APP 3: coagulopathie Flashcards
mégacaryopoïèse
CSH => CFU-GEMM => mégacaryoblaste => mégacaryocyte
- maturation mégacaryocyte en division endomitotique asynchrone sans division du noyau ou du cytoplasme
- invagination cytoplasme
- mégacaryocytes ont un cytoplasme granulaire
=> fragmentation mégacaryocytes en milliers de PLT
10j entre CFU-GEMM et prod PLT
PLT vit 10j
régulateur de mégacaryopoïèse
TPO (prod par foie à 95%)
50% produite constitutivement (si bas thrombocytopénie, TPO augmente)
50% produite en réponse à la destruction PLT
Gp1a
lie collagène sub-endothélial
Gp1b
lie vWf
GpIIb/IIIa
lie vWf & fibronnogène (pour agrégation PLT)
rôle phospholipides dans coagulation
X => Xa
Prothombine => thrombine
Créer un milieu propice pour la cascade de la coagulation
granules a des PLT
fibrinogène
PDGF
vWf
facteurs de coagulation
granules denses des PLT
ADP/ATP, sérotonine, Ca2+
granules lysosomales des PLT
enzymes hydrolytiques
open canalicular system
mb s’invagine pour avoir une surface plus grande pour la cascade de coagulation
qu’est-ce qui permet aux PLT de changer rapidement de forme quiescente à active
protéines cytosquelettiques
protéines de signalement
antigènes impliqués dans l’auto-immunité spécifique aux plaquettes & leur nb d’allèles
HTA
(human PLT antigen)
2 allèles (a ou b)
v ou f
Les plaquettes expriment aussi ABO et HLA (human leucocyte antigen) de classe I et de classe II
f
expriment ABO et HLA mais juste classe I
la plaquette a 3 fonctions :
- adhésion (PLT-endothélium)
- agrégation (PLT-PLT)
- libération de granules et amplification
lien PLT-endothélium vs lien PLT-PLT
PLT-endothélium grâce à vWf
PLT-PLT grâce à vWf, GpIIb/IIIa et fibrinogène
agents anti-coagulants produits par la ¢ endothéliale intègre
Antithrombine III
Thrombomoduline (active Prot C et S)
NO
Prostaglandines
Ectonucléotidase CD39 (VD + inhibe agrégation)
agents pro-coagulants produits par endothélium lésé
Facteur tissulaire
vWF
Prostacycline
Facteur VIII
inhibiteur du facteur tissulaire
TFPI
agent fibrinolytique (anti-coagulant)
T-PA (activateur de plasminogène)
étapes d’activation plaquettaire
- lésion = exposition MEC
- adhésion PLT (vWF)
- activation PLT
- changement conformation
- libération de granules
- amplification
changement de conformation de la PLT
disque => sphère avec extensions cytoplasmiques
mb plasmique: + de phospholipides et activation GpIIb/IIIa pour lier le fibrinogène
2 types de réactions dépendantes du calcium dans la cascade de coagulation
Ténase: X => Xa (via IXa et VIIIa)
Prothombinase: II => IIa (via Xa et Va)
Activation primaire des plaquettes se fait par quoi et entraîne quoi
liaison au vWF
entraîne signal intracellulaire de libération de granules a, d’agrégation et de stabilisation du caillot
Libération d’ADP (granules denses) permet quoi
activation PLT
Une réaction secondaire d’amplification de l’activation des plaquettes est initiée par quoi
thromboxane (TxA2)
- VC
- activation PLT
- agrégation PLT
L’amplification d’activation/agrégation plaquettaire est médiée par la libération de quoi
TxA2 et ADP
étapes de l’hémostase primaire
- VC endothélium lésé
- réflexe contraction artérioles voisines
=> ralenti le flot - adhésion PLT- endothélium
- agrégation
- roulement PLT vers le sens du flot et entassement en clou plaquettaire
initiation de la voie extrinsèque permise par quoi
brèche expose le facteur tissulaire
Ft active VII
où s’assemble la cascade de coagulation
phospholipide de la mb cellulaire
enzyme clé qui va changer le fibrinogène en fibrine
thrombine
rôle fibrine
filet qui retient le caillot, le rend plus solide et durable
FT active le VII pour activer quoi
X => Xa (voie extrinsèque)
Facteur IX a besoin du facteur VIII pour activer quoi
X => Xa (voie intrinsèque)
Facteur X a besoin du facteur V pour activer quoi
prothrombine (II) en thrombine (IIa)
cofacteurs protéiques non enzymatiques
VIII, V et FT
v ou f
une brèche est nécessaire pour activer le facteur VII (jamais de VIIa libre dans le sang)
f
toujours 0,5 – 1% qui est déjà activé sous forme de facteur VIIa
v ou f
la voie extrinsèque permet de former BEAUCOUP de thrombine
f
juste assez pour stimuler la voie intermédiaire: V, VIII et un peu de IX
voie intermédiaire qui permet l’amplification
V, VIII et un peu de IX
qu’est-ce qui va générer une grosse explosion de thrombine et c’est ça qui va pouvoir changer notre fibrinogène en fibrine.
