Alergia a medicamentos Flashcards
Caso clínico
Hombre de 32 años, portador de VIH manejado con antirretrovirales desde hace 2 años, inició dos semanas después de iniciar con profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol con lesiones indoloras; maculo vesiculares, hipercrómicas, grisáceas, con bordes bien delimitados, diseminadas en zona perioral, cara anterior de brazos, hemitórax izquierdo y prepucio, de1 3cm de diámetro, coexistiendo con lesiones bulosas periorales y en prepucio, signo de Nikolsky (-), no se asocia lesión en mucosas ni otra sintomatología adicional.
¿Dx?
- Farmacodermia. (Alergia a fármacos.)
Eritema fijo pigmentado asociado a TMP-SMX
Caso clínico
Escolar de 6 años, quien es llevado a consulta por presentar cuadro de odinofagia, fiebre, adenopatías cervicales palpable, irritabilidad e hiporexia de 3 días de evolución. EF Temp 38.5°c, FC 110, FR 18, Peso 22Kg 115cm, Sin datos de distrés respiratorio.
Hepatoesplenomegalia.
Con el cuadro actual usted considera faringoamigdalitis bacteriana y prescribe: Amoxicilina 365mg VO cada 8 horas (50mg/kg/día)
Dos días después de inicio del tratamiento el paciente acude por rash exantemático, generalizado, no respeta plantas ni palmas.
LEU 22,500; LINF 51.9%
AST 70 (Normal 12 – 40), ALT 126 (Normal 12 – 40)
VIH (-)
VHB (-)
VHC (-)
Anticuerpos heterófilos Epstein-Barr (+)
¿Es alergia a medicamentos?
No, es infección de epstein-barr
Caso clínico
- … :
◦ Exantema iniciado posterior a la ingesta de penicilinas en el contexto de
Virus de Epstein Barr.
- Rash dependiente de la infección viral.
◦ Pérdida transitoria de la tolerancia al fármaco.
Reintroducción segura del fármaco.
- Ampicilin rash
Definición
“Alergia a medicamentos” VS “Hipersensibilidad a medicamentos”
- Reacción adversa a fármacos mediada inmunológicamente (es …).
◦ Interferencia con el sistema inmune.
- ADR
Definición
- … representan 10% de Reacciones adversas (ADR).
- Más prevalentes en aquellas medidas por … .
- Considerar riesgos de terapias sustitutivas en pacientes “alérgicos”.
◦ Toxicidad.
◦ Efectividad.
◦ Costos.
-Reacciones alérgicas a medicamentos
- Linfocitos T
Clasificación Rwlins y Thompson
- … : esperadas, por efectos directos en el receptor, por ejemplo: dependiende de la dosis con farmacologia predecible (salbutamol causa palpitaciones, sangrados con warfarina)
- … : fuera del receptor, si pueden tener efectos graves. No inmunológicas (estimulaciones en otras vías o fuera del receptor, ejemplo: Acatisia con metoclopramida) o Inmunológicas (alergias a medicamentos, mediadas por células o Ac)
- Tipo A
- Tipo B
Definición
Aproximadamente 1 de 6 ADR es causada por … .
◦ Reacciones alérgicas y pseudoalérgicas.
- Manifestaciones clínicas variables.
◦ Órganos afectados y gravedad de reacción.
◦ Pueden ocurrir teóricamente con cualquier fármaco.
- 2 – 3% de los pacientes hospitalizados presenta … asociado a medicamentos.
- hipersensibilidad
- rash maculopapular
Características …
- Estado y funcionalidad del sistema inmunológico.
- Sexo.
◦ Mayor prevalencia en mujeres.
- Predisposición inmunológica.
◦ Genética.
◦ ¿Atopia?
- del huésped
Características del medicamento
1. Tipo de medicamento.
◦ Mayor frecuencia en … y … .
