Artritis Reumatoide Flashcards
¿Qué es la Artritis Reumatoide?
Es una enfermedad inflamatoria, crónica y sistémica que afecta principalmente las articulaciones pequeñas y también tejido extraarticular, pudiendo llevar a una limitación funcional.
¿Cuál es la incidencia y prevalencia de la AR?
Incidencia: 2-4 casos por 10.000 personas al año.
Prevalencia: estimada 0,5 a 1% de la población con distribución mundial.
3 veces mayor en mujeres, principalmente entre 40 y 60 años.
Presenta predisposición genética.
¿El diagnóstico de AR puede ser realizado con una biopsia?
Los cambios histológicos hallados pueden ser característicos pero no patognomónicos de la enfermedad y dependen del órgano afectado. Para su diagnóstico predomina la clínica y no la biopsia.
¿Qué tipos cambios se pueden observar en una biopsia en AR?
Según temporalidad: cambios tempranos y etapas tardías.
¿Qué cambios histológicos tempranos se observan en AR?
- Daño en la microvasculatura sinovial con oclusión de la luz por edema de las células endoteliales.
- Leve proliferación de la capa de revestimiento sinovial.
- Inflitración de LT (nódulos CD4 y difusos los CD8) y LB.
¿Qué cambios histológicos tardíos se observan en AR?
- Infliltrado linfocítico difuso, celulas plasmáticas y células multinucleadas
- Panus reumatoídeo
¿Qué es el pannus reumatoídeo?
Es un tejido inflamatorio de granulación que recubre el cartílago articular generando crecimiento articular y destrucción del hueso.
¿Cuáles son las características de la AR en la articulación?
- Sinovitis
- Erosiones oseas
- Pannus
- Disminución del espacio articular
¿Cómo es la temporalidad del daño articular en AR?
El daño articular ocurre de manera temprana. Es posible ver erosiones óseas, pérdida de cartílago y/o pérdida de espacio articular en los primeros 3 meses de enfermedad.
¿En que porcentaje y cuándo puedo detectar erosiones óseas en AR?
En el 70% de los casos hay erosiones detectables en los primeros 2 años de enfermedad, generando daño estructural permanente, sinovitis persistente y progresiva especialmente en articulaciones periféricas.
En cuanto a la patogenia de AR ¿Cuáles son los factores géneticos presentes?
La AR es una enfermedad poligénica, que se asocia principalmente a los genes HLA-DR4 y HLA-DR1 (DRB1).
En cuanto a la patogenia de AR ¿Cuáles son los factores inmunológicos presentes?
- Linfocitos T (rol protagónico)
- Factor reumatoide (se encarga de la activación policlonal de LB)
- Citoquinas inflamatorias (IL-1, IL-6, TNF alfa e IL-17)
En cuanto a la patogenia de AR ¿Cuáles son los antígenos gatillantes de la enfermedad?
Es desconocido, mas se sabe que el tabaco expone citrulinas que desencadenan respuesta inmune y afecta la actividad de los tratamientos, por lo tanto, el tabaco está contraindicado.
¿Qué factores están presentes en la patogenia de AR?
Factores genéticos
Factores inmunológicos
Antígenos (desconocidos)
¿Cómo es la clínica de la AR?
La clínica de la AR es de expresión variable tanto en severidad de la destrucción articular como en sus síntomas extraarticulares (que pueden aparecer o no). Puede presentar: - Compromiso articular - Compromiso extraarticular - Compromiso sistémico
En cuanto al compromiso articular ¿Cómo se manifiesta?
El compromiso articular se presenta con:
- Aumento de volumen articular con signos inflamatorios y dolor.
- Rigidez matutina mayor a 60 minutos.
¿Que características tiene el compromiso articular?
El 60-70% de los pacientes tiene afección de más de 3 articulaciones en forma simétrica, bilateral (mayor dolor mano habil) y aditiva. 20-30% dolor mono u oligoarticular.
El dolor articular es localizado y es el primer síntoma.
