AVC Flashcards
FDR d’AVC
homme , > 55ans, ATCD familiaux d’AVC - Tabac, diabète, hypercholestérolémie, pillule OP, HTA +++, cardiopathie, obésité, SAOS, hypercoagulabilité, infection, augmentation d’homocystéine
4 systèmes anastomotiques de la vascularisation cérébrale
polygone de Willis +++ / A. ophtalmique (extra-intra crânien) / corticale et leptoméningée
2 types d’œdème cérébral par AVC
œdème cytotoxique (par anoxie tissulaire) puis vasogénique (par rupture de barrière hémato-encéphalique)
territoire atteint ? :
G => hémiplégie à prédominance brachio-faciale + hémi-hypoesthésie superf et profonde + Hémianopsie latérale homonyme + héminégligence motrice
+ anosognosie
Artère cérébrale moyenne droite superficielle (hémisphère mineur)
territoire atteint ? :
D => hémiplégie à prédominance brachio-faciale + hémi-hypoesthésie superf et profonde + Hémianopsie latérale homonyme + Aphasie + Apraxie idéo-motrice
Artère cérébrale moyenne gauche superficielle (hémisphère majeur)
territoire atteint ?
D => hémiplégie totale, massive et Proportionnelle + Trbl de vigilance
Artère cérébrale moyenne gauche profonde
risque d’évolution d’un AVC sylvien total ?
infarctus sylvien malin avec HTIC + engagement (++ chez les jeunes)
territoire atteint ?
D => Hémiparésie prédominant au membre inf + euphorie, trbl d’attention, grasping, persévérat°, urine n’importe où
artère cérébrale antérieur G
territoire atteint ?
D => hémiplégie massive et proportionnelle + hémianesthésie à tous les modes + HLH
artère choroïdienne antérieur
territoire atteint ?
D => HLH, trbl visuels complexes (alexie, anomie des couleur/objets, agnosie visuelle) + confusion
artère cérébrale postérieure G superficielle unilatéral
territoire atteint ?
D => hémi-hypoesthésie superf et profond / allodynie , hyperalgie + athéthose + HLH + parésie de verticalité du regard + hémiballisme
+ trouble de vigilance
artère cérébrale postérieure G profonde (thalamus + tronc cérébral haut + corps de luys)
Syndrome de Wallenberg = ?
Si causé par AVC ischémique : quelle artère ?
par artère PICA (a. cérébelleuse postéro-inférieure)
Mémo = 5 belles pines claquent des bulles (ou la veste de claude à 5 belles spirales tachées)
HOMOLAT :
- nerf V : anesthésie faciale dissociée (perte de Se thermoalgique)
- nerfs mixtes (IX, X, XI bulbaire) : trbl déglut°, phonat°, hoquet + paralysie de l’hémi-voile du palais/de corde vocale
- Sd Claude-Bernard-Horner (atteinte sympathique)
- Hémi-sd cérébelleux : statique++ (pédoncule cérébelleux inf)
- Sd vestibulaire : vertige, nausée, nystagmus (noy vestibulaires)
CONTROLAT :
- Atteinte Spino-thalamique : hémianesthésie thermoalgique respectant la face
territoire atteint ?
D => paralysie faciale
G => paralysie MI + MS
protubérance
aphasie de broca / aphasie de wernicke / aphasie de conduction
- Aphasie de Broca = trouble arthrique, aphasie non fluence/manque du mot ± suspension complète du langage initiale
- Aphasie de Wernicke = logorrhée, paraphasie phonémique/verbales, jargon + trbl de compréhension
- Aphasie de conduct° = trbl de répétition
echelle de mesure des déficits focaux des AVC (mesure de la sévérité)
echelle NIHSS (conscience, oculomotricité, vision, paralysie faciale, motricité des membres, ataxie des membre, sensibilité, langage, dysarthrie, négligence)
Quels examens paracliniques demandez vous devant une suspicion d’AVC
IRM avec [T1, T2*, FLAIR, diffusion ± perfusion, ARM du polygone] ou si CI = TDM sans injection + angioscan
+ NFS-pq, CRP/VS, iono, Glycémie-HbA1c + Enzymes cardio, bilan coagulation (TP-TCA-INR), Bilan lipidique (total, HDL, LDL + TG)
+ ECG + ETT ± ETO
+ RP
+ Doppler A. cervicales (doppler continu + échotomographie doppler) + Doppler transcrânien
5 étiologies d’AVC ischémiques fréquentes
- athérosclérose +++
- cardiopathies emboligènes +++
- infarctus lacunaires
- dissection artérielle
- artérites
(+ affections hémato : drépanocytose…)
a partir de quelle taille une plaque d’athérose est elle dangereuse ? (% de sténose et mm d’épaisseur)
50% de sténose
4mm de plaque
Cardiopathies emboligènes ? (8)
ACFA, RM, prothèse valvulaire, IDM, endocardite, cardiomyopathie dilatée/hypertrophique, myxome auriculaire, foramen oval perméable
Etiologie probable de :
AVC sylvien + cécité monoculaire + céphalées fronto-orbitaires + cervicalgie + claude-bernard-horner
dissection de carotide extra-cranienne
etiologie probable de :
AVC vertébro-basilaire + céphalées occipitales + cervicalgies
dissection d’artère vertébrale extra-cranienne
dissection artérielle -> qu’est ce qu’on voit en IRM (quelle séquence ?) et en écho doppler (à quel endroit ?)
