APP 1 objectifs 3-4 Flashcards

Question

Présentation clinique de l’œdème : Tissu sous-cutané (diffus ou localisé)?

Answer 1

* S’accumule dans les parties du corps les plus éloignées du cœur (où la pression hydrostatique est la plus élevée). * Dans la plupart des cas, la distribution de l’œdème est influencée par la gravité : œdème dépendant. * Pitting edema (œdème à godet) : Si on fait une pression avec son doigt sur l’œdème, il y a formation d’une dépression par déplacement du liquide interstitiel. * Peut entraver une guérison de plaies ou d’infections. * Signe potentiel de problème cardiaque ou rénal. * Œdème des tissus conjonctifs lâches (paupières) : œdème périorbital, causé par un syndrome néphrotique/dysfonction rénale

Answer 2

* Le fluide s'accumulant est un mixte d’air, d’œdème et de globules rouges extravasés. * S’accumule dans les septa alvéolaires autour des capillaires et perturbe la diffusion d’oxygène. * Crée un environnement favorable aux infections bactériennes. * ex : surtout IC gauche, mais aussi ARDS, infection pulmonaire, IR

Answer 3

* Localisé (causes : abcès, tumeur) ou généralisé (↓ sillons, œdème des gyri) * Œdème cérébral → si sévère → ↑ pression intracrânienne→ hernie cérébrale dans foramen magnum → compression de la vascularisation du tronc cérébral → détresse respiratoire (ou atteinte d’autres fonctions vitales) → mort

Answer 4

Définition : ↑ du volume de sang dans un tissu, mais mécanismes sous-jacents différents.

Answer 5

H: Actif C: Passif

Answer 6

H: Flux sanguin entrant augmenté Dilatation artériolaire → ↑ flot sanguin C: Flot sortant diminué (sang veineux) Cause : systémique ou locale

Answer 7

H: Érythème (rouge ++) C: Cyanosé (bleu-rouge)

Answer 8

H: Oxygéné C: Désoxygéné (hémoglobine désoxygénée)

Answer 9

H: Inflammation Muscle squelettique en action (exercice) C: Systémique : Insuffisance cardiaque Locale : Obstruction veineuse isolée Si la congestion devient chronique : * Hypoperfusion et hypoxie → mort cellulaire parenchymateuse et fibrose tissulaire secondaire → rupture de capillaires * Pression intravasculaire élevée → œdème et rupture des capillaires → hémorragies locales

Answer 10

Macroscopique : Tissus suintent de sang.

Answer 11

* Capillaires alvéolaires engorgés de sang * Œdème du septum alvéolaire et hémorragies intra-alvéolaires (degré variable)

Answer 12

* Septum épaissi et fibrosé * Contenu de l’espace alvéolaire : beaucoup de macrophages contenant de l’hémosidérine * Hémosidérine = signe de phagocytose de GR

Answer 13

* Veine centrale et sinusoïdes dilatés de sang * Nécrose des hépatocytes centrolobulaire possible (ischémie → nécrose) *Hépatocytes périportaux : moins touchés/affectés par l’hypoxie, car mieux oxygénés (plus près des artérioles) que les centrolobulaires, mais peuvent subir des changements lipidiques réversibles.

Answer 14

Macroscopique : * Les régions centrolobulaires sont brun-rouge et accusant une légère dépression due à la mort cellulaire et sont accentuées à côté des régions du foie bronzées non-congestionnées : nutmeg liver Microscopique: * Nécrose des hépatocytes centrolobulaires * Hémorragie * Macrophages contenant de l’hémosidérine

Answer 15

Processus normal maintenant le sang dans un état fluide dans les vaisseaux sanguins, tout en permettant la formation rapide d’un caillot hémostatique au site d’une lésion vasculaire.

Answer 16

Formation de caillot (thrombus) à l’intérieur d’un vaisseau sanguin intact.

Answer 17

Ces deux phénomènes impliquent 3 composantes qui surviennent au site de l’insulte : 1. Paroi vasculaire (endothélium) 2. Plaquettes 3. Cascade de coagulation

Answer 18

1) Vasoconstriction artériolaire 2) Hémostase primaire (formation du clou plaquettaire) 3) Hémostase secondaire (dépôt de fibrine) 4) Stabilisation et résorption du caillot

Answer 19

* Une lésion endothéliale met à nu le tissu conjonctif extracellulaire sous-endothélial, qui est fortement thrombogène. * Ensuite, il y a une brève période de vasoconstriction artériolaire : surtout due à des mécanismes réflexes neurogéniques et augmentée par la sécrétion locale de facteurs, tels que l'endothéline (vasoconstriction) → amène le sang à passer par un autre chemin. * Période temporaire, car le saignement se poursuit s’il n’y a pas d’activation des plaquettes et des systèmes de coagulation.

Answer 20

* La lésion endothéliale expose la matrice extracellulaire sous-endothéliale au facteur de von Willebrand (vWF) et au collagène, qui facilitent l’adhérence, l’activation des plaquettes. * Les plaquettes activées subissent un changement de forme (ovale → sphère), puis libèrent leurs granules de sécrétion (Ca2+, ADP), ce qui stimule le recrutement d’autres plaquettes et leur agrégation en quelques minutes. → Formation d’un clou plaquettaire

Answer 21

Activation de la thrombine → activation du fibrinogène en fibrine et recrutement d’autres plaquettes → thrombus * Il y a libération du facteur tissulaire suite à une lésion. Il se lie au facteur VII, déclenchant la cascade de coagulation menant à l’activation de la thrombine. * La thrombine transforme le fibrinogène soluble circulant en fibrine. * Résultat : Amas de fibrines = ↑ activation/recrutement de plaquettes et consolidation du clou plaquettaire initial.

Answer 22

* La fibrine polymérisée et l'agrégat plaquettaire constituent un thrombus solide persistant qui empêche toute hémorragie ultérieure. * À ce stade, des mécanismes de contre-régulation sont activés pour limiter la formation du clou hémostatique au site de la lésion et éventuellement le résorber. o Exemple : ▪ Activateur tissulaire du plasminogène : t-PA ▪ Heparin-like molecule → inhibe la thrombine

Answer 23

Rôle central dans la régulation de l’hémostase ✱ L’endothélium établit un équilibre entre les facteurs pro-thrombotiques et anti-thrombotiques. * Cet équilibre détermine s’il y a formation, propagation ou dissolution du thrombus. * Les cellules endothéliales intactes et non-activées : o Favorisent la fibrinolyse. o Inhibent l’adhésion plaquettaire et la coagulation (via plusieurs facteurs anticoagulants). * Les cellules endothéliales activées par une lésion ou des cytokines inflammatoires : o Favorisent les facteurs pro-procoagulants. * L’endothélium peut être activé dans des traumas, lors d’infections, sous les forces hémodynamiques ou par des médiateurs pro-inflammatoires.

Answer 24

* L’endothélium intact et non-activé empêche les plaquettes d’adhérer en empêchant le contact avec le collagène et le vWF situés dans le sub-endothélium. Donc pas d’adhésion des plaquettes sur un endothélium intact. * L’endothélium produit des facteurs empêchant la coagulation et l’agrégation plaquettaire, empêchant leur adhésion : o Prostacycline (PGI2), oxyde nitrique (NO) = effet vasodilatateur anti-agrégant o Adénosine diphosphatase (ADPase) = dégrade l’ADP, qui a un fort effet agrégateur des plaquettes * Les cellules endothéliales lient la thrombine, qui est un autre agent puissant de l’agrégation plaquettaire.

