APP8 - Elle s'appelait Concepción Flashcards
1
Q
Qu’est-ce que la valve tricuspide (VT)?
A
Entre OD et VD
Composée de 3 feuillets
Reliée à 3 muscles papillaires du VD via des cordages tendineux s’attachant aux feuillets de la valve
Ouverture normale : 5-7 cm2
2
Q
Qu’est-ce que la valve pulmonaire (VP)?
A
Entre VD et artère pulmonaire
Composée de 3 feuillets s’attachant à l’anneau fibreux
3
Q
Qu’est-ce que la valve mitrale (VM)?
A
Entre OG et VG
Composée de 2 feuillets s’attachant à l’anneau fibreux
Reliée aux 2 larges muscles papillaires du VG via des cordages tendineux s’attachant aux 2 feuillets de la valve
Ouverture normale : 4-6 cm2
4
Q
La tension dans les cordages des muscles papillaires durant la systole permet quoi?
A
De maintenir la valve fermée (et donc éviter la régurgitation)
5
Q
Qu’est-ce que la valve aortique (VA)?
A
Entre VG et aorte
Composée de 3 feuillets s’attachant à l’anneau fibreux
Ouverture normale : 3-4 cm2
6
Q
Qu’est-ce que le flux?
A
Terme général désignant une quantité de sang qui passe dans une certaine zone pendant une certaine période de temps
Flux sanguin = TA / résistance où la résistance est inversement proportionnelle au rayon
7
Q
Compléter.
Une sténose … le rayon de la valve = … la résistance = … le flux sanguin dans cette région. Par contre, le corps va essayer de compenser en …
A
diminue
augmente
diminue
augmentant le gradient de pression (TA)
8
Q
Vrai ou faux?
Normalement, pendant la diastole, le gradient de pression entre oreillettes et ventricules est négligeable
A
Vrai
9
Q
La formule de Gorlin pour le calcul de la surface de la valve est valable pour quelles valves?
A
VM et VA
10
Q
Quelle est la formule de Gorlin?
A
Surface = DC / (temps éjection systolique ou remplissage diastolique)(FC)(44.3)√gradient de pression
11
Q
Comment mesure-t-on le gradient de pression?
A
À l’aide de cathéters insérés dans le coeur ou par Doppler en échographie
12
Q
Quel est l’impact du rétrécissement de la valve sur le gradient de pression?
A
Augmente le gradient de pression (ex : lors de sténose aortique, le VG ne peut pas éjecter autant de sang à travers la valve = pression dans l’aorte est + basse que celle dans VG = plus grand gradient de pression)
C’est d’ailleurs l’augmentation du gradient de pression qui rend le patient symptomatique
13
Q
Par quoi est augmenté le gradient de pression?
A
↑ DC (e.g. lors de grossesse)
↓ temps de remplissage diastolique (= ↓ qté de sang vidée = ↑ gradient)
↓ surface de la valve
14
Q
Quels sont les critères pour sténose aortique sévère?
A
Surface de valve de <1.0 cm + gradient de pression > 40 mmHg
15
Q
Compléter.
Pour le calcul de la surface de la VA, on utilise le temps de … et pour la VM, on utilise le temps de …
A
d’éjection systolique
remplissage diastolique
16
Q
Quels sont les critères pour sténose mitrale modérée à sévère?
A
Surface de valve < 1.5 cm + gradient moyen de pression de >5-10 mmHg
17
Q
Qu’est-ce que le rhumatisme articulaire aigu (RAA)?
A
Maladie inflammatoire affectant principalement le coeur, la peau et les tissus conjonctifs
Touche surtout enfants et jeunes adultes
18
Q
Quelle est la physiopathologie du RAA?
A
Complication de la pharyngite causée par le streptocoque beta-hémolytique de groupe A
L’implication du coeur est dû au mimétisme moléculaire : l’Ag cardiaque (surtout a/n de la VM) mime l’Ag bactérien, et est donc la cible du système immunitaire; on parle de réactivité auto-immune, causant la fibrose de la VM
19
Q
Quelles sont les manifestations cliniques en ordre d’apparition du RAA?
A
Frissons, fièvre, fatigue
Polyarthrite migratoire
Cardite : tachycardie, ↓ contractilité du VG, frottement péricardique, souffle transitoire de régurgitation, souffle mésodiastolique à l’apex (turbulence du passage de sang dans valve inflammée) → surtout VM, puis VA, rarement VT
20
Q
Comment se fait le diagnostic du RAA?
A
À partir des critères de Jones (2 critères majeurs OU 1 majeur + 2 mineurs)
Critères majeurs : cardite, arthrite inflammatoire, chorée de Sydenham, érythème marginal, nodules sous-cutanés
Critères mineurs : arthralgies, fièvre, ↑ réactants de phase aigue (VS, CRP leucocytose), intervalle PR augmenté à ECG
Les critères doivent être accompagnées d’une preuve de l’infection à streptocoque du groupe A : Ac anti-streptolysine O ou culture de gorge positive pour strep A
21
Q
Quel est le traitement de l’épisode aigu de RAA?
A
Hautes doses d’aspirine : pour réduire l’inflammation
Pénicilline : pour éliminer l’infection streptococcique résiduelle
22
Q
Quelles sont les séquelles du RAA?
A
Maladie cardiaque rhumatismale chronique
Chez 3% des patients avec infection à strep A
Caractérisée par une déformation permanente d’au moins 1 valve cardiaque, entraînant sténose et/ou régurgitation
Latence : les sx de dyfonction valvulaire peuvent prendre jusqu’à 10 à 30 ans après l’épisode de RAA
23
Q
Quel est le traitement à long terme de la maladie cardiaque rhumatismale chronique?
