APE 5 - TPV et Embolie Pulmonaire Flashcards
1
Q
Nomme les facteurs qui prédisposent à la maladie thromboembolique.
A
- Stase veineuse
- Hypercoagulabilité
- Dommage endothélial
2
Q
Décrit le risque de la prise de contraceptifs sur les maladies thrombo-embolique.
A
Prise d’oestrogène est un facteur prédisposant
3
Q
Nomme deux effets physiologiques d’une embolie pulmonaire.
A
- Augmentation de l’espace mort
- Effet shunt si atélectasie congestive
extra: infarctus pulmonaire (mais hyper rare)
4
Q
Pourquoi un patient avec embolie pulmonaire a souvent une ventilation minute augmentée?
A
- Espace mort
- Réflexe hypoxémique
- Stimulus adrénergique sur douleur
5
Q
Alcalose ou acidose dans le cas d’une embolie pulmonaire?
A
Alcalose
6
Q
Qu’est-ce qui cause l’inhomogénéité V/Q dans une embolie pulmonaire?
A
- Relâche de médiateurs chimiques → bronchoconstriction
- Espace mort (zones qui ne sont pas bien perfusées en raison du blocage)
7
Q
Qu’est-ce qui cause un effet shunt dans une embolie pulmonaire?
A
Atélectasie congestive
8
Q
Qu’est-ce qui peut causer une atélectasie congestive?
A
- Bronchoconstriction réflexe
- Déficit de surfactant
9
Q
L’embolie pulmonaire peut être fatale en entraînant un ___________.
A
choc obstructif
10
Q
Décrit l’hypertension pulmonaire chronique thromboembolique.
A
Pression moyenne dans l’artère pulmonaire > 25 mm Hg persistant 6 mois post embolie pulmonaire.
11
Q
Quels symptômes peuvent nous orienter vers un diagnostic d’embolie pulmonaire à l’anamnèse?
A
Dyspnée subite
Tachycardie
Tachypnée
Signe de thrombophlébite
Douleur thoracique pleurétique
Hémoptysies
Syncope
12
Q
Quels manifestations cliniques peuvent nous faire suspecter une thrombophlébite profonde?
A
- Douleur aux membres inf
- Oedème, érythème, chaleur aux membres inf
13
Q
Que cause, dans 80% des cas, une thrombophlébite profonde des membres inférieurs?
A
Embolie pulmonaire
14
Q
Quelle sorte de douleur est liée à la dyspnée d’une embolie pulmonaire?
A
Douleur pleurétique
15
Q
Décrit la douleur thoracique, quand elle est présente, de la dyspnée.
A
- Installation subite
- Intense
- Pleurétique
- Douleur non proportionnelle à la gravité du processus thrombo-embolique
16
Q
Par quoi s’explique la douleur thoracique d’une embolie pulmonaire?
A
Elle s’explique par une réaction inflammatoire survenant suite à une embolie à périphérique, à proximité de la plèvre (le parenchyme pulmonaire n’est pas innervé).
17
Q
Est-ce que les hémoptysies sont toujours présente dans une embolie pulmonaire?
A
Non
18
Q
Causes d’hémoptysies dans une embolie pulmonaire?
A
Elles peuvent s’expliquer par une augmentation subite de la pression dans les artérioles et capillaires pulmonaires suite à une embolie pulmonaire.
19
Q
Décrit les trouvailles à l’examen physique qui peuvent suggérer une embolie pulmonaire.
A
- Tachypnée
- Tachycardie
- Distension des veines jugulaires
- Frottement pleural
- B2P augmenté
- Oedème et douleur aux membres inférieurs
20
Q
Pourquoi les veines jugulaires sont distendues dans le cas d’embolie pulmonaire?
A
Hypertension artérielle pulmonaire avec insuffisance cardiaque droite → augmentation de la tension veineuse centrale.
21
Q
Est-ce que le signe de Homan est spécifique pour la thrombophlébite profonde?
A
NON! (dorsiflexion pied/douleur)
22
Q
Nomme les deux scores qui nous permette d’évaluer les risques d’embolie pulmonaire.
A
Wells
Genève
23
Q
Que sont les D-dimère?