2. Dosis.
3. Frecuencia de exposición.
4. Vía de administración.
5. Duración de la exposición.
6. Farmacocinética.
- antibióticos
- antiepilépticos
- Inmunología: sistema inmune innato y adaptativo
- Factores del paciente: genética y enfermedad
- Farmacología: hapteno, antígeno y formación inmunógeno
- Química: unión reversible irreversible de proteína, metabolismo
Son factores para …
Hipersensibilidad a medicamentos
Riesgos de reacción genética
- Mayor predisposición a reacciones en individuos específicos.
- … (variaciones genéticas) en vías metabólicas.🛤️
- Alteración en farmacocinética.
◦ ¿Disminución en tasas de eliminación?
◦ ¿Toxicidad?
- Polimorfismos
Riesgos de reacción genética
¿Cuáles medicamentos estan relacionados con B*57:01 (polimorfismo/ SNPS)?
Abacavir y Flucloxacilina
Clasificación química de los fármacos
- … : Forma COVALENTEMENTE unida a una proteína.
- … : Químico que puede ser convertido en hapteno.
- … : Péptido que actúa como ligando entre las moléculas de MHC y receptores inmunológicos, tanto en partes aferentes y eferentes del sistema inmune.
- Hapteno
- Prohapteno
- Antígeno
Clasificación química de los fármacos
- … : Factor químico o relacionado al paciente que interactua con las DC, polarizando y madurando la respuesta inmunológica, hace que la reacción alérgica se pueda presentar🚦.
- … : Sustancia química capaz de desencadenar la respuesta inmunológica.
- … : Sustancia química capaz de desencadenar HIPERSENSIBILIDAD
- Agente coestimulador
- Inmunógeno
- Sensitógeno
Permite que ocurra la movilización de CPA.
Ejemplo: el ejercicio en alergia alimentaria
Coestimulador (agente coestimulador)
Son Alergias Tipo I (mediada por …)
- Producción de sIgE para fármaco por … .
◦ Unión sIgE-FcIgER1.
◦ Posibilidad de … .
- IgE
- células B
- reacción cruzada
Alergias Tipo I (mediada por IgE)
¿Cuáles son los 4 mediadores inflamatorios liberados?
…
- Histamina,
- triptasa.
- LTE, PG.
- TNF.
Alergias Tipo I (mediada por IgE)
- Maduración de … productoras de IgE.
- Fase de … : Generalmente asintomática.
- Respuestas subsecuentes activables por dosis mínimas.
◦ Degranulación inmediata de …
- células plasmáticas
- sensibilización
- mastocitos
Alergias Tipo I (mediada por IgE)
- Reacciones leves – graves, fatales.
◦ Anafilaxia.
◦ Inicio … .
- Presencia de … en pacientes.
◦ ¿Sensibilización cruzada?
- rápido, 10 – 20 minutos
- sIgE
Alergias Tipo … :
Prurito, angioedema, broncoespasmo, anafilaxia
I
Alergias Tipo II (mediada por …)
- Formación de anticuerpos con unión a estructuras del huésped.
- Secuestro y destrucción de … .
- Destrucción intra/extravascular.
- … días tras la exposición.
◦ Regularización 3 – 5 días.
- IgG/IgM
- células opsonizadas
- 5 – 8
Alergias Tipo … :
Hemólisis mediada por medicamento
II
Alergias Tipo III (mediada por complejos)
- Antígenos solubles que forman … inmunes depositados en distintas estructuras.
- Inflamación de estructuras y zonas de … .
◦ Vasculitis.
◦ Enfermedad del suero.
- … días tras la exposición.
- complejos
- deposito.
- 4 – 10
Alergias Tipo … :
Depósito de complejos → vasculitis por medicamentos en capilares
III
Alergias Tipo IV (mediada por células)
- Toxicidad … .
◦ Cualquier estirpe celular inmunológica.
- Pueden ocurrir en conjunto a otras formas de hipersensibilidad.
- Reacciones TARDÍAS.