Answer 25

Médiée par les facteurs exprimés sur la surface de l’endothélium : * Heparin-like molecules (action indirecte) : lient et activent l’antithrombine III = inhibition indirecte de la thrombine et des facteurs IXa, Xa, XIa, XIIa (1912 = 10-9-11-12) * Thrombomoduline et le récepteur endothélial à la protéine C (REPC) (action indirecte) : se lient à la thrombine et la protéine C, respectivement. Lorsque liée, la thrombine perd son activité d’activation des facteurs de coagulation et vient plutôt cliver et activer la protéine C. o Protéine C : anticoagulant lorsque lié à son cofacteur protéine S, inhibe les facteurs Va et VIIIa * TFPI (tissue factor pathway inhibitor) (action directe) : inhibe directement le complexe du facteur tissulaire-facteur VIIa. o Requiert le cofacteur protéine S

Answer 26

Synthèse de l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA), une protéase clivant le plasminogène en plasmine, qui ensuite dégrade la fibrine pour dégrader le thrombus.

Answer 27

* La matrice extracellulaire contient le facteur de von Willebrand (vWF) initialement. * La lésion met en contact les plaquettes et la matrice extracellulaire, et un de ses constituants, le vWF. * Le vWF se lie au collagène et au Gp1b (glycoprotéine à la surface des plaquettes) → liaison des plaquettes à la matrice extracellulaire. * Le vWF permet alors l’adhésion des plaquettes à la matrice extracellulaire des parois vasculaires lésées (comme une colle).

Answer 28

* En réponse aux cytokines (TNF, IL-1) et aux endotoxines bactériennes, l’endothélium activé synthétise le facteur tissulaire (principal activateur de la cascade de coagulation extrinsèque). * Activation de la cascade de coagulation extrinsèque et diminution de l’expression de thrombomoduline. * Aussi, l’endothélium lésé/activé lie les facteurs IXa et Xa, ce qui augmente leur fonction catalytique.

Answer 29

* Sécrétion d'inhibiteurs de l’activateur du plasminogène (PAIs), limitant la fibrinolyse et favorisant la thrombose. * Diminution de la production de t-PA.

Answer 30

* Rôle critique dans l’hémostase par formation d’un clou plaquettaire scellant la lésion. * Fournissent la surface pour recruter des facteurs de coagulations activés. * Leur fonction dépend de récepteurs à glycoprotéines de la famille des intégrines, d’un cytosquelette contractile et de 2 types de granules cytoplasmiques : o Granules α : expriment la molécule d’adhésion P-sélectine sur leur membrane et contiennent le fibrinogène, la fibronectine, les facteurs V et VIII, le facteur PLT-4, le facteur de croissance dérivé des plaquettes (PDGF) et le transforming growth factor-β (TGT-β). o Granules δ ou corps denses : contiennent l’ADP, l’ATP, le calcium ionisé, la sérotonine et l’épinéphrine. * Lésion → contact des plaquettes avec la matrice extracellulaire et ses constituants (glycoprotéines adhésives, comme vWF, collagène) → formation du clou plaquettaire

Answer 31

1. Adhésion plaquettaire 2. Changement de conformation plaquettaire 3. Sécrétion du contenu des granules (simultanément au changement de conformation) 4. Agrégation plaquettaire

Answer 32

* L’adhésion des plaquettes dépend du vWF et du Gp1b (leur déficience = saignement). * Dommage de l’endothélium → changement de conformation du vWF qui s’étend → liaison simultanée au Gp1b des plaquettes et au collagène de la matrice extracellulaire → adhésion des plaquettes à la matrice extracellulaire

Answer 33

* Changement de conformation des plaquettes, qui permet d’augmenter leur surface de contact (disque → sphère). * Altération du récepteur GpIIb/IIIa, qui augmente son affinité pour le fibrinogène. * Translocation des phospholipides chargés négativement à la surface des plaquettes → lient le Ca2+ et favorisent l’assemblage des complexes des facteurs de coagulation.

Answer 34

* Adhésion des plaquettes → dégranulation des plaquettes = Activation des plaquettes * Activateurs des plaquettes : Thrombine et ADP o Les granules δ relâchent : ▪ Ca2+ → active plusieurs facteurs de coagulation (voir ci-dessous) ▪ ADP → active les plaquettes non-activées autour * Synthèse de thromboxane A2 (TxA2) par les plaquettes activées : o La TxA2 est une prostaglandine activant les plaquettes autour et ayant un rôle d’activateur de l’agrégation plaquettaire.

Answer 35

* Stimulée par l’interaction entre le fibrinogène et le récepteur GpIIb/IIIa sur les plaquettes adjacentes (permet de contrôler le saignement) : c’est le lien qui retient les plaquettes entre elles. * Activation de cascade de coagulation → génération de thrombine → stabilisation du clou plaquettaire par 2 mécanismes : o Active le récepteur sur la surface des plaquettaires, le protease-activated receptor (PAR), qui amplifie l’agrégation plaquettaire avec l’ADP et la TxA2 (vasoconstriction). ▪ Contraction des plaquettes → masse irréversible de plaquettes → bouchon hémostatique secondaire définitif o Convertit le fibrinogène en fibrine → cimente le clou plaquettaire o La thrombine amplifie l’inflammation en stimulant l’adhésion de neutrophiles et de monocytes et en générant des fibrin split products chimiotactiques dans le clivage du fibrinogène. o Le fibrinogène non-converti joue aussi un rôle : forme des ponts entre les plaquettes, ce qui favorise l’agrégation. * La P-sélectine des plaquettes et molécules d’adhésion de l’endothélium entraînent l’adhésion de leucocytes → contribue à la réponse inflammatoire accompagnant la thrombose. * Il y a aussi des érythrocytes dans le bouchon hémostatique.

Answer 36

* Balance entre les PGI2 de l’endothélium faisant de la vasodilatation, et les TxA2 des plaquettes activées faisant de la vasoconstriction. o Si l’endothélium est intact, PGI2 > TxA2 : prévention de l’agrégation plaquettaire o Si l’endothélium est lésé, ↓ PGI2 et ↑ TxA2 : stimulation de l’agrégation plaquettaire * Oxyde nitrique (NO) produit par l’endothélium agit aussi comme vasodilatateur et inhibe l’agrégation plaquettaire.

Answer 37

* Bloque la production de TxA2 par les plaquettes → réduit les risques de thrombose coronarienne (↓ agrégation plaquettaire) * Inhibe également la production de PGI2 par l’endothélium, mais l’endothélium peut resynthétiser la cyclooxygénase et contrer le bloc.

Answer 38

* Série d’activation d’enzymes via protéolyse d’une proenzyme en enzyme activée qui protolysera la prochaine enzyme. * But : Activation de la thrombine convertissant le fibrinogène en fibrine, un gel insoluble stabilisant le bouchon hémostatique secondaire. o Polymérisation de fibrine stabilisée par l’activité du facteur XIIIa activé par la thrombine * La cascade se fait sur une surface de phospholipides de l’endothélium et de plaquettes, et dépend des ions de calcium. * EN RÉSUMÉ : Substrat + enzyme ─ cofacteur → nouvelle enzyme active * Les voies intrinsèque et extrinsèque convergent à l’activation du facteur X. * L’habileté des facteurs II, VII, IX et X (1972 = 10-9-7-2) à lier le calcium nécessite l’annexation d’un groupement γ-carboxyl au résidu d’acide glutamique sur ces protéines. Cette réaction a besoin de la vitamine K comme cofacteur pour se produire. Les protéines S et C aussi auront besoin de vitamine K.

Answer 39

o Coumadin (Warfarine) : anticoagulant ayant une action antagoniste sur cette réaction

Answer 40

Requiert l’exposition du facteur XII à la surface chargée négativement * Mesurée par le temps de thromboplastine partiel (PTT) o Mesure l’activité de la voie intrinsèque en ajoutant des phospholipides et le facteur XII chargé négativement au plasma du patient, dans lequel on a ajouté du citrate de Na et du Ca2+. o Observe le temps de formation du caillot de fibrine (n ≈ 28-35 s). o Utilisé pour les traitements avec l’héparine comme anticoagulant. o Les gens déficients en facteur XII auraient un état prothrombotique.