¿Qué articulaciones son comprometidas? (En orden)
MCF IF proximales de manos MTF IF proximales de pies Tobillos Rodillas Codos Hombros Caderas Temporomandibular Atlantoaxoidea Cricoaritenoidea (disfonía) IF distales MUY RARO
¿Qué es el recuento articular y para qué sirve?
Es un esquema que sirve para objetivar y clasificar enfermedad en su gravedad. Se busca una por una todas las articulaciones del cuerpo anotando dolor, inflamación y rango de movimiento. Para cumplir con ley Ricarte Soto se debe tener al menos 6 articulaciones inflamadas y dolorosas más VHS alto.
¿Qué articulaciones se consideran grandes?
Rodilla, cadera, hombro, codo y tobillo.
¿Qué articulaciones son axiales? ¿Cuáles son periféricas?
Axiales: columna y sacroiliaca
Periférica: Manos y pies
¿Cómo es la clínica de la artritis temprana en articulaciones?
Inflamación articular simétrica, dolor, compromiso del estado general y rigidez matutina de más de 60 minutos.
¿Cómo es la clínica de la artritis reumatoidea tardía en articulaciones?
Daño permanente en tendones, ligamentos, cartílago y hueso, lo que provoca deformidad articular y disfunción.
¿Que características tiene el compromiso extraarticular en AR?
Confiere mayor gravedad y empeoran el pronóstico. Ocasional y excepcionalmente pueden presentarse antes de las manifestaciones articulares.
¿Cuándo se puede presentar manifestaciones extraarticulares?
En AR erosivas, severas y de larga duración en las que el factor reumatoídeo y el anti-CCP (Ac antipéptidos cíclicos citrulinados) están positivos y C4 bajo.
¿Qué ejemplos de compromiso extraarticular existen?
Manifestaciones cutáneas con nódulos reumatoídeos (20-50% pctes)
Sd de Sjogren: puede ser primario o secundario a cualquier enf AI.
Epiesceritis y escleritis: inflamación de la esclera, generalmente no causa uveitis.
Manifestaciones pulmonares: pleuritis, derrame pleural y nódilos reumatoídeos pulmonares.
Fibrosis pulmonar: tiene mejor diagnóstico que fibrosis pulmonar ideopática.
Sd de Raynaud (5-10% pctes)
Crioglobulinemia
Vasculitis leucocitoclástica.
Manifestaciones neurológicas: mononeuritis simples o polineuropatía sensitiva motora
Manifestaciones hematológicas: Sd de Felty (leucopenia, esplenomegalia y adenopatías)
Complicaciones Cardiacas: pericarditis, derrame pericárdico, miocarditis y endocarditis. Generalmente poco graves y poco frecuentes.
¿Que características tiene el compromiso sistémico?
Al tratarse de una enfermedad inflamatoria sistémica los pacientes presentan:
Mayor riesgo CV y más infartos por inflamación de endotelios. Tratar ateroesclerosis y dislipidemia.
Mayor osteoporosis.
¿Qué se puede encontrar al examen físico de manos?
Desviación cubital de los dedos en MCF (mano en ráfaga) que corresponde a una manifestación tardía reductible con tto solo en etapa inicial.
Deformidad en cuello de cisne
Deformidad de boutonniere
¿Qué se puede encontrar al examen físico de pies?
Hallux valgus
Dedos en garra
Callosidades por pisada alterada
¿Qué se puede encontrar al examen físico de rodillas?
Signo del témpano: Rebote al presionar patela, fácil de sacar
Signo de Polley: Más dificil, pero más útil.
Deformaciones: Quiste de baker
Genu valgo
¿Cómo es el compromiso axial en AR?
Las articulaciones axiales y grandes también se ven comprometidas, siendo la artrosis de cadera y rodilla secundarios a una AR muy frecuentes.
Compromiso axial: limitado a la columna cervical, principalmente articulación atlantoaxoidea (puede llevar a subluxación, ITU a repetición x vejiga neurogénica o muerte súbita por impactación bulbar en apófisis odontoides)
Descartar AR en pacientes con dolor lumbar.
¿Qué examenes de laboratorio son importantes en AR?