A
Prophylaxie contre les infections à strep récurrentes : la récurrence de la maladie peut entraîner des dommages plus grands → les individus atteints de RAA devraient recevoir des faibles doses de pénicilline en prophylaxie chaque mois au moins jusqu’à l’âge adulte
Traitement des lésions des valves chroniques
24
Q
Quelles sont les étiologies de la sténose mitrale?
A
Fièvre rhumatismale antérieure (+++)
Calcification de l’anneau mitral qui s’étend aux valvules
Endocardite infectieuse avec de larges végétations obstruant l’orifice
Sténose congénitale de la valve
25
L'inflammation valvulaire lors de fièvre rhumatismale ancienne entraîne quoi?
Épaississement fibreux et calcification des feuillets mitraux
Fusion des commissures
Épaississement et raccourcissement des cordes tendineuses
26
Compléter.
…% des patients symptomatiques d'une sténose mitrale ont ATCD de fièvre rhumatismale d'environ … ans.
50-70%
20 ans
27
Quelle est la physiopatho de la sténose mitrale?
Obstruction du flow, donc le vidange de l'OG est perturbé et il en résulte un gradient de pression anormal entre OG et VG. Cela crée donc une augmentation de pression a/n de l'OG
28
Quels sont les changements hémodynamiques lors de sténose mitrale?
Surcharge de volume dans OG = ↑ pression = dilatation de OG
↑ pression OG traverse de manière rétrograde et peut causer, avec augmentation de pression hydrostatique dans vasculature pulmonaire et transsudation du plasma dans l'espace interstitiel et alvéoles des poumons : dyspnée, autres sx d'IC gauche, cas sévère il peut y avoir hémoptysie
L'élévation de la pression dans OG peut résulter 2 formes d'hypertension pulmonaire :
Passive (100% des patients) : transmission rétrograde par ↑ pression de OG
Réactive (40% des patients) : hypertrophie de la média et fibrose de l'intima des artérioles pulmonaires
Généralement normal, mais la ↓ VTD dans VG = ↓ DC
29
L'hypertension pulmonaire réactive secondaire à la pression élevée de l'OG lors de sténose mitrale est-elle bénéfique?
Au départ, oui : ↑ résistance artériolaire = ↓ pression hydrostatique capillaire
Cependant, il y a inévitablement ↑ résistance a/n pulmonaire = ↑ postcharge du VD = hypertrophie et dilatation du VD et ultimement, IC droite
30
Quel est le lien entre sténose mitrale et FA?
La surcharge volémique chronique de l'OG mène à sa dilatation → donc il y a étirement des fibres de conduction, ce qui trouble l'intégrité du système de conduction et peut mener à FA
Aggrave la baisse du DC car : la diastole est raccourcie par l'↑ de FC = moins de temps dispo pour que le sang passe à travers la valve obstruée = augmente encore plus la pression OG
Aggrave la baisse du DC aussi car perte de la contraction de l'OG lors de la diastole = moins de sang se rendant au VG (baisse VE)
Stase du sang dans OG (qui est déjà stagnant avec sténose) = ↑↑↑ risque de thrombus
31
À quoi ressemble la survie lors de sténose mitrale?
Patients asymptomatiques ou légèrement symptomatiques : plus de 80% à 10 ans
Après le début des sx : 50-60% à 10 ans
Sx avancés : bcp plus limité
Hypertension pulmonaire significative : moins de 3 ans
32
S/sx de sténose mitrale légère
Dyspnée : absente au repos et se développe à l'exercice dû à ↑ FC et augmentation du flow
Autres conditions qui ↑ FC : fièvre, anémie, hyperthyroidie, grossesse, arythmies rapides, stress émotionnel, relations sexuelles
33
S/sx de la sténose mitrale sévère
Signes d'hypertension pulmonaire sévère : orthopnée, DPN, dyspnée (au repos), ↑ fatigue
Signes d'IC droite : distension veineuse jugulaire, hépatomégalie, ascite, oedème périphérique
Syndrome d'Ortner : enrouement de la voix dû à la compression du nerf laryngé récurrent par un élargissement de l'artère pulmonaire ou de l'OG
Complications : FA, thromboembolie, endocardite infectieuse, hémoptysies
34
Quels sont les critères de sévérités de la sténose mitrale en fonction du diamètre d'ouverture de la VM?
Normale : entre 4 et 6 cm2
Sévère : ≤ 1.5 cm2
Très sévère : ≤ 1 cm2
**gradient de plus de 5 mmHg est inquiétant aussi
35
Quel est le traitement pharmacologique de la sténose mitrale?
Restriction hydrosodée
Thérapie diurétique
Agents chronotropes négatifs : B-bloqueurs ou bloqueurs des canaux calciques nondihydropyridine = ↑ temps de remplissage diastolique = diminution des sx survenant à l'exercice
Anticoagulant : si ATCD d'évènements emboliques, FA, présence de thrombus ou valve mécanique
36
Quel est le traitement chirurgical de la sténose mitrale?
Valvuloplastie percutanée par ballon
Patients : ceux sans difformité anatomique avancée de la valve, régurgitation mitrale ou thrombus de l'OG
Procédure : insertion d'un cathéter dans veine fémorale jusqu'à OD, puis il traverse le septum inter atriale jusqu'à l'orifice sténosée de la valve. Le ballon est ensuite gonflé, ce qui craque les commissures fusionnées
Complications possibles : défaut inter atrial résiduel, régurgitation mitrale, perforation cardiaque par cathéter et embolie cérébrale.