A
Les D-dimères sont le produit de la dégradation de la fibrine
24
Q
Est-ce que la présence de D-dimère est spécifique à l’embolie pulmonaire?
A
Non, il va falloir confirmer avec un autre test
25
Est-ce que, quand la probabilité pré-test d'une embolie pulmonaire est **faible**, un dosage négatif des D-dimère peut infirmer un dx d'embolie pulmonaire?
Oui
26
Est-ce que, quand la probabilité pré-test d'une embolie pulmonaire est **haute**, un dosage négatif des D-dimère peut infirmer un dx d'embolie pulmonaire?
Non
27
Que permet la radio pulmonaire dans une investigation d'embolie pulmonaire?
* exclure la présence d'une autre patho
* voir inflammation pleurale
* signe de Westermark ou Hampton hump
28
Décrit l'utilité de l'angioscan pulmonaire dans l'investigation d'une embolie pulmonaire.
* Très sensible, mais irradiante
* À privilégier dans les cas de MPOC
29
Décrit l'angioscan pulmonaire.
Modalité diagnostique radiologique nécessitant l’administration d’un bolus d’agent de contraste iodé en intraveineux avec acquisition d’images en tomodensitométrie (scan).
30
Décrit la scintigraphie pulmonaire.
* Il s’agit d’un examen d’imagerie réalisé en médecine nucléaire. Des molécules marquées de produits radioactifs sont injectées en intraveineux alors que d’autres sont inhalées.
* On peut alors reconstituer des images de la perfusion et de la ventilation pulmonaire, permettant de visualiser l’homogénéité, en situation physiologique, ou bien les inhomogénéités, en situation pathologique, de la ventilation et la perfusion.
31
Avantage de la scintigraphie pulmonaire vs angioscan?
Cette modalité a l’avantage de pouvoir être utilisée en cas d’insuffisance rénale
32
Décrit la méthode d'angiographie pulmonaire.
| Pas à l'examen
* Administration d’agent de contraste suite à l’introduction d’un cathéter via l’une des veines fémorales, dirigé à rebours jusqu’aux artères pulmonaires
* Plus utilisé, car invasive
33
Décrit l'échographie Doppler.
* Technique opérateur-dépendante
* Détection des caillots dans une veine des membres inférieurs
34
Vrai ou faux? La détection des caillots proximaux au creux poplité est beaucoup plus aisée et fiable que celle des caillots distaux au creux poplité.
Vrai
35
Résultat au gaz artériel pour une embolie pulmonaire?
Hypoxémie
Alcalose respiratoire
36
Effets des agents thrombolytiques?
Les agents thrombolytiques dissolvent rapidement la fibrine des caillots en convertissant le plasminogène en plasmine.
37
Quand utilise-t-on le agents thrombolytiques?
Patient présentant des critères d’instabilité hémodynamique
38
Risque des agents thrombolytiques?
Nettement supérieur à d'Autres anticoagulant
39
Fonction de l'héparine?
Les héparines ont une activité prévenant la formation de nouveaux caillots ou la progression de ceux déjà existants en facilitant l’activité fibrinolytique endogène (fonction antithrombine III --> facteurs X et/ou II) et éventuellement la dissolution des caillots existants, généralement quelques semaines ou mois plus tard.
40
Utilisation de l'héparine?
On les utilise en pont (bridge) lorsqu’on souhaite débuter un traitement à la Warfarine chez un patient ayant une thromboembolie.
41
Nomme les deux grandes classes d'héparine.
* Non fractionnée
* De bas poids moléculaire
42
Comment administre-t-on de l'héparine non fractionnée?
* Bolus
* Perfusion intraveineuse continue
* Dosage fréquent des PTT
43
Désavantage de l'héparine non fractionnée?
Nécessite monitoring fréquent, ainsi qu’une infusion continue (limite la mobilité du patient)
44
Avantage de l'héparine non fractionnée?
La demi-vie est courte (90 minutes) et l’action cesse donc rapidement suite à l’arrêt de la perfusion. Peut donc représenter un choix intéressant chez les personnes à haut risque de saignement.
45
Mode d'administration de l'héparine non fractionnée en thromboprophylaxie?