Hemograma: anemia normo-normo por inflamación, junto a trombocitosis y eosinofilia
VHS y PCR : altas
Factor reumatoídeo (FR): AutoAc contra FC del Ac IgG: isotipos IgM, IgG, IgA o IgE. PAciente con FR(-) no significa que no tenga AR y paciente con FR(+) no significa que tenga AR.
Ac antinucleares poitivos: Casi todas las enfermedades AI presentan AC antinucleares positivos. 50-70% pctes con AR (+).
Ac anti ENA (anti Ag nucleares extractables): Cuando hay Ro y La positivos se trata de Sd de Sjogren secundario. Derivar a oftalmólogo.
Ac Anti CCP (anti péptido cíclico citrulinado) o ACPA: Ac contra citrulina que más se usa hoy en día. El más seguro para hacer diagnóstico de AR, también sirve como pronóstico (sobre 60u mal pronóstico)
¿Para qué se realiza la biopsia de líquido sinovial?
Su utilidad es descartar otra artritis, principalmente las infecciosas y por cristales (pseudogota por pirofosfato de calcio). Raro en pacientes sanos, más común en pctes con DM, inmunosuprimidos y niños.
AR: Leucocitos 2000 a 5000 células con predominio PMN
Sobre 50000 sospechar artritis séptica
*En artrosis líquido sinovial no es de tipo inflamatorio
¿Cuándo se indica biopsia de líquido sinovial?
Cuando hay compromiso monoarticular y es sero negativo para ex. de laboratorio (lorenzoteamo)
¿Qué implicancia tiene la radiología en AR?
Ayuda a definir el diagnóstico, analizar la severidad de la progresión, la extensión de la enfermedad y la respuesta al tto.
¿Qué se puede observar en la Rx de manos y pies?
Aumento de volumen de partes blandas al inicio de la enfermedad
Osteoporosis yuxtaarticular: difícil de ver, radioclaro
Disminución del espacio articular: secuela de la enfermedad
Erosiones óseas subcondrales
Subluxaciones y desviaciones
Anquilosis ósea
*En Rx de cuello ver subluxación atlantoaxoidea
¿Qué diferencias hay entre Rx de AR con artrosis?
En la artrosis no hay destrucción simétrica de la articulación (a menos que sea secundaria a AR).
En la artrosis e presentan osteofitos e irregularidades.
¿Qué otros estudios complementarios se realizan?
Ecotomografía o ecografía de partes blandas: bajo costo operador dependiente.
Cintigrafía osea: no se usa mucho
TAC y RM: en scanner se pueden ver erosiones. En RM se ven erosiones, pannus, sinovitis. Se utiliza mucho para compromiso de partes blandas.
¿Cómo se realiza el diagnóstico?
Principalmente con clínica y ayuda de laboratorio:
Rigidez matutina de más de 1 hora
Laboratorio: FR, VHS, PCR, Anemia normo normo, leucocitosis, trombocitosis, analisis de líquido sinovial, Ac Anti CCP
¿Qué criterios de clasificación existen?
Criterios Antiguos, se deben cumplir al menos 4/7:
Rigidez matutina igual o superior a 1 hora
Aumento de volumen en al menos 3 art simultaneas
Al menos un área articular hinchada (muñeca, MCF o IF)
Artritis simétrica
Nódilos reumatoides
FR (+)
Erosiones y osteopenia en Rx de manos y muñecas
Criterios Nuevos, se deben sospechar superior a 6 ptos Articulaciones: 1 art grande = 0 pts (puede ser artrosis u otra cosa) 2 a 10 art grandes = 1 puto 1 a 3 art pequeñas = 2 pts 4 a 10 art pequeñas = 3 pts >10 art pequeñas = 5 pts Serología: FR o ACPA (-) = 0 pts FR o ACPA (+) bajo = 2 pts FR o ACPA (+) alto = 3 pts (positivo bajo < 3 uln, alto> 3 uln) Síntomas: < a 6 semanas = 0 pts > a 6 semanas = 1 pto Reactivos de fase aguda: PCR o VHS normal = 0 pts PCR o VHS aumentado = 1 pto
¿En qué consiste el tratamiento?
