Asma Flashcards
Asma
Enfermedad heterogénea (Variable, conjunto de enfermedades).
◦ Consiste en … de la vía aérea inferior.
- Antecedentes de síntomas respiratorios, que varían con el tiempo y en intensidad.
◦ Limitación variable del flujo de aire …
- Inflamación crónica
- espiratorio
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL (HRB) y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente. ¿Que es?
Asma
Caso clínico
Mujer de 25 años de edad, estudiante de
derecho.
Refiere 4 veces a la semana:
-Tos
-Disnea
-Sensación de opresión torácica.
Limitación del sueño 1 vez a la semana
- Refiere haber visitado varios médicos en los últimos 6 meses por: Congestión
nasal, rinorrea y descarga retronasal.
- Refiere que durante los episodios de tos
escucha “pillido”. Autoprescribiéndose inhalador de salbutamol🗣️ con el refiere mejoró la sintomatología.
TA 110/70 FC 95 FR 19 SAT 94% TEMP 36.5. Mucosa nasal y faríngea pálida y edematosa. Tórax: Fase espiratoria prolongada y sibilancias espiratorias.
¿Cuál es sospecha diagnóstica?
- Asma
Al llegar la pubertad y maduración de sistema inmune, se espera mejoración de síntomas del asma. V o F
V, la historia natural de la enfermedad dice que el 80% tiene mejoría espontánea
Epidemiología
Enfermedad respiratoria inflamatoria crónica más común.
◦ No curable, pero controlable.
Frecuentemente subdiagnosticada o subtratada. V o F
- 20% de las enfermedades respiratorias
- 0 – 14 años (Más afectada).
Seguido de 15 – 64 años.
V
- Estrechamiento de las vías respiratorias en respuesta a estímulos que deberían ser inocuos ocasionan Limitación variable al flujo aéreo. ¿Que es?
(CARACTERÍSTICA INDISPENSABLE DEL ASMA)
Hiperreactividad bronquial
Mecanismos de hiperreactividad
bronquial
1- … excesiva de la musculatoria bronquial.
2- Desacoplamiento de la contracción de la vía respiratoria. (Disociación toracabdominal en niños) por la inflamación crónica hay … .
3- Engrosamiento de la …
4- Nervios sensoriales sensibilizados.
- Contracción
- fibrosis
- pared de la vía respiratoria.
En el asma el alveólo esta sano, ocurre en los bronquios principales. V o F
V
Fluctuación de los síntomas y función pulmonar (Es decir, síntomas no son fijos, puede tener o no una crisis) . ¿Que es?
CARACTERÍSTICA INDISPENSABLE DEL ASMA
Variabilidad
- Dieta alta en grasas trans.
- Falta de contacto con microbiota.
- Exposición a contaminantes.
- Antecedentes hereditarios.
- Uso de antibióticos en la infancia
- Atopia.
- Menarca precoz.
- Obesidad.
- Prematuridad.
- Falta de lactancia.
- Exposición a humo de tabaco.
- Estos son…
Factores predisponentes (Es algo que ya tienes)
- Alérgenos.
- Infecciones.
- Contaminantes ambientales.
- Ejercicio intenso (es variable, si corre 15km y no es maratonista si se considera intenso).
- Irritantes ambientales.
- Situaciones emocionales.
- Alergia alimentaria.
- Alergia a fármacos.
- Veneno de himenópteros.
- Cambios de temperatura.
- Falta de apego a tratamiento (más importante).
- Estos son…
Factores exacerbantes (Es algo que adquieres o haces y se lo sumas al predisponente, causando la enfermedad)
Fenotipos de asma (6)
Alérgica
No alérgica
Eosinofílica
Neutrofílica
Inicio temprano
Inicio tardío
Clacificación por fenotipos
-A las agrupaciones reconocibles de características demográficas, clínicas y fisiopatológicas se les denomina “… de asma”
- Asma alérgica, No alérgica, de inicio tardío, con limitación fija al flujo de aire y con obesidad.
fenotipos
Asma alérgica
Asma inducida por AINEs
Asma inducida por menstruación
Asma inducida por ejercicio
- Son asmas de tipo…
Relacionada por desencadenantes
Variabilidad en la fisiopatología
1. Asma … .
◦ Inicio temprano (niños).
◦ Respuesta de TH2, aumenta eosinófilos en vías respiratorias, mastocitos, IgE y óxido nítrico exhalado (FeNO).
alérgica (Extrínseca)
Variabilidad en la fisiopatología
2. Asma … .
◦ Inicio tardío (adultez).
◦ Ausencia de otra enfermedad alérgica importante (pruebas cutáneas negativas).
◦ Respuesta Th2 mínima; neutrofilia de esputo con una respuesta de Th17.
- no alérgica (Intrínseca)
Variabilidad en la fisiopatología
3. Asma … .
◦ Síntomas inducidos por ejercicio. MASTOCITOS liberan histamina, triptasa y factor de activación plaquetaria .