◦ … días de inicio del tratamiento.
◦ Pueden tener inicios más rápidos en …
- mediada por células
- 7 – 10
- reexposición
Modelo hapteno
- Conjugación por enlaces … fármaco-proteínas del huésped. (Fármaco unido a proteínas del cuerpo)
◦ “…”.
◦ Características químicas del medicamento.
◦ Proteínas <… Daltons.
◦ Incapaces de … per se.
- COVALENTES
- Haptenización
- 1000
- inmunogenicidad
Modelo hapteno
- La … es dependiente de la dosis.
◦ ¿Toxicidad dosis dependiente?
- Identificación de … como daño.
◦ Inicio de respuesta inmune.
- Activación de … .
◦ Respuesta innata y adaptativa
- conjugación
- toxicidad
- DC
Penicilina corresponde a un modelo …
hapteno
…
- Existen fármacos NO químicamente reactivos. (no genera respuesta inmunológica, solo con sus metabolitos)
- Medicamento INERTE → Reactivo.
◦ Metabolismo del fármaco.
- Mayor actividad del metabolito respecto al fármaco.
Modelo prohapteno
TMP-SMX corresponde a un modelo …
Prohapteno
…
Unión no reactiva a receptores inmunes en TCR y HLA.
◦ Enlaces NO COVALENTES-REVERSIBLE.
◦ Estimulación de respuesta inmune.
Concepto p-i (pharmacological interaction)
Concepto p-i
- Infiltración de … en diversos tejidos.
◦ Piel, hígado.
- Puede ocurrir … sin ADR.
- células T
- interacción fármaco MHC/TCR
Concepto p-i
- Las interacciones ocurren entre un … y … , además de que se requieren tanto … como … para activación de LT.
- fármaco
- TCR y/o HLA
- TCR
- HLA
Concepto p-i
- La unión … es INDEPENDIENTE de procesamiento y metabolismo.
- Activación inmediata de … en presencia del fármaco.
- receptor-fármacos
- LT
El abacavir corresponde al modelo …
concepto p-i
Características de lesión en modelo p-i
1. Reacción inmune sin en el …
2. … sin signos de alarma.
3. Curso … de reacciones mediada por células T .
- primer encuentro.
- Reacción generalizada
- fulminante
Características de lesión en modelo p-i
4. Recaídas con … medicamentos.
5. Estimulación anormal de … con daño masivo/fatal.
- nuevos
- células T
Modelo p-i ¿Cuál es la Primera señal?
- Unión … modificado del fármaco presentado en MHC.
- Iniciación de … .
◦ ¿Activación de receptores tipo Toll (TLR)?
- Trasmisión de señal a … .
- TCR-Péptido
- respuesta inmune
- DC
Modelo p-i ¿Cuál es la Segunda señal (Daño)?
1. Señales … .
2. Efecto … del fármaco.
3. Activación por … del fármaco.
- NO pro-inflamatorias
- intrínseco
- metabolitos
Modelo p-i ¿Cuál es la Segunda señal (Daño)?
1. Señales no pro-inflamatorias.
◦ Baja o nula activación de … .
◦ Activación de … .
◦ Replicación y estimulación masiva de … .
- inmunidad innata
- células T sensibilizadas previamente
- LT
p-i para CD4+ VS CD8+
- … :
◦ Activación por modificación de TCR.
◦ NO restricción por HLA.
◦ Reacciones adversas más leves.
- … :
◦ Alta afinidad por HLA⬆️✅.
◦ Reacciones adversas graves⚠️.
- CD4
- CD8
Las p-i de CD4 y CD8 pueden ocurrir de manera conjunta. V o F
V
Modelo …
1. Ocupación de posiciones en zona de unión de MHC-1 por fármaco.
◦ Modificación estructural/química con cambio de especificidad.
- repertorio péptido alterado
Modelo repertorio péptido alterado
2. Identificación de estructuras como EXTRAÑAS.
◦ Respuesta inmunológica mediada por … .