voie intrinsèque: quand facteur IX est activé et que bcp de Xa est produit
thrombine active quoi
- fibrinogène => fibrine
- facteurs: V, VIII, XI, XII
- Inflammation
- activation PLT
- inhibition fibrinolyse
- prot C (pour balancer pro-coag et anti-coag)
RÔLE DU FOIE DANS LA SYNTHÈSE DES FACTEURS DE COAGULATION.
- synthèse facteurs dans hépatocytes
- synthèse fibronogène
- synthèse TPO
- destruction des facteurs activés
qui synthétise:
1. facteur VIII
2. vWf
3. FT
- ¢ endot des sinusoïdes du foie
- ¢endothéliales et mégacaryocytes
- ¢ ensothéliales
source vitamine K
légumes verts à feuille
bactéries intestinales
élément nécessaire à l’absorption de la vitamine K
sels biliaires et pancréatiques
lieux de stockage de la vitamine K
foie, surrénales, poumons, MO, reins, ganglions (mais pas tant de stockée donc on doit vrm en consommer pour en avoir assez)
comormidités qui favorisent une déficience en vitamine K
mx hépatique ou lithiases peut provoquer un manque d’absorption de vit K
vitamine K est un cofacteur nécessaire à la fonction de quoi
facteurs de coagulation
et prot C et S
effet d’un médicament anti-vitamine K dans le premier jour d’utilisation selon son effet sur la prot C et S
ex warfarine (coumadin)
va affecter prot C et S avant d’affecter les facteurs de coagulation donc au début, empêche le rôle anti-coagulant de ces protéines donc pro-thrombotique: c’est pour ça qu’on doit utiliser de l’héparine avant que L’INR indique que la warfarine est rendue
comment la vitamine K influence la propriété des facteurs à fixer le calcium
permet la gamma-carboxylation de ces facteurs (par la vit K carboxylase) pour qu’ils fixent le calcium et le phospholipide
inhibiteurs physiologiques de la coagulation
Antithrombine III
Protéines C et S
Thrombomoduline
TFPI
qu’inactive l’antithrombine III
de paire avec l’heparin-like-molecule, inactive la thrombine et facteurs IXa et Xa
qu’inactivent les prot C et S
inactivent Va, Xa donc thrombine
détruisent PAI (inhibiteur d’activateur de plasminogène) => pro-fibrinolytique
qu’active la thrombomoduline
prot C et S
qu’inactive le TFPI
facteur tissulaire (FT)
molécules qui inhibe l’agrégation plaquettaire libérées par l’endothélium sain
NO
Prostaglandine PGI2
ADPase
lien prot C et fibrinolyse
stimule fibrinolyse en détruisant le PAI (contre le t-PA)
fibrinolyse permise grâce à quelles molécules
t-PA (activateur de plasminogène => plasmine)
u-PA
Streptokinase
Prot C et S
régulateurs de la fbrinolyse (qui la bloque pour favoriser la formation d’un thrombus)
PAI (contre t-PA)
a-antiplasmine circulante (détruit la plasmine libre)
2 grands types de désordres de l’hémostase primaire
thrombopathie
désordre des vx
défauts vasculaires se manifestent comment
saignements spontanés peau et membranes muqueuses
ecchymoses faciles /pétéchis
prob vient des vx ou du tissus conjonctif péri-vasculaire
héréditaires ou acquis
2 grandes causes des troubles plaquettaires
thrombopénie
thrombopathie
manifestation des troubles plaquettaires
purpura spontané peau
hémorragie muqueuse
saignement prolongé après trauma
épistaxis
ménorragie
Maladie du FvW affecte quoi, hémostase primaire ou coagulation?