Answer 41

Requiert un déclencheur exogène, comme le facteur tissulaire → déclenché lors de lésions vasculaires. * Mesurée par le temps de prothrombine (PT) o Mesure l’activité de la voie extrinsèque en ajoutant des phospholipides et le facteur tissulaire au plasma du patient, dans lequel on a ajouté du citrate de Na et du Ca2+. o Observe le temps de formation du caillot de fibrine (n ≈ 11-13 s). o Utilisé pour le traitement avec les antagonistes de la vitamine K (ex : warfarine), car le facteur VII est limitant et dépend de la vitamine K.

Answer 42

* Se lie aux récepteurs PARs présents sur les plaquettes, l’endothélium, les monocytes et les lymphocytes T, médiant des réactions pro-inflammatoires. * Conversion du fibrinogène en fibrine (activant les facteurs XI, V et VIII, XIII). * Active l’agrégation plaquettaire par son activation de PARs. * Effets anticoagulants : L’endothélium normal permet de changer l’activité de la thrombine pour un effet anticoagulant. * Active l’endothélium, qui répond en générant des molécules d’adhésion des leucocytes et des médiateurs fibrinolytiques (t-PA), vasoactifs (NO, PGI2) et des cytokines (PDGF). * Active les leucocytes pour augmenter leur adhésion à l’épithélium maintenant activé.

Answer 43

* Dilution * L’activation enzymatique des phospholipides en surface est limitée. * Inhibiteurs des facteurs de coagulation en circulation (ex : antithrombine III). * Expression de la thrombomoduline par l’endothélium normal, qui lie la thrombine et la convertit en anticoagulant. * Activation des voies fibrinolytique (plasmine).

Answer 44

* Inhibent la thrombine et d’autres protéases sériques (facteurs IXa, Xa, XIa et XIIa). * Antithrombine III : se lie avec le cofacteur “heparin-like molecules” sur les cellules endothéliales → héparine utilisée pour limiter les thromboses.

Answer 45

* Dépendantes de la vitamine K. * Inactivent, par protéolyse, les facteurs Va et VIIIa. * Protéine S agit comme cofacteur de la protéine C, qui elle est activée par la thrombomoduline

Answer 46

* Protéine sécrétée par les cellules endothéliales * Inactive le facteur Xa et le complexe facteur tissulaire-facteur VIIa

Answer 47

* Module la taille finale du caillot. * Fibrinolyse : surtout via la plasmine, qui clive la fibrine et interfère avec sa polymérisation. o Résultat : produits de dégradation de la fibrine (PDF), des anticoagulants faibles o Si niveaux élevés de PDF (surtout des D-dimères dérivant de la fibrine), on peut diagnostiquer un état thrombotique anormal (ex : CIVD, thrombose veineuse profonde, thromboembolie pulmonaire). * Formation de plasmine à partir du plasminogène par une voie dépendante du facteur XII ou des activateurs du plasminogène. o Tissue-type plasminogen activator (t-PA) : important, synthétisé par les cellules endothéliales ▪ Plus actif si attaché à la fibrine → confine son activité fibrinolytique aux sites de thrombose récents. o Urokinase-like plasminogen activator (u-PA) : active la plasmine, surtout en phase liquide o Steptokinase bactérienne : utilisée en clinique pour la thrombolyse dans certains problèmes thrombotiques. * Synthèse très régulée pour prévenir l’excès de lyse du thrombus par la plasmine. o Formation rapide de complexe entre la plasmine libre et l’α2-antiplasmine → inactive la plasmine. ▪ Régulation par les cellules endothéliales via la libération de plasminogen activator inhibitors (PAIs) → bloque la fibrinolyse → effet procoagulant - Libération de PAIs augmentée par les cytokines inflammatoires → contribue probablement à la thrombose intravasculaire accompagnant les états inflammatoires sévères.

Answer 48

Trois phénomènes mènent à la formation anormale de thrombus dans le sang : 1) Lésion (dysfonction) endothéliale 2) Stase sanguine ou flot sanguin turbulent 3) Hypercoagulabilité

Answer 49

* Cause importante de thrombus du coeur et des artères. * Causes principales de lésion : infarctus du myocarde (ischémie), athérosclérose (rupture de plaque), dommages vasculaires traumatiques ou inflammatoires * Causes de dysfonction/lésions endothéliales : HTA, tabac, flot turbulent, produits bactériens (endotoxines), radiations, anomalies métaboliques * Lésion endothéliale → exposition à la matrice extracellulaire, libération de facteurs tissulaires, ↓ PGI2, ↓ activateurs du plasminogène * Le dénudement ou la perturbation n’est pas obligatoire au développement de thrombus. → Le déséquilibre dans la balance PGI2/TxA2 suffit. Changements procoagulants et anti-fibrinolytiques : * Diminution de l’expression de la thrombomoduline (modulateur clé de la thrombine). o La thrombine activera les plaquettes et augmentera l’état inflammatoire (via PAR). * Diminution de l’expression de la protéine C et du TFPI. * Les cellules endothéliales activées sécrètent plus de PAI, ce qui diminue l’expression de t-PA et diminue la fibrinolyse.

Answer 50

Effet global de la stase et la turbulence : * Augmente l’activation des cellules endothéliales et l’activité procoagulante. * La stase augmente la possibilité de contact des plaquettes et leucocytes avec l’endothélium. * La stase ralentit le flot de vidanges (washout) des facteurs de coagulation activés et diminue l’arrivée des facteurs anticoagulants. Turbulence : * Contribue à la thrombose artérielle et cardiaque en causant des dommages à l’endothélium et en formant des contre-courants et poches de stagnation sanguine. * Peut être causée par des plaques d’athérome. Stagnation : * Entraîne surtout des thrombus veineux. * Causes de thrombus par stagnation : o Anévrysmes (dilatation aortique/artérielle anormale) → stagnation → ↑ risques de thrombose murale o Infarctus → myocarde non contractile → remodelage ventriculaire favorisant un anévrysme et la stagnation → ↑ risques de thrombose murale o Sténose de la valve mitrale → dilatation de l’oreillette gauche → stagnation o Syndromes d’hyperviscosité → ↑ résistance au flot → stagnation dans les petits vaisseaux o Anémie falciforme → occlusion vasculaire → stagnation → ↑ risques de thrombose

Answer 51

* Définition : Altération dans les voies de coagulation prédisposant les personnes affectées à la thrombose. * Facteur de risque de thrombose veineuse

Answer 52

1) Facteurs primaires (génétiques) * Facteurs les plus communs : o Mutations du facteur V → résistance à la protéine C → perte de mécanismes anticoagulants o Mutation de la prothrombine dans la région 3’ non transcrite → augmentation de sa transcription o Niveaux élevés des facteurs VIII, IX, XI ou du fibrinogène o Taux d’homocystéine élevé : contribue aux thromboses artérielles/veineuses et au développement d’athérosclérose * Facteurs plus rares : o Déficiences en anticoagulants (antithrombine III, protéines C et S) → thrombose veineuse et thromboembolie * Très rares : o Défauts de la fibrinolyse o Taux d’homocystéine élevé par mutation homozygote, qui rend la cystathione β-synthétase déficiente : contribue aux thromboses artérielles/veineuses et au développement d’athérosclérose. * À prendre en considération chez les patients < 50 ans, même si d’autres facteurs de risque sont présents.