3. Proceso … .
◦ Dependiente de procesamiento
- Linfocitos T.
- intracelular
Modelo …
- Características similares a concepto p-i HLA.
◦ Reconocimiento de alteración en configuración de HLA por LT.
de alorreactividad
Modelo de alorreactividad
- Puede ser ocasionado por diferentes alteraciones químicas.
◦Enlaces … y … .
Puede ocurrir en conjunto con otros modelos de ADR.
- covalentes
- no covalentes
Modelo inmunidad heteróloga
- Activación celular por … de células T.
- Sensibilización primaria por infecciones: Identificación de medicamentos como … .
- … : Activación viral con transcripción de DNA y replicación (no indispensable).
- reactividad cruzada
- antígenos
- Infecciones crónicas
Modelo inmunidad heteróloga
- Expansión de clonas de … .
linfocitos T específicos
¿Que modelo tiene activación celular por reactividad cruzada de LT, ocurre más en infecciones y antescedentes de sistema inmunológico? No estan sensibilizadas por un alérgeno si no por una infección, forma células de memoria
Modelo inmuidad heteróloga
Manifestaciones clínicas
- Lesiones cutáneas MAYORÍA (80% de los pacientes).
◦ … y … : Inmediato, generalmente mediado por IgE.
◦ … : Puede ser de inicio tardío, mediado por células.
- Urticaria
- angioedema
- Exantema maculopapular
Manifestaciones clínicas
- …
- … : DRESS, Stevens-Johnson, NET, Eritema fijo pigmentado
- Anafilaxia
- Síndromes específicos
Manifetsaciones clínicas cutáneas
- … : indurados, no desaparecen a digitopresión, altamente pruriginoso.
- … : no específico
- … : pequeñas vesículas
- Exantema …
- Exantema maculopapular
- Eritema exudativo multiforme
- Pompolix
- intertriginoso y flexural simétrico
HISTORIA CLÍNICA de manifestaciones cutáneas
- Antecedentes de exposición al medicamento o similares: Antecedente de … .
- Vía de administración, dosis, tiempo ocurrido entre la administración y el inicio de los síntomas.
- Exámenes de laboratorio compatible: … (4)
- atopia
- Pruebas de función hepática, VSG, PCR, biometría hemática.
Pruebas cutáneas
- Realizarse … semanas posterior a un evento de reacción inmediata.
◦ … semanas en reacciones tardías.
- Valorar el agente causal y medicamentos alternativos.
- 4
- 6 – 12
PRUEBAS CUTÁNEAS
¿Que quiere decir que son de Baja sensibilidad y alta especificidad?
Que una prueba negativa no excluye alergia a fármacos. Si sale positiva si es confirmatoria.
- Diagnóstico definitivo✅.
- Administración gradual del medicamento para identificar la aparición de síntomas.
- Considerar riesgo-beneficio👈.
◦ Diferentes esquemas según medicamento y dosis. - Considerar el tiempo de aparición de síntomas👈
¿Que prueba es?
PRUEBA DE PROVOCACIÓN (O RETO)
¿Que dos cosas consideras en una prueba de provocación?
Riesgo-beneficio y tiempo de aparición de síntomas
¿Que puede decirnos una prueba de provocación además de confirmar diagnóstico?
Si es una hipersensibilidad tipo IV o II, la IV tarda en semanas en aparecer, sirve para saber por ejemplo que analgésico tolera porque son reacciones inmediatas
TX DE REACCIONES
- RETIRO del medicamento🫱.
◦ Evitar medicamentos similares.
- …
- …
- Manejo de …
- Considerar el ingreso hospitalario en casos de … ⚠️
- Antihistamínicos
- Esteroides
- anafilaxia.
- daño multiorgánico
Desensibilización a fármacos
1. … :
◦ No busca reacciones, busca TOLERANCIA.