5000 unités en sous-cutané 2 à 3 fois par jour
46
Mode d'administration de l'héparine de bas poids moléculaire?
Donnée 1 à 2 fois par jour, cette héparine s’administre en sous-cutané et ne nécessite généralement pas de monitoring.
47
Avantages de l'héparine de bas poids moléculaire?
* Ne nécessite généralement pas de monitoring, sauf dans certains cas chez les patients avec un très faible poids ou alors en insuffisance rénale.
* Modalité anticoagulante la mieux établie chez les patients ayant une thromboembolie associée à une néoplasie.
48
Désavantage de l'héparine de bas poids moléculaire?
À utiliser avec prudence en insuffisance rénale modérée, et contreindiqué en insuffisance rénale.
49
Nomme l'anticoagulant le + prescrit au Canada.
Warfarine (Coumadin)
50
Décrit la Warfarine.
Il s’agit d’un antagoniste de la vitamine K (qui elle est un cofacteur dans la gamma-carboxylation des facteurs 2, 7, 9, 10, ainsi que la protéine C et S).
51
Comment est adapté un traitement à la Warfarine?
* Activité métabolique suivi par RNI
* Arrêt de l'héparine 48h après un RNI ok avec Warfarine
52
Qu'est-ce qui peut faire fluctuer le RNI?
| avec usage de Warfarine
* Diète
* Changement de médication
* Antibiotique
53
Avantage des NACO?
* Ces agents ont l’avantage de ne pas nécessiter de suivi du RNI.
* Plusieurs études suggèrent que le risque d’hémorragie associé aux NACO est plus faible que le risque d’hémorragie associé à la Warfarine.
* Début d'action rapide (traitement ambulatoire)
54
Quelle est la durée standard de l'anticoagulation?
* 3 mois si « provoquée » par un événement
* sinon à vie
55
Que fait on si le risque de mortalité par embolie pulmonaire est important et que le patient ne peut être anticoagulé?
Installation d'un filtre au niveau de la veine cave inférieure
56
Décrit la prévention de l'embolie pulmonaire.
L’identification des situations à risque de développer une thrombose veineuse pouvant elle-même se compliquer d’embolie pulmonaire est à la base du principe de prescription d’anticoagulant à dose prophylactique
57
Nomme les 4 parties de suivi d'une embolie pulmonaire.
* Bilan de thrombophilie
* Scintigraphie pulmonaire de contrôle
* Syndrome post-phlébitique
* Revoir la contraception et l'hormonothérapie
58
À quoi sert un bilan de thrombophilie?
Peut être utile dans certaines situations pour optimiser la durée du traitement anticoagulant et/ou la prévention de la thromboembolie veineuse lors de situations à risque
59
Que comprend le bilan de thrombophilie?
- déficit en inhibiteurs de la coagulation ( antithrombine III, protéine C, protéine S ),
- de polymorphismes génétiques (
- Facteur V de Leiden ,
- mutation du gène de la prothrombine G20210A ) et d’anticorps anti-phospholipides
60
À quoi sert la scintigraphie pulmonaire de contrôle?
Vérifier la reperméabilisation des segments artériels pulmonaires oblitérés par le processus thromboembolique
61
Qu'est-ce que le syndrome postphlébite et qu'elles sont ses séquelles ?
Séquelle occasionnelle de la thrombophlébite profonde.
Destruction des valves en raison de la haute pression dans les veines ce qui limite le retour veineux : Bris des valves → insuffisance veineuse → lourdeur + gonflement du membre
62
Prévention du syndrome post-phlébitique?
Le port de bas élastique
* Favorise le retour veineux
* Diminue la stase sanguine
63
Est-ce que la prise d'oestrogène est ok chez une femme ayant eu une embolie pulmonaire?
NONNNNNN
64
Vrai ou faux? Une thrombose de la veine fémorale superficielle doit être traitée comme une thrombophlébite profonde.
Vrai! C'est une veine profonde!
65
Par quoi est caractérisé la circulation pulmonaire?
Basse pression
Base résistance
66
Valeur d'hypertension artérielle pulmonaire?
PAP supérieur à 25
67
L’instabilité hémodynamique survient généralement lorsque plus de __ % du réseau artériel pulmonaire est oblitéré.