- inducida por ejercicio
Variabilidad en la fisiopatología
Asma con obesidad
◦ Respuesta de Th2 mínima pero una obesidad notable. Inflamación … .
- Th1
Fisiopatología del asma alérgica
1. Alteración de la funcionabilidad/integridad del epitelio (bronquios cilíndrico pseudociliado células caliciformes) por factores como irritantes, infecciones, etc. Esto causa que sea más propenso a entradas de alérgenos.
2. Inflamación crónica causa fibrosis que predispone a infecciones.
3. Se capta alérgeno por CD
4. Migración a ganglios linfáticos donde habrá presentación con linfocitos T
5. Activación de mediadores inflamatorios … (respuesta)
6. Célula plasmática libera IgE específico a alérgeno (… son las interleucinas ocasionales)
- Th2
- IL-4, IL-5 y IL-3
Fisiopatología del asma NO alérgica
1. Entrada de alérgenos por pérdida de continuidad del epitelio por inflamación aguda
2. Alérgenos penetran a intersticio donde ocurre proceso de inflamación
3. Mediadores como …, este puede acivar mastocitos, basófilos, eosinófilos, etc. Favorece liberación de otros mediadores.
4. Alérgenos captados, respuesta … que ocasiona liberación de mediadores de inflamaicón que se une a pared de mastocitos y basófilos, se liberan mediadores y ocurre el efecto.
- TSLP (factor de inflamación inespecífico)
- Th2
Fisiopatología
-Las células … producen moco por contracción del músculo liso, lo que ocasionará obstrucción de la vía aérea e inflamación.
- La inflamación crónica, donde hay infiltración de … , que producen depósitos de colágeno causando fibrosis, ocasionando pérdida de la … , ya no se inflamará después por ser tejido cicatrizal (esto sucede cuando es crónica la inflamación)
- caliciformes
- fibroblastos
- funcionalidad
Fisiopatología
- Incremento musculo liso vía
aérea causa –> Incremento …
- Engrosamiento lamina reticularis
subepitelial. –> … de la mucosa.
- Deposito de matriz en la pared
de vía aérea. –> Incremento de …
- microvasculatura y red nerviosa.
- Metaplasia (cambio de epitelio por depósitos de matriz extracelular en inflamación crónica)
- glándulas submucosas
Fisiopatología
¿Como se ve bronquio con asma?
Se ve inflamado, hay disminución de la … , pero en crisis asmáticas habrá mucha … y se cierra.
- luz
- secreción
Síntomas asma (4)
-Tos
-Disnea
-Sibilancias
- Opresión torácica
Exploración física
o Signos vitales –> Taquipnea, taquicardia
o Inspección –> Uso de … . (amplexación disminudio)
o Palpación –> … disminuido porque no sale el aire.
o Percusión –> … torácica.
o Auscultación –> Sibilancias …
- músculos accesorios (no se usan normalmente,
- Frémito (vibración) vocal
- Hiperresonancia
- espiratorias
Exploración física de asma
▪Sibilancias (Pueden no estar presentes)
▪Estigmas de enfermedad alérgica.
▪Datos sugerentes de … .
▪Presencia de … .
- rinitis alérgicas
- pólipos
Características radiológicas🩻
Puede ser normal (cuando no esta en crisis).
Datos de atrapamiento aéreo. (5)
◦ Horizontalización de arcos costales.
◦ Aumento de distancia entre las costillas.
◦ Hiperlucidez torácica⚫️.
◦ Diafragma descendido.
◦ Aumento de trama bronquial.
Se usan las radiografías en asma para confirmar diagnóstico. V o F
F, solo es para diagnóstico diferencial (descartar otras posibles enfermedades, por ejemplo neumonía)
Diagnóstico
1. Sospecha clínica de asma.
2. Demostración objetiva de … al flujo aéreo.
3. … del nivel de control, riesgo futuro, gravedad y fenotipo del asma
- obstrucción variable
- Clasificación
La sospecha clínica de asma se basa en (≥ 6 años)
A. La presencia de ≥ … de los síntomas clave:
* Sibilancias
* Tos
* Disnea
* Opresión torácica (pecho apretado)
B. Variabilidad en el tiempo en intensidad y presencia de …
- 2
- factores desencadenantes
Sospecha clínica de asma
- Algunos síntomas pueden aparecer tras la ingesta de … o …
- Predominio de síntomas nocturnos🌃.
- Factores exacerbantes.
- medicamentos
- infecciones respiratorias.