Answer 53

* Facteurs les plus importants : o Stagnation du sang o Lésions vasculaires * Causes avec un risque ÉLEVÉ de thrombose : o Immobilisation et repos au lit prolongé o Infarctus du myocarde o Fibrillation auriculaire (FA) o Dommages tissulaires (problèmes en chirurgie, fracture, brûlure) o Cancers disséminés (paranéoplasie) → libération de produits procoagulants par la tumeur o Valves cardiaques prosthétiques o CIVD (voir objectif 6) o Thrombocytopénie induite par l’héparine (HIT) → développement d’auto-anticorps liant les complexes d’héparine et la membrane plaquettaire → activation, agrégation et consommation de plaquettes (thrombopénie) et lésions endothéliales → état prothrombotique o Syndrome d’anticorps antiphospholipides = auto-anticorps contre la membrane de phospholipides de l’endothélium ▪ In vivo : Anticorps → lésion endothéliale via les plaquettes, directement ou par interaction avec le site catalytique des facteurs de coagulation → état d’hypercoagulabilité ▪ In vitro : destruction des complexes de phospholipides → inhibition de la coagulation ▪ Causes : trouble primaire sans autre cause ou secondaire dû à une maladie auto-immune (ex : lupus) * Causes avec risque FAIBLE de thrombose : o État hyperestrogénique → contraceptifs et augmentation importante de l’estrogène en grossesse et en postpartum → ↑ synthèse de facteurs de coagulation et ↓ antithrombine III o Cardiomyopathie o Vieillissement → ↑ agrégation plaquettaire et ↓ PGI2 o Tabagisme, obésité (cause inconnue) o Anémie falciforme o Syndrome néphrotique

Answer 54

Les thrombi (masses solides de sang coagulé) se propagent vers le cœur : artériel = rétrograde et veineux = même direction que le flot. La portion se propageant est moins solide et donc plus à risque de se détacher et de causer une embolie.

Answer 55

* Comportent des laminations appelées Lignes de Zahn (couches de plaquettes et de fibrine de couleur pâle alternées avec des couches riches en GR plus foncées). * Il faut un flot pour avoir ces laminations. * Peuvent devenir un thrombus organisé : cellules endothéliales, fibroblastes et cellules musculaires lisses.

Answer 56

* Se forment dans les chambres cardiaques (ex : VG, OG) (si anomalie de contraction myocardique ou lésion endomyocardique) ou dans la lumière aortique (athérosclérose, anévrysme).

Answer 57

* Riches en plaquettes et mènent à une grande activation plaquettaire. * Se forment souvent sur une plaque d’athérome rupturée ou autre lésion vasculaire.

Answer 58

* Souvent secondaires à une stagnation (augmentant l’activité des facteurs de coagulation), sont plus à risque de former des embolies. * Riches en globules rouges et ressemble au thrombus post-mortem (mais ont des lignes de Zahn). * Localisation : membres inférieurs (90%), mais il peut y en avoir ailleurs.

Answer 59

* Endocardite infectieuse = micro-organismes endommagent les valves, ce qui entraîne le développement de masse thrombotique. * Endocardite thrombotique non bactérienne = stérile, due à un état d’hypercoagulabilité

Answer 60

1) Propagation : Continue de grossir en accumulant des plaquettes et de la fibrine → ↑ risques d’occlusion et d’embolie 2) Embolisation : Thrombus délogé et transporté ailleurs dans la circulation 3) Dissolution : * Dans un nouveau thrombus, l’activation des facteurs fibrinolytiques peut dissoudre le thrombus. * Dans un thrombus plus ancien, la polymérisation rend le thrombus plus résistant à la protéolyse. 4) Organisation et recanalisation : * Des cellules endothéliales, des cellules musculaires lisses et des fibroblastes se forment dans le vieux thrombus. → Création de nouveaux conduits capillaires → Établir le contact avec la lumière du vaisseau sanguin affecté. * Peut parfois devenir une masse de tissu conjonctif vascularisée qui s'incorpore au vaisseau remodelé. * Centre du thrombus peut subir une digestion enzymatique par les lysosomes des leucocytes dans le thrombus. * S’il y a infection bactérienne, il peut y avoir affaiblissement de la paroi du vaisseau et formation d’un anévrysme mycotique.

Answer 61

1) Thrombose artérielle : peut causer une embolie et un infarctus, mais son risque le plus grand est l’obstruction et la sténose (plus fréquentes dues à la force du flot sanguin) de vaisseaux coronariens et cérébraux. * Principale cause : athérosclérose * L’infarctus peut aussi mener au développement d’un thrombus mural si présence de dyskinésie et lésions endocardiques. * Les principaux sites à risque d’embolisation = cerveau, reins et rate (forte vascularisation) 2) Thrombose veineuse et thrombophlébite ☆: * Thrombose veineuse : o profonde (DVT) : thrombus dans la veine profonde avec congestion, mais pas d’inflammation. o superficielle : thrombus dans la veine superficielle avec congestion, mais pas d’inflammation. * Thrombophlébite : thrombus de type DVT et présence d’inflammation associée (chaleur, rougeur, œdème, douleur (tension), perte de fonction).

Answer 62

* Généralement dans les veines saphènes, surtout si présence de varicosités. * Embolie rare * Peut être douloureuse, avec congestion, enflure (inflammation) = phlébite. * Risque d’infection de la peau et d’ulcères variqueux (problème local) et risque d’ischémie → infarctus veineux (si le tissu est irrigué par une seule veine).

Answer 63

* Thromboses des veines plus larges au niveau ou au-dessus du genou sont les plus à risque d’embolie (danger important). * Peut causer localement de l'œdème et de la douleur, mais il y a souvent formation d’une circulation collatérale corrigeant cet état. * Complètement asymptomatique chez 50% des patients. * Associée à des états de stagnation et d’hypercoagulabilité.

Answer 64

* Insuffisance cardiaque congestive : ↓ retour veineux * Alitement et immobilisation (principale cause) : o ↓ action de pompe des muscles de la jambe et donc ↓ retour veineux o Associé à des lésions vasculaires, libération de facteurs procoagulants, synthèse hépatique de facteurs de coagulation, ↓ production de t-PA * Grossesse : possibilité d’embolie du liquide amniotique, pression exercée par le fœtus favorise la stase dans les veines des jambes, hypercoagulabilité * Thrombophlébite migratoire (syndrome de Trousseau) : facteurs d’inflammation et de coagulation libérés par les cellules tumorales, ↑ risque de thrombophlébite

Answer 65

***Le risque le plus grand est celui d’embolie pulmonaire très dangereuse.

Answer 66

* La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD ou DIC, en anglais) est l’apparition soudaine ou insidieuse de thrombus (plaquettes et fibrine) répandus dans la microcirculation (capillaires). * Elle peut causer une insuffisance circulatoire diffuse, surtout au niveau des artérioles et veinules du cerveau, des poumons, du cœur et des reins. * Cette thrombose répandue dans la microcirculation résulte en la surconsommation des plaquettes et des protéines de la coagulation (d’où le synonyme de consumption coagulopathy) et active en même temps les mécanismes fibrinolytiques. Ainsi, pour le reste du corps, on peut avoir des problèmes hémorragiques. → Coagulopathie paradoxale * La CIVD n’est pas une maladie primaire comme telle, mais plutôt une complication potentielle d’une maladie associée à une activation systémique de thrombine/coagulation à grande échelle (ex : complications obstétricales, sepsis, certaines néoplasies, etc.).

Answer 67

La CIVD peut être déclenchée de 2 façons. * Dans les deux cas, le carrefour moléculaire est l’activation des facteurs tissulaires endothéliaux → ↓ thrombomoduline → ↓ activation de la protéine C. * Ce qui diffère, ce sont les antécédents : 1. Libération de facteurs tissulaires ou de substances thromboplastiques o Complication post-partum (par le placenta durant les complications obstétriques) o Cellules cancéreuses o Septicémie (endotoxines et exotoxines activent les monocytes, qui libèrent IL-1 et TNF → activation des facteurs tissulaires endothéliaux) 2. Lésions à grande échelle des cellules endothéliales o Exposition de collagène endothélial et de vWF → activation des facteurs tissulaires endothéliaux o Causes de lésion endothéliale à grande échelle : ▪ Septicémie ▪ Complexes antigènes-anticorps (lupus érythémateux) ▪ Températures extrêmes ▪ Micro-organismes ▪ Hypoxie, acidose et choc

Answer 68

* Complications obstétricales * Infections * Néoplasies (cancers) * Lésions tissulaires graves * Autres : o Hémolyse intravasculaire aiguë o Venin de serpent o Hémangiome massif o Choc o Coup de chaleur o Anévrysme aortique o Maladies hépatiques

Answer 69

1- Déposition de fibrine à grande échelle dans la microcirculation * Ischémie dans les organes plus affectés ou vulnérables provenant de l’obstruction. * Anémie hémolytique microangiopathique (car les globules rouges sont traumatisés en traversant des vaisseaux rétrécis par des thrombi de fibrine) 2- La maladie évolue vers un trouble d’hémorragie excessive. * Déplétion de plaquettes et de facteurs de coagulation * Activation de la plasmine : o Plasmine cause la fibrinolyse, mais aussi la dégradation des facteurs de coagulation V et VIII. o Fibrinolyse ▪ Produits de la fibrinolyse inhibent l'agrégation plaquettaire et la polymérisation de la fibrine et de la thrombine.