◦ Más lento que la provocación👈.
- Readministración del agente causal mediante dosis escalonadas
Desensibilización a fármacos
2. Desensibilización de basófilos y mastocitos antígeno específico.
◦ …
- Utilidad solo en reacciones mediadas por …⚠️
◦ Requiere presencia continua del medicamento.✅
- Internalización de receptores (saturar receptores en membrana)
- IgE
El tx de Desensibilización de fármacos, NO quita alergia, solo busca tolerancia para efecto farmacológico y completar esquema de tratamiento, al quitarlo vuelve a la misma alergia. Puede salir más económico que buscar otra alternativa de tx. V o F
V
¿Cuál es la excepción no IgE que funciona la desensibilización?
Aspirina
MEDIOS DE CONTRASTE
Medicamentos administrados para la mejor visualización de tejidos en estudios de imagen.
… (4)
Generalmente seguros e indispensables en el estudio de algunas patologías.
◦ Vasos sanguíneos.
◦ Tejido, Órganos.
◦ Vía urinaria.
◦ Sistema nervioso central.
Efectos adversos de Medios de contraste
HIPERSENSIBILIDAD
- Reacción inmediata <1 hr: IgE –> …
- No inmediata, 1hr-10 días: Medida por LT –> …
- Urticaria, anafilaxia
- Erupción exantemosa
Características químicas Medios de contraste
- … :
◦ Disociación anión y catión.
◦ Menor osmolaridad en medios no iónicos.
- … :
◦ Relación átomos de yodo : partículas disueltas.
◦ 3:2 mayor osmolaridad y disociación, 3:1 menor osmolaridad.
◦ Mayor radio, mayor atenuación de rayos X.
- Ionicidad
- Osmotoxicidad
Características química MEDIOS DE CONTRASTE
- Osmolaridad (mOsm/L).
◦ Alta: >…
◦ Baja: <…
◦ Iso: …
- Solubilidad.
◦ Sustancias con relación … más solubles, MENOS tóxicos.
- 1700.
- 850
- 290.
- 3:1
MEDIOS DE CONTRASTE
- Iónico: Monomérico y Dimérico
- No iónico: Monomérico Dimérico
¿Cuáles son los 3 medios de contraste iónicos?
- Hiperosmolar
- Hipoosmolar
- Isoosmolar
OTRAS ALERGIAS E HIPERSENSIBILIDAD A MEDIOS DE CONTRASTE
- No existe una verdadera relación entre la alergia a mariscos y reacciones adversas a los medios de contraste❌.
- Alergia a … no debe considerarse como factor pronóstico.
- …
◦ Reacción de hipersensibilidad en pacientes con reacciones adversas.
◦ Se desconoce el valor exacto de esta prueba.
- componentes iodados
- Reto oral de lugol.
MEDIOS DE CONTRASTE: REACCIONES ADVERSAS INMEDIATAS
- Inicio súbito.
◦ 70% - ≤5 minutos
◦ 96% - ≤20 minutos
- Diagnóstico diferencial: …
◦ Flushing *, sensación de calor, nausea, vómito.
- Toxicidad por contraste.
MEDIOS DE CONTRASTE
¿Cuáles son las REACCIONES ADVERSAS INMEDIATAS principales? (3)
- Prurito
- Urticaria
- Angioedema
-Otros: dolor abdominal, diarrea, disnea broncoespasmo, síncope, anafilaxia.
MEDIOS DE CONTRASTE
¿Cuáles son las Reacciones adversas tardías que ocurren Días-semanas posterior a RCM? (8) …
- Exantema maculopapular
- Eritema medicamentoso fijo
- Eritema exudativo multiforme
- Pompolix
- Exantema simétrico intertriginoso y flexural
- DRESS
- Síndrome de Stevens-Johnson/NET
- Anafilaxia retardada
- Respuesta inflamatoria multiorgánica potencialmente fatal.☠️
◦ Reacción TARDÍA a medicamentos.⌛️
◦ Hasta 2 – 8 semanas posterior a uso🗓️. - Prevalencia 1 en 1,000 – 10,000 exposiciones medicamentosas.
