Antipsychotika Flashcards
Allgemeines zu Antipsychotika
Stärke der D2 Blockade bestimmt ob niedrig-, mittel- oder hochpotent (Haldol stark affin)
niedrigpotente AP: sedierende Wirkung
Dopamin-Rezeptorfamilien:
D1 Rezeptor ähnliche: D1+D5-Rezeptor
D2 Rezeptor ähnliche: D2+D3+D4+D6
typ. AP: Meist unvollst. Resorption aus Magen-Darm-Trakt, klinische Wirkdauer länger als HWZ im Plasma (höheres Risiko für NW)
starker First Pass Effekt (über Leber metabolisiert bevor im Gehirn wirksam)
bei allen AP: EKG vor Erstgabe (dokumentieren), dann am Anfang und bei Erreichen der Zieldosis, auch vorher nüchtern+postprand. BZ, Bauchumfang, Gewicht, HDL Cholesterin, Trigyzeride
Antipsychotika Tabelle
Kontrollen unter Antipsychotika
Nebenwirkungen von Antipsychotika Tabelle
Lt. FA Kurs:
* Extrapyramidal-motorische NW
* Endokrinologische NW
* Metabolische NW
* Antiadrenerge NW
* Antihistaminerge NW
* Anticholinerge NW
* LFP, Cholestase, Ikterus
* BB Veränderungen
* Thrombosegefahr
* MNS
Nebenwirkungen von Antipsychotika
EPS (durch Hemmung der nigrostriatalen Bahnen):
* Frühdyskinesien (Ophistotonus, Hypomimie, Schlundkrämpfe, Blickkrämpfe) -> Biperiden
* Parkinsonoid -> Biperiden
* Akathisie (Sitzunruhe)
* Tasikinesie (Bewegungsdrang) -> Propranolol
* spät/tardive Dyskinesien (evt. Tiaprid=Delpral oder Umstellung auf Clozapin/Quetiapin)
Endokrin (Hemmung der tuberoinfundibulären Bahnen -> Prolaktinerh.)
* Hyperprolaktinämie (Galaktorrhoe, Gynäkomastie, Libido/Potenzverlust, Oligo-, Amenorrhoe, Hirsutismus, Seborrhoe)
* Gewichtszunahme (antihistaminerg+Insulinresistenz), gest. Appetit
Antiadrenerg:
* zentral: Vigilanzminderung
* peripher: orthostat. Hypotension (v.a. bei Alpha1-Antagonismus, z.B. Quetiapin, Clozapin), Tachykardien (durch Weitstellung d. Gefäße oder card. Wirkung)
* QTc-verlängerung - Torsade de pointes (bei QTc-Verlängerung Aripiprazol günstiger; EKG Kontrollen vor allem bei Sertindol, Ziprasidon, Haloperidol i.v.; bei Qtc>500ms: kard.Kontrolle + absetzen/umstellen, Elektrolyte Ko.
antihistaminerg (Antagonismus am zentralen H1-Rezeptor):
* Sedierung (Olanzapin, Quetiapin, Clozapin)
* Appetitsteigerung, Gewichtszunahme
anticholinerg:
* Vegetative Sy.: Mundtrockenheit, Obstipation -> paralyt. Ileus, Harnverhalt, kognitive Beeinträchtigungen, Akkomodationsstörungen, Glaukom, anticholinerges Delir
metabolisch:
* Insulinresistenz -> Diät, GLP-1-Rezeptoragonisten versuchen
* Gewichtszunahme
(Gewichtszunahme: Clozapin, Risperidon, Quetiapin, Olanzapin
Gewichtsneutral: Aripiprazol, Ziprasidon, Cariprazin)
* Hyperlipidämie -> Fettsenker
weitere:
* erh. Lebertransaminasen, Cholestase, Ikterus
* BB: Leukopenie, Granulozytopenie oder Agranulozytose (pot. letal)
* erh. Thromboserisiko
* Haut: generalisiertes Exanthem, Pigmenteinlagerungen an der Haut und Fotosensibilisierunge
* Eintrübung von Hornhaut und Linse (Katarakt) sowie Pigmenteinlagerungen in der Netzhaut
* Malignes neuroleptisches Syndrom: Muskelkrämpfe, Exsikkose, Kreatininanstieg im Plasma, erhöhung der Körpertemperatur -> EKT
* Clozapin: Kardiomyopathie
* generalisierte tonisch klonische Krampfanfälle selten (besonders unter Clozapin+Olanzapin EEG-Veränderungen)
* Sturzneigung + Frakturrisiko
Was sind Frühdyskinesien und wie werden sie behandelt?