50
68
Une oblitération de plus de 30% du réseau artériel pulmonaire peut se manifester par quoi?
Dysfonction du ventricule droit
69
Nomme les critères du score de Wells pour la TPP (version simplifié)
* Cancer évolutif au cours des 6 derniers mois + 1
* Paralysie, parésie ou immobilisation récente + 1
* Alitement récent > 3 jours ou chirurgie < 4 semaines + 1
* Douleur à la palpation système veineux profond + 1
* Oedème de tout le membre inférieur + 1
* Gonflement mollet > 3 cm par rapport membre sain + 1
* Oedème à godet plus important membre atteint + 1
* Veines collaterals superficielles + 1
* Autre Dx autant ou plus probable - 2
70
Décrit le système veineux superficiel.
Grande veine saphène
Petite veine saphène
71
Trajet de la grande veine saphène?
Elle débute au niveau du pied, longe la face interne de la jambe et de la cuisse pour se jeter dans la veine fémorale au niveau de l’aine
72
Décrit le trajet de la petite veine saphène.
Elle parcourt la partie postérieure du mollet avant de rejoindre la veine poplitée.
73
Qu'inclus le système veineux profond?
* Veine fémorale superficielle
* Veine poplitée
* Veine tibiale
74
Avec chaque contraction musculaire, ________% du volume veineux du mollet est propulsé proximalement
40 à 60
75
Valeur normale de la pression pulmonaire?
PAP normale : 25 / 15
76
Nomme des facteurs prédisposants à l'embolie pulmonaire qui entrainent de l'hypercoagulabilité.
* Oestrogènes
* Mutation du Facteur V de Leiden
* Déficience en protéine C et S
* Néoplasies
77
Nomme des facteurs prédisposants à l'embolie pulmonaire résultant d'u dommage endothélial.
* Inflammation
* Hypertension
* Tabagisme
* Diabète
* Syndrome métabolique
78
Nomme des facteurs prédisposants à l'embolie pulmonaire résultant d'une stase veineuse.
* ‘Syndrome de la classe économique’
* Hospitalisation
* Maladie aiguë
* Traumatisme / plate
* Chirurgie
* AVC
79
Décrit en bref l'anamnèse d'une thrombophlébyte profonde.
* Douleur subite mollets
* Rechercher circonstances d’apparition
* Rechercher facteurs de risque
* Rechercher fièvre / frissons (pour Ddx de cellulite)
80
Décrit l'examen physique d'une trombophlébyte profonde.
* Rechercher l’oedème, rougeur, chaleur au membre inf.
Rechercher les signes qui pourraient aller en faveur d’un diagnostic alternatif
* Porte d’entrée pour une cellulite
* Écoulement purulent
* Apparence bilatérale, qui peut aller avec dermite de stase
81
Décrit la morbidité et mortalité d'une embolie pulmonaire.
* Peut être fatale
* 30 % de mortalité si non traitée
* 2 à 11 % de mortalité si traitée
* Mécanisme de décès : choc obstructif
* 2 à 4 % des survivants risquent de développer une hypertension artérielle pulmonaire chronique d’origine thromboembolique
82
Nomme 3 mécanismes par lesquels un médicament peut interagir avec des anticoagulants oraux.
* Inhibe également l'hémostase
* Diminue ou renforce l'effet des anticoagulant
* Diminue l'absorption des anticoagulants
83
Mécanisme de l'héparine non fractionnée?
Elle potentialise la formation de complexes entre l’antithrombine, la protéine sérine activée et les facteurs de coagulation IIa, IXa, Xa, XIa. Elle inhibe aussi la fonction plaquettaire.
84
Mécanisme de l'héparine de bas poids?
Elle potentialise la formation de complexes entre l’antithrombine, la protéine sérine activée et les facteurs de coagulation Xa.
85
Mécanisme d'action des anti-Xa oraux (rivaroxaban, apixaban)?
Inhibent le facteur Xa
86
Mécanisme d'action des anti-thrombiniques oraux (dabigatran)?
Cible : IIa
87
Décrit l'effet de l'héparine sur le PTT.