80-90% de survie sans évènement pendant un suivi de 3 à 7 ans
Commissurotomie mitrale ouverte :
Procédure : chirurgie à coeur ouvert dans laquelle les commissures sténotiques sont réparées
Patients : alternative pour les patients ou la valvulopathie percutanée bar ballon n'est pas faisable ou réussie
Complications : 20% de resténose après 10-20 ans post-chirurgie, 1-2% mortalité périopératoire
Remplacement de la VM
Patients : ceux qui ne sont pas des candidats appropriés pour les chirurgies mentionnées
37
Qu'est-ce que la régurgitation mitrale?
Fermeture anormale de la valve due à une perturbation de l'intégrité structurelle d'une des composantes de la valve
38
Qu'est-ce que la régurgitation mitrale?
Fermeture anormale de la VM due à la perturbation de l'intégrité structurelle d'une des composantes de la valve (anneau fibreux, feuillets, cordes tendineuses, muscles papillaires)
39
Quelle est la différencie entre régurgitation mitrale primaire et secondaire?
Primaire : défaut structurel d'au moins 1 composante de la valve
Secondaire : structure normale, mais régurgitation due à la dilatation VG
40
Quelle est la différence entre la régurgitation mitrale aigue et chronique?
Aigue : souvent des causes primaires résultant en un dommage soudain aux composantes de la valve
Rupture du muscle papillaire infarci (surtout postérieur qui est à risque)
Rupture soudaine des cordes tendineuses suie à endocardite infectieuse, trauma contondant au thorax ou dégénération en raison de désordres des tissus conjonctifs (Syndrome de Marfan)
Chronique :
Causes primaires : dégénération myxomateuse de la valve, déformation rhumatismale de la valve, défaut congénital de la valve, calcification extensive de l'anneau mitral
Causes secondaires: suit à dilatation et/ou dysfonction du VG
41
Quels sont les changements hémodynamiques de la régurgitation mitrale?
Portion du VE du VG est anormalement éjecté à rebours dans l'OG
Cela cause une diminution du DC vers l'avant, résultant en :
↑ volume et pression OG
↓ DC vers l'avant
↑ VTD du VG = ↑ stress sur VG
Afin d'assurer les besoins normaux, le VE du VG doit augmenter. Cela est accompli via le mécanisme de Frank-Starling, où l'augmentation de VTD étire les fibres myocardiques et donc le augmente le VE
42
Quels sont les changements hémodynamiques lors de régurgitation mitrale aigue?
La compliance de l'OG n'a pas la chance de s'adapter pour diminuer la pression de l'OG. Ainsi, il y a ↑ pression OG, qui est transmis à rebours et ↑ pression veineux pulmonaire, menant à un oedème pulmonaire rapide (ugence!!!)
De plus, le VG s'adapte à l'augmentation de son VTD, via le mécanisme Frank-Starling. Ainsi, il augmente son VE, résultant en un VTS normal
Sans oublier que la vidange systolique est facilitée, car une portion du DC se dirige vers l'OG à faible pression
43
Quels sont les changements hémodynamiques lors de régurgitation mitrale chronique?
En comparaison avec la situation aigue, l'augmentation de la pression graduelle permet à l'OG de s'adapter afin de diminuer les effets pulmonaires : l'OG se dilate et augmente sa compliance
Par contre, cela protège les poumons vient au coût d'un DC vers l'avant diminué, car l'OG plus compliant devient l'endroit d'éjection préféré. Conséquemment, des fractions de sang progressivement de plus en plus grandes régurgitent vers l'OG, et la dilatation de l'OG résultant prédispose à la FA.
Le VG s'adapte aussi à l'augmentation de son VTD via une hypertrophie excentrique du VG. Sa compliance augmentée permet de préserver le DC pendant longtemps, mais éventuellement, il y aura détérioration de la fonction systolique ventriculaire, une diminution du DC et des sx d'IC gauche
44
Quelle est la présentation clinique de la régurgitation mitrale aigue?
Dyspnée, orthopnée, DPN
Symptômes de choc
Fatigue
Faiblesse
Sévère +, IC gauche : dyspnée, orthopnée, DPN
Sévère ++, IC droite : congestion systémique, soulèvement parasternal G
45
Quelle est la présentation clinique de la régurgitation mitrale chronique?
Sx dus à la diminution DC vers l'avant, surtout pendant l'exercice (éventuellement sx d'IC)
46
De quoi dépend la sévérité de la régurgitation mitrale?
Taille de l'orifice mitral lors de la régurgitation
Gradient de pression systolique entre VG et OG
RVS (= postcharge du VG)
Compliance de l'OG
Durée de la régurgitation pour chaque contraction systolique
47
Quelle est la formule permettant de calculer la fraction de régurgitation?
Fraction de régurgitation = (volume régurgitation mitrale) / (VE total du VG)
48
Que voit-on à l'examen physique lors de régurgitation mitrale?
B1 plus faible
Présence d'un B3
Souffle diastolique
Chronique : souffle holosystolique à l'apex (ou parasternal G si feuillet post) → gradient de concentration entre VG et OG reste constant tout au long de la systole grâce à la compliance augmentée de l'OG et le souffle va augmenter si le patient contracte ses bras/squatting car RVS augmente
En aigu : souffle protosystolique decrescendo → non-compliance de l'OG fait qu'au milieu de la diastole, la pression de l'OG et du VG s'égalise, coupant le souffle
49
Quel est le traitement de la régurgitation mitrale aigue?