primaire
mais type 2N (empêche protection VIII) ou type 3 (aucun vWF donc pas de protection de VIII) influencent aussi secondaire pcq déficience en facteur de coagulation en résulte
Thrombopathies hériditaires (rare)
Bernard-Soulier (Gp1b: adhésion)
Thromasthénie Glauzmann (GpIIb/IIIa: agrégation)
Déficit de sécrétion granulaire (amplification)
Thrombopathies acquises (fréquentes)
- médicaments anti-PLT (aspirine, clopidogrel)
- S. myélodysplasique (thrombopénie et thrombopathie)
- Urémie (dialyse)
désordres de coagulation ont quelles manifestations
sx plus profonds: hématome, hémarthrose (tissus mous et articulations)
désordres de coagulation héréditaires
hémophilie (A et B)
mc Von Villebrand type 3
causes de désordres de coagulation acquis
Déficience vit K
CIVD
S. transfusion disséminée
Mx hépathique
Immun: manque de facteurs de coagulation
saignements communs de Maladies affectant la paroi des vaisseaux et ou les plaquettes
peau (purpura/pétéchis) et muqueuses
avec saignement persistant après coupure de la peau
affecte autant F que H
saignements communs de Maladies affectant les facteurs de coagulation
hématome/hémarthrose
H>F
moins de saignement en cas de coupure de la peau et pétéchis/purpura/muqueux sont rares
désordre de saignement héréditaire le plus commun
Mx de Von Villebrand
rôles du facteur de Von Willebrand
adhésion PLT-endothélium avec collagène (Gp1b)
agrégation PLT-PLT (GpIIb/IIIa) avec fibrinogène
& protection VIII (sans quoi détruit par prot C)
mx vWF type 1
prob quantitatif
dominant
plus fréquent
mx vWF type 2
qualitatif
mx vWF type 2a et M
empêche adhésion PLT, fonction normale des PLT
pas de prob de liaison du collagène ou du facteur 8
mx vWF type 2b
trop d’adhésion aux PLT: petits caillots leads à thrombocytopénie
mx vWF type 2N
pas de protection du facteur VIII
mx vWF type 3
pas de vWF at all donc pas de protection du VIII non plus (coagulopathie)
F ou H plus affecté par mx vWF
autant peuvent l’avoir (aN chR 12) mais F ont en souffrent plus
sx mx vWF
- saignements muqueux/cutanés (ménorragie, épistaxis, ecchymoses)
- pertes abondantes ap coupure superficielle
- hémorragie post-traumatique
type 3: hématome et hémarthrose possibles
aN lab mx vWF
APTT: prolongée (facteur VIII)
PT: N
Thrombocytopénie seulement type 2b
PFA (fct PLT): aN
Niveau vWF: bas
Fct liaison collagène: basse
Tx mx vWF
DDAVP (Desmopressine) pour type 1
Agent anti-fibrinolytique et mesures locales
Concentré vWF
hémophilie A
pas de facteur VIII (plus fréquent)
hémophilie B
pas de facteur IX
hémophilie touche + H ou F
H (chR X)
pseudotumeurs hémophiliques
hématomes musculaires et osseux encapsulés après hémorragie répétée avec gonflement kystique (dans les os pelviens, crâne, os longs, grands groupes musculaires)
manifestation d’une activité de facteur VIII ou IX de <1%
hématome hémarthrose (spontanés)
déformation/incapacité articulaire
manifestation d’une activité de facteur VIII ou IX de 1-5%
saignement ap trauma mineur
saignement spontanés occasionnels
manifestation d’une activité de facteur VIII ou IX de 6-30%
saignements slm ap trauma majeur ou chir
aN lab hémophilie
PFA-100 (agrégation PLT: N
INR/PT: N
APTT: allongé
f. VIII ou IX: diminué
Décompte PLT: N
vWf: N
Tx hémophilie A
DDAVP (desmopressine)
injection VIII (plasma)
support local:
éviter/prévenir futur trauma
repos
glace
Tx prophylactique: concentré à prendre 3x/sem
Thérapie génique
complication au tx d’hémophilie A sévère qui touche 30-40% des Pts
Ac contre facteur VIII
(rxn immune acquise)
v ou f
l’hémophilie B est 5 fois moins fréquent que l’hémophilie A.