Answer 70

* Le pronostic varie beaucoup selon la nature du trouble sous-jacent et la gravité de la coagulation intravasculaire et de la fibrinolyse. Une CIDV aiguë peut mettre la vie en danger et doit être traitée de manière agressive (avec des anticoagulants, tels que l'héparine ou les coagulants contenus dans du plasma frais congelé… mais controversés). Inversement, une CIDV chronique est parfois identifiée de manière inattendue par des tests de laboratoire. Dans les deux cas, le traitement définitif doit viser la cause sous-jacente.

Answer 71

Définition : Masse intravasculaire libre de forme solide, liquide ou gazeuse qui est transportée par le sang de son site d’origine à un site distant, où elle cause souvent une dysfonction tissulaire ou un infarctus. * La majorité des embolies dérive d’un thrombus délogé (d’où le terme thromboembolie). * Plus rarement : gouttes de matière grasse, bulles de nitrogène ou d’air, débris d’athérosclérose (embolie de cholestérol), fragments de tumeur ou de moelle osseuse, fluide amniotique, corps étrangers, etc. * Une embolie se loge inévitablement dans des vaisseaux trop petits pour permettre son passage, causant une obstruction partielle ou complète. Selon son site d’origine, une embolie peut arrêter son chemin n’importe où dans le réseau vasculaire.

Answer 72

* La principale conséquence de l'embolisation systémique est la nécrose ischémique (infarctus) des tissus en aval, alors que l'embolisation dans la circulation pulmonaire entraîne une hypoxie, une hypotension et une insuffisance cardiaque droite.

Answer 73

Les embolies pulmonaires (EP) originent de thromboses veineuses profondes et sont responsables des formes les plus communes de maladies thromboemboliques. * Incidence : 2-4 patients hospitalisés sur 1000, ce qui correspond à une diminution du taux depuis le début des années 1990, mais demeure la cause de décès de 100 000 patients/année aux États-Unis * L’embolie veineuse origine d’un thrombus d’une veine profonde proximale à la fosse poplitée dans plus de 95% des cas (embolisation provenant d’un thrombus de la jambe inférieure est plus rare). * Les thrombi fragmentés d’une thrombose veineuse profonde (TEP) sont transportés dans des vaisseaux de plus en plus gros pour se rendre du côté droit du cœur, avant de s’arrêter dans la circulation pulmonaire. o Selon leur grosseur, ces embolies vont causer une obstruction au niveau : ▪ De l’artère pulmonaire principale ▪ De la bifurcation des artères pulmonaires droite et gauche ▪ Des petites artérioles pulmonaires * Fréquemment, plusieurs embolies vont survenir, de façon séquentielle ou par une douche de petites embolies provenant d’un seul, large thrombus. o Un patient ayant fait une EP est à plus haut risque de refaire une embolie.

Answer 74

Embolie passant par une anomalie au niveau des oreillettes ou des ventricules pour entrer dans la circulation systémique. Peut passer du système veineux au système artériel par le foramen ovale entre les deux oreillettes ou par passage interventriculaire si communication exceptionnelle.

Answer 75

* Les conséquences, les Sx et la gravité dépendent de la taille de l’EP et de l’endroit où elle se loge : o Silencieux (60-80%) : Petites embolies, qui s’incorporent graduellement dans la paroi vasculaire (et peuvent créer un réseau fibreux dans certains cas). o Infarctus pulmonaire : Embolies au niveau des petites artérioles pulmonaires. o Hémorragie pulmonaire : Embolies obstruant les artères de taille moyenne et causant une rupture subséquente des capillaires en aval, devenus anoxiques. ▪ Une telle embolie ne cause pas souvent d’infarctus puisque la région est aussi vascularisée par la circulation systémique (vascularisation par les artères bronchiques provenant de l’aorte). Une embolie similaire chez un patient avec une défaillance cardiaque gauche peut amener un infarctus pulmonaire, car le flux de l’artère bronchique est compromis. Les infarctus sont plus fréquents lorsque l’embolie est loin (ex : apex). o Dyspnée/hémoptysie o Mort subite : Grosse embolie bloquant une artère pulmonaire majeure. o Hypertension pulmonaire/insuffisance ventriculaire droite (cor pulmonale) : Multiples embolies se produisant de façon récurrente au fil du temps ▪ ↑ de la pression artérielle pulmonaire → vasospasme * Autres conséquences : o Une embolie de la circulation pulmonaire va mener à une hypoxie, une hypotension et une insuffisance cardiaque droite. o Ischémie du parenchyme pulmonaire.

Answer 76

Embolie dans la circulation artérielle. * Causes : o Thrombose murale intracardiaque (80%) ▪ Associée à l’infarctus du ventricule gauche (dans le ⅔ des cas) ▪ Associée à une dilatation de l’oreillette gauche (ex : secondaire à une maladie de la valve mitrale) (dans le ¼ des cas) o Anévrysme de l’aorte o Fragmentation d’une végétation valvulaire o Thrombus recouvrant des plaques d’athérosclérose ulcéreuses o Embolie paradoxale o Origine inconnue (10-15%)

Answer 77

* Contrairement aux embolies veineuses, qui se logent principalement dans les poumons, les embolies systémiques peuvent se loger partout. Le point d’arrêt dépend du point d’origine et de la circulation sanguine irriguant les tissus en aval. o Sites communs d’embolisation artériolaires : extrémités des membres inférieurs (75%) et SNC (10%) o Sites plus rares d’embolisation : intestins, reins et rate

Answer 78

* Les conséquences dépendent de la vulnérabilité du tissu à l’ischémie, du calibre du vaisseau obstrué et de l’apport sanguin collatéral. o Les embolies artérielles se logent souvent à l’extrémité des artères et causent un infarctus. En général, il y a infarctus des tissus affectés, hémorragie et dysfonction. o L’infarctus d’un tissu dépend du site d’embolisation et de la présence ou de l’absence de circulation collatérale.

Answer 79

Globules de gras microscopiques, avec ou sans éléments hématopoïétiques de la moelle, qui se retrouvent dans la circulation sanguine. * Peuvent entrer dans la circulation après un écrasement des tissus mous ou une rupture des sinusoïdes vasculaires de la moelle (ex : secondaire à une fracture d’un os long). * Très communes après une réanimation cardio-pulmonaire vigoureuse ou après des lésions osseuses sévères, mais leur importance clinique serait très faible. Elles sont très souvent asymptomatiques.

Answer 80

* Une minorité de patients peuvent développer un syndrome d’embolie graisseuse : o Mortel dans 10% des cas. o Symptômes : Insuffisance pulmonaire, symptômes neurologiques, anémie, thrombocytopénie, éruption diffuse de pétéchies (20-50% des cas) ▪ Thrombocytopénie : Survient en raison de l’adhésion des plaquettes aux globules graisseuses et à l’agrégation ou la séquestration splénique ultérieure. ▪ Anémie : Survient en raison d’une agrégation des globules rouges et/ou de leur hémolyse. ▪ Pétéchies : Associées à l’apparition rapide de thrombocytopénie. Elles sont une caractéristique diagnostique utile. o Les signes et symptômes cliniques apparaissent 1 à 3 jours après la lésion, avec l’apparition soudaine de tachypnée, de dyspnée, de tachycardie, d’irritabilité et d’agitation, pouvant progresser rapidement au délire ou au coma.