Urgence chirurgicale, pronostic mauvais, 20-25% de mortalité à 30 jours
Pharmaco : seulement pour stabiliser le patient jusqu'à la chrurgie → vasodilatateur pour diminuer la résistance artérielle
Chirurgical : réparation ou remplacement → décision en fonction de la cause de la régurgitation et de l'anatomie de la valve
50
Compléter.
Lors de régurgitation mitrale chronique, si c'est causer par le RAA, c'est une survie à 15 ans de …%
70%
51
Chez qui fait-on le traitement chirurgical de la régurgitation mitrale chronique primaire?
Patients symptomatiques
Développement de FA ou hypertension pulmonaire
Patients avec FE normal mais augmentation progressive du VG en fin de systole
Patient avec FE < 60%
Patients chez qui les chances d'une réparation de la VM à succès est > 95%
52
Quelles sont les options de traitement chirurgical de la régurgitation mitrale chronique primaire?
Réparation de la VM
Implique la reconstruction des parties de la valve responsables de la régurgitation
Avantage : préservation des tissus valvulaires, moins d'altérations de la fonction du VG post-op et moins de complications liées à la valve prothétique
Taux de mortalité opération < 2%
Remplacement de la VM
Taux de mortalité opératoire de 5-7%
Réparation par transcathéter : pour les patients symptomatiques avec RM chronique primaire sévère avec grand risque opératoire
Le cathéter est avancé de façon percutanée à partir de la veine fémorale jusqu'à la VM. Puis, une clip mécanique est déployée, qui agrippe et attache les cuspides antérieures et postérieures ensemble en un point, ce qui réduit la taille de l'orifice
Amélioration, mais chirurgie de réparation ou remplacement quand même préférable
53
Quel est le traitement pharmaco de la régurgitation mitrale chronique secondaire?
Traitement de l'IC → combinaison standard de médication : diurétique, inhibiteurs de l'ACE, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine, B-bloqueurs, antagonistes de l'aldostérone
Chirurgie seulement si le patient a une régurgitation chronique, sévère, avec sx persistants malgré la thérapie optimale
54
Qu'est-ce que le prolapsus mitral?
Bombement anormal d'une portion ou d'un des 2 feuillets de la VM dans l'OG durant la systole ventriculaire, fréquemment accompagnée par la régurgitation mitrale
55
Quelle est l'étiologie du prolapsus mitral?
Condition bénigne et commune (2% de la population, surtout femmes minces)
Héréditaire OU
Partie d'un syndrome du tissu conjonctif
56
Quelle est la physiopatho du prolapsus mitral?
Les feuillets valvulaires sont élargis, particulièrement en postérieur, car le collagène et l'élastine de la valve sont fragmentés et remplacés par du tissu conjonctif lâche myxomateux (donc valve plus “lousse”)
Dans les lésions plus sévères, on peut voir une élongation ou rupture des cordages tendineux, un élargissement de l'anneau mitral ou épaississement des cuspides
57
Quelle est la présentation clinique du prolapsus mitral?
Souvent asymptomatique, mais les individus affectés peuvent présenter une DRS ou des palpitations en raison des arythmies associées
Complications possibles : rupture des cordes tendineuses
58
Quel est le traitement du prolapsus mitral?
Rassurer le patient concernant le pronostic habituellement bon et monitorer le patient pour le développement de régurgitation mitrale progressive
59
Quelles sont les 3 causes majeures de sténose aortique?
Calcification dégénérative d'une valve aortique tricuspide:
Processus similaire à l'athérosclérose : dysfonction endothéliale, accumulation lipidique, inflammation et altération des voies de signalement. Avec le temps, les myofibroblastes se différencient en ostéoblastes et déposent des cristaux d'hydroxyapatite de calcium, résultant en l'épaississement et la rigidité des valvules
Mêmes FDR que athérosclérose : DLP, tabagisme, HTA
Calcification d'une valve aortique congénitalement bicuspide :
Même processus que la calcification dégénérative, mais processus exacerbé par les forces de cisaillement anormales causée par la malformation
Développent des signes de valvulopathie environ 10 ans avant ceux avec une forme dégénérative sur une valve normale
Maladie valvulaire aortique rhumatismale :
L'inflammation mène à la fibrose de la valve et, ultimement, à la fusion des commissures des feuillets et la formation de masses calcifiés sur les feuillets
60
Quels sont les changements hémodynamiques associés à la sténose aortique?
Le flow à traver la valve est perturbé, demandant une élévation de la pression systolique du VG pour surpasser cette perturbation
Puisque l'obstruction se développe graduellement, le VG s'hypertrophie de manière concentrique en réponse à l'augmentation de pression
Initialement : hypertrophie = ↓ wall stress du VG
Avec le temps : hypertrophie = ↓ complaince du VG
Cette diminution de compliance augmente la pression diastolique du VG, qui se propage de manière rétrograde à l'OG et l'hypertrophie, facilitant ainsi le remplissage du VG devenu rigide
En cas normal, la contraction ne contribue que peu au VTD du VG. Mais si le VG est rigide, la contraction de l'OG peut fournir plus de 25% du VE
61
Quelles sont les 3 manifestations cliniques chez patients avec sténose aortique avancée?
Angine
Syncope lors de l'exercice
IC gauche
62
Expliquer l'angine lors de sténose aortique avancée.