L'héparine agit sur la cascade intrinsèque et va augmenter le PTT.
88
Décrit l'effet du coumadin sur l'INR.
Le coumadin baisse l’INR puis l'augmente
89
Discuter du rapport de vraisemblance positif et négatif lorsqu’un test de d-dimères est demandé, en lien avec une suspicion **faible** de thromboembolie veineuse.
Valeur prédictive négative: forte
Valeur prédictive positive: faible
90
Discuter du rapport de vraisemblance positif et négatif lorsqu’un test de d-dimères est demandé, en lien avec une suspicion **élevé** de thromboembolie veineuse.
Valeur prédictive négative: moyenne
Valeur prédictive positive: moyenne
91
Sensibilité?
capacité d’un test à donner un résultat positif chez les gens malades
92
Spécificité?
probabilité que le test soit négatif si la personne testée n’est pas malade
93
Valeur prédictive positive?
probabilité qu’une personne ayant un test positif soit malade
94
Valeur prédictive négative?
probabilité qu’une personne ayant un test négatif ne soit pas malade
95
Anamnèse de la thrombophlébite?
* Douleur subite mollets
* Rechercher circonstances d'apparition
* Rechercher facteurs de risques
* Rechercher fièvre/frissons (pour dx de cellulite)
96
Dx différentiel de la thrombophlébite?
* Thrombose artérielle
* Dermite de stase
* Syndrome compartiment
* Cellulite
* Rupture kyste de Beker
* Tendinopathie
* Insuffisance artérielle
97
Examen physique de la thrombophlébite?
* Rechercher l'oedème des membres inf
* Rechercher des signes de dx alternatif
98
Comment poser un dx de la thrombophlébite?
1. Évaluer la probabilité pré-test avec score
2. Si faible → infirmer avec D-dimère
3. Si haute → doppler veineux ou tomodensitométrie
99
Décrit les étapes pour le Dx d'une embolie.
1. Évaluer la probabilité pré-test avec score
2. Si faible → infirmer avec D-dimère
3. Si haute → angioscan, scintigraphie
100
Vrai ou faux? Le test de D-dimère est approprié SEULEMENT quand les suspicions d'embolie pulmonaire sont faible.
Vrai!
101
Nomme les éléments du score de Wells pour l'embolie pulmonaire.
* Signes de TVP membre inf
* Dx alternatifs moins probables
* Fréquence cardiaque plus de 100 bpm
* Chirurgie ou immobilisation il y a moins de 4 semaines
* Antécédents TVP ou embolie
* Hémoptysies
* Néoplasie active
(tous +1)
102
Décrit (en bref) l'héparine non fractionné.
* Cible: 5a et 2a
* IV ou sous cutané
* Suivi via PTT
103
Décrit (en bref) l'héparine de bas poids.
* Cible: Xa
* Sous cutané 1-2x
* Attention insuffisance rénale
104
Décrit (en bref) la warfarine.
* Cible: 2-7-9-10
* Per os 1x
* Suivi via INR
* **+++ interactions médicamenteuses**
105
Décrit (en bref) le dabigatran.
* Cible: 2a
* Per os 2x
* Attention en insuffisance rénale
106
Décrit (en bref) le rivaroxaban.
* Cible: 5a
* Per os 1-2x
* Attention en insuffisance rénale/
107
Décrit (en bref) l'apixaban.
* Cible : 5a
* Per os 2x
108
Décrit (en bref) le lixana.
* Cible: 5a
* Per os 1x
* Attention en insuffisance rénale
109
Nomme les facteurs du score de PERC + à quoi il sert.
Permet d'exclure la possibilité d'EP en ambulatoire si la probabilité initiale au score de Wells était faible.
Score de PERC – embolie pulmonaire
* Âge ≥ 50 ans
* Fréquence cardiaque ≥ 100 bpm
* SpO2 à l’air ambiant < 95 %
* Oedème unilatéral d’un membre inférieur
* Chirurgie avec anesthésie générale ou trauma < 4 semaines
* ATCD d’embolie pulmonaire ou de TPP
* Usage d’hormones
Si tous les éléments sont absents et que le risque initial était faible, possibilité d’éliminer l’EP en ambulatoire.
