Antituberculosos

Question 1

Fármacos de primera linea de tratamiento de la tuberculosis

Answer 1

R = Rifampicina y Rifabutina

H = Isoniazida

P = Pirazinamida

E = Etambutol

S = Estreptomicina, en desuso

Question 2

Esquema de tratamiento estandar de la enfermedad tuberculosis, fases y duración

Answer 2

Terapia polifarmacológica dividida en 2 etapas

1) Fase de iniciación/bactericida/intensiva
- Cuatro fármacos de primera línea: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol
- 2 meses

2) Fase de continuación/esterilización/consolidación
- Isoniazida y Rifampicina
- Por lo menos 4 meses, puede extenderse

Question 3

Cuales medicamentos antituberculosos son bactericida o bacteriostaticos

Answer 3

Bactericidas: Rifampicina, Rifabutina, Pirazinamida, Fluorquinolonas, Aminoglucósidos

Bacteriostático: Etambutol

Question 4

Con que proposito se mezclan medicaciones bactericidas con bacteriostáticos en el tratamiento de TBC

Answer 4

1) El Etambutol afecta la capacidad de la micobcteria de protegerse con ácido micólico, y la deja más vulnerable a la Rifampicina y Isoniazida. Es un sinergismo de potenciación de los mecanismos de acción de los bactericidas.

2) Las resistencias más comunes son contra la Rifampicina e Isoniazida. Sin el Etambutol, un paciente con un bacilo multirresistente estaria recibiendo una monoterapia de Pirazinamida disfrazada de politerapia.

Question 5

Por que el tratamiento de los infectados por TBC es polifarmacológico

Answer 5

El objetivo de la politerapia es evitar la selección de especies resistentes, generar multiples frentes de ataque con diferentes mecanismos de acción, tener sinergismos del efecto antibacteriano y bajar la necesidad de dosis y EA de cada fármaco.

Question 6

Ejemplos de fármacos de segunda línea del tratamiento de TBC

Answer 6

Aminoglucósidos: Amikacina, Kanamicina

Fluorquinolonas: Levofloxacina, Moxifloxacina

Linezolid

Question 7

Como se concuce el tratamiento anti TBC en paciente cursando un embarazo

Answer 7

Esquema estandar: Las 4 drogas de primera línea que se administran por VO.

No se puede usar la Estreptomicina, porque los aminoglucósidos son causadores de sordera congénita.

La embarazada debe tomar vitamina B6 para evitar el desarrollo de EA del sistema nervioso.

Question 8

Como se hace la profilaxis de la TBC

Answer 8

1) Vacunación BCG: evita formas diseminadas de la enfermedad, más relevante en la primea infancia

2) Paciente con infección no deteminada: Isoniazida, monoterapia por 6 meses

3) Paciente con infección sin enfermedad: Terapia estándar polifarmacológica

Question 9

Como se clasifica TBC de acuerdo a sus resistencias farmacológicas

Answer 9

TBC Monorresistente: Resistencia farmacológica a 1 de los de primera línea

TBC Polirresistente: 2 o más fármacos, que no sean Isoniazida y Rifampicina en simultáneo

TBC Multirresistente: 2 o más fármacos, pero con Isoniazida e Rifampicina en simultáneo

TBC Extensamente Resistente: Rifampicina, Isoniazida, 1 Fluorquinolona y 1 Parenteral (ej: Aminoglucósidos)

Question 10

Como se trata un paciente con HIV y TBC

Answer 10

Depende del estado del paciente en el momento del diagnóstico

1) HIV y TBC descubiertos a la vez: Se trata e paciente con la terapia estándar para bajar la carga bacilífera antes de iniciar el TARV y restablecer la inmunidad de células TCD4+.

2) Paciente con HIV controlado con nuevo diagnóstico de TBC: La Rifampicina es un inductor importante de los CYPs, y puede disminuir la acción de los fármacos del TARV. Se sustituye la Rifampicina por Rifabutina.