Answer 81

* Pathogenèse : Implique à la fois une obstruction mécanique et une lésion biochimique. o Occlusion directe de la microvascularisation des poumons et du cerveau par des micro-embolies graisseuses, déclenchant une agrégation plaquettaire. o L’occlusion est exacerbée par la libération d’acides gras des globules graisseux, qui provoque des lésions endothéliales toxiques locales. o Cet assaut est aggravé par l’activation plaquettaire et le recrutement des granulocytes (avec la libération de radicaux libres, de protéases et d’eicosanoïdes).

Answer 82

Des bulles de gaz (minimum 100 mL) présentes dans la circulation fusionnent et obstruent la circulation sanguine vasculaire, causant une lésion ischémique distale. * Causes possibles : Procédures médicales (ex : petit volume d’air pris dans une artère coronaire lors d’un pontage aorto-coronarien, entrée d’air dans la circulation artérielle cérébrale durant une neurochirurgie en « position assise », entrée d’air dans la circulation pulmonaire durant des procédures obstétricales ou laparoscopiques), trauma de la paroi thoracique * Les petites embolies gazeuses au niveau veineux n’ont généralement pas d’effets délétères, mais les embolies plus massives peuvent mener à une hypoxie, à un arrêt cardiaque et à la mort.

Answer 83

* Accident de décompression : o Causé par un changement soudain de la pression atmosphérique. ▪ Quand l’air est respiré à haute pression, une plus grande quantité de gaz (notamment, l’azote) est dissoute dans le sang et les tissus. En subissant une dépressurisation trop rapide, il y a une soudaine diminution de la pression atmosphérique et l’azote prend de l’expansion dans les tissus et forme des bulles dans le sang, créant une embolie gazeuse. Ceci mène à une ischémie des tissus. o Les plongeurs, les travailleurs de la construction sous-marine et les personnes dans les aéronefs non pressurisés qui font une ascension rapide sont à risque. o Symptômes : ▪ Bends : Manifestation douloureuse secondaire à la formation rapide de bulles de gaz dans les muscles squelettiques et les tissus de soutien des articulations. ▪ Chokes : Détresse respiratoire secondaire à la présence de bulles de gaz dans la vasculature pulmonaire, causant de l’oedème, des hémorragies et de l’atélectasie ou de l’emphysème focale. ▪ Désordre mental ou coma soudain secondaire à la présence de bulles de gaz au niveau du SNC. o Maladie des caissons (caisson disease) : Forme plus chronique de l’accident de décompression, dans laquelle la récurrence ou la persistance d’embolies gazeuses dans les os mène à une nécrose ischémique multifocale (la tête du fémur, le tibia et l’humérus sont les plus touchés). o Traitement : Mettre la personne atteinte dans une chambre à haute pression pour forcer le gaz à retourner sous forme de solution, puis effectuer une décompression lente pour permettre la résorption et l’expiration graduelle du gaz (évitant ainsi la formation de nouvelles embolies gazeuses).

Answer 84

Complication sévère, mais rare, du travail et de la période post-partum immédiate. * Cause : Entrée de liquide amniotique et de son contenu dans la circulation maternelle via un déchirement de la membrane placentaire et/ou une rupture des veines utérines. * Rare (1 cas sur 40 000 accouchements), mais très haute morbidité et mortalité. o Le taux de mortalité atteint près de 80%, faisant de cette embolie la cause la plus commune de mort maternelle dans les pays industrialisés. o 85% des survivantes vont souffrir d’un déficit neurologique permanent. * Symptômes : Dyspnée sévère soudaine, cyanose et choc hypotensif, suivis de convulsions et d’un coma. o Si le patient survit à la crise initiale, il se développe typiquement un œdème pulmonaire accompagné, dans la moitié des cas, d’une CIVD (secondaire à la libération de substances thrombogéniques du liquide amniotique). o Les symptômes sont accompagnés de dommages alvéolaires diffus et de thrombi de fibrines systémiques générés par la CIVD. * La mortalité et la morbidité ne résultent pas d’une obstruction mécanique des vaisseaux pulmonaires, mais plutôt d’une activation biochimique du système de coagulation et du système immunitaire inné, causée par les substances présentes dans le liquide amniotique. * On peut retrouver, dans l’embolie, des cellules squameuses de la peau du foetus, du duvet du foetus (lanugo), du gras du vernix caseosa, de protéines des systèmes respiratoire et gastro-intestinal du fœtus.

Answer 85

* Embolie tumorale * Tumeur qui bloque * Corps étranger * Procédures thérapeutiques * Infection/Végétations * Fungi, parasites

Answer 86

Définition : Zone de nécrose ischémique provoquée par l'occlusion de l’apport vasculaire au tissu affecté. L’occlusion est plus souvent artérielle que veineuse.

Answer 87

existe plusieurs types d’infarctus : o Infarctus du myocarde : ▪ Cause commune et très importante de morbidité et de mortalité o Infarctus cérébral : ▪ Cause commune et très importante de morbidité et de mortalité o Infarctus pulmonaire : ▪ Complication clinique commune o Infarctus intestinal : ▪ Souvent fatal o Nécrose ischémique des extrémités distales (gangrène) : ▪ Cause importante de morbidité dans la population diabétique

Answer 88

* Thrombose artérielle * Embolie artérielle

Answer 89

* Autres types d’obstruction artérielle : o Vasospasme o Expansion d’un athérome secondaire à une hémorragie intraplaque o Compression vasculaire extrinsèque (ex : secondaire à une tumeur, une dissection aortique ou un œdème d’un espace confiné)

Answer 90

* Torsion d’un vaisseau (ex : torsion testiculaire, volvulus intestinal) * Rupture vasculaire traumatique * Séquestration (entrapment) dans un sac herniaire * Thrombose veineuse* *Une thrombose veineuse peut causer un infarctus, mais causera surtout de la congestion, car des vaisseaux collatéraux vont rapidement s’ouvrir afin de fournir un flux suffisant pour restaurer le flux artériel. Un infarctus va donc seulement survenir dans les organes ne comportant qu’une veine efférente (ex : testicules, ovaires).

Answer 91

Les infarctus sont classés selon la couleur (reflétant la quantité d’hémorragie) et la présence/absence d’infection microbienne. * Un infarctus peut donc être rouge (hémorragique) ou blanc (anémique), et septique ou fade.

Answer 92

* Hémorragique * Peut survenir : o Suivant une occlusion veineuse. o Dans les tissus mous/lâches où le sang peut s’accumuler dans les zones de l’infarctus (ex : poumons). o Dans les tissus à double circulation sanguine (ex : poumons, intestin grêle), où une perfusion partielle, quoiqu’inadéquate, par des artères collatérales est souvent observée. o Dans les tissus préalablement congestionnés (secondaire à un flux veineux lent). o Suivant le rétablissement du flux sanguin après l’infarctus (ex : après une angioplastie). * Pathophysiologie : Globules rouges extravasés → Phagocytose par les macrophages → Conversion du fer hémique en hémosidérine intracellulaire → Résidus brunâtres visibles si hémorragie significative (aucune couleur particulière si l’hémorragie est faible)

Answer 93

* Anémique * Peut survenir : o Lors d’une occlusion artérielle dans les organes solides possédant une circulation artérielle terminale, i.e. le tissu ou une portion du tissu est irrigué par une seule artère (ex : cœur, rate, reins). o Lorsque la densité du tissu limite l’infiltration de sang provenant des vaisseaux voisins. * L’infarctus tend à être de forme triangulaire (wedge-shaped), avec le vaisseau obstrué à l’apex et l’organe périphérique formant la base (une surface séreuse à la base peut créer un exsudat fibrineux sus-jacent). Les marges latérales peuvent être irrégulières, selon le flux sanguin des vaisseaux adjacents. o Les marges d’un infarctus aigu sont généralement indistinctes et légèrement hémorragiques, mais deviennent, avec le temps, plus définies (contour étroit causé par une hyperémie secondaire à l’inflammation). o Un infarctus secondaire à une occlusion artérielle dans un organe sans circulation double devient typiquement plus pâle et mieux défini avec le temps.