À cause d'un déséquilibre entre l'apport et les besoins en oxygène au myocarde :
↑ demande en oxygène car : hypertrophie du VG représente une ↑ masse musculaire demandant une grande perfusion et ↑ du wall stress
↓ de l'apport en oxygène car : la pression diastolique du VG élevée diminue le gradient de pression de perfusion coronarienne entre l'aorte et le myocarde
63
Expliquer la syncope lors de l'exercice lors de sténose aortique avancée.
Diminution de la perfusion cérébrale :
Même si l’HVG permet à la chambre de générer une pression assez élevée pour maintenir le DC au repos, le ventricule ne peut pas augmenter significativement son débit cardiaque durant l’exercice
Aussi, l'exercice entraine une vasodilatation des lits musculaires périphériques (qui attire plus de sang)
64
Expliquer l'IC gauche lors de sténose aortique avancée.
Au début, l'augmentation anormale de la pression de l'OG se fait surtout à la fin de la systole auriculaire et les pressions veineuses pulmonaires sont peu affectées
Avec la progression de la maladie, le VG développe une dysfonction contractile due à la postcharge insurmontable, augmentant la pression et VTD du VG, qui se transmet à l'OG et aux veines pulmonaires, créant signes de congestions pulmonaires et d'IC (dyspnée, orthopnée, DPN)
65
Les symptômes de sténose pulmonaire apparaissent-ils rapidement ou après des années de développement?
Après des années, car le VG hypertrophié peut compenser pendant longtemps. Quand les sx se développent, cela réduit considérablement le risque de survie (angine 5 ans, syncope 3 ans, IC 2 ans)
66
Quels sont les critères de sévérité de la sténose aortique?
En fonction du degré de sténose :
Normalement → ouverture de 3-4 cm2 + gradient de pression systolique moyen entre VG et aorte de < 5 mmHg
SA sévère : ouverture < 1 cm et gradient de pression moyen > 40 mmHg
67
Que voit-on à l'examen physique lors de sténose aortique?
↓ composante aortique du B2
Dédoublement paradoxal de B2 (fermeture aortique après pulmonaire)
B4
Souffle d'apparition tardive
Pouls parvus tardus : ↓ amplitude et ↓ montée
Pouls bondissant : systole
68
Vrai ou faux?
Il n'existe aucune thérapie médicale efficace pour ralentir le taux de progression de la sténose aortique.
Vrai
69
Quel est le traitement chirurgical de la sténose aortique sévère symptomatique?
Remplacement de la VA à coeur ouvert (AVR)
Patient : sténose sévère développe des sx, ou preuve de dysfonction du VG progressive en absence de sx
Effet : la FEVG augmente quasiment tjrs après le remplacement, la survie à 10 ans augmente à 60%
Valvuloplastie percutanée
Moins effiace : 50% des patients développent une nouvelle sténose en 6 mois
Patients : utilisés seulement chez patients trop malades pour procéder direct au AVR, ou chez les jeunes patients avec VA bicuspide sténosée mais non calcifiée
Complications : déchirer la valve et créer une régurgitation, envoyer des embolies
Remplacement de la VA par transcatheter (TAVR)
Implique l'insertion percutanée d'une valve bioprosthétique dans l'orifice sténosée de la VA
Pour les cas inopérables, les résultats sont meilleurs que thérapie médicale standard
Généralement préférable à l'AVR s'il y a un accès à l'artère fémorale acceptable
70
Quel est le traitement pour les sténoses aortiques faibles et asymptomatiques?
Taux de progression très faible (en 20 ans, seulement 20% des patients progressent en une maladie sévère ou symptomatique). Sur ces patients, on traite de la façon suivante :
Suivi, éviter médicaments causant hypotension, B-bloqueurs pour augmenter le temps de remplissage
71
Quelles sont les étiologies de la régurgitation aortique?
Anomalie primaire des cuspides de la VA
Anomalie congénitale : VA bicuspide
Endocardite infectieuse : perforation ou érosion d'un feuillet (aigu)
Maladie cardiaque rhumatismale : épaississement et raccourcissement des cuspides
Dilatation primaire de la racine aortique : quand l'anneau aortique se dilate suffisamment pour entraîner la séparation des cuspides, ce qui prévient la coaptation normale lors de la diastole
Dilatation dégénérative de la racine aortique
Dissection de l'aorte (aigu)
Anévrysme aortique
72
Quelle est la physiopatho de la régurgitation aortique?
À chaque contraction, le VG doit éjecter le volume régurgitant PLUS la quantité normale de sang qui entre dans le VG depuis l'OG. La compensation hémodynamique se base sur le mécanisme de Frank-Starling pour augmenter le VE
73
Quels sont les changements hémodynamiques lors de régurgitation aortique aigue?
VG est de taille normal et est non compliant, donc la régurgitation cause une augmentation “soudaine” de la pression diastolique du VG, avec transmission rétrograde à l'OG et à la circulation pulmonaire, causant un oedème pulmonaire
= urgence chirurgicale
74
Quels sont les changements hémodynamiques lors de régurgitation aortique chronique?
En réponse à la surcharge de volume (mais aussi une pression excessive), le VG s’adapte en développant une hypertrophie excentrique, et, à un moindre degré une hypertrophie concentrique
À court terme, la compliance augmentée du VG permet de réduire l’augmentation de la pression diastolique du VG, sa transmission à la circulation pulmonaire et donc l’œdème pulmonaire
Par contre, en accommodant la surcharge de volume, la pression diastolique aortique diminue significativement. La combinaison avec un grand VE systolique (↑ pression systolique) crée une pression de pouls élargie (différence entre les pression systolique et diastolique)
Résultant de la pression diastolique aortique diminuée, la pression de perfusion coronarienn
75
Quelle est la présentation clinique de la régurgitation aortique?