Más probable que sea asma si:
1. Los síntomas a menudo empeoran durante la noche o temprano en la mañana
◦ Los síntomas varían con el tiempo y en intensidad
2. Historia personal de atopia
◦ Historia familiar de asma o atopia
3. … generalizadas en la auscultación
4. … bajos sin otra explicación (en varias mediciones)
5. … sin otra explicación
- Sibilancias
- FEV1 o PEF
- Eosinofilia
… probable que sea asma si:
1.Tos como único síntoma
◦ Tos crónica productiva, sin sibilancias ni disnea
2. Exploración física de tórax repetidamente normal cuando el paciente tiene síntomas
◦ Alteraciones de la voz
Menos⬇️
… probable que sea asma si:
3. Síntomas solo con catarro común/infecciones respiratorias agudas◦ Historia de fumador de importancia (por ejemplo, > 20 paquetes/año)
◦ Patología cardíaca
4. Disnea acompañada de mareos, vértigo, sensación de hormigueo periférico (parestesias).
◦ Disnea con ejercicio con estridor inspiratorio
5. FEV1 o PEF normales cuando esté sintomático
Menos
Historia clínica familiar y personal para que tenga asma (4)
- Síntomas respiratorios en la infancia
- Rinitis alérgica o eccema
- Antecedentes familiares de asma o alergia
- Fenotipo alérgico
No hay niños de 6 años o menos con asma porque no hay pruebas estandarizadas. V o F
V
Sospecha clínica (<6 años de edad)
❖Tos y sibilancias son frecuentes en infecciones de vías respiratorias
❖Presencia de forma periódica o recurrente de dos o más de los síntomas respiratorios clave, variando con el tiempo en intensidad y frecuencia (4):
◦ 1. Sibilancias.
◦ 2. Tos.
◦ 3. Dificultad respiratoria.
◦ 4. Opresión del pecho o sensación de pecho apretado.
Índice predictivo de asma
Criterios mayores
-Historia de … de algún padre
- … diagnósticada por médico
- … , al menos a un aereoalérgeno
- asma
- Dermatitis atópica
- Sensibilización alérgica
Índice predictivo de asma
Criterios menores
- … no relacionados con resfriados
- … en sangre >4%
- … a proteína de leche, huevo o cacahuate.
- Sibilantes
- Eosinófilos
- Sensibilización alérgica
En niños de 0-3 años, historia de ≥ 4 episodios de sibilancias, con ≥ 1 diagnosticado por médico, además de cumplir con ≥ 1 .. o ≥ 2 …
Supone 7 veces más riesgo de tener asma en edad escolar que los niños con IPA negativo (77% VPP, 68% VPN,
Especificidad 97%)
- criterio mayor
- criterios menores
Datos sugerentes de asma en <6 años
- Síntomas compatibles.
- Actividad física disminuida.
- Antecedentes de alergia.
◦ Dermatitis atópica, alergia alimentaria, rinitis alérgica.
- Prueba terapéutica con … y … .
- esteroides inhalados
- SABA PRN
Demostración objetiva de obstrucción
¿Que se usa?
Medición de volúmenes espiratorios, Mide PEF (flujo espiratorio pico)
Ajustarse a edad y talla del paciente
FLUJOMETRO
Demostración objetiva de obstrucción
Diagnóstico de asma en ≥6 años.
¿Que se usa (gold estandar🛎️)?
Mide:
1. Volumen pulmonar.
2. Calibre bronquial.
3. Obstrucción pulmonar
ESPIROMETRÍA
La espirometria NO diagnostica restricción pero si obstrucción, solo la sugiere. V o F
V
¿Cuáles son los 3 factores que mide la espirometría?
- Capacidad vital forzada (FVC)
- Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1)
- Capacidad pulmonar total (TCL)
- … .
◦ Volumen de aire (en litros) que se puede sacar de los pulmones
totalmente inflados. En asma esta NORMAL. - …. .
◦ Aceleración del volumen y obstrucción bronquial. En asma esta DISMINUIDO - … .
- Índice FEV1 /FVC.
- Capacidad vital forzada (FVC)
- Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1)
- Capacidad pulmonar total (TLC)
◦ Cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1 ) y la capacidad vital forzada (FVC) es sugerente a si hay restricción u obstruido. Es de espirometría. V o F
V
- Estudios de poblaciones en individuos
sanos - México: ecuación descrita por PérezPadilla
Son…
Valores predichos
Percentil 5
* México 80% del predicho FVC, FEV1,
FEV1/FVC
Es el límite…
inferior de normalidad
Reporte de …
1. Datos demográficos del paciente
2. Datos ambientales
3. Valores de referencia
4. Tres maniobras:
* Valores
* (FEV1 , FEV6 y/o FVC, FEV1/FVC
y/o FEV1/FEV6 y PEF)
* Gráficas.
espirometría
Interpretación de espirometría en 3 patrones
▪Normal
▪Sugestivo de …
▪…. : Patrón concordante con el diagnóstico de asma .
- restricción
- Obstructivo*
Respuesta al broncodilatador (una vez ya identificada que hay obstrucción) Pasos:
1) FEV1 y la FVC
400 µg de … inhalado
2) Repetir la prueba a los 10–15 minutos (si se emplea un agonista β2).
3) Respuesta positiva al broncodilatador:
▪Cuando el FEV1 y/o la FVC mejoran >…mL y >…% del valor basal.