Answer 94

Note : Un infarctus au cerveau peut être rouge ou blanc.***

Answer 95

Dans la majorité des tissus, l’histologie montre une nécrose de coagulation ischémique. La réponse inflammatoire débute aux marges de l’infarctus dans les heures qui suivent l’événement et est bien définie après 1-2 jours. L’inflammation fait graduellement place à la réparation, débutant au niveau des tissus préservés aux marges. La majorité des infarctus sont éventuellement remplacés par des cicatrices. * Toutefois, les lésions ischémiques au niveau du SNC résultent plutôt en une nécrose de liquéfaction.

Answer 96

* Peut survenir : o Lorsque les végétations infectées présentes sur les valves cardiaques s’embolisent. o Lorsque des microbes ensemencent un tissu nécrosé. * L’infarctus se convertit en abcès, menant à une réponse inflammatoire plus grande et à une guérison par organisation et fibrose.

Answer 97

Anatomie de l’apport vasculaire Présence ou absence de vaisseaux alternatifs pour maintenir l’apport sanguin (facteur le plus important). * ex1 : L’apport sanguin double au niveau des poumons (par les artères pulmonaires et bronchiques) fait en sorte qu’une obstruction des artérioles pulmonaires ne cause pas d’infarctus, à moins que la circulation bronchique soit également compromise. Le même principe s’applique pour le foie et la main/avant-bras. * ex2 : Les reins et la rate ont tous deux une circulation artérielle terminale, faisant en sorte qu’une obstruction artérielle mène généralement à un infarctus des tissus. Vitesse de l’occlusion Lente ou rapide. * Une occlusion lente donne le temps à une circulation sanguine collatérale de se développer, faisant en sorte qu’un infarctus est moins probable. Vulnérabilité intrinsèque des tissus à l’hypoxie/ischémie Vitesse à laquelle un dommage irréversible survient en l’absence d’apport sanguin. * Neurones : 2-4 min * Cardiomyocytes : 20-30 min * Fibroblastes du myocarde : plusieurs heures Contenu en O2 et besoins tissulaires Anémie ou intoxication en O2 → ↓ apport en O2 et ↑ risques d’infarctus * Coeur et cerveau ont une forte demande, de même que les muscles squelettiques lors de l’exercice

Answer 98

* Le choc est un état où la diminution de l’apport cardiaque ou la réduction du volume sanguin circulatoire nuit à la perfusion des tissus et mène à l’hypoxie cellulaire o Aspect de l’altération du système cardiovasculaire et de l’insuffisance circulatoire s’accompagnant de troubles métaboliques menant à l’hypoxie * Désordre progressif qui mène à la mort si non corrigé. o Réversible et progressif.

Answer 99

Défaillance de la pompe cardiaque * Dommage au myocarde (infarctus) * Problème de conduction * Arythmie ventriculaire * Compression extrinsèque (tamponnade, rupture du ventricule) * Obstruction de la sortie de sang (embolie pulmonaire) o Attention, elle peut arriver due au choc. Défaillance de la pompe myocardique → ↓ volume d’éjection → ↓ débit cardiaque

Answer 100

* Infarctus du myocarde * Rupture ventriculaire * Embolie pulmonaire * Arythmie * Tamponnade cardiaque * Dysfonction valvulaire

Answer 101

Perte de volume sanguin / plasmatique Volume plasmatique ou sanguin inadéquat → ↓ volume d’éjection cardiaque → ↓ débit cardiaque

Answer 102

* Hémorragie * Perte de fluide (vomissement, diarrhée, brûlures, trauma, sudation)

Answer 103

Infection systémique microbienne (Gram+ > Gram–, plus rarement fongique) : * Vasodilatation périphérique → Accumulation de sang → Activation ou dommage endothélial / dommage induit par les leucocytes / coagulation intravasculaire disséminée / activation de la cascade des cytokines et troubles métaboliques et immunitaires → Hypoperfusion et dysfonction de multiples organes (rein, foie, poumons, cœur = mort) (voir ci-dessous) Infection localisée : * Dissémination vasculaire de bactéries et/ou de leurs endotoxines → Production et activation de puissants médiateurs de l’inflammation → Vasodilatation périphérique / augmentation de la perméabilité vasculaire / diminution du retour veineux → Diminution de la contractilité myocardique → Anomalies de l’hémostase (PPT p.62) Associé à un syndrome de réponse inflammatoire systémique sévère (SIRS) : peut être déclenché par des microbes, des brûlures, des traumas et/ou pancréatite.

Answer 104

* Infection microbienne * Choc endotoxique * Septicémie à gram+, septicémie fongique, septicémie à superantigènes (syndrome de choc toxique)

Answer 105

Perte de tonus vasculaire : * Causée par une dysfonction du système sympathique au niveau des muscles des vaisseaux (activation parasymphatique > sympathique). Anesthésie ou suite à une blessure spinale au niveau du centre vasomoteur → Vasodilatation généralisée → Hypotension artérielle → Hypoperfusion tissulaire → Hypoxie

Answer 106

Réaction d’hypersensibilité médiée par les immunoglobulines E → Vasodilatation systémique et augmentation de la perméabilité vasculaire → Hypoperfusion tissulaire → Hypoxie

Answer 107

o Hypotension o Tachycardie o Tachypnée Peau froide, humide, cyanosée

Answer 108

o Hypotension o Tachycardie o Tachypnée o Peau peut être initialement chaude et rouge due à la vasodilatation périphérique

Answer 109

* L’impact du choc est influencé par l’insulte précipitante et le type de choc (meilleur pronostic si hypovolémique). * La menace principale est le problème de départ, mais rapidement, les changements cardiaques, cérébraux et pulmonaires secondaires au choc ajoutent des problèmes → désordres électrolytiques, puis insuffisance rénale. * Le pronostic varie selon l’origine et la durée du choc.

Answer 110

* L’évolution du choc septique est mal comprise. o La mort survient généralement après la défaillance de plusieurs organes. o Augmentation des lymphocytes et apoptose entérocytaire (cellules de l’épithélium intestinal) souvent observées. o Nécrose cellulaire minime. * Chocs hypovolémique et cardiogénique : évolution mieux connue (voir les 3 phases du choc).

Answer 111

* La perfusion des organes vitaux reste stable. * Réaction neuro-hormonale systémique réflexe : o Barorécepteurs o Stimulation sympathique généralisée o Catécholamines o Axe rénine-angiotensine-aldostérone o Sécrétion d’ADH * Effets, entre autres : o Tachycardie o Vasoconstriction périphérique (mais un choc septique peut causer une vasodilatation cutanée) o Conservation des liquides au niveau des reins → oligurie o Peau pâle et froide o Favorise la circulation cérébrale et cardiaque ; ces réflexes aident au maintien du débit cardiaque et de la pression artérielle

Answer 112

* Apparition d’hypoperfusion tissulaire et d’acidose métabolique (accumulation de métabolites). o L’acidose réduit la réponse vasomotrice des vaisseaux sanguins. * Accompagné d’hypoxie tissulaire et les organes commencent à devenir insuffisants. * D’un point de vue schématique, on peut le percevoir de la sorte : o Hypoperfusion tissulaire → Hypoxie tissulaire répandue → Remplacement de la respiration cellulaire (phosphorylation oxydative) par la glycolyse anaérobie → Production excessive d’acide lactique → Diminution du pH (acidose) et de la réponse vasomotrice → Dilatation des artérioles → Accumulation de liquide en périphérie et aggravation de l’insuffisance circulatoire * L’accumulation de liquide en périphérie diminue davantage le débit cardiaque, ce qui commence à rendre les organes défaillants et expose les cellules endothéliales à un risque accru de développer des lésions, qui pourraient mener à une CIVD. * Les organes vitaux commencent à être atteints.