Dyspnée
Fatigue
Tolérance à l'exercice diminuée
Sensation inconfortable d'un rythme cardiaque forcée associée à une haute pression
76
Quels sont les facteurs influençant la sévérité de la régurgitation aortique?
Taille de l'orifice régurgitant
Gradient de pression au travers de la VA durant la diastole
Durée de la diastole
77
Que voit-on à l'examen physique lors de régurgitation aortique?
Souffle court
Souffle d'Austin Flint à l'apex (grondement mid-diastolique) : dû à la turbulence du flow à travers la VM durant la diastole, à cause du déplacement vers le bas du feuillet antérieure de la valve, causé par la flow régurgitant de la VA
Pouls : ↑ amplitude
Souffle protodiastolique en parasternal G
Choc apexien déplacé
78
Quel est le traitement de la régurgitation aortique?
Si chronique asymptomatique légère : progression très lente donc suivi régulier avec ECG et évaluation régulière de la fonction du VG via échocardio
Si chronique asymptomatique sévère : VD diminuant la postcharge
Si symptomatiques ou asymptomatiques avec régurgitation sévère et altération de la fonction contractile du VG (FE < 50%) : remplacement de la VA → sans chirurgie, la mort arrive généralement 4 ans après le développement de l'angine ou 2 ans après l'arrivée de sx d'IC
79
Quelle est l'étiologie de la sténose tricuspidienne?
Rare, habituellement une conséquence à long terme du RAA (dans ce cas, valves Ao et mitrale aussi affectées)
80
Quelle est la physiopathologie de la sténose tricuspidienne?
Sténose empêche le sang de bien s'écouler du VD à l'OD = ↑ pression et volume de OD = congestion systémique et dilatation de l'OD
Dilatation OD
Risque de FA/flutter
Possible ↓ VTD du VD = ↓ VE du VD = ↓ retour sanguin dans coeur G = ↓ DC = ↑ compensatoire de la TA
Comme c'est le gradient de pression diastolique entre l'OD et le VD qui définit la gravité de la sténose :
↑ lors de l'inspiration
↓ lors de l'expiration
81
Quelle est la présentation clinique de la sténose tricuspidienne?
Sténose tricuspidienne = ↑ pression et volume dans OD = congestion systémique :
Augmentation de la TVC : veines jugulaires distendues, large onde a (↑ de pression lors de la contraction auriculaire contre la valve)
Signe de congestion systémique passive : hépatomégalie, distension abdominale
82
Quel est le traitement de la sténose tricuspidienne?
Dilatation par ballon percutanée
Correction chirurgicale : valvuloplastie ou remplacement de la valve
83
Quelle est l'étiologie de la régurgitation tricuspidienne?
Habituellement fonctionnelle plutôt que structurelle : résulte le plus communément d'une dilatation du VD (due à surcharge de V ou P)
20% des patients avec sténose mitrale rhumatismale ont une régurgitation tricuspidienne. De ces patients :
20% ont une RT structurelle due à une atteinte de la VT suite à l'épisode de RAA
80% ont une RT fonctionnelle : à cause de la sténose mitrale, qui augmente les pressions de manière rétrograde jusque dans le VD et le dilate
Rares cas : RT peut être due à syndrome carcinoïde : tumeur neuroendocrine qui relâche des métabolites de la sérotonine dans la circulation, qui mènent à la formation de plaque endocardique du côté D du coeur. Ceux-ci immobilisent les feuillets de la valve, causant une RT, ou moins communément une sténose tricuspide
84
Quelle est la physiopathologie de la régurgitation tricuspidienne?
↑ volume de l'OD dépend de la pression systolique du VD, qui est augmentée lors de l'inspiration (par ↑ volume) :
Dilatation de l'OD
↑ VTD du VD = dilatation du VD, menant éventuellement à une dysfonction systolique D = ↓ DC vers l'artères pulmonaire
85
Quelle est la présentation clinique de la régurgitation tricuspidienne?
Coexiste souvent avec des lésions valvulaires gauches qui prédominent le tableau clinique
Dyspnée
Présence d'un foie pulsatile
Possibilité d'avoir de la dysphagie si la dilatation de l'OD bloque l'oesophage
86
Quel est le traitement de la régurgitation tricuspidienne?
Corriger la condition responsable de l'augmentation de la taille ou de la pression du VD
Thérapie diurétique
Réparation chirurgicale pour cas sévères
87
Quelles sont les étiologies de la sténose pulmonaire?
Presque toujours congénitale
Rarement, syndrome carcinoïde, produisant l'encasement et immobilisation des valvules
88
Quelle est la physiopatho de la sténose pulmonaire?
Sténose = ↑ postcharge du VD = hypertrophie VD
Comme le VD s'adapte moins bien que le VG à une ↑ de sa postcharge, cette ↑ entraîne une dysfonction = IC droite
89
Quels sont les critères de sévérité de la sténose pulmonaire?
Si la gradient de pression systolique à travers la valve est :
Léger : moins de 36 mmHg
Modérée : entre 36 et 64 mmHg
Sévère : plus de 64 mmHg
90
Quelle est la présentation clinique et les trouvailles de l'examen physique lors de sténose pulmonaire?