Se compone de 2 instancias:
No farmacológico: Educación, terapia física y ocupacional
Farmacológico: AINES como coadyuvantes, corticoesteroides
¿Cuáles son las drogas inmunomoduladoras de la AR?
Cloroquina/Hidroxicloroquina: Tiene riesgo de depositarse en la retina, por lo que se debe hacer un buen seguimiento oftalmológico. Hidroxicloroquina es más segura.
Azulfidine
Metrotrexato (MTX): Bueno, bonito y barato
Leflunomida: Similar a MTX, pero más cara
Azatioprina: Se usa cuando hay fibrosis pulmonar, MTX y Leflunomida tienen efecto adverso fibrosis pulmonar.
Sales de oro: Buenas, pero caras, pueden inactivar AR por años
Ac Anti TNF alfa
Biológicos: Ac monoclonales (Abatacept, mabthera, actemera)
¿Cómo afectan las citoquinas en el tratamiento de la AR?
La mayoría de los tratamientos apuntan a regular:
- Citoquinas inflamatorias: TNF-a, IL1, IL6 e IL17
Antiinflamatorias TFG-b, IL10, IL11, IL13
La inflamación aguda es normalmente regulada, mientras que la crónica es por una sobreestimulación del SI donde ocurre desbalance de citoquinas.
Diga todo lo que sepa de la IL-6
Produce proliferación de queratinocitos, activa LT y LB, participa en la diferenciación de macrófagos, diferenciación plaquetaria, activación de osteoclastos, aumento de PCR, proliferación y diferenciación de neuronas
¿Qué mide el score de Sharp?
Score que mide daño articular.
¿Qué implicancia tienen los agentes biológicos en la AR?
Los agentes biológicos (anticuerpos monoclonales) se ocupan como bloqueo de TNF-alfa uniéndose a este evitando la activación del sistema inmune.
Hay 5 anti TNF-alfa (primera línea) donde Etanercept es el típico, también se encuentra Certolizumab, Golimumab, Tocilizumab (muy potente, único biológico mejor que MTX),
El mejor tratamiento para pacientes moderados a severos es la combinación Adalimumab + MTX (no sabía donde ponerlo).
Otros: Abatercerpt (más barato que anti TNF-a, bloquea union CD80-CD28)
Rituximab (segunda línea)
¿Cuál es la estrategia para el manejo de la AR?
- Diagnóstico precoz: con anti CCP(+)
- Selección apropiada de tratamiento
¿Cuáles son los factores que retrasan el diagnóstico de AR?
- Tiempo entre comienzo de síntomas y consulta
- Retraso de derivación
- Tiempo requerido en hacer el diagnóstico
¿Cuál es el manejo de la AR inicial?
AR leve:
- Hidroxicloroquina
- Sulfasalazina (SSZ)
AR moderada o severa:
- MTX en dosis crecientes
- Leflunomida
- Combinaciones de MTX con leflunomida, MTX con SSZ o MTX con biológicos (el mejor con adalimumab)
¿Qué tipos de evolución y progresión hay en AR?
Se han descrito 3 tipos:
1. Monocíclica (20%): período de 5 años, solo 1 ciclo seguido de remisión, incluso, espontánea.
2. Policíclica (70%): alternancia entre periodos de activación y remisión completos o parciales
3. Progresiva (10%): AR severa, siempre activa con lesión articular creciente sin remisiones.
Si bien la inflamación puede ser constante, la discapacidad y el daño articular van en aumento. Solo los biológicos logran disminuir el daño articular (MTX no).
¿Qué factores son predictores de mal pronóstico en AR?
Edad de inicio: menores 15 o mayores de 75 Títulos FR elevados VHS y PCR persistentemente elevados >20 art comprometidas Nódulos reumatoideos Erosiones precoces Bajo nivel educacional Capacidad funional inicial Epítope compartido HLA DRB1 (no se mide) Anti CCP
¿Cuál es la repercusión funcional de la AR?
80% pacientes discapacitados a los 20 años, postrados.
30% no puede trabajar a los 10 años.
30% muere a los 20 años.
El exceso de mortalidad en AR es comparable a la enfermedad coronaria de 3 vasos o linfoma Hodking etapa IV.
