App 7: coma, hypoT4 Flashcards
Quelles sont les 3 grandes questions à se poser dans l’approche d’un patient comateux?
- Problème structurel du SNC ou problème métabolique?
- approche chirurgicale urgente ou médicale urgente?
- quoi faire d’autre de façon urgente pour éviter des dommages additionnels?
Définition du coma?
Absence de réponse psychologique ou physiologique aux stimulis environnants
Vrai ou faux: il faut une dysfonction diffuse et bilatérale pour produire un coma?
Vrai
Vrai ou faux: toute forme de parole, même des grognements incompréhensibles indique un certain degré de préservation corticale?
Vrai
Quelle est l’étiologie du 2/3 des comas?
Métabolique (ex: intoxication, anoxie, hypoglycémie, ischémie diffuse, etc.)
Nommer des causes de coma?
Métabologique
Infectieux (ex: méningite ou encéphalite)
Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) subite via une augmentation de la pression intra-crânienne –> hypoperfusion diffuse des 2 hémisphères (mais rare)
Vrai ou faux: une atteinte diffuse du cortex est d’origine métabolique sauf rare exception?
Vrai
Quelle structure contrôle l’état d’éveil?
le système réticulé ascendant (SRA) dans le tronc cérébral (protubérance supérieure, mésencéphale et diencéphale)
Quelle est la cause la plus fréquente d’une atteinte de la formation réticulée?
des atteintes structurelle destructrices ou compressives
Vrai ou faux: la réticulée est plus résistante aux insultes métaboliques?
Vrai
Vrai ou faux: malgré une destruction hémisphérique sévère, l’état d’éveil peut être maintenu si la réticulée est intacte?
Vrai
Comment un coma d’étiologie structurelle (ex: tumeur, AVC, hématome) survient-il le plus souvent?
Par atteinte de la réticulée dans le tronc cérébral
Qui contrôle le contact avec l’environnement (awareness)?
Le cortex
Qui contrôle l’état d’éveil?
Le système réticulé ascendant
Quels éléments (2) sont nécessaires pour avoir un état de conscience normal?
le cortex et la formation réticulée
Un coma ne peut être produit que par 3 mécanismes, nommer-les
- atteinte corticale diffuse
- atteinte de la réticulée (tronc cérébral)
- les 2 ensemble
Qu’est-ce qu’un coma vigil?
patient semble éveillé car SRA préservé malgré atteinte diffuse du cortex mais en fait il n’a aucun contact avec l’environnement (awareness)
Quels sont les 2 éléments qui compose la conscience?
l’état d’éveil et le contact avec l’environnement (awareness)
Qu’est-ce que le contact avec l’environnement?
fonction motrice intentionnelle et l’utilisation du langage
Nommer les causes les plus fréquentes d’un atteinte corticale diffuse?
intoxication médicamenteuse
manque d’oxygène (anoxie), de glucose, ou autre anomalie métabolique
Nommer les 3 causes d’une atteinte de la formation réticulée ascendante?
- pression supra-tentorielle (sur le tronc cérébral)
- HSD, hématome épiduraux, abcès tumeurs
- hémorragie intra-parenchymateuse - pression infra-tentorielle (sur le tronc)
- tumeurs ou hémorragies cérébelleuses - lésion intrinsèques du tronc
- hémorragies, tumeurs, maladies dégénératives
Vrai ou faux: l’examen du réflexe nauséeux (gag) est contre-indiqué dans l’évaluation d’un patient comateux?
Vrai, on ne veut pas le faire vomir car pourrait s’aspirer. Vaut mieux évaluer le réflexe palpébral
Que veut dire l’ABCD dans l’évaluation d’un patient en urgence?
A: airway (perméabilité des voies aériennes et capacité du patient à protéger ses voies aériennes)
B: breathing (ventilation adéaquate et efficace)
C: circulation (fonction circulatoire)
D: drugs (glucose, naloxone, flumazenil,
Quel médicament donner si on suspecte une hypoglycémie comme étant la cause d’une atteinte de la conscience?
Glucose 50% 50cc si le moindre doute d’hypoglycémie
Quel médicament donner quand on pense qu’une surdose aux opiacés est responsable d’une altération de l’état de conscience?
Naloxone 0.1mg q 2-3 minutes ad 0.4-2mg
Administrer la plus petite dose nécessaire afin d’assurer une respiration spontanée efficace, sans nécessairement réveiller le patient
Surveillance à faire lors de l’administration de naloxone chez un patient habitué aux narcotiques
Peut précipiter un sevrage aigu –> agitation importante, arythmies, OAP
Quel est l’antidote des benzodiazépines et quand l’utiliser?
Flumazenil –> seulement dans des cas exceptionnels où l’on a induit soi-même le coma de façon iatrogénique et si le patient n’a pas de dépendance physique aux BZD (car on pourrait précipiter des convulsions)
Quels sont les 7 éléments de l’examen neurologique d’un patient avec altération de l’état de conscience?
- état de conscience
- respiration
- pupilles
- réflexes du tronc cérébral
- motricité
- nuque
- fundi
Vrai ou faux: une atteinte étendue d’un hémisphère ne causera pas de coma si elle n’a pas de répercussion importante sur l’autre hémisphère ou sur le SRA?
Vrai
Comment décrire l’état de conscience d’un patient?