Présentation clinique
Souvent asymptomatique
Dans les cas sévères, on peut noter : dyspnée à l'effort, syncope, angine (DRS), sx d'IC droite
Examen physique
Souffle systolique crescendo-decrescendo en parasternal G, pouvant irradier au cou ou à l'épaule G
Précédé par un clic d'éjection
91
Quel est le traitement de la sténose pulmonaire?
Si modérée à sévère : valvuloplastie transcathéter par ballon
92
Quelle est l'étiologie et la physiopatho de la régurgitation pulmonaire? Et le traitement?
Étiologie
Hypertension pulmonaire sévère qui résulte de la dilatation de l'anneau valvulaire par l'artère pulmonaire élargie
Physiopatho
Entraîne une dilatation du VD
Traitement
Adresser la cause sous-jacente de l'hypertension pulmonaire
93
Quelle est la présentation clinique et les trouvailles à l'examen physique lors de régurgitation pulmonaire?
Présentation clinique
Habituellement pas lié à des sx
Avec régurgitation sévère et dysfonction du VD : fatigue, dyspnée à l'effort, distension abdominale, OMI
Examen physique
Souffle de haute tonalité decrescendo en parasternal G, indiscernable de la régurgitation aortique
94
Quels sont les principaux signes radiologiques de la sténose mitrale?
Dilatation OG = quadruple contour G + soulèvement de la bronche souche G
Céphalisation des vaisseaux (redistribution pulmonaire)
Oedème interstitiel = lignes de Kerley
Double intensité au bord D du coeur : hypertrophie du VD, proéminence artères pulmonaires
95
Quels sont les principaux signes radiologiques de la sténose aortique?
Coeur en forme de botte
Calcification de la VA en vue latérale
96
Quels sont les principaux signes radiologiques de la régurgitation mitrale aigue?
Oedème pulmonaire (prob asymétrique) = lignes de Kerley
97
Quels sont les principaux signes radiologiques de la régurgitation mitrale chronique?
VG hypertrophié + dilatation OG = quadruple contour G
Calcification de l'anneau fibreux peut être visible s'il s'agit de la cause de la RM
98
Quels sont les principaux signes radiologiques de la régurgitation aortique?
Aigu : oedème pulmonaire et congestion vasculaire pulmonaire
Chronique : hypertrophie du VG
99
Quels sont les principaux signes radiologiques du prolapsus mitrale?
Habituellement normal, à moins que la régurgitation mitrale n'ait causé une hypertrophie de l'OG et VG
100
Quels sont les principaux signes radiologiques de la régurgitation tricuspidienne?
Dilatation de l'OD = double contour D
Dilatation du VD
101
Quels sont les principaux signes radiologiques de la sténose tricuspidienne?
Dilatation de l'OD = double contour D
102
Qu'est-ce qu'on évalue pour le pouls artériel (via les carotides)?
La montée - reflet du dp/dt du VG (variation de pression du VG selon le temps)
Montée rapide vs plus lente
L'amplitude - reflet du VE du VG
Gros VE = grosse amplitude
Le contour - reflète la présence ou absence d'obstruction entre le VG et la carotide
C'est-à-dire la vitesse de la montée, la durée de son sommet et la vitesse de sa descente
2 pics - biferiens : onde de choc suivie d'une onde de réverbération en systole, onde dicrote en diastole
103
TA, pouls artériel, TVC, précordium pour…
Régurgitation mitrale aigue
TA : N ou ↓
Pouls artériel : ↓ amplitude, ↑ montée, possible ↑ onde v
TVC : N
Précordium : N
104
TA, pouls artériel, TVC, précordium pour…
Sténose mitrale
TA : N ou ↓
Pouls artériel : ↓ amplitude
TVC : N sauf si IC D
Précordium : soulèvement parasternal D
105
TA, pouls artériel, TVC, précordium pour…
Régurgitation mitrale chronique
TVC : N sauf si IC D
Précordium : choc apexion déplacé vers aisselle, soulèvement VD
106
TA, pouls artériel, TVC, précordium pour…
Prolapsus mitral
Tout normal
107
TA, pouls artériel, TVC, précordium pour…
Sténose aortique
TA : N ou ↓
Pouls artériel : ↓ amplitude, ↓ montée, pouls parvus tardus
TVC : N
Précordium : N
108
TA, pouls artériel, TVC, précordium pour…
Régurgitation aortique
TA : ↑ systolique, ↓ diastolique
Pouls artériel : ↑ amplitude, ↑ montée, pouls biferiens
TVC : N
Précordium : choc apexien étendu
109
TA, pouls artériel, TVC, précordium pour…
Sténose tricuspidienne
TA : N
Pouls artériel : N, ↑ onde a
TVC : ↑
Précordium : N
110
TA, pouls artériel, TVC, précordium pour…
Régurgitation tricuspidienne
TA : N
Pouls artériel : N, ↑ onde v
TVC : ↑
Précordium : pulsation provenant du VD
111
TA, pouls artériel, TVC, précordium pour…
Sténose pulmonaire
TA : N
Pouls artériel : N, ↑ onde a possible
TVC : N
Précordium : soulèvement parasternal G si HVG
112
TA, pouls artériel, TVC, précordium pour…
Régurgitation pulmonaire
TA :
Pouls artériel :N
TVC : N
Précordium : élévation parasternal gauche si élargissement VD
113
Bruits et souffles pour…
SM
Bruits
Précocément : B1 fort (le gradient de pression entre OG et VG maintient les parties mobiles de la valve à grande distance l'une de l'autre, donc elles ont plus de “vitesse” lorsqu'elles ferment)