¿Cuál es?
DRESS
(Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
¿Cuál célula mide DRESS?
Eosinófilo (es una eosinofilia)
- Hipersensibilidad a medicamentos.
- Hipersensibilidad multiorgánica tardía inducida por medicamentos.
- Síndrome de hipersensibilidad por medicamentos (DIHS).
- Hipersensibilidad por carbamazepina.
¿Que son?
DRESS – Sinónimos
Cuadro clínico de …
- Rash maculopapular generalizado.
- Edema facial. *
- Exfoliación (fase tardía).
- Bulas.
- Fiebre.
- Linfadenopatía.
DRESS (Hipersensibilidad multiorgánica tardía inducida por medicamentos.)
Síntomas generales
Cuadro clínico de …
- Hepatitis.
- Nefritis intersticial.
- Neumonía.
- Miositis.
- Carditis.
- Pancreatitis.
- Encefalitis.
- Tiroiditis.
- Sangrado GI.
DRESS, <50% de las veces, afectación a órganos
¿Cuáles son los 4 exámenes de laboratorio para DRESS?
Hematológicas
Hepáticas
Reanles
Carga viral por PCR
EXAMENES LABORATORIO DRESS
1) Hematológicas.
◦ … >10 x 109/L. *
◦ … >1.5 x 109/L. *
◦ Linfocitos atípicos.
◦ Trombocitopenia.
◦ Agranulocitosis.
- Leucocitosis
- Eosinofilia
EXAMENES LABORATORIO DRESS
2) Hepáticas.
◦ Alteración de …
◦ Prolongación de …
3) Renales: Disminución de tasa de …
- PFH.
- tiempos de coagulación.
- TFG
EXAMENES LABORATORIO DRESS
4) Carga viral por PCR: … (3)
◦ HHV-6 * (modelo de inmunidad heterógena)
◦ EBV.
◦ CMV
Reacción TARDÍA de hipersensibilidad a medicamentos.
◦ Hasta 3 semanas posterior al contacto con el medicamento. Afectación de piel y mucosas.
¿Que es?
Síndrome de Stevens Johnson
Síndrome de Stevens Johnson
- Eritema opaco y lesiones en … .
◦ <10% - …
◦ 11 – 29% - …
◦ >30% - …
- pseudodiana.
- Síndrome de Stevens-Johnson
- Sobreposición SSJ/NET
- Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)
Síntomas sistémicos.
Fiebre.
Mialgias, artralgias.
Faringitis.
Uretritis.
Traqueobronquitis.
Nefritis tubular.
Conjuntivitis, queratitis.
Sangrado gastrointestinal.
Esofagitis.
Constricción esofágica.
¿En donde suceden estos síntomas?
Síndrome de Stevens-Johnson
PRINCIPALES AGENTES CAUSALES DE …
- Alopurinol
- Fenitoína
- Carbamazepina
SX DE STEVENS-JOHNSON
PRINCIPALES AGENTES CAUSALES DE …
- Carbamazepina
- Fenitoína
- Lamotrigina
- Alopurinol
- Dapsona
DRESS
- Lesiones cutáneas y/o mucosas que presentan recurrencia siempre en la misma localización.
◦ Máculas anulares, ocasionalmente vesiculares, rojizas/café, rojo oscuro o grises.
◦ Extremidades, mucosa oral, genitales.
◦ Lesión residual con duración hasta 3 semanas (dura mucho)
¿Que es?
Eritema fijo pigmentado
ERITEMA FIJO PIGMENTADO
- Farmacodermia poco usual.
- Predisposición en pacientes con VIH*, raro en población general.
¿Cuáles son los 3 fármacos principales asociados?
◦ Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX). *
◦ AINEs.
◦ Psicofármacos.