Question 11

Que es el SIRI

Answer 11

Sindrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune. Ocurre cuando el paciente que tiene alta carga de bacilos y PAMPs recupera la acción de su sistema inmune previamente suprimido (Inmunodeficientes en tratamiento, HIV/SIDA en recuperación). Genera una respuesta inmune muy exagerada y desbalanceada que pone en riesgo la vida del paciente.

Question 12

MA: Rifampicina

Answer 12

Bactericida, AUC y concentración-dependiente, con EPA

1) Ingresa a los bacilos de forma concentración-dependiente.

2) Se une a la subunidad beta de la ARN polimerasa dependiente de ADN bacteriana

3) Impide la síntesis de ARN bacteriano.

Question 13

Espectro de la Rifampicina

Answer 13

1) TBC, MAC

2) Gram+: SAMS, SAMR

3) Gram-: E. coli, Klebsiella spp, Proteus indol, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp, Meningococo (antes se usava como profilaxis de meningococo)

Question 14

PK: Rifampicina

Answer 14

A: VO, Parenteral. BD oral muy variable.

D: Liposoluble, alta unión a proteínas, pasa BHE, hace CEH.

M: Berta-esterasas y colinesterasas microsomales (CYP). Es autoinductora de su metabolismo.

E: Bilis, 1/3 renal.

Question 15

IM: Rifampicina

Answer 15

PK: Es inductora potente del CYP3A4. Disminuye la concentración de anticonceptivos orales, anticoagulantes orales, hipoglucemiantes, azoles antimicóticos, inhibidores de la proteasa de HIV.

Question 16

EA: Rifampicina

Answer 16

Medicación bien pero con EA graves.

1) Altera el color de los líquidos y secreciones a un pigmento naranja-rojo. No es grave, no es peligroso, pero puede asustar al paciente.

2) Hepáticos: Ictericia, aumento de las transaminasas, hepatitis. Es un CDS.

3) HS, de cuadros leves a sitaciones muy graves. E un CDS.

4) Síndrome pseudogripal No confundir con una recaída de la enfermedad

5) Anemia hemolítica, trombocitopenia: Puede ser CDS

6) Renal: Necrosis tubular, Nefritis intersticial, proteinúria.

7) GI: Náuseas, vómitos, diarreas. Son muy molestos.

Question 17

MA: Isoniazida

Answer 17

Bactericida tiempo dependiente

1) Profármaco que se activa en el interior de la bacteria, por una catalasa-peroxidasa codificada por el gen katG.
-Se oxida
-Forma radicales libres

2) Activada, la Isoniazida inhibe el gen InhA, que codifica para una proteína potadora de NADH-específica, implicada en la sintesis de ácidos grasos de cadena larga, como el ácido micólico.

3) Los productos generados por la activación de la Isoniazida genenran radicales libres causadores de daño oxidativo

4) Se combina con NAD+ y NDAP+ para formar compuestos inactivos que bloquean funciones metabólicas clave. Impide la actividad de enzimas dependientes de NAD+, como la dihidrofolato reductasa, lo que interfiere con la síntesis de ácidos nucleicos.

Question 18

PK: Isoniazida

Answer 18

A: 100% BD por VO. También disponible parenteral.

D: 10% UAP. Difunde a todos los líquidos, incluso LCR, pulmunoes y el material caseoso.

M: Hepático, por una enzima NAT2 con polmorfismos, que divide las poblaciones en acetiladores lentos y rápidos. Es necesario ajustar la dosis.

E: Renal, 75-95% en 24h

Question 19

IM: Isoniazida

Answer 19

PK: Inhibidora de CYPs. Aumenta la concentración de Rifampicina, Antiepilépticos, Warfarina.

Question 20

EA: Isoniazida

Answer 20

1) Neurotoxicidad periférica. Es el EA más frecuente. Neuropatía periférica de manos y piés, parestesias. Es tratable con VitB6.

2) Neurotoxicidad central: Ocurre cuando el paciente está sobremedicado. Convulsiones, alteraciones del comportamiento, alteraciones del humor, psicosis.

3) Hepatotoxicidad: Aumento de enzimas, Hepatitis multilobulillar, cirrosis. CDS.