- äußern sich zumeist zu Beginn der Behandlung.
- Typische Merkmale sind Blickkrämpfe (okulogyre Krise), Zungenschlundkrämpfe, Trismus (tonischer Krampf der Kiefermuskulatur), spastische dystone Bewegungen (z.B. Opistotonus, Retrocollis, Torticollis) sowie Hyperkinesien der mimischen Muskulatur.
- Erstes Anzeichen sind meist vermehrtes Zittern der Hände.
- Durch parenterale Gabe von Biperiden gut behandelbar.
Was ist ein neuroleptika induziertes Parkinsonoid und wie wird es behandelt?
PARKINSONOID
- tritt etwas später als Frühdyskinesien auf, ist von diesem jedoch völlig unabhängig.
- Ist das häufigste der typischen Neuroleptika-induzierten EPS-Syndrom.
- Kann durch Biperiden behandelt werden, dieses sollte aber nicht als Dauermedikation verordnet werden (kognitive Dysfunktionen, delirogene Potenz und gastrointestinale NW!).
- daher: Dosisanpassung, Medikamentenwechsel auf SGA
Anmerkung:
Neuroleptika wirken durch die Blockade von Dopamin-D2-Rezeptoren im Gehirn. Diese Blockade führt zu einer Reduktion der dopaminergen Transmission, insbesondere in den Basalganglien, was zu parkinsonähnlichen Symptomen führt.
Typische Antipsychotika wie Haloperidol haben eine hohe Affinität zu D2-Rezeptoren und sind häufiger mit NIP verbunden als atypische Antipsychotika wie Clozapin oder Olanzapin.
Die Blockade der dopaminergen Aktivität führt zu einem relativen Überschuss an cholinerger Aktivität in den Basalganglien. Dieses Ungleichgewicht zwischen dopaminergen und cholinergen Systemen trägt zur Entstehung der parkinsonistischen Symptome bei.
Was ist eine Akathisie bzw- eine Tasikinesie?
- Tasikinesie: unablässiger Bewegungsdrang
- Akathisie: Sitzunruhe
- Oft werden diese als Agitiertheit verkannt.
- Biperiden wirkungslos. Besserung unter Propranolol (Beta-Adrenozeptor-Antagonist), sonst Reduktion/Umstellung
Was ist eine spät- oder tardive Dyskinesie, was ist die Ursache und wie hoch ist das Risiko diese zu erleiden?
- Unter typischen Neuroleptika ein kumulatives Risiko von etwa 5% pro Jahr.
- vor allem durch Wiederholtes Absetzen/Ansetzen!
- Relative cholinerge Unterfunktion (lt. Chat gpt überaktivität?) im Striatum nach einer durch dauerhafte d2-Blockade hervorgerufenen „Up-Regulation“ und Hypersensibilisierung dopaminerger D2-Rezeptoren.
- Anticholinergika haben hier keine Wirkung.