- Salbutamol
- 200
- 12
OBSTRUCCIÓN PULMONAR CON
RESPUESTA SIGNIFICATIVA A
BRONCODILATADOR✅. Esto indica un…
Diagnóstico espirométrico
Caso clínico
- Volumen de espiración forzado en
el primer segundo (FEV1) 1.37 Lts → 35%
- Radio FEV1/FVC 0.58% (67% del valor predicho).
- Post-broncodilatador → FEVI1 incrementó 300 ml (22%)
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor los hallazgos de la espirometría?
A) PATRON OBSTRUCTIVO CON RESPUESTA A BRONCODILATADOR
B) PATRON OBSTRUCTIVO SIN RESPUESTA A BRONCODILATADOR
C) PATRON SUGERENTE DE RESTRICCIÓN CON RESPUESTA A BRONCODILATADOR
D) PATRON SUGERENTE DE RESTRICCIÓN SIN RESPUESTA A BRONCODILATADOR.
A)
Porque tuvo un incremento de 300ml (>200ml) con el broncodilatador.
Diagnóstico diferencial de asma … años
* Síndrome de tos crónica
* Cuerpo extraño inhalado (también da sibilancias, no es asma)
* Bronquiectasias
* Disquinesia ciliar primaria
* Cardiopatías congénitas
* Displasia broncopulmonar
* Fibrosis quística
6 – 11
Diagnóstico diferencial de asma … años (más estructural)
* Síndrome de tos crónica
* Disfunción del cordón vocal
* Hiperventilación, respiración disfuncional
* Bronquiectasia
* Fibrosis quística
* Cardiopatías congénitas
* Deficiencia de alfa1-antitripsina
* Cuerpo extraño inhalado
- 12 – 39
Diagnóstico diferencial > … años
* Disfunción de cuerdas vocales
* Hiperventilación
* EPOC
* Bronquiectasias
* Insuficiencia cardíaca
* Tos asociada con medicamentos
* Enfermedad pulmonar intersticial
* Tromboembolia pulmonar
* Obstrucción de la vía aérea central
40
Clasificación de la gravedad del asma en adultos (antes de recibir tx)
1. No hay síntomas diurnos (2 veces o menos a la semana), no hay medicación de alivio (2 veces o menos por semana), hay síntomas nocturnos no más de 2 veces al mes, no hay limitación de actividades, función pulmonar (FEV1 o PEF) >80% y no hay exacerbaciones. ¿Cuál es?
Intermitente
Clasificación de la gravedad del asma en adultos (antes de recibir tx)
2. Sí hay sítnomas iurnos más de 2 veces a la semana, si hay medicación de alivio más de 2 veces por semana pero no diario, síntomas nocturnois más de 2 al mes, algo de limitacipon de actividades, función pulmonar (FEV1 o PEF) >80% y una o ninguna exacerbación al año. ¿Cuál es?
Peristente leve
Clasificación de la gravedad del asma en adultos (antes de recibir tx)
3.Hay síntomas dirunos diaros, hay medicación de alivio todos los días, síntomas nocturnos más de una por semana, bastante limitación de actividades, función pulmonar >60-<80% y exacerbaciones dos o más al año. ¿Cuál es?
Persistente moderada
Clasificación de la gravedad del asma en adultos (antes de recibir tx)
4. Hay síntomas diurnos continuos (varias veces al día), hay medicaci0ones de alivio varias veces al día, hay síntomas nocturnos frecuentes, hay mucha limitación de actividades, función pulmonar menor 60% y exacerbaciones dos o más al año. ¿Cuál es?
Persistente grave
Clasificación del CONTROL del asma en adultos (actual)
1. síntomas diurnos ninguno o menos de 2 a la semana, ninguna limitación de actividades, no hay síntomas nocturnos, no hay medicación de alivio (SABA) o menos de 2 a la semana, función pulmonar (FEV, PEF1) mayor 80% valor teórico y mejor valor personal y ninguna exacerbación. ¿Cuál es?
BIEN controlada
Clasificación del CONTROL del asma en adultos (actual)
2. Más de 2 veces a la semana de síntomas diurnos, cualquier limitación de actividades, cualquier síntomas nocturnos, necesidad de medicación de alivio (SABA) más de 2 a la semana, función pulmonar (FEV, PEF1) menor 80% valor teórico y mejor valor personal y exacerbaciones 1 vez al año o menos. ¿Cuál es?
PARCIALMENTE controlada (cualquier medida en cualquier semana)
Clasificación del CONTROL del asma en adultos (actual)
3. Más de 3 características de asma parcialmente controlada) y exacerbaciones más de una vez en cualquier semana. ¿Cuál es?
MAL controlada
Gravedad del asma - GINA
▪El asma LEVE es el asma que se controla bien con el tratamiento del
Paso …
▪El asma MODERADA es el asma que está bien controlada con el tratamiento del Paso …
▪El asma GRAVE es el asma que requiere el tratamiento del Paso …
- 1 ó 2
-3
-4-5
Puede haber un asma grave pero bien controlada y un asma leve mal controlada. V o F
V
Alcanzar buen control de los síntomas.
Minimizar riesgo de exacerbaciones.
Mínimos efectos adversos del tratamiento.
Son…
Objetivos del tratamiento
¿Que se revisa como respuesta al tx?
Síntomas.
Exacerbaciones.
Efectos adversos del tratamiento.
Función pulmonar.
Satisfacción del paciente (y padres).
GINA Determinar (First assess)
1) Confirmar el diagnóstico (en caso de ser necesario).
2) Control de los … .
◦ Factores de riesgo modificables.
3) … y control de las mismas.
4) Técnica de uso y adherencia al inhalador.
5) Metas y preferencias del paciente (y padres).
- síntomas
- Comorbilidades
Ajustes de tratamiento GINA 2020
- Manejo de factores de riesgo modificables.
- Estrategias no farmacológicas.
- Aumento o disminución del tratamiento. (Nunca se queda igual)
- Educación del paciente.
◦ Plan de manejo de …
crisis
- Evitar exposición a humo de tabaco.
- Actividad física.
◦ Adecuado asesoramiento médico. - Evitar exposiciones ocupacionales.
- Evitar medicamentos que empeoren el asma.
- Dieta saludable
- Eliminación de alérgenos intradomiciliarios.
◦ Medidas de limpieza ambiental.
Reducción de peso. - Ejercicios de respiración.
- Evitar salir al exterior con altos niveles de contaminación o polen.
- Valoración por psicología/psiquiatría.
- Manejo de alergia alimentaria
Estas son intervenciones…
NO farmacológicas
GRADO DE CONTROL - ACCIÓN TERAPÉUTICA (tx farmacológico y no farmacológico, factores de riesgo modificables)
- … controlada - Mantener. buscar dosis mínima eficaz, reducir
- … controlada - considerar SUBIR para alcanzar control
- … controlada - SUBIR hasta lograr control
- … - Tratar según gravedad, subir
- Bien
- Parcialmente
- Mal
-Exacerbación
GINA starting tx
Vía 1: Control y Rescate son los mismos
- El rescate se usa lo menos posibel ICS- formoterol (misma inhalador como rescate, es más caro)
-PASO 1-2: Síntomas menos de 4-5 días/ semana. Poca dosis …
- PASO 3: Síntomas muchos días o episodios de asma una vez o más a la semana. Poca dosis de mantenimiento …
- PASO 4: Síntomas DIARIOS o episodios asma una o más a la semana y disminución de función pulmonar. … dosis de mantenimiento ICS-formoterol.
- PASO 5: asma severamente no controlado, síntomas diarios y muchos episodios de asma. Añadir … , terapia biológica y se considera alta dosis de ICS-formoterol
- ICS- formoterol
- ICS-formoterol
- Mediana
- LAMA
El paso 1 de GINA maneja que solo se puede usar únicamente medicamento de rescate, ¿Porque no es tan correcto que solo es un broncodilatador?
Sí maneja síntomas, pero de base hay respuesta inmune y la inflamación esta persistente.
GINA starting tx
Vía 2: control y rescate son diferentes. Antes de considerar este regimen con SABA, checar si el paciente se adhiere a un controlador diario.
-PASO 1: sx menos de 2 veces al mes, no limita actividades, tomar …
- PASO 2: sx más de 2 al mes pero menos de 4-5 a la semana, limita actividades 1 o 2 al mes. … de mantenimiento de ICS
- PASO 3: síntomas mayoría de los días o despertar con asma más de una vez a la semana. … de mantenimiento ICS-LABA
- PASO 4: sx diarios o despertar con asma más de 1 vez a la semana y función pulmonar baja. Dosis … de mantenimineto ICS-LABA.
- PASO 5: asma severamente mal controlada, sx diarios y muchos episodios de asma. Añadir … , asesoramiento de fenotipo y terapiua biológica. Considerar alta dosis de ICS-LABA
- ICS cuando toma SABA
- Baja dosis
- baja dosis
- mediana/alta
- LAMA
GINA adultos
Si hay síntomas diarios, despertar en la noche una o más veces a la semana y función pulmonar disminuida se inicia en vía 1 con Mediana dosis … y rescate (MART) o en vía 2 con mediana/alta dosis de … que corresponde al PASO 4.
- ICS-formoterol
- ICS-LABA y SABA (o ICS-SABA)
GINA adultos
Si hay síntomas la mayoría (no diario) de los días, despertar en la noche una o más veces a la semana se inicia en vía 1 con baja dosis de … o en vía 2 con baja dosis de … que corresponde a PASO 3.
- ICS-formoterol de mantenimiento y rescate (MART)
- ICS-LABA y SABA necesaria (o ICS-SABA)
GINA adultos
Si tiene síntomas dos o más veces al mes, en vía uno se usa solo lo necesario de dosis bajas de … y en vía 2 bajas dosis de … que corresponden a PASO 2.
- ICS-fomoterol
- ICS + SABA (o ICS-SABA)
Si tiene síntomas 2 o menos veces al mes en vía 1 se da lo necesario de … o en vía 2 baja dosis de … que corresponden a PASO 1.
- dosis baja de ICS-formoterol
- ICS cuando se tome SABA
GINA niños 6-11 años
- PASO 1: sx menos de 2 veces al mes. Baja dosis de … . Considerar dosis baja diaria de ICS.
- PASO 2: sx dos o más al mes, pero no diario. Dosis baja diaria de … . Considerar LTRA diaria o baja dosis de ICS cuando tome SABA.
- PASO 3: sx mayoría de los días, despertar con asma más de 1 vez al mes. Baja dosis de … o mediana dosis de ICS o baja dosis de ICS-formoterol de mantenimiento y rescate (MART)
- ICS cuando se tome SABA
- corticosteroide inhalado (ICS)
- ICS-LABA
GINA niños 6-11 años
- PASO 4: sx mayoría de los días, despertar con asma más de una vez a la semana y función pulmonar baja. …
- PASO 5: asesoramiento fenotípico, alta dosis de … o terapia anti-IgE.
- Mediana dosis de ICS-LABA o baja dosis de ICS-formoterol de mantenimiento y rescate (MART).
- ICS-LABA
GINA adultos
En vía 1 con controlador y rescate iguales, el rescate será…
En vía 2, donde controlador y rescate son diferentes, el rescate será…
- Lo necesario de dosis BAJAS de ICS-formoterol
- Lo necesario de SABA o de ICS-SABA
Un paciente en crisis asmática, en que paso GINA se trata?
Paso 4 o 5
Tipo de manejo
1. Medicamentos de …
◦ Rápido control de síntomas.
◦ Prevenir o tratar la broncoconstricción de forma rápida, NO es de control (No controla fisiopatología)
alivio o rescate.
Tipo de manejo
2. Medicamentos de …
◦ Disminuyen la inflamación.
◦ Mejoran el control de síntomas a largo plazo.
◦ Administración diaria.
- control o mantenimiento.
Tratamiento Rescate
…
Efecto broncodilatador de acción rápida.
◦ No deben ser empleados como monoterapia❌.
Inhibición de conversión ATP -> AMPc
- Agonistas β2 de acción corta (SABA)
Agonistas B2 adrenérgicos inhalados (SABA) RESCATE
Acción corta
-… : duración 180-360, inicia en 3-5min
- … : duración 180-360, inicia en 3-5min
- Salbutamol
- Terbutalina
Los SABA no pueden ser medicamentos de base porque puden generar taquifilaxia, por eso solo son de rescate. V o F
V
Asma no alérgica no hay eosinofilia, es clínica la diferencia. Por ejemplo si es una paciente de 30años soin antesedente de alergias lo más probable es que sea asma no alérgica mientras si hay px pedriático con rinitis alérgica lo más probable es que sea asma alérgica. V o F
V
…
Nombre: Ventolin
Presentación: 100 mcg aerosol.
Agonista β2 adrenérgico de acción
corta.
Dosis: 200mcg.
Dispositivo: EVOHALER.
-Es de rescate
SALBUTAMOL
…
Nombre: Combivent
Presentación: 20 mcg/100 mcg.
- Anticolinérgico / Agonista β2 adrenérgico de acción CORTA.
Dosis: amp 2.5 ml, 120 (Respimart).
Dispositivo: NEBULES.
Es de rescate
BROMURO IPRATROPIO/SALBUTAMOL
Administración continua.
◦ Tratamiento más eficaz para CONTROL del asma.
Menores efectos comparados con esteroides sistémicos.
Pueden ser combinados con otros medicamentos.
¿Que es?
Esteroides inhalados (ICS)
Dosis baja, media y alta de glucocorticoides inhalados (microgramo/día)
Beclometasona dipropionato
-200-500
- 501-1,000
- 1,000-2,000
Dosis baja, media y alta de glucocorticoides inhalados (microgramo/día)
Beclometasona extrafina
-100-200
- 201-400
- >400
Dosis baja, media y alta de glucocorticoides inhalados (microgramo/día)
Budesónida
- 200-400
- 401-800
- 801-1,600
Dosis baja, media y alta de glucocorticoides inhalados (microgramo/día)
Ciclesonida
- 80-160
- 161-320
- 321-1,280
Dosis baja, media y alta de glucocorticoides inhalados (microgramo/día)
Fluticasona furoato
- No hay baja
- 92
- 184
Dosis baja, media y alta de glucocorticoides inhalados (microgramo/día)
Fluticasona propionato
- 100-250
- 251- 500
- 501- 1,000
…, presentaciones:
50 µg.
100 µg.
250 µg.
500 µg
Beclometasona
…., presentaciones:
▪200 µg.
▪400 µg.
Budesonida Inhalador
…, presentaciones:
0.250 mg/ 2mL.
0.500 mg/ 2mL.