4) Hipersensibilidad, de leve a severa. CDS.

5) Hematológicos: agranulocitosis, trombocitopenia, vasculitis por ANA. Puede ser CDS.

6) Lupus farmacológico

Question 21

MA: Pirazinamida

Answer 21

Bactericida, AUC dependiente

1) Prodroga. Se activa en condiciones ácidas. Tiene mayor efecto adentro de los macrófagos y vesículas lisosomales.

2) Altera la sintesis de ácido micólico por mecanismos desconocidos.

Question 22

PK: Isoniazida

Answer 22

A: VO, muy liposoluble.

D: Amplia distribución, y llega al LCR y al interior de los macrófagos.

M: Hepático, desaminación e hidroxilaciónn. Varia con el pso del paciente.

E: Renal

Question 23

EA: Isoniazida

Answer 23

1) Hepatotoxicidad: ictericia, aumento de transaminasas, necrosis, muerte. CDS.

2) Hipersensibilidad. CDS.

3) Disminuye la excreción de uratos = Hiperuricemia = Gota

4) Artralgias, rabdomiólisis,

5) Anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, disuria, fiebre, malestar general.

Question 24

IM: Isoniazida

Answer 24

La unica relevancia es la potenciación del efecto hepatotóxico, algo que comparte con otros medicamentos antituberculosos.

Question 25

MA: Etambutol

Answer 25

Bacteriostático

1) Inhibidor de la arabinosil transferasa, enzima que incorpora arabinogalactano sintetizados a la envoltura bacteriana.

2) Sinergia con rifampicina, fluorquinolonas

3)

Question 26

PK: Etambutol

Answer 26

A: Buena BD por VO, 80%

D: UAP inferior a 30%, se difunde bien. Llega al LCR en las meningitis tuberculosas.

M: Hepático, pero poco

E: 50-80% inalterado en orina, 20% por las heces.

Question 27

EA: Etambutol

Answer 27

1) Neuritis óptica, con disminuición de la agudeza y visual y del campo de visión. Perdida de la visón en colores rojos y verde. Puede aparecer la “visión en caño de escopeta”. CDS para reverter los efectos.

2) Hipersensibilidad, de leve a severa. CDS.

3) Intolerancia digestiva

4) SNC: Cefaleas, mareos, confusión, alucinaciones

5) Hematológico: Neutropenia, trombocitopenia. Puede ser CDS.

Question 28

Cuales fármacos antituberculosos causan Hepatotoxicidad e Hipersensibilidad

Answer 28

Hepatotoxicidad, del menos probable al más peligroso: Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida.

Hipesensibilidad, del menos probable al más peligroso: Rifampicina, Isoniazida, Etambutol, Pirazinamida.

Question 29

Cual es la conducta médica cuando un paciente tiene un cuadro de hepatotoxicidad o hipersensibilidad.

Answer 29

1) Interrumpir el uso de los fármacos causadores del EA: R-H-P causan hepatotoxicidad, y R-H-E-P causan hipersensibilidad.

2) Rotar el tratamiento los fármacos de 2ª opción: Fluorquinolonas, Aminoglucósidos, Linezolid.

3) Controlar los signos y síntomas de los EA

4) Reintroducir los fármacos gradativamente, del más seguro (Rifampicina) al más peligroso (Pirazinamida).

5) En la hepatotoxicidad, se reintroduce un fármaco a cada 7 días. En la hipersensibilidad a cada 3 días.

6) En el caso de hipersensibilidad, el fármaco que causa ese EA, una vez descubierto, no debe jamás volver a ser administrado. La HS se puede controlar con corticoides y antihistamínicos.

Question 30

Cuales pacientes tienen mayor riesgo de presentar EA con el uso de Isoniazida y como se evita la aparición de esos EA

Answer 30

Alcoholicos, desnutridos, niños, embarazados, ancianos, diabéticos.

La profilaxis del EA se hace con suplementación de VitB6 (La isoniazida afectaba la función reductasas dependientes de NAD)