- Absetzen der AP: Verbesserung oder auch Verschlechterung der Spätdysk. möglich
- In manchen Fällen hat sich eine Therapie mit Clozapin bzw. Quetiapin als zielführend erwiesen
- evt. auch Ko-Medikation mit Tiaprid (begrenzte Zeit)
- Tetrabenazin und Valbenazin: VMAT2-Blocker (vesikulärer monamin Transporter Typ 2, reduzieren die Dopamin Freisetzung, Tetrabenazin auch bei Chorea Huntington)
Anmerkung: typische AP blockieren D2 Rezeptoren -> dadurch kompensatorische Erhöhung der cholinergen Aktivität -> Überaktivität motorischer Bahnen -> unwillk. Bewegungen
Endokrinologische Nebenwirkungen von Antipsychotika
Hyperprolaktinämie: Galaktorrhö, Gynäkomastie, Oligo- oder Amenorrhö, Libido- oder Potenzstörungen, Hirsutismus, Seborrhö
antihistaminerge Wirkung: Appetitsteigerung und Gewichtszunahme (und AP-induzierte Insulinresistenz?)
Antiadrenerge Nebenwirkungen von Antipsychotika
- Zentral: Vigilanzminderung
- Peripher: orthostatische Hypotension
- Tachykardien
- Verlängerung der QTc-Zeit (Risiko von Tachyarrhythmien)
QTc-Verlängerung unter Antipsychotika (inkl. Tabelle)
- Blockade von Kalium-Kannälen
- Risiko von Torsade-de-pointes-Tachyarrhythmien und erhöhte
kardiale Mortalität in vielen Fällen - EKG mit QTc-Zeit vor AP Einstellung und bei relevanter Dosiserhöhung, dann zumindest 1x/Jahr
- Weitere Risikofaktoren für QTc-Verlängerung beachten (long-QT, Bradykardie, Myokarditis, HypoK+, HypoMg+, HypoCa2+, Stress, Schock, Extreme körperl. Erschöpfung, Anorexia nervosa, Junge und Alte, Frauen, andere Medikamente
QTc-Verlängerung Management bei Antipsychotikatherapie
Anticholinerge Nebenwirkungen von Antipsychotika
- Mundtrockenheit
- Obstipation
- Paralytischer Ileus
- Harnverhalten
- Akkomodationsstörungen
- Kognitive Beeinträchtigung
- Anticholinerges Delir - Peripher mit Obstip, Harnverhalten, Mydriasis, Hypertonie, Tachykardie, trockene, gerötete Haut, verminderte Schweiß- + Speichelsekretion. Zentral mit Vigilanzminderung, Aggressivität, Halluzinationen, Schwindel, Dysarthrie, Koma
Metabolische Nebenwirkungen von Antipsychotika
- Insulinresistenz, Hyperglykämien * Gewichtszunahme
- Hyperlipidämie
! Metabolisches Syndrom
3 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
* abdominelle Adipositas (Bauchumfang Männer >102cm, Frauen >88cm)
* Insulinresistenz (Nüchternglukose >110mg/dl)
* Triglyzeride >150mg/dl
* HDL Cholesterin red. (Männer <40ng/dl, Frauen <50ng/dl)
* art. HT (>130/85)
-> Hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
-> Es kommt bereits nach 6 Wochen zu metabolischen Veränderungen und Gewichtszunahme (> 10% des Ausgangsgewichts), besonders stark unter Clozapin und Olanzapin, am geringsten unter Aripiprazol, Cariprazin und Ziprasidon.
Metabolisches Syndrom bei psychischen Erkrankungen (z.B. Schizophrenie) auch wegen Lebensstil komorbid vorhanden (Bewegungsmangel, Ernährung, Nikotin, Substanzmissbrauch)
weitere prädisponierende Faktoren: psych. Stress, Medikation mit Risiko f. Gewichtszunahme - Dopaminblockade, GABA-Transmission, inadäquate Selbstfürsorge, finanz. Not, Mangel an Motivation, red. medizinische Versorgung
Therapie: Diätische Maßnahmen zur Gewichtsreduktion, Bewegung, medikamentöse Senkung der Blutfette, oder Umstellung der Medikation
lt. Altfragen-Skript:
Prädisponierende Faktoren für metabolisches Syndrom: unausgewogene Ernährung,
Rauchen, Substanzkonsum, psy. Stress, Med. mit Risiko für Gewichtszunahme, inadäquate
Selbstfürsorge, finanzielle Notlage, mangelndes Selbstvertrauen, verminderte Verfügbarkeit
med. Versorgung.