Answer 113

3) Phase décompensée irréversible * Les dommages tissulaires sont si sévères que, même si on rétablit l’état hémodynamique, la survie n’est plus possible. o On note une fuite des enzymes lysosomales. o L’augmentation de synthèse de NO empire la fonction myocardique contractile. o L’ischémie de l’intestin peut laisser entrer la flore intestinale dans la circulation systémique et un choc septique/bactériémique peut se superposer. o Défaillance rénale secondaire à nécrose tubulaire (suite à une insulte ischémique rénale) → anurie, insuffisance rénale

Answer 114

* Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) * Nécrose tubulaire aigüe du rein → anurie et insuffisance rénale * Entéropathie hémorragique → translocation bactérienne intestinale dans la circulation * Nécrose hémorragique centrolobulaire du foie * Lésions zonales hémorragiques sous-endocardiques du cœur * Encéphalopathie, ischémie/nécrose, mort cérébrale

Answer 115

* Cause commune d'hospitalisation. Malgré les soins, le choc septique possède une mortalité de 20-30%. * Pathogenèse : Infection locale → Dissémination vasculaire d’une bactérie/endotoxine ou d’un fongus (gram+ > gram– > fongus) → Libération importante des médiateurs chimiques (Il-1, TNF) → Vasodilatation et augmentation de la perméabilité des capillaires, diminution des contractions cardiaques et anomalie de l’hémostase → hypoperfusion et dysfonction multiples d’organes * Lésion et activation systémique des cellules endothéliales mènent au CIVD. * Changements métaboliques suppriment la fonction cellulaire. * L’infection n’est pas nécessairement systémique : elle peut être localisée et peut être indétectable dans le sang.

Answer 116

* Sévérité et pronostic dépendent de : o Virulence et durée de l’infection o État immunitaire de l’hôte o Présence de comorbidités o Niveau de production de médiateurs

Answer 117

* Traitements : o Antibiotiques, insulinothérapie et corticostéroïdes o Maintien de la TA par injection intraveineuse de fluide, vasopresseurs o Limitation de l’hypoxie par des suppléments d’oxygène

Answer 118

1) Réponse inflammatoire et anti-inflammatoire 2) Activation et lésion endothéliale 3) Anomalies métaboliques 4) Dysfonction des organes

Answer 119

Reconnaissance des PAMPs des microbes par les récepteurs de l’immunité innée (ex : TLR) entraîne : * Activation des cellules immunitaires (neutrophiles, monocytes, cellules endothéliales) par les microorganismes o Relâchement de médiateurs inflammatoires : TNF, IL-1 (et autres cytokines), IFN-gamma, IL-12, IL-18, HMGB1), radicaux libres, prostaglandines et platelet activating factor (PAF) ▪ Augmentation de l’expression de molécules d’adhésion ; stimule la production de cytokines et de chimiokines ▪ Activation des cellules endothéliales - Phénotype pro-coagulant - Adhésion moléculaire - Production de cytokines supplémentaires * Activation de la cascade du complément o Par les composantes microbiennes ou par activité de la plasmine o Production d’anaphylatoxines (C3a, C5a), fragments chimiotactiques (C3a) et opsonines (C3b) contribuent à l’inflammation. * Activation du facteur de coagulation XII o Par les endotoxines bactériennes ou indirectement par altération de la fonction endothéliale o Effet général de l’état pro-coagulant : ▪ Thrombose ▪ Augmentation de l’inflammation due à la stimulation d’un récepteur présent sur les cellules inflammatoires (Protease-Activated Receptors) * Mécanismes régulateurs immunosuppressifs pour contrer l’activation du système immunitaire o Conversion des cytokines proinflammatoires (Th1) à anti-inflammatoires (Th2) o Production des médiateurs anti-inflammatoires (antagoniste du récepteur IL-1, récepteur TNF, IL-10) o Apoptose des lymphocytes → effets immunosuppressifs des cellules apoptotiques o Induction de l’anergie cellulaire (inactivation des cellules pro-inflammatoires) * Patients atteints d’un choc septique peuvent donc osciller entre un état hyperinflammatoire et immunosuppressif

Answer 120

Activation par les microbes et les médiateurs inflammatoires, qui produisent 3 conséquences majeures qui peuvent mener à la CIVD : 1. Thrombose → Diminution de la perfusion des petits vaisseaux → Hypoperfusion augmentée * On note l’apparition d’une CIVD chez 50% des patients en choc septique. * Causes : o Favorisation du phénotype endothélial pro-coagulant (par les cytokines, entre autres) : ▪ ↑ production facteur III ▪ ↓ TFPI ▪ ↓ thrombomoduline ▪ ↓ protéine C o Phénotype anti-fibrinolytique : ▪ ↑ production PAI (plasminogen activator inhibitor) o ↓ perfusion → ↓ élimination de facteurs de coagulation et déposition du thrombus 2. Augmentation de la perméabilité vasculaire : * Molécule de cadhérine modifiée → jonctions cellulaires moins serrées → sortie des liquides dans l’espace interstitiel → Formation d’œdème → ↑ pression interstitielle → ↓ flot de sang dans les tissus * Effets délétères sur la livraison de nutriments et l’élimination des déchets 3. Vasodilatation : * Augmentation de la production de NO par iNOS endothélial et médiateurs inflammatoires vasoactifs (C3a, C5a, PAF) → Relaxation des muscles lisses → Hypotension et diminution de la perfusion tissulaire

Answer 121

Cytokines → Hyperglycémie, diminution de la sécrétion d’insuline et résistance à l’insuline * Hyperglycémie (↑ gluconéogenèse) : o Causée par : ▪ Cytokines (TNF, IL-1) ▪ Hormones de stress (glucagon, glucocorticoïdes, GH) ▪ Catécholamines o Conséquences : ▪ Diminution de l’activité des neutrophiles → diminution de l’activité bactéricide ▪ Augmentation des molécules d’adhésion de l’endothélium → risque de thrombose ▪ Diminution de l’utilisation du glucose par les organes → défaillance de ceux-ci * Diminution de la sécrétion d’insuline : o Causée par les cytokines pro-inflammatoires * Résistance à l’insuline : o Causes : ▪ Cytokines altèrent l’expression de GLUT-4. * Hypoxie cellulaire et diminution de la phosphorylation oxydative → Augmentation de la production de lactate et de l’acidose lactique * Les individus survivant à un choc septique voient la fonction de leurs glandes surrénales diminuer (par manque de perfusion, nécrose) et présentent un déficit en glucocorticoïdes.

Answer 122

* Causée par : o Diminution de l’apport de nutriments due à : ▪ Hypotension ▪ Œdèmes ▪ Thrombose des petits vaisseaux * Diminution de l’utilisation des nutriments : o Résistance à l’insuline * Stress oxydatif → Dommages mitochondriaux * Effets systémiques : o Fièvre o Diminution de la contractilité cardiaque en raison des cytokines o Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SRDA) en raison de la perméabilité vasculaire et la lésion endothéliale au niveau de la circulation pulmonaire * Ultimement : insuffisance de plusieurs organes, particulièrement les reins, le foie, les poumons et le cœur = mort

Answer 123

* Changements au niveau des glandes surrénales → réduction des cellules corticosurrénales. * Les reins présentent des tubules nécrosés. * Les poumons sont résistants aux insultes hypoxiques durant le choc hypovolémique qui arrive suite à l’hémorragie. o Cependant, si la bactériémie qui cause le choc septique parvient aux poumons ou que le trauma est précipité aux poumons, les alvéoles peuvent être endommagées → lung shock. * Outre les cellules neuronales et les cardiomyocytes, les tissus affectés peuvent guérir si le patient survit.