- IRM séquence FAT-SAT = hématome de paroi en hypersignal
- echo doppler cervical = double chenal, sténose
- echo doppler transcrânien = retentissement hémodynamique ?
% de décès à 1an et % de séquelles invalidantes dans les AVC
30% de décès à 1 an
60% de séquelles invalidantes
Quand traiter une HTA sans un AVC, avec quelles molécules ?
PHASE PRECOCE :
si PAS > 230 ou PAD < 120
si retentissement cardio/rein
Par LABETALOL ou URAPIDIL (eupressyl) (CI des inhibiteurs calciques ! car baisse brutale de tension)
PREVENTION DE RECIDIVE :
IEC avec objectif PAS < 140 et PAD < 90
PEC nutritionnelle dans l’AVC
- a jeun initialement
- reprise d’alimentation PO dès que possible après test de déglutition
- si pas d’alimentation possible après 3-4jours : SNG pour alimentation entérale
conditions de réalisation de thrombolyse IV par rt-PA ? (dont les Ci)
si AVC ischémique < 4h30
avec IRM ou TDM préalable + surveille 24h en USI neurovasculaire
+ TDM cérébral sans injection à 24h (systématique) : si pas de transformation hémorragique = introduction de l’Aspirine
Ci : trbl coagulation/TRT anti-coagulateur, chirurgie récente, haut risque d’hémorragie cérébrale (AVC massif avec trbl de vigilance, HTA non contrôlée)
indication / contre indication de trantement anti-coagulant dans l’AVC
Indication = vs récidive d’embolie => dissection d’artère cervicale extra-crânienne ou cardiopathie à fort risque emboligène (ACFA avec valvulopathie, thrombus intracardiaque, prothèse vasculaire méca, IDM récent)
CI = hémorragie cérébrale, haut risque de transformation hémorragique (AVC du territoire carotidien avec trbl de vigilance, infarctus /œdème cérébral important), endocardite, myxome de OG + CI des anticoag (trbl hémostase)
=> Héparine à la SE à dose efficace modérée (TCA = 1,5-2 ou anti-Xa 0,5-1) puis relais par anticoagulant PO ou AAP (selon étiologie)
- dissection carotidienne = AVK 3 mois (poursuit AVK ensuite si persistance d’un sac anévrysmal à l’imagerie / sinon switch pour AAP)
- ACFA = AVK ou anticoagulant oraux
- autre cardiopathie emboligène = AVK
indication de la thrombolyse intra-artérielle dans l’AVC
occlusion du tronc basilaire < 6h
occlusion carotidienne ou A. sylvienne proximale < 6h
taille d’une lacune cérébrale ?
syndrome lacunaire = ?
< 15mm
sd lacunaire = sd pseudo-bulbaire, marche à petit pas, incontinence urinaire, détérioration intellectuelle/démence
combien d’AVC sont précédés d’AIT ? (en %)
30%
Quel bilan réaliser si suspicion d’AIT ?
le même que pour un AVC + EEG (diagnostic différentiel)
= RM avec [T1, T2*, FLAIR, diffusion ± perfusion, ARM du polygone] ou si CI = TDM sans injection + angioscan
+ NFS-pq, CRP/VS, iono, Glycémie/dextro-HbA1c + Enzymes cardio, bilan coagulation (TP-TCA-INR), Bilan lipidique (total, HDL, LDL + TG)
+ ECG + ETT ± ETO
+ RP
+ Doppler A. cervicales (doppler continu + échotomographie doppler) + Doppler transcrânien
+ EEG
qu’est ce que le vol sous clavier ? (physio - clinique + paraclinique)
sténose de l’artère sous-clavière (bras irriguée par l’artère vertébrale)
clinique : AIT aux efforts du Mb sup (diminution du décit cérébral) + asymétrie de pouls/TA aux 2 bras
Echo doppler : inversion du flux dans l’artère vertébrale
TRT d’un AIT
résolution spontané
PEC des FDRCV +++
Aspirine initialement (ou HBPM si dissection artérielle ou cardiopathie emboligène)
+/- endartériectomie carotidienne rapidement
étiologie probable ? :
en 24h, apparition de céphalée, nausée, trouble de vigilance + 1 crise d’épilepsie motrice hémicorporelle + déficit moteur des MI qui alterne D et G
thrombophlébite cérébrale
aspect d’une thrombophlébite cérébrale au scanner et à l’IRM
angio-scanner = signe du delta ++, hypodensité de l’infarctus sans topographie artérielle / souvent avec plages d’hyperdensité (hémorragie)
IRM = hypersignal T1 de la veine (hyposignal en T2*) +/- infarctus cérébral
angio-IRM : sinus ou veine corticale thrombosée
étiologies des thrombophlébites cérébrales
post partum / post opératoire
pilule OP
cancer
maladie de système (maladie de Behcet++)
trouble hémato (CIVD, drépano, trouble coagulat°
thrombophlébite septique sur staphylococcie maligne (mastoïdite, sinusite maxillaire…) ou méningite bactérienne
TRT d’une thrombophlébite cérébrale ?
- héparine SE + relais AVK pendant 6 mois minimum
- antiépileptique systématique
- lutte contre l’HTIC
- TRT étiologique (Ci pilule OP…)
signe de gravité d’un hématome sous-tentoriel
- trouble de conscience
- PF périphérique
- paralysie occulomotrice
- atteinte des voies longues (= lésion du tronc cérébral)
4 étiologies les + fréquentes d’hémorragie intra-parenchymateuse ?
- HTA chronique +++ 50% (micro-anevrysmes de Charcot et Bouchard dans les artères perforantes par lipohyalinose)
- angiopathie amyloïde (5%)
- malformation vasculaire rompue (anevrysme, MAV, cavernome)
- Tumeurs (5-10%)
PEC de l’hypertension dans l’hémorragie intra-parenchymateuse ?
diminution progressive de la TA si TAS > 180 ou TAD > 110 (ou PAM > 130) puis contrôle stricte de la TA (objectif TAS < 140)
PEC des complications de décubitus dans l’hémorragie intra-parenchymateuse ?
- CVI (compression veineuse intermittentes)
- HBPM dose préventive dès J2 si hémorragie stable au TDM
4 localisations préférentielles des anévrysmes ?
Taille des anevrysme avec risque de rupture important ?
risque de rupture quand > 7mm
- communicante antérieure (35%)
- terminaison de carotide interne (40%)
- bifurcation de l’artère cérébrale moyenne (20%)
- terminaison du tronc basilaire (5%)
Paraclinique si suspicion d’hémorragie méningée
1er = TDM sans injection urgent
si negatif et forte suspicion -> PL
Si TDM ou PL positif -> artériographie des 4 axes
+ doppler transcranien à repeter à la recherche de spasme artériel (augmentation des vitesses circulatoires)
+ bilan pré-op
complications d’hémorragie méningée
HTIC
Spasme artériel (J4-J10, dure 2-3 sem)
Récidive hémorragique
SIADH
Hyperthermie, HTA, arythmie cardiaque; hyperglycémie, pneumopathie…
Tartif : récidive, séquelle neuro, hydrocéphalie à pression normale
TRT d’une hémorragie méningée
Hospit en neurochir
repo lit strict + antalgique (Ci AINS et salicylé)
Nimodipine (inhibiteur calcique) PO ou SE (prévention du spasme artériel ++)
antiépileptique systématique = Clonazépam 3mg PO ou SE
Laxatif (évite poussée de Valsalva)
restriction hydrique si SIADH
Radio-interventionelle : exclusion de l’anévrysme dans les 48-72h ++ (Ci = > 70ans, hémorragie avec coma profond)
2 causes les plus fréquentes d’hémorragie méningée
rupture d’anevrysme +++
rupture de MAV