◦ Therapie:
▪ SOZIAL: Bekämpfen der Armut, Betreuung verbessern
▪ KLINISCH: Risikominimierung durch die Wahl der Med, Ernährungsberatung, BMI
und Vitalparameter regelm. untersuchen (jeder Arztbesuch), Blutzucker
untersuchen (alle 6 Monate), Blutfette (alle 6 Monate), Rauchverhalten ansprechen
▪ FITNESS VERBESSERN
Kontrollen bei metabolischem Syndrom
- NBZ alle 6 Mo. (Grenze 100mg/dl)
- HDL (Frau >50mg/dl, Mann >40mg/dl, alle 6 Mo.)
- TG (Grenze 150mg/dl), alle 6 Mo.
- BMI (Grenze 25), bei jedem Arztbesuch
- RR (Grenze 130/85 altersunabh.) bei jedem Arztbesuch
- Qtc Mann: >470ms, Frau>450ms Gefahr f. Arrhythmie
Therapie bei metabolischem Syndrom
- Überprüfung Medikation
- multidisziplinäre Schulungsprogramme
- Therapiekomponenten d. metabol. Syndroms
- und des Diabetes
- Kontrolle des Art HT
- Therapie Dyslipidämie
- Ernährung: Weniger Fettkomponenten, ausgewogen, keine Verbote, 1,5L Flüssigkeit kalorienarm, mind. 1/2h Bewegung tägl.
Gewichtszunahme bei Psychopharmaka + Mechanismen
antipsychotische Medikation: Dopaminblockade, gesteigerte GABA-Transmission
Appetitsteigerung: alpha-noradrenerge Neurotransmission
reduziertes Sättigungsgefühl: antihistaminerg (SSRI in ersten 4-6 Wochen sättigungsgefühl?)
Leptinresistenz (Leptin stoppt Hunger, erh. Energieverbrauch
Trizyklika: abh. von Dosis und Dauer Gewichtszunahme
SSRI in den ersten Wochen Gewichtsabnahme, dann zunahme
Lithium, Valproinsäure: Gewichtszunahme (aber NICHT bei Lamotrigin)
Antipsychotika: Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon
(DM-Risiko und Lipid-Verschlechterung: v.a. Clozapin, Olanzapin)
Therapeutische Maßnahmen bei antipsychotika-induzierten sexuellen Funktionsstörungen (aus Benkert):
- Wenn möglich, zunächst eingehende Beratung und Abwarten.
- Wenn psychopathologisch vertretbar, Versuch der Dosisreduktion.
- Prolaktinbestimmung im Plasma und ggf. weitere Abklärung. Bei Prolaktinerhöhung Umstellung auf ein AAP ohne Prolaktinerhöhung (z.B. Aripiprazol, Quetiapin; aber auch Clozapin, Olanzapin und Ziprasidon möglich).
- Positive Effekte auf Prolaktinsenkung mit niedrigdosierten DA-Agonisten (z.B. Amantadin,
Bromocriptin, Cabergolin). Achtung vor potenzieller psychotogener Wirkung. - Add-on-Therapie mit Aripiprazol kann sexuelle Funktionsstörung reduzieren. (CAVE: Hypersexualität).
- Bei nichtprolaktininduzierten sex. Funktionsstörungen kann als Zusatzmedikation PDE-5-Inhibitoren (z.B. Sildenafil) empfohlen werden.
- Antipsychotika die häufig zu sexuellen Funktionsstörungen führen (25-80% v.a. bei Männern): hochpotente KAP (Haloperidol), Amisulprid, Paliperidon, Risperidon.