Conscient
- Somnolent mais facilement éveillable à la parole; à la douleur légère; à la douleur profonde
- Difficilement éveillable (décrire le genre de stimulus nécessaire)
- Pas éveillable quel que soit le stimulus
Vrai ou faux: Il faut éviter d’utiliser des termes imprécis, dont la définition varie d’un examinateur à l’autre, tels coma léger, modéré et profond; léthargie, stupeur, obnubilation…
Vrai
Comment décrire la réponse verbale d’un patient?
langage normal
mots approprié
mots inappropriés
fait des sons incompréhensibles (implique quand même une certaine fonction corticale)
aucune réponse verbale
comment décrire la réponse motrice d’un patient?
réponse motrice spontanée, à l’ordre, à la douleur
L’échelle de coma de Glasgow a 3 composantes, quelles sont-elles?
la réponse verbale, la réponse motrice et l’ouverture des yeux
Nommer 4 patterns respiratoires chez le patient comateux?
cheyne stokes
hyperventilation neurogenique centrale
apneustique
ataxique
Décrire la respiration de Cheyne-Stokes
Alternance régulière de périodes d’apnée et d’hyperpnée (respiration d’amplitude augmentée)
Causes les plus fréquentes de la respiration de Cheynes-Stokes?
Atteintes toxiques et métaboliques des hémisphères et des noyaux gris centraux (ex: insuffisance cardiaque chronique avec hypo-perfusion)
Décrire la respiration de type hyperventilation neurogénique centrale?
Respiration rapide, ample et pronfonde
Quelle type d’atteinte cause une respiration de type hyperventiolation neurogenique centrale?
les atteintes du mésencéphale par des causes métaboliques (acidose métabolique à anion gap élevé et alcalose respiratoire)
Nommer des causes d’acidose métabolique à anion gap élevé
Acidocétose diabétique
acidose lactique (par hypo-perfusion, septicémie, intoxication, convulsions)
urémie
intoxication médicamenteuse (ASA, méthanol, éthylène glycol, fer, Iosinazid)
Une acidose métabolique à anion gap élevé causerait quel type de pattern respiratoire chez le comateux?
hyperventilaiton neurogénique centrale
Quelle type d’atteinte peut causer une alcalose respiratoire?
Surtout l’hyperventilation pour compenser une hypoxie
Aussi:
- insuffisance hépatique
- le sepsis (avec acidose métabolique progressive)
- intoxication à l’AAS
Quelle type de lésion cause une respiration apneustique et cluster breathing (paliers inspiratoires et expiratoires)?
lésion du mésencéphale inférieur et de la protubérance
Mais rarement vu car le patient à ce stade ci est souvent déjà entubé et ventilé
Décrire la respiration ataxique
pattern respiratoire anarchique, totalement inefficace, ressemble à une fibrillation ventriculaire fine de la respiration
Respiration ataxique où se situe la lésion?
Au niveau du bulbe –> pronostic très sombre –> suivi par l’apnée
Respiration cheynes-stokes où se situe la lésion?
Diencéphale
Respiration hyperventilation neurogénique centrale où se situe la lésion?
mésencéphale
respiration apneustique où se situe la lésion
protubérance (et mésencéphale inférieur)
respiration ataxique où se situe la lésion?
bulbe
Vrai ou faux: les atteintes métaboliques tendent à épargner les pupilles?
Vrai
Quelle type d’atteinte du SNC tend à donner des altérations pupillaires, une atteinte métabolique ou structurelle?
Structurelle
Nommer des médicaments qui peuvent donner des changements pupillaires (3)
narcotiques
sympathomimétiques
gouttes oculaires
Vrai ou faux: les atteintes hémisphériques isolées ne donnent généralement pas de signes pupillaires
Vrai –> sauf si engagement de l’uncus temporal où l’on verra une mydriase
Atteinte du mésencéphale, comment sont les pupilles?
moyennes fixes (par atteinte du sympa et du para, seul endroit du SNC où les 2 sont présents)
Compression du NC 3 (oculomoteur) par engagement de lunchs temporal, quelle genre d’atteinte?
mydriase unilatérale, atteinte de l’état de conscience (par compression de la SRA dans le mésencéphale), parésie controlatérale (compression du faisceau pyramidal avant sa décussation)
Mydriase unilatérale chez un traumatisé crânien mais pas d’atteinte de la conscience ou de la motricité controlatérale, cause la plus probable?
traumatisme oculaire le plus probable mais aussi penser à un médicament topique oculaire
Causes toxiques de mydriase? (3)
sympathomimétiques (cocaïne, amphétamine)
anticholinergiques
alcool (variable)
causes toxiques de miosis (3)
narcotiques
phénothiazines
cholinergiques
Vrai ou faux: des pupilles égales et réactives impliquent l’intégrité du tronc cérébral et du NC 3?
Vrai
Comment se nomme une asymétrie des pupilles?
Anisocorie
Quelle sont les 3 caractéristiques clés du syndrome de Horner?
Miosis
ptose palpébrale
anhidrose
Le NC 3 est dans quel partie du tronc?
Dans le mésencéphale
Mydriase fixe unilatérale chez un patient sans atteinte de l’état de conscience, ddx?
anévrisme de l’artère communicante postérieure avec compression locale sur le NC 3
Quels sont les réflexes du tronc cérébral à évaluer chez un patient comateux?
réflexse pupillaire
réflexe cornéen
réflexe oculo-céphalique (doll’s eye)
réflexe oculo-vestibulaire
réflexe nauséeux