v
hémophilie acquise est due à quoi
rxn auto-immune contre facteurs VIII ou IX
hémophilie acquise touche + le facteur 8 ou 9
8
différence de manifestations de l’hémophilie héréditaire vs acquise
héréditaire = plus sévère, touche plus H, hématomes/hémarthrose
différence d’un APTT d’un mélage 1:1 avec plasma normal de l’hémophilie héréditaire vs acquise
héréditaire: se corrige pcq prob de déficience de facteur
acquise: ne se corrige pas pcq prob auto-immun (inhibiteur)
thrombophilies = hypo ou hyper coagulabilité?
hypercoagulabilité
thrombophilie héréditaire touche plus les veines ou les artères?
veines
causes de thrombophilies héréditaires
déficience prot C/S
déficience antithrombine
mutation V Leiden
mutation de la prothrombine
résultat déficience en Prot C et S (et manifestation spécifique aux nouveau-nés)
thrombo-embolies pcq facteurs Va et VIIIa ne sont plus inhibés et la fibrinolyse n’est pas stimulée par eux
type 1: quantitatif
type 2: qualitatif (non-fonctionnel)
nouveau-né: nécrose de la peau et purpuru fulminans
enfant homozygotes = CIVD et purpura fulminans
effet de prise de warfarine avec déficience en prot C et S
nécrose de la peau
=> warfarine affecte déjà la prot C et S
peut être une cause de déficience acquise
plus de risques veineux qu’artériels
déficience la plus sévère qui cause une thrombophilie héréditaire et ses manifestations
déficience en antithrombine
- thromboses veineuses récurrentes jeune adulte et thromboses artérielles (moins courant tho)
++ signes et évolution rapido
mutation V leiden
d’hab, facteur 5 inhibé par prot C quand on n’en a pas besoin, mais là il est muté et résiste donc pro-thrombotique
thromboses veineuses, pas artérielles
mutation de la prothrombine
trop de prothombine dans le sang: 5x plus de risques de thromboses
syndrome antiphospholipide
Ac contre les phospholipides membranaires = état d’hypercoagulabilité pcq:
- Ac endommage endothélium
- Ac activent PLT ou complément directement
- Ac interagissent avec domaines catalytiques de certains facteurs de coagulation
AC antiphospholipides
- anticoagulant lupus (LA)
- Ac anti-cardiolipine
- Ac anti-B2-GPI-1
manifestations cliniques du s. antiphospholipides
- fausses-couches
- thromboses veineuses (thrombophlébite, embolie pulmonaire, thrombose vx organes abdo)
- thromboses artérielles (AVC, infarctus myocardique, ischémie mb périphériques)
- thrombocytopénie
- livedo réticulaire (érythème en mailles violacées)
impact des Ac antiphospholipides sur les test de coagulation
APTT augmenté (touche facteurs) et pas corrigé pcq ici c’est auto-immun (inhibiteurs)
désordres hémostatiques héréditaires qui sont FDR de thrombose veineuse profonde
mutation V Leiden
mutation prothrombine
déficience prot C ou S
déficience antithrombine
dysfibrinogénémie
groupe sanguin ABO non-O
ATCD familial
pq groupe sanguin ABO non-o est un FDR de thrombose veineuse profonde
pcq + haut taux de vWF et de facteur VIII
désordres hémostatiques héréditaires ou acquis qui sont FDR de thrombose veineuse profonde
+ VIII plasmatique
+ fibrinogène plasmatique
+ homocystéine
désordres acquis qui sont FDR de thrombose veineuse profonde
âge, obésité, désyhdratation
grossesse, tx aux oestrogènes
thrombocytopénie par héparine
hyperviscosité, polycytémie
ATCD thrombose superficielle
trauma majeur
hospit / alitement
post-op
stase veineuse avc immobilité
AVC
LA: anticoagulant lupus
obstruction pelvienne
s. néphrotique (perte de prot c ds urine)
hémoglobinurie paroxystique nocturne
inflammation (tuberculose, DB, IBS, lupus)
cancer, mx myéloprolifératives
manifestations thrombose veineuse profonde
oedeme a godet
dlr / enflure d’un membre
veines collatérales superficielles visibles (sans varices)
D-dimères
produits de la dégradation de la fibrine
concentration élevée en cas de thrombose récente
mais aussi si cancer ou inflam ou après chirugie ou trauma donc utilité moyenne
temps de saignement détecte quoi
désordres d’hémostase primaire
qu’est-ce qui influence le temps de saignement
thrombopathie ou thrombopénie
mx vWF
contraction des vx
afibrinogénémie
APTT, temps de céphaline activée mesure quelle voie et quels facteurs
voie intrinsèque (table tennis = inside)
V, IX, X, XI, XII, prothrombine, fibrinogène
N; 30-40s
PT ou INR, temps de thrombine mesure quelle voie et quels facteurs
voie extrinsèque (tennis = extérieur)
V, VII, X, plasminogène, fibrinogène
N: 10-14s
TT, temps de thrombine mesure quoi
fibrinogène déficient ou thrombine inhibée
N: 14-16s
temps (PT ou APTT) corrigé veut dire quoi
corrigé = prob de facteur
non-corrigé = inhibiteur (Ac)
tx anti-plaquettaires
aspirine
clopidogrel, prasugrel, ticragelor
inhibiteurs de Gp IIb/IIIa
action aspirine
inhibe COX => bloque prod TxA2 donc pas d’activation et d’agrégation PLT
action dure toute la vie d’une PLT (10j)
contre-indication aspirine
hémophiles
ulcères gastriques ou saignements GI ou génito-urinaires
HTA non-contrôlée
action clopidogrel
antagoniste rc ADP:
pas d’activation et agrégation PLT
- métabolisé par CYP 450, parfois inefficace chez certains pts
prasugrel vs clopidogrel
+ efficace mais + de saignements
ticragelor vs clopidogrel
inhibe PLT sur un site différent du rc d’ADP, pas métabolisé dans le foie,
avantage: inhibiteur allostérique RÉVERSIBLE donc on peut l’utiliser en urgence pour chirurgie
inhibiteurs de GpIIb/IIIa (comme thrombasthénie de Glandzmann)
inhibent rc PLT
utilisé juste 1x pcq trop puissant, bloque l’hémostase primaire au complet
action héparine non-fractionnée
potentialise antithrombine = anti-coagulation
=> inactive IX, X, XI, thrombine et altère la fonction des PLT
pas absorbé GI: donner IV, action 2h
action héparine fractionnée
potentialise antithrombine = anti-coagulation
inactive + la thrombine que le facteur X (moins risqué) et moins d’intéraction avec les PLT: moins de saignements
+ de biodispo, on peut donner juste 1 dose par jour donc moins de monitoring nécessaire que pour héparine non-fractionnée
warfarine
anti-vit K
inhibe la VKROC-1 (vit-k réductase qui recycle la vit K)
donc facteurs de coagulations ne peuvent pas être fonctionnels après gamma-carboxylation donc pas de liaison aux phospholipides et donc au Ca2+
pq warfarine est tricky à donner
agit en 3-5j,
premiers 24h: inhibe facteur VII et seulement 3j: 50% de la prothrombine
rivanoxaban ou apixaban
anti-facteur Xa directs
dabigatran
anti-thrombinique oral
inhibe thrombine directement donc inhibe prod fibrine et empêche agrégation PLT
agents fibrinolytiquess
treptokinase
t-PA
effet surdose de warfarine
déficience vit K
effet mx hépatique sévère
pu de facteurs de coag produits: on en donne avec du plasma frais congelé
coagulopathie dilutionnelle
facteurs trop dilués après transfusion ou solutés trop importants: on donne du plasma frais congelé
en quel cas on donne du plasma frais congelé
- surcharge warfarine avec saignements importants
- mx hépatique
- coagulopathie dilutionnelle
FDR hépatite C
- ITS
- UDIV
- tatoo / piercing avec matériel non-stérilisé
- transfusion mais risques MINIMES
mx transmissibles par transfusion sanguine
Hépatites (A, B, C, G, GB-C)
VIH (1&2)
HTLV-1/II
CMV
EBV
virus TT
Herpes 6 et 8
Parvovoirus humain(HPV-B19)
virus du nil (WNV)
plasmodium falciparum
contamination bactérienne
babesiose
t. cruzi
treponema pallidum (syphilis)
yersinia enterolitica
staph
strep
sérologies demandés pour quelles mx mortelles
VIH (progresse en SIDA)
VHB (progresse en cancer)
VHC (progresse en cirrhose ou cancer hépatocellulaire)
hémovigilance
- signaler ES
- recueil, conserver, rendre accessible tous les détails de transfusions
- prévention d’effets inattendus