Malignes neuroleptisches Syndrom G21.0
Ursache: Gabe von (typischen) Neuroleptika
Symptome:
* Stupor, Koma
* Autonome Dyspfunktion
* Hyperthermie, Fieber bis 42°C
* Muskelkrämpfe, Rigor, Akinesie, Dyskinesie, Tremor
* Exsikkose
* CK-Anstieg, CRP, Transaminasen, Leukozytose
* Tachypnoe, Dyspnoe
Therapie:
Pausieren der Neuroleptika
Intensivmedizinische Überwachung
EKT
DD perniziöse Katatonie
FA Kurs:
* 0.002-0.2%, oft in ersten 4 Wochen, Letalität 5-20%
* Risikofaktoren: Mann, jung, Typika iv/im, vorgeschädigtes ZNS, MNS in Anamnese, familiäre Häufung, Dehydratation
* Symptomentwicklung innerhalb 24-72h
* Extrapyramidale Störungen (Rigor), Vegetative Entgleisung (Hyperthermie), fluktuierende Bewusstseinsstörung, CK Erhöhung,
* Diff Dgn: perniziöse Katatonie, Serotonin-Syndrom, akinetische Krise, anticholinerges Syndrom, maligne Hyperthermie, Hypokalzämie, Enzephalitis
Therapie malignes neuroleptisches Syndrom
- DiffDgn zur febrilen Katatonie schwierig, deshalb AP jedenfalls pausieren
- Behandlung: Intensivüberwachung!
- AP absetzen!
- Sicherung der Vitalfunktionen
- Kühlung
- Parenterale Flüssigkeit
- Fiebersenkung
- Thromboseprophylaxe
- Lorazepam, Amantadin, Bromocriptin, (Dantrolen)
- EKT
Interaktionen Antipsychotika
Interaktion = wenn 2 Substanzen über selbes Isoenzym metabolisiert werden
Fluvoxamin: CYP1A2 Inhibitor
Fluoxetin: CYP2D6 Inhibitor
-> Inhibitoren -> Plasmaspiegel der anderen Substanz steigt
Induktoren: Carbamazepin, Alkohol, Tabak, Cannabisrauch
-> Induktoren -> Plasmaspiegel der anderen Substanz sinkt
keine Interaktion: Sertralin, Citalopram, Escitalopram
Amisulprid: renal eliminiert (keine Interaktion mit SSRI)
Aripiprazol: CYP2D6 und CYP3A4 (CAVE: Fluoxetin und Paroxetin)
Cariprazin: CYP3A4 und gering CYP2D6
Clozapin: CYP1A2 (CAVE: Fluvoxamin: Plasmaspiegel von Clozapin bis 10-fach erhöht, auch Fluoxetin/Paroxetin/Sertralin erhöhen Spiegel, Escitalopram sicher)
Olanzapin: CYP1A2 (CAVE: Fluvoxamin)
Paliperidon: renal eliminiert (keine WW)
Quetiapin: CYP3A4
Risperidon: CYP2D6 (CAVE: Bindung des Hydroxymetaboliten wird durch Paroxetin und Fluoxetin gehemmt, Risp.spiegel steigt -> EPS)
Sertindol: CYP2D6 (Paroxetin und Fluoxetin)
Ziprasidon: V.a. Aldehydoxidase, CYP weniger (CYP 3A4 und CYP1A2)
Antipsychotika Depottherapie Vor- und Nachteile
-> frühzeitig Depot beginnen
-> vorher ausreichend lange Behandlung oral durchführen (Wirksamkeit. richtige Dosis)
+
weniger Rezidive
bessere Lebensqualität (QALY = qualitätsadjustierte Lebensjahre)
mehr Adhärenz (neuroprotektiver Effekt)
keine tägl. Tabletteneinnahme
weniger kognitive Störungen (Konzentration, Gedächtnis)
Atypika: weniger EPS, weniger tardive Dyskinesien
kein First-Pass-Effekt, konstantere Wirkspiegel
geringere gesundheitsökonomische Kosten
-
weniger Eigenkontrolle
Folgen des Rezidivs wegen Einnahmestopp der Antipsychotika:
- Hospitalisierung
- Dauer der unbehandelten Erkrankung korreliert mit ungünstigem Therapieergebnis
- im chron. Verlauf der Schizophrenie Volumsabnahmen im Gehirn (v.a. präfrontaler Cortex) beobachtbar
Umstellung von einem Depot auf anderes: Rückfallrisiko 30%! nur in Ausnahmefällen!
Adhärenz
Adhärenz basiert stärker auf einer symmetrischen Arzt-Patienten-Beziehung und bezieht nicht nur die Therapietreue des Patienten mit ein, sondern auch eine aktive Mitgestaltung des Erkrankten im Rahmen der Therapie
Zulassung Depottherapie
Bipolar:
* Xeplion®
* Risperdal consta®
* Abilify maintena®
* Zypadhera®
Forensik
* schizophrene Psychosen
* bipolare Erkrankung mit rezidiv. psychot. Manien
* Minderbegabte mit schwerster Störung der Impulskontrolle
* Psychot. Komorbidität bei Suchterkrankung
Depot Antipsychotika Tabelle
Depot-Therapie Anwendung
OLANZAPIN Zypadhera®
2 oder 4 wöchige Intervalle
Umstellung von oralem Olanzapin kann direkt ohne orale Supplementierung möglich (1:1 der oralen Dosis entsprechend)
i.m. gluteal
Nach Verabreichung Nachbeobachtung v. 3h (daher n. praktikabel)
0,07% Postinjektionssyndrom + Delir und/oder übermäßige Sedierung mit Hypotension (Ursache: Plasmaspiegelantieg)
Einstellungsphase: Äquivalenz von 10mg TD: 210mg/2 Wochen o. 405mg/4 Wochen; Äquivalenz von 15-20mg TD: 300mg/2 Wochen.
Erhaltungsphase: 10mg/Tag oral; äquivalent 150mg/2 Wochen oder 300mg/4 Wochen; 15mg/Tag oral: äquivalent 210mg/2 Wochen oder 405mg/4 Wochen; 20mg/Tag oral: äquivalent 300mg/2 Wochen
PALIPERIDON Xeplion®
keine Sedierung (sogar teilweise agitierter) -> in diesem Fall: Vormedikation für 1 Woche weiter geben, da Wirkspiegel durch Depot erst nach 1 Monat erreicht wird
i.m. deltoideus oder gluteal
Einstellung: Tag 1: 150mg, Tag 8: 100mg (erste beiden Injektionen unbedingt deltoidal)
danach monatlich 75mg
keine Interaktionen -> renal eliminiert
RISPERIDON Risperdal Consta®
Orale Therapie für 21 Tage weiter geben, da Freisetzung mit Latenzzeit von 3 Wochen
i.m. deltoidal oder gluteal
alle 2 Wochen
25mg/2 Wochen Beginnen (Erhöhung evt. ab 3. Injektion); Parallel oral 2 Wochen weiter - dann ausschleichen
Erhaltung: 25-50mg/2 Wochen (Ältere Pat.: 25mg)
Risperidon als Depot besser verträglich (weniger Prolaktinanstieg)
neues Präparat mit neuer Galenik (In-situ-microimplants, ISM®) kann therapeutische Werte ab dem 1. Tag erreichen (keine Loading-Dose) -> zugelassen bei Schizophrenie wenn Verträglichkeit und Wirksamkeit von oralem Risperidon nachgewiesen ist, vor Gabe von ISM® 6 Tage oral Risperidon geben
ARIPIPRAZOL Abilify Maintena®
partieller D2-Agonist
i.m. (deltoidal oder) gluteal
monatlich
orale Therapie für 14 Tage weiter (10-20mg p.o.)
Anfangsdosis 400mg 1x/Monat, bei UAW kann Dosis auf 300mg reduziert werden
nach der 1. Injektion: für 10-14 Tage Aripiprazol 10-20mg peroral weiter
-> Spiegelkontrollen alle 3-6 Monate (bzw. nach Exazerbation sofort)
Antipsychotika Dosierungen bei Älteren Konsensus
Depot Antipsychotika Tabellen