1 mg/ 2mL.
(No es muy practico)
Budesonida Nebulizada
…, presentaciones:
▪100 µg.
▪200 µg.
Ciclesonida
…
▪50 µg.
▪250 µg.
Fluticasona Inhalador
Los inhaladores son más prácticos y económicos. V o F
V
…
▪0.5 mg/ 2mL.
▪2 mg/ 2mL.
Fluticasona Nebulizada
…
▪100 µg.
▪200 µg.
▪400 µg
Mometasona
…
▪100 µg
Triamcinolona
…
Administración continua.
◦ NUNCA como monoterapia❌ porque si generan taquifilaxia, se encuentran COMBINADOS.
◦ Terapia adyuvante.
Agonistas β2 de acción larga (LABA)
… (LABA).
◦ Pueden ser empleados como rescate.
◦ Inicio rápido de efecto.
(único indicado como rescate⚠️)
Formoterol
LABA
- … : duración de 660-720min. inicio 3-5min
- … : duración 660-720min. inicio 20-45min
- … : duración 1,440min. inicio 3-5min
- Formoterol (se usa este)
- Salmeterol
- Vilanterol (vida media larga)
LABA
…
6 µg/100 µg.
Formoterol + Beclometasona
(LABA + ICS)
LABA
…
25 µg/50 µg.
25 µg/125 µg.
25 µg/250 µg.
Salmeterol + Fluticasona
(LABA + ICS)
LABA
…
50 µg/100 µg.
50 µg/250 µg.
50 µg/500 µg.
Salmeterol + Fluticasona
(LABA + ICS)
LABA
…
100 µg/22 µg
200 µ/22 µg
Vilanterol + Fluticasona
(LABA + ICS)
LABA + ICS
…
4.5 µg/80 µg.
4.5 µg/160 µg.
9 µg/320 µg
Formoterol + Budesonida
LABA + ICS
…
5 µg/50 µg.
5 µg/100 µg.
5 µg/200 µg.
Formoterol + Mometasona
… (tratamiento de apoyo)
Fase TARDÍA de inflamación alérgica
◦ Células cebada→ ácido araquidónico → PG y LT
Mayor efecto en pacientes con síntomas nasales.
◦ Menor potencia que esteroide nasal
Antileucotrieno
Efectos adversos sobre salud mental (poco frecuentes):
◦ Trastornos de conducta, humor, irritabilidad, agitación, ansiedad, alteraciones sueño,
sonambulismo, ideas suicidas.
¿Que grupo de fármacos causa esto?
Antileucotrienos
Antileucotrieno con presentación en tableta 4mg, tableta 5mg y tableta 10mg.
Montelukast
Antileucotrieno: …
Nombre: Xolair
Presentación: 150 mg, solución inyectable.
◦ Anticuerpo MONOCLONAL humanizado.
◦ Anti IgE🚫 (Mejor contra asma alérgica)
75-600 mg en 1 a 4 inyecciones SC c/2-4
semanas.
◦ Según peso y concentración sérica inicial de IgE total, será la dosis.
- OMALIZUMAB
Antileucotrieno: …
Nombre: Dupixent
Presentación: 200-300 mg solución inyectable.
◦ Anticuerpo monoclonal.
◦ Anti IL-4Rα (Contra IL-4)🚫
Dosis inicial 400-600mg. 200-300 mg inyecciones SC c/2 semanas
DUPILUMAB
¿Porque si el Dupilumab bloquea IL-4, no funciona en todos los pacientes alérgicos?
Efectos en Th2 (IL-4,5 y 13) aquí solo bloquea IL-4, por eso no funciona en todos los pacientes
Antileucotrieno: …
Nombre: Nucala
Presentación: 100 mg,
solución inyectable.
◦ Anticuerpo monoclonal.
◦ Anti IL-5🚫
100mg inyecciones SC c/4
semanas
-Efectos en Th2 (IL-4,5 y 13) aquí solo bloquea IL-5, por eso no funciona en todos los pacientes
- MEPOLIZUMAB
Leucotrieno: …
Nombre: Fasenra
Presentación: 30 mg, solución
inyectable.
◦ Anticuerpo monoclonal.
◦ Anti IL-5🚫
30mg inyecciones SC c/4
semanas. Posteriormente cada 8 semanas
-Efectos en Th2 (IL-4,5 y 13) aquí solo bloquea IL-5, por eso no funciona en todos los pacientes
BENRALIZUMAB
Inmunoterapia
Terapia adyuvante en pacientes con predominio de enfermedad … .
◦ Mayor efectividad en sensibilización a ácaros y pastos.
Efecto en la reducción de síntomas y en la necesidad de medicamento controlador (no cura, controla).
◦ Considerar riesgos de la inmunoterapia.
Nunca emplear inmunoterapia como … ❌.
- ALÉRGICA
- monoterapia1️⃣
Inmunoterapia es contraindicada en asma no controlada. V o F
V, por ejemplo, s es alérgic a a ácaro y le pones extractos de ácaro, le generas crisis por su mal controlamiento.
