Antipsychotika Flashcards
Allgemeines zu Antipsychotika
Stärke der D2 Blockade bestimmt ob niedrig-, mittel- oder hochpotent (Haldol stark affin)
niedrigpotente AP: sedierende Wirkung
Dopamin-Rezeptorfamilien:
D1 Rezeptor ähnliche: D1+D5-Rezeptor
D2 Rezeptor ähnliche: D2+D3+D4+D6
typ. AP: Meist unvollst. Resorption aus Magen-Darm-Trakt, klinische Wirkdauer länger als HWZ im Plasma (höheres Risiko für NW)
starker First Pass Effekt (über Leber metabolisiert bevor im Gehirn wirksam)
bei allen AP: EKG vor Erstgabe (dokumentieren), dann am Anfang und bei Erreichen der Zieldosis, auch vorher nüchtern+postprand. BZ, Bauchumfang, Gewicht, HDL Cholesterin, Trigyzeride
Antipsychotika Tabelle
Kontrollen unter Antipsychotika
Nebenwirkungen von Antipsychotika Tabelle
Lt. FA Kurs:
* Extrapyramidal-motorische NW
* Endokrinologische NW
* Metabolische NW
* Antiadrenerge NW
* Antihistaminerge NW
* Anticholinerge NW
* LFP, Cholestase, Ikterus
* BB Veränderungen
* Thrombosegefahr
* MNS
Nebenwirkungen von Antipsychotika
EPS (durch Hemmung der nigrostriatalen Bahnen):
* Frühdyskinesien (Ophistotonus, Hypomimie, Schlundkrämpfe, Blickkrämpfe) -> Biperiden
* Parkinsonoid -> Biperiden
* Akathisie (Sitzunruhe)
* Tasikinesie (Bewegungsdrang) -> Propranolol
* spät/tardive Dyskinesien (evt. Tiaprid=Delpral oder Umstellung auf Clozapin/Quetiapin)
Endokrin (Hemmung der tuberoinfundibulären Bahnen -> Prolaktinerh.)
* Hyperprolaktinämie (Galaktorrhoe, Gynäkomastie, Libido/Potenzverlust, Oligo-, Amenorrhoe, Hirsutismus, Seborrhoe)
* Gewichtszunahme (antihistaminerg+Insulinresistenz), gest. Appetit
Antiadrenerg:
* zentral: Vigilanzminderung
* peripher: orthostat. Hypotension (v.a. bei Alpha1-Antagonismus, z.B. Quetiapin, Clozapin), Tachykardien (durch Weitstellung d. Gefäße oder card. Wirkung)
* QTc-verlängerung - Torsade de pointes (bei QTc-Verlängerung Aripiprazol günstiger; EKG Kontrollen vor allem bei Sertindol, Ziprasidon, Haloperidol i.v.; bei Qtc>500ms: kard.Kontrolle + absetzen/umstellen, Elektrolyte Ko.
antihistaminerg (Antagonismus am zentralen H1-Rezeptor):
* Sedierung (Olanzapin, Quetiapin, Clozapin)
* Appetitsteigerung, Gewichtszunahme
anticholinerg:
* Vegetative Sy.: Mundtrockenheit, Obstipation -> paralyt. Ileus, Harnverhalt, kognitive Beeinträchtigungen, Akkomodationsstörungen, Glaukom, anticholinerges Delir
metabolisch:
* Insulinresistenz -> Diät, GLP-1-Rezeptoragonisten versuchen
* Gewichtszunahme
(Gewichtszunahme: Clozapin, Risperidon, Quetiapin, Olanzapin
Gewichtsneutral: Aripiprazol, Ziprasidon, Cariprazin)
* Hyperlipidämie -> Fettