellules principales du tubule collecteur
- Stimule la sécrétion d’H+ par les cellules intercalaires du tubule collecteur
- Production de pompes H+-ATPase dans la membrane apicale
Par quels mécanismes l’aldostérone stimule-t-elle la réabsorption du Na+ et la sécrétion de K+ par les cellules principales du tubule collecteur?
En :
- Augmentant les canaux sodiques et potassiques de la membrane luminale
- Augmentant la perméabilité de la membrane luminale pour le Na
- Stimulant la Na/K ATPase de la membrane basolatérale
Quel est le site de production de l’aldostérone?
Cortex surrénalien (zona glomérulosa)
Quels sont les signaux qui stimulent la producion d’aldostérone?
- Angiotensine II
- Hyperkaliémie
- ACTH
Quels sont les inhibiteurs de la sécrétion de l’aldostérone?
- Déplétion en K+
- ANP et BNP (si expansion volémique importante)
Quelles sont les actions de la vasopressine (ADH)?
- Augmente la perméabilité de la membrane luminale des cellules principales des tubules collecteurs
- Réabsorption de l’eau et de l’urée
- Stimulation de la r.absorption du Nacl par les tubules collecteurs
Quel est le site de production de la vasopressine?
Site de production : Hypothalamus
Site de stockage et de sécrétion : Hypophyse postérieure
Quelles sont les stimulations de la sécrétion de l’ADH?
- Liquide extracellulaire hypertonique (via stimulation des osmorécepteurs)
- Hypovolémie (via stimulation des barorécepteurs)
- Angiotensine II
- Facteurs divers : douleur, Rx, hypoxie, sécrétion ectopique
Quelles sont les inhibiteurs de la sécrétion de l’ADH?
- Liquide extracellulaire hypotonique
- Hypervolémie (expansion du volume du liquide extracellulaire)
Quelles sont les actions de l’ANP et du BNP?
- Exercent une action sur le système vasculaire artériel et veineux pour promouvoir la vasodilatation et augmenter le DFG
- Effet natriurétique : Diminue la rébsorption du Na a/n des :
- Tubules proximaux (inhibe action des catécholamines et de l’angiotensine II)
- Tubules distaux (inhibe sécrétion d’aldostérone)
- Effet diurétique : Diminue la réponse à l’ADH du tubule collecteur
EFFETS OPPOSÉS AU SYSTÈME RÉNINE-ANGIOTENSINE-ALDOSTÉRONE
Quel est le site de production de l’ANP et du BNP?
ANP : Oreillettes (cardiomyocytes)
BNP : Ventricules (cardiomyocytes)
Quels sont les stimulus de la sécrétion de ANP et BNP?
- Expansion volémique (étirement des oreillettes et ventricules cardiaques)
- Angiotensine II
- Endothéline (hormone vasoconstrictrice)
Quels sont les inhibiteurs de la sécrétion de l’ANP et du BNP?
- L’hypotonicité
- L’expansion du volume du liquide extracellulaire
Compléter la phrase :
S’il existe une hypoprotéinémie, la pression oncotique diminue et la pression nette d’ultrafiltration ___________
S’il existe une hypoprotéinémie, la pression oncotique diminue et la pression nette d’ultrafiltration augmente
* La pression oncotique s’oppose à la filtration glomérulaire normalement
Comment le taux de filtration gloméruaire évolue-t-il aux diverses périodes de la vie? (Enfant, adulte, personne âgée)
- Naissance :
- TGF bas et tend à augmenter jusqu’à 2 ans (valeur adulte)
- 2 à 50 ans :
- Relativement stable
- Hommes (120-120 mL/min) > femmes
- À partir de 50 ans :
- TGF diminue de 10 mL/min par décade (10 ans)
- À 80 ans :
- TGF = 1/2 le TGF à 20 ans
Quelle est la définition de la clairance?
Volume de plasma qui est complètement épuré d’une substance par unité de temps (ml/s, ml/min, L/s)
*** Quels critères doivent posséder une substance pour que sa clairance soit égale au TGF?
La substance doit être :
- Inerte (non métabolisée au rein)
- Librement filtrée au glomérume
- Non réabsorbée
- Non sécrétée
Quelle est la formule de la clairance (Cx) ?
Cx = (Ux * V) / Px
- Cx : clairance
- Ux : Concentration dans l’urine (mmol/L; mg/dL)
- V : Volume d’urine par unité de temps (L/s; mL/min)
- Px : Concentration de la substance dans le plasma (mmol/L; mg/dL)
Quel est le marqueur idéal pour la mesure de la clairance urinaire? Quelles sont les caractéristiques d’un marqueur idéal?
L’inuline :
- Pas présent normalement dans le corps (exogène)
- Non toxique
- Non métabolisé
- Non lié aux protéines plasmatiques
- Faible poids moléculaire (inuline = 5,2 kDa, polysaccharide)
- Librement filtré
- Non réabsorbé
- Non sécrété
Comment corrige-t-on la clairance :
- En fonction de quel paramètre?
- Avec quelle équation?
La clairance peut être corrigée en fonction de la surface corporelle (BSA : body surface area)
- Équation de DuBois et DuBois
BSA = [Poids (kg)]0,425 x [Taille (cm)]0,725 x 0,007184
Quelle est la formule de la clairance corrigée par la surface corporelle?
Cx corrigée = Cx * 1,73 m2 / BSA
- BSA = Body Surface Area (équation de DuBois et DuBois)
- Cx = Clairance
Vrai ou faux : L’inuline est facile à doser
FAUX
Difficile à doser. On ne dose jamais la clairance de l’inuline
Nommer 2 autres marqueurs qui sont utilisés pour évaluer la clairance rénale
- Créatinine
- Cystatine C
Quelle sont les propriétés de la cystatine C qui en font un bon marqueur de clairance rénale?
- Taux de production constant
- N’est par liée aux protéines
- Librement filtrée par les glomérules
- N’est pas affectée par :
- Sexe
- Masse musculaire
- Diète
- Inflammation
- Stable pendant l’enfance
Quelle sont les propriétés de la cystatine C qui N’EN FONT PAS un bon marqueur de clairance rénale?
La cystatine C est réabsorbée et métabolisée au niveau des tubules proximaux :
- Très peu présente dans l’urine
- Ne calcule pas la clairance comme pour la créatinine
- Si présent dans l’urine = dysfonction tubulaire (n’a pas été réabsorbée)
Quels sont les différents composés azotés qu’on peut retrouver dans l’urine?
- Acides aminés
- Ammoniac (10-20%)
- Urée (55-90%)
- Créatinine
- Acide urique
Quelle est l’origine des acides aminés (métabolite) et quelle est l’utilité de son dosage dans l’urine?
- Origine : Protéolyse des protéines
- Utilités de dosage :
- Maladie hépatique
- Erreur innée du métabolisme
- Désordre tubulaire
- < 1% de l’azote contenu dans l’urine
Quelle est l’origine de l’ammoniac (métabolite) et quelle est l’utilité de son dosage dans l’urine?
- Origine :
- Transamination ou désamination oxydative des acides aminés (AST/ALT) (au foie)
- Utilités :
- Maladie hépatique
- Maladie rénale
- Erreur innée du métabolisme
- 10-20% de l’azote dans l’urine
Quelle est l’origine de l’urée (métabolite) et quelle est l’utilité de son dosage dans l’urine?
- Origine :
- Cycle de l’urée (métabolite de l’ammoniac)
- Utilités :
- Maladie hépatique
- Maladie rénale
- 55-90% de l’azote dans l’urine
Quelle est l’origine de la créatinine (métabolite) et quelle est l’utilité de son dosage dans l’urine?
- Origine : créatine
- Utilité de dosage :
- Fonction rénale
- 2-3% de l’azote dans l’urine
Quelle est l’origine de l’acide urique (métabolite) et quelle est l’utilité de son dosage dans l’urine?
- Origine :
- Nucléotides puriques (adénosine et guanine)
- ADN
- Utilité de dosage :
- Marqueur de renouvellement cellulaire
- Désordre de synthèse des purines
- 1-15% de l’azote dans l’urine
Qu’est-ce que la créatinine? Discuter de sa production et de son élimination
Créatinine :
- Métabolite de la créatine musculaire
- Production directement proportionnelle à la masse musculaire
- Constant si pas de myopathie
- Augmente si dommages musculaires
- Taux plasmatiques stables si la production et l’élimination sont constants
- Dès que la fonction rénale diminue, l’excrétion diminue et la conentration plasmatique augmente
Vrai ou faux : Les valeurs de référence de la créatinine plasmatique ne varient pas en fonction du sexe et de l’âge
FAUX
La créatinine varie en fonction de :
- L’âge
- Le sexe
- La masse musculaire
- L’ethnie
- La taille (amputation, nain…)
Vrai ou faux : La créatinine est un marqueur idéal pour la clairance rénale
FAUX
- Librement filtré (113 Da)
- Non réabsorbé
-
Légèrement sécrétée
- Clairance créat > clairance inuline
Quelle est la méthode utilisée pour la mesure de la clairance de la créatinine?
- 1 Prélèvement plasmatique
- 1 collecte d’urine de 24h
- Calcul de Cx = (Ux * V) / Px
Quelle interprétation du TFG peut-on faire avec la clairance de la créatinine ?
Méthode utilisée aujourd’hui pour évaluer le taux de filtration glomérulaire
- Comme la créatinine est sécrétée, la clairance de la créatinine est plus élevée que la clairance de l’inuline (méthode de référence)
- Surestimation du TGF
Comment interpréter le TGF avec la clairance de la créatinine lorsque le TGF est diminué?
- Lorsque le TGF est diminué, la créatinine est moins efficacement filtrée
- CEPENDANT, sa sécrétion est augmentée pour favoriser sont excrétion
- DONC, il y a surestimation du TFG
Quelles sont les valeurs de référence de la créatinine plasmatique chez l’adulte (homme et femme)?
- Homme : 70-120 µmol/L
- Femme : 60-105 µmol/L
Quelles sont les valeurs de référence de la créatinine urinaire (excrétion) chez l’adulte (homme et femme) ?
- Homme : 124-230 µmol/kg/jour
- Femme : 97-177 µmol/kg/jour
Comment évolue le taux de créatinine plasmatique avec l’âge ?
- Chez les enfants :
- Créat plasmatique augmente au fur et à mesure que l’enfant grandit : augmentation de sa masse musculaire
- Adultes :
- Créat plasmatique stable jusqu’à environ 89 ans (légère augmentation)
Comment expliquer que la créatinine plasmatique demeure stable jusqu’à 89 ans alors qu’on sait que les muscles d’atrophient avec l’âge?
- Les muscles s’atrophient, ce qui tend à diminuer la créatinine plasmatique
- PAR CONTRE, le DFG diminue avec l’âge (à partir de 50 ans), ce qui augmente la créatinine plasmatique
- Bilan : La créatinine plasmatique demeure relativement stable avec l’âge
Que signifie une créatinémie qui est 2x les valeurs de références et qui demeure stable?
Signifie que le DFG est dimunué de moitié
Cx créat (DFG) = (Ux * V) / Px
ou
Px * Cx (DFG) = Ux * V
Le volume d’urine et la concentration de créatinine dans l’urine sont stables, si Px augmente de 2x, c’est parce que Cx a diminué de 1/2
Compléter la phrase :
Il y a une relation ___________ entre la filtration glomérulaire et la concentration plasmatique de créatinine. En condition normale, le DFG est élevé et la concentration plasmatique de créatinine est ____________.
Il y a une relation inverse entre la filtration glomérulaire et la concentration plasmatique de créatinine. En condition normale, le DFG est élevé et la concentration plasmatique de créatinine est faible.
Nommer 2 causes bénignes qui peuvent expliquer une augmentation de la créatinine plasmatique
- Exercice intense
- Consommation importante de viande
Quelle formule de la clairance de la créatinine est utilisée par les pharmaciens pour l’établissement et l’ajustement des médicaments?
La formule de Cockcroft-Gault
Pourquoi la formule de Cockcroft-Gault est-elle utilisée de façon courante en pratique clinique?
Donne des valeurs très près de celles obtenues avec la clairance de la créatinine et de l’inuline SANS NÉCESSITER UNE COLLECTE URINAIRE
- Inclue dans les recommandations des compagnies
De quels paramètres la formule Cockcroft-Gault tient-elle compte pour l’évaluation de la clairance de la créatinine?
- Âge (années)
- Sexe
- Poids sec et maigre en kg (pas d’oedème ni d’obésité)
- Surface corporelle
Quelle est la formule de Cockroft-Gault?
Ccreat (mL/s) = (140-âge) x Poids (kg) x (0,85 si femme) / (Créat plasmatique µmol/L x 49)
Ccreat (mL/min) = (140-âge) x Poids (kg) x (0,85 si femme) / (Créat plasmatique mg/dL x 72)
Quelles sont les limites de la formule de Cockcroft-Gault pour la clairance de la créatinine?
- Formule applicable seulement si le patient est en état d’équilibre (maladie rénale chronique)
- Estime la clairance de la créatinine (pas le TFG)
- Établie à partir du dosage de la créatinémie non standardisé IDMS
- Donne une valeur qui n’est pas indexée sur la surface corporelle
Quel effet a la formule sur l’estimation de la fonction rénale d’un sujet âgé? D’un sujet obèse? d’un jeune ayant une diminution du DFG?
- Sujet âgé: Sous-estime
- Sujet obèse: Surestime
- Jeune ayant une diminution du DFG: Surestime
Pourquoi est-il préférable de ne pas utiliser les nomogrammes pour estimer la clairance de la créatinine chez les sujets obèses?
- Nomogrammes estiment la clairance en fonction de la concentration plasmatique de créat, le poids corporel (kg) et l’âge selon le sexe
- Surestimation de la clairance de la créatinine si on utilise la masse totale d’un obèse au lieu de sa masse maigre
Discuter de l’effet de l’erreur analytique sur le dosage de la créatinine
- CV analytique diminue dans les valeurs élevées
- CV augmente dans les basses valeurs
- Erreur se multiplie lors de l’estimation de la clairance de la créatinine
- 1 mg/dL +/- 2SD : 0,72 à 1,28 mg/dL
- Estimé de la clairance : 85 à 155 mL/min
Quelle est la recommandtion du NKDEP (National Kidney Disease Education Program) pour les mesures de créatinémie?
Chaque mesure de créatinine sérique devrait être accompagnée du DFGe pour les patients de > 18 ans
***Pourquoi le NKDEP recommande-t-il d’ajouter le DFGe à chaque mesure de créatinémie?
Peut permettre de détecter l’insuffisance rénale chronique ches les patients à risque (diabète, HTA, maladie cardiovasculaire, histoire familiale de CKD)
- Les dommages rénaux légers/modérés ne sont pas bien identifiés par une mesure de la créatinine sérique
- Une créatinine sérique normale ne réflète pas nécessairement un DFG normal
- Les atteintes rénales sont plus faciles à identifier avec une mesure de la clairance rénale ou un dosage de l’albuminurie
- Dosage créat demandé plus souvent que albuminurie
- Demande d’albuminurie et de clairance de la créatinine lorsqu’on doute de la présence d’une atteinte rénale
- Clairance de la créatinine moins précis que DFGe à cause de la collecte 24h
- Plus difficile et compliqué à faire
- Compliance patient importante
Quelles formules doivent être utilisées pour calculer le DFG estimé (DFGe) selon le NKDEP?
Utiliser une formule traçable à l’IDMS (méthode standardisée)
- MDRD : Modification of diet in renal disease
- CKD-EPI : Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
Quelles variables sont considérées dans l’équation MDRD?
Équation à 4 ou 6 variables :
- Âge
- Créatinine
- Sexe
- Ethnie
- +/- :
- Urée
- Albumine
Est-ce que l’équation MDRD pour le calcul de DFGe tient compte de la standardisation par IDMS?
OUI
- Formule de 1999 élaborée avec la méthode de Beckman (facteur 184)
- Formule de 2005 révisée pour la créatinine standardisée (facteur 175)
- Révisée à la baisse
- Standardisation tend à diminuer la créatinine sérique de 10-20%
Vrai ou faux : L’équation MDRD est très imprécise lorsque DFGe < 20 mL/min/1,73 m2?
FAUX
Imprécision lorsque DFGe > 90 mL/min/1,73m2
Quels critères font en sorte que l’équation MDRD ne devrait pas être utilisée pour le calcul du DFGe?
- Valeurs extrêmes d’âge
- < 18 ans (équation de Schwartz)
- > 75 ans
- Obésité (IMC > 30 kg/m2)
- Situations associées à un syndrome oedémateux
- Insuffisance cardiaque
- Cirrhose
- Syndrome néphrotique
- Situation de déshydratation
- Personnes de petite taille
- Amputé
- Culturiste
- Insuffisance rénale aiguë
Parmis les conditions suivantes, lesquelles auront un DFGe surestimé par l’équation MDRD?
- Excès de créatinine endogène (muscles)
- Maladie du foie
- Amputation
- Grossesse
- Paraprégie/quadraplégie
- Carence en protéines
- Maigreur
- Excès de créatinine exogène (suppléments)
- Végétarisme
- Malnutrition sévère
Toutes les conditions pour lesquelles la créatinine sérique diminue :
- Excès de créatinine endogène (muscles)
- Maladie du foie
- Amputation
- Grossesse
- Paraprégie/quadraplégie
- Carence en protéines
- Maigreur
- Excès de créatinine exogène (suppléments)
- Végétarisme
- Malnutrition sévère
Quelle est l’équation officiellemen recommandée par le NKDEP pour le calcul du DFGe? Pourquoi?
CKD-EPI : Chronic kidney disease Epidemiology collaboration
- Équation plus précise que MDRD pour les valeurs de DFGe entre 60 et 120 mL/min
Vrai ou faux : La formule CKD-EPI est sujette aux mêmes problèmes et contraintes que la formule MDRD pour le calcul du DFGe
VRAI
Vrai ou faux : Il est recommandé d’utiliser de DFGe plutôt que la formule de Cockcroft-Gault pour l’ajustement des posologies
FAUX
Il faut continuer d’utiliser la formule de Cockcroft-Gault. Il faut suivre les recommandations des manufacturiers
Vrai ou Faux : L’équation MDRD estime directement le DFG indexé sur la surface corporelle
VRAI
Quel a été l’impact de la standardisation de la créatinine par la méthode IDMS?
Étalon primaire IDMS spécifique pour la créatinine disponible
- Élimine le biais entre les différentes méthodes produites par les nombreuses compagnies
- Permet une traçabilité significative
- Les résultats de créatinine sont généralement 10-20% plus bas après standardisation avec une méthode de référence IDMS (isotopic dilution mass spectrometry)
- Affecte les résultats de la formule Cockcroft-Gault qui ont été établis avant la standardisation de la créatinine
Quelles autres méthodes peuvent être utilisées pour le calcul de la clairance lors de cas à problèmes?
Possible d’utiliser du matériel radioactif qui a les mêmes propriété que l’inuline et dont l’élimination est uniquement rénale (non métabolisé)
- EDTA marqué au Cr51
- Iothalamate marqué au I125 ou I131
- Iothalamate non marqué et mesuré par électrophorèse ou HPLC
Quels sont les avantages et les désavantages d’utiliser une substance radioactive pour la mesure de la clairance rénale?
Avantages :
- Résultats obtenus sont très fiables (presque superposables à ceux obtenus par la clairance de l’inuline)
- Utile pour les cas problèmes pour lesquels on ne peut pas utiliser les autres techniques :
- Patient oedémateux
- Obèse
Désavantages :
- Utilisation d’un produit radioactif exogène
- Plusieurs prélèvements
Quelle est la principale cause d’erreur pour les méthodes de calcul de la clairance rénale? Pourquoi?
Les collectes urinaires 24h
- Nécessaire d’avoir une collecte de 24h pour de bons résultats
- Beaucoup de difficultés pour les patients
- Oubli
- Transport
- Réfrégération
- Pas rare d’avoir des collectes incomplètes ou trop complètes..
Quelles sont les méthodes disponibles pour la mesure du DFG?
Utilisation de marqueurs idéals du DFG :
- Inuline
- Traceurs isotopiques
- Iohexol
Quelles sont les méthodes disponibles pour l’estimation du DFG?
Utilisation de la créatinine :
- Clairance de la créatinine
- Formule de Cockcroft-Gault
- DFGe :
- Équation MDRD (4 ou 6 variables)
- Équation CKD-EPI
Quel est le DFGe associé à une maladie rénale chronique de stade 2?
Stade 2 : Dommage rénal avec faible diminution du DFG
- DFGe 60-89 mL/min/1,73m2
Quel est le DFGe associé à une maladie rénale chronique de stade 4?
Stade 4 : Diminution importante du DFG
- DFGe 15-29 mL/min/1,73m2
Quel est le DFGe associé à une maladie rénale chronique de stade 3?
Stade 3 : Diminution modérée du DFG
- DFGe 30-59 mL/min/1,73m2
Quel est le DFGe associé à une maladie rénale chronique de stade 1?
Stade 1 : Dommage rénal avec DFG N-augmenté
- DFGe > 90 mL/min/1,73m2
Quel est le DFGe associé à une maladie rénale chronique de stade 5?
Stade 5 : Insuffisance rénale terminale
- DFGe 10-14 mL/min/1,73m2
Qu’est-ce que l’urée? D’où provient-elle?
Urée : Déchet métabolique du catabolisme des protéines
- Prt -> aa -> urée (cycle de l’ornithine)
De quoi dépend la production de l’urée? Qu’est-ce qui fait augmenter la production de l’urée?
Plusieurs facteurs. Production très variable
Production augmente si :
- Diète riche en protéines
- Augmentation du catabolisme des protéines
- Infection, trauma, brûlure
- Tx avec cortisol ou analogue
- Déshydratation et diminution de la perfusion rénale
- Insuffisance cardiaque
- Obstruction postrénale
- Tumeur, lithiase, hyperplasie bénigne de la prostate
Vrai ou faux : L’urée est une bonne substance pour mesurer le DFG
FAUX
Sous-estimation du DFG.
- Filtrée librement
- 40-70% rediffusée vers la circulation
- Sécrétée
Quel est l’impact d’un flot urinaire faible sur la clairance de l’urée?
Flot urinaire faible :
- L’urée a plus de temps pour rediffuser dans le plasma.
- Augmentation de l’urémie et diminution de l’excrétion de l’urée
Vrai ou faux : La clairance de l’urée est dépendante du débit urinaire
VRAI
À partir de quel volume urinaire la clairance de l’urée est-elle affectée?
Lorsque < 430 mL/jour, la clairance de l’urée diminue et l’urée plasmatique augmente plus vite que la créatinine
Qu’est-ce que le BUN?
Blood urea nitrogen : urée dans le sang
À quoi sert le ratio BUN/Créat?
Permet l’évaluation d’une variété de maladies rénales qui cause une augmentation de la concentration d’urée plasmatique
- Maladies rénales avec atteintes
- Glomérulaire
- Tubulaire
- Interstitielle
- Vasculaire
Que signifie une augmentation de l’urée et une créatinine normale (ratio BUN/créat augmenté)?
Confirmation de l’azotémie prérénale
- Déshydratation légère
- Diète riche en protéines
- Augmentation du catabolisme des protéines
- Perte de muscles pendant le jeûne
- Hémorragie digestive
- Tx avec cortisol (ou analogue)
- Diminution de la perfusion des reins
- Débit cardiaque diminué
- Perte de sang
Que signifie un ratio BUN/créat augmenté avec une urée et une créatinine augmentées?
Atteinte postrénale : obstruction du débit urinaire dans l’uretère, la vessie ou l’urètre
- Lihitases
- Tumeurs
- Hypertrophie bénigne de la prostate
(!) Attention : Peut aussi suggérer une azotémie prérénale superposée à une maladie rénale
Vrai ou faux : Le ratio BUN/créat doit être rapporté pour orienter la clinique
FAUX
Il s’agit d’un guide seulement.
Que signifie la diminution du ratio BUN/créat?
- Nécrose tubulaire aiguë
- Faible consommation de protéines
- Jeûne
- Maladie hépatique sévère
Quelles sont les unitée du BUN américaines et du système international?
- Unités américaines : mg d’azote dans l’urée / dL
- SI : mg d’urée / dL
** Il y a 2 azotes dans une molécule d’urée
60 g d’urée = 28g d’azote
Qu’est-ce que l’acide urique?
Produit majeur du catabolisme de l’ADN (purines: adénosine et guanine)
- Source endogène : environ 400 mg
- Source alimentaire : environ 300 mg
Quelles pathologies ou conditions découlent d’une hyperuricémie (accumulation d’acide urique)?
- Goutte :
- Précipitation de l’urate monosodique dans les liquides biologiques sursaturés
- Dépôt d’urate sous-cutanés, surtout péri-articulaires
- Crise d’arthrite aiguë localisée surtout à l’articulation du gros orteil
- Lithiases :
- Précipitation de l’urate dans les tubules rénaux
- Néphropathie de la goutte :
- Précipitation de l’urate dans le parenchyme du rein
Nommer des causes d’hyperuricémie (augmentation de l’acide urique)
- Essentielle :
- Surproduction
- Sous-excrétion
- Chimiothérapie : Augmente le renouvellement des acides nucléiques
- Défauts enzymatiques spécifiques (syndrome de Lesch-Nyhan)
- Rétention rénale
- Maladie rénale
- Certains Rx (diurétiques)
- Poisons (alcool, Pb)
- Lactate
- Acétoacétate (cétose)
- Hypothyroïdie
Comment l’acide urique est-il “géré” au niveau rénal?
- Librement filtré par le glomérule
- 98-100% réabsorbé dans tubule proximal contourné
- Sécrété dans la portion distale du tubule proximal
- Réabsorbé dans le tubule distal
- Excrétion nette : 6-12% de ce qui a été filtré
Comment les acides aminés sont-ils “gérés” au niveau rénal?
- Librement filtré par le glomérule
- [] plasma = [] filtrat
- Grande proportion réabsorbée par les cellules tubulaires
- Transport actif
- Excrétion urinaire normale représente une faible fraction des la quantité filtrée
- 50-200 mg d’azote contenu dans les aa
Nommer des conditions qui perturbent l’excrétion rénale des acides aminés
- Cystinurie
- Désordre congénital
- Défaut de réabsorption de certains aa qui cause une aminoacidurie
- Arg, Lys, ornithine, cystine
- Syndrome de Fanconi :
- Plusieurs aa ne sont pas réabsorbés
Quelle est la conséquence de la diminution de la filtration glomérulaire sur les acides aminés?
Accumulation d’acides aminés dans le sang
- Contribuent à l’acidité (acidémie) et à la fraction des anions organiques dans le plasma
Quelle est la formule pour calculer la réabsorption tubulaire d’une substance?
Qté réabsorbée = (DFG x []plasma) - ([]urine x Vurine)
Qté réabsorbée = Qté filtrée - Qté excrétée
Quelle est l’utilité du calcul de la réabsorption tubulaire?
Utile pour démontrer l’intégrité de la masse des néphrons
Discuter de la réabsorption du glocuse au niveau du tubule proximal
Le néphron a une capacité maximale de réabsorption du glucose (Tm)
- Une augmentation du glucose plasmatique inpluque que la quantité filtrée augmente, mais qu’il n’y a pas d’excrétion du glucose tant que la capacité maximale de réabsorption n’est pas dépassée
- Si glycémie > 12 mmol/L : excrétion urinaire
Quelle est la méthode classique utilisée pour évaluer la fonction rénale (particulièrement lors de l’insuffisance rénale)?
L’excrétion fractionnelle du Na (FeNa)
**En gros : % de Na filtré qui est excrété
Quelle est la formule pour le calcul de l’excrétion fractionnelle du Na?
Fe Na% = (Na excrété/Na filtré) x 100
- Na excrété = []Na urinaire x Vurine
- Na filtré = DFG x []Na plasma
- DFG = Clairance créat = []créat urine x Vurine / []créat plasma
- On obtient le % excrété
- 1-Fe Na% = % réabsorbé
Fe Na% = Clairance Na excrété/Clairance créat
= ([]urine x Vurine / []plasma)Na / ([]urine x Vurine / [] plasma)créat
Quelle formule peut être utilisée pour l’évaluation de la sécrétion tubulaire?
Qté sécrétée = Qté excrétée - Qté filtrée
Qté sécrétée = ([]urine x Vurine) - (DFG x []plasma)
Quelle substance peut être utilisée pour évaluer la sécrétion tubulaire?
L’acide p-aminohippurique (PAH)
- Substance qui est complètement épurée du plasma :
- Filtration glomérulaire
- Sécrétion
Vrai ou faux : La clairance d’une substance qui est complètement épurée du plasma est une mesure du débit sanguin rénal
FAUX
Une mesure du débit PLASMATIQUE rénal
Qté perfusée au glomérule dans le plasma = Qté clairée
Vrai ou faux : Pour une même concentration, l’urée et le glucose ont une densité différence
VRAI
- À cause de leu MW différent
- MW urée < MW glucose
- Densité glucose > Densité urée (à même concentration)
Quelle est l’utilité de la détermination de la clairance en eau libre?
Avec la clairance en eau libre dans l’urine, on peut dire si l’urine est diluée ou concentrée
Comment détermine-t-on la clairance en eau libre?
Clairance en eau libre = Vurine - Clairance isosmolaire
Clairance isosmolaire = Vurine x Osmourine / Osmoplasma
Résultat en L/jour
- Combien de litre d’eau est considéré “pur”, donc sans soluté
- Résultat + : urine diluée
- Résultat - : Patient déshydraté
- Lorsque la balance est négative, on écrit TCH2O (réabsorption tubulaire)
- Lorsque Osmourine plasma l’urine est diluée
Qu’est ce que le pouvoir de concentration maximal?
Osmolalité maximale que l’urine peut atteindre
Compléter la phrase :
Le pouvoir de concentration maximale est un mécanisme de préservation du ______\_ et de ________ plasmatique
Le pouvoir de concentration maximale est un mécanisme de préservation du volume** et de **l’osmolalité plasmatique
Quelles sont les étapes à suivre avant une collecte 24h d’urine (pour le labo) ?
- Donner la procédure au patient
- Mentionner l’arrêt de certains Rx
- Fournir une liste de produits à éviter avant et pendant la collecte
- Si c’est pour un enfant, donner quelques sacs supplémentaires
Quelles sont les étapes d’une collecte 24h d’urine?
- Jour 1 : Éliminer la première urine du matin
- Récolter toutes les urines suivantes dans un contenant prévu à cet effet
- +/- agent de conservation
- Possible d’utiliser un contenant intermédiaire pour le transfert dans le contenant original
- Jour 2 : arrêter la collecte avec la première urine du matin
- Le patient doit s’assurer que le contenant est bien identifié : nom, dates/heures de début et de fin
- Le patient doit venir porter la collecte à l’endroit prévu dans la procédure
Dans quelles conditions une urine 24h doit-elle être conservée pendant la collecte?
Pendant toute la durée de la collecte :
- Maintenir le contenant fermé
- Température : 2-8°C
- Conservation à l’abris de la lumière (certaines collectes)
Discutez de la préparation d’un patient, du type de spécimen, ainsi que des différentes interférences possibles lors de l’évaluation d’une clairance de la créatinine.
Prélèvements :
- Prélèvement sanguin
- Collecte urinaire de 24h
Préparation du patient :
- Fournir le contenant pour la collecte 24h au patient avec les explications pour la collecte
Interférences possibles :
- Compliance patient pour la collecte 24h
- Hospitalisation et immobilisation peuvent influencer la valeur de créatinine
- Masse musculaire
- Interférences spécifiques aux méthodes de dosage de la créatinine
- Ictère
- Chromogènes (Jaffé)
- Interférences avec le peroxyde (Enzymatique)
Pour un patient ayant un DFGe de 23 mL/min :
- Est-ce que le résultat est à l’intérieur de l’écart des valeurs de référence pour l’adulte normal?
- Commentez votre résultat, à savoir s’il s’agit d’une sous-estimation ou sur-estimationdu DFG véritable et nommez une méthode qui peut être utilisée pour obtenir une mesure plus exacte du DFG en indiquant pourquoi cette méthode est supérieure.
- Résultat à l’extérieur des VR normales
- Surestimation du DFG
- La créatinine est légèrement sécrétée p/r à l’inuline en conditions normales
- AUSSI : Lorsque le DFG diminue, la sécrétion de la créatinine augmente a/n des tubules pour favoriser son excrétion étant donné que sa filtration est diminuée
- Mesure du DFG avec l’inuline ou un traceur isotopique ayant les propriétés d’un marqueur idéal
(non métabolisé, élimination uniquement rénale, librement filtré, non réabsorbé, ni sécrété)
Discutez brièvement du rôle potentiel de la Cystatine C dans l’estimation du DFG (DFGe). Devrait-elle être utilisée chez tous les patients ? Justifiez votre réponse.
La cystatine C possède des propriétés qui en font un marqueur sérique endogène du TGF :
- Non liée aux protéines
- Librement filtrée
- Non affectée par masse musculaire, sexe, diète, inflammation et stable pendant l’enfance
MAIS elle est métabolisée et réabsorbée par le tubule proximal
- Plutôt un marqueur de dysfonction tubulaire
Pourrait être utilisée avec des populations de patient précises:
- Patients IRC dont le DFG est moins bien estimé avec la créatinine
- Enfants
Qu’est-ce que la rasburicase et quel est son mécanisme d’action? À quelle clientèle, ce médicament est-il donné?
Rasburicase :
- Traitement contre l’hyperuricémie sévère
- Urate oxydase : Catalyse la transformation de l’acide urique en allantoïne (métabolite inactif)
- Protège l’organisme contre l’hyperuricémie
- Donné aux patients atteints de la goutte ou subissants des Tx de chimiothérapie