Tardivement : normalisation/↓ B1 (car les valves deviennent calcifiées et épaissies, et donc moins mobiles)
Clic proto-diastolique d'ouverture (tension soudaine des cordes tendineuses de la VM. Plus la sténose est sévère, plus la pression de l'OG est grande et plus la valve ouvre tôt en diastole. Le clic est donc plus proche de B2)
Souffles
Roulement diastolique (murmure descrescendo) (après le clic, correspond à l'écoulement turbulent à travers la valve. Plus la sténose est sévère, plus l'écoulement est lent, plus ça prend de temps pour que l'OG se vide, donc plus le roulement dure longtemps)
114
Bruits et souffles pour…
RM aigue
Bruits
↓ B1
Souffle
Souffle protosystolique en decrescendo (la non-compliance de l'OG fait que, au milieu de la diastole, la pression de l'OG et du VG s'égalise rapidement, coupant le souffle)
115
Bruits et souffles pour…
RM chronique
Bruits
↓ B1
B3 (↑ qté de sang qui arrive au VG en protodiastole)
Souffle
Souffle holosystolique constant irradiant à l'aisselle (gradient de concentration entre VG et OG reste contant tout au long de la systole grâce à la compliance augmentée de l'OG)
Souffle diastolique possible (hyperflot)
116
Bruits et souffles pour…
PM
Bruits
Clic mid-systolique à l'apex (correspond à tenion soudaine des cuspides et des cordes tendineuses alors que les cuspides bombent dans l'OG)
Souffle
Souffle télésystolique (flow régurgitant à travers la valve incompétente)
117
Bruits et souffles pour…
SA
Bruits
↓ (ou absence) A2 de B2
Dédoublement paradoxal de B2
B4 (contraction de l'oreillette dans VG rigide)
Souffle
Souffle holosystolique crescendo-decrescendo avec sommet tardif (va augmenter si le cycle de battement est allongé, car ça permet un remplissage du ventricule augmenté et donc plus de sang qui passe à travers la valve sténosé)
118
Bruits et souffles pour…
RA
Bruits
B2 peut être absent en Ao
Souffle
Souffle protodiastolique en parasternal G
Roulement diastolique à l'apex (distinguer de SM, car il n'y a pas de clic d'ouverture et d'accentuation présystolique)
119
Bruits et souffles pour…
ST
Bruits
Clic protodiastolique (ouverture VT)
Souffle
Roulement diastolique (distingué de SM car ↑ lors de l'inspiration par l'↑ du flow au coeur D)
120
Bruits et souffles pour…
RT
Bruits
aucun
Souffle
Souffle systolique en parasternal G (+++ à inspiration)
121
Bruits et souffles pour…
SP
Bruits
Clic d'éjection
Souffle
Souffle systolique en crescendo-decrescendo qui peut irradier dans cou/épaule, diminue avec inspiration
122
Bruits et souffles pour…
RP
Bruits
Aucun
Souffle
Souffle diastolique decrescendo, plus fort avec inspiration
123
Parmi la liste suivant, lesquels s'applique à la SM? Et quels sont les risques?
↑ précharge
Surcharge de volume
↑ postcharge
Surcharge de pression
HVG
HVD
Dilatation OD
Dilatation OG
Surcharge de volume, HVD (à long terme), dilatation OG
Risques : HTA pulmonaire, IC droite, FA
124
Parmi la liste suivant, lesquels s'applique à la RM? Et quels sont les risques?
↑ précharge
Surcharge de volume
↑ postcharge
Surcharge de pression
HVG
HVD
Dilatation OD
Dilatation OG
↑ précharge, surcharge de volume, HVG et dilatation OG (chronique)
Risques : oedème pulmonaire fulgurant (aigu), IC gauche (chronique)
125
Parmi la liste suivant, lesquels s'applique à la SA? Et quels sont les risques?
↑ précharge
Surcharge de volume
↑ postcharge
Surcharge de pression
HVG
HVD
Dilatation OD
Dilatation OG
↑ postcharge, surcharge de pression, HVG et dilatation OG
Risques : IC gauche (chronique)
126
Parmi la liste suivant, lesquels s'applique à la RA? Et quels sont les risques?
↑ précharge
Surcharge de volume
↑ postcharge
Surcharge de pression
HVG
HVD
Dilatation OD
Dilatation OG
↑ précharge, surcharge de volume, HVG
Risques : ↑ pression du pouls
127
Parmi la liste suivant, lesquels s'applique à la ST? Et quels sont les risques?
↑ précharge
Surcharge de volume
↑ postcharge
Surcharge de pression
HVG
HVD
Dilatation OD
Dilatation OG
Surcharge de volume et pression, dilatation OD
Risques : aucun
128
Parmi la liste suivant, lesquels s'applique à la RT? Et quels sont les risques?
↑ précharge
Surcharge de volume
↑ postcharge
Surcharge de pression
HVG
HVD
Dilatation OD
Dilatation OG
↑ précharge, surcharge de volume, HVD
Risques : IC droite
129
Parmi la liste suivant, lesquels s'applique à la SP? Et quels sont les risques?
↑ précharge
Surcharge de volume
↑ postcharge
Surcharge de pression
HVG
HVD
Dilatation OD
Dilatation OG
↑ postcharge, surcharge de pression, HVD
Risques : IC droite, cyanose
130
Parmi la liste suivant, lesquels s'applique à la RP? Et quels sont les risques?
↑ précharge
Surcharge de volume
↑ postcharge
Surcharge de pression
HVG
HVD
Dilatation OD
Dilatation OG
↑ précharge, surcharge de volume, HVD
Risques : IC droite