Caso clínico
Paciente femenino de 25 años de edad,
estudiante de derecho.
Refiere 4 veces a la semana:
-Tos
-Disnea
-Sensación de opresión torácica.
Limitación del sueño 1 vez a la semana.
Refiere haber visitado varios médicos en
los últimos 6 meses por: Congestión
nasal, rinorrea y descarga retronasal.
¿Cuál es el gardo de control?
¿Con cuál tx empezaríamos?
- Asma MAL controlada, más de 2 veces a la semana, limita sueño
- Con Paso 3 de GINA (síntomas mayoría de los días, despertar con asma una o más veces por semana), se prescribe baja dosis ICS-LABA (ej. Salmeterol + Fuluticasona) y rescate salbutamol
…
Episodios de aumento de la sintomatología con pérdida de la función pulmonar.
*Sibilancias
*Disnea
*Opresión torácica
*Tos
Puede ocurrir en pacientes con diagnóstico previo o como debut de la
enfermedad.
Exacerbación de asma
Alérgenos.
Infecciones.
Contaminantes ambientales.
Ejercicio intenso.
Irritantes ambientales.
Situaciones emocionales.
Alergia alimentaria.
Alergia a fármacos.
Veneno de himenópteros (insectos).
Cambios de temperatura.
Falta de apego a tratamiento.
Son…
Factores exacerbantes
EXACERBACIÓN
Factores asociados con MORTALIDAD💀
1. Antecedente de asma casi fatal requiendo … .
2. Antecedente de hospitalizaciones o atención en urgencias en el año reciente.
3. No usar … .
4. Uso excesivo de … (mayor a 1 canister/mes), indica que no esta controlado.
- intubación orotraqueal
- esteroide inhalado
- SABA
EXACERBACIÓN
Factores asociados con MORTALIDAD💀
5. Pobre adherencia a tratamiento.
6. Enfermedad psiquiátrica y pobre red de apoyo.
7. Alergia … .
8. … no controladas.
- alimentaria
- Comorbilidades
Tratamiento de exacerbación
1. … 100mcg (principal por rescate)
◦ 4-10 inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora.
◦ 4-10 inhalaciones cada 3 – 4 horas.
2. … .
◦ Mantener la saturación O2 93 – 95% (Niños 94 – 98%), no es común hipoxemia porque el aire si entra (alveolo sano), solo se atrapa por la broncoconstricción
- SABA – Salbutamol
- Oxígeno suplementario
Tratamiento de exacerbación
SABA – Salbutamol 100mcg
◦ … inhalaciones cada 20 minutos en la primera hora1️⃣.
◦ … inhalaciones cada 3 – 4 horas.
- 4-10
- 4-10
Tratamiento de exacerbación
3. Esteroides sistémicos.
◦ … 1mg/kg/día (máximo … mg en adultos)
◦ Niños – … 1-2mg/kg/día (máximo … mg)
- Prednisona, 50
- Prednisona, 40
Atención primaria en paciente con exacerbación del asma GINA
- … : habla en frases, prefiere estar sentado que acostado, no agitado, FR aumentada, no utiliza músculo accesorios, FC 100-120, O2 90-95%.
LEVE/ MODERADA
Atención primaria en paciente con exacerbación del asma GINA
LEVE/ MODERADA
Tx con:
- … 4-10 inhalaciones + espaciador cada 20 minutos durante 1 hora.
- … : adultos 1mg/kg máx 50mg, niños 1-2mg/kg máx 40mg,
- … objetivo 93-95%
*Si en una hora mejora se considera dar de alta, si empeora se traslada a un centro de agudos.
- SABA
- Prednisolona
- Oxígeno
Manejo exacerbación GINA
*Si en una hora mejora (leve/moderada después de tx) se considera dar de alta, si empeora (leve/moderado/severo) se traslada a un centro de agudos, mientras se espera se administra … (5)
SABA y bromuro de ipratropio inhalados, O2, corticosteroides sistémicos.
Atención primaria en paciente con exacerbación del asma GINA
- … : habla con palabras cortadas, se sienta encorvado hacia adelante, agitado, FR >30/min, USA musculos accesorios, >120 lpm, O2 menor 90%.
SEVERA
Atención primaria en paciente con exacerbación del asma GINA
Exacerbaciones … o … (somnoliento, confundido o con el tórax silente) son urgentes y se traslada a un centro de agudos. (SABA, bromuro de ipratropio inhalados, O2, corticoesteroides sistémicos)
- SEVERAS
- POTENCIALMENTE FATAL
EREA
1922 – Descripción de enfermedad por Widal.
1968 – Samter y Beers, primera cohorte de pacientes.
◦ Triada de Samter, enfermedad de Samter.
◦ “No todos los pacientes presentan todos los componentes potenciales de la enfermedad”.
2001 – Stevensons.
◦ Enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina.
◦ “Asma inducida por aspirina”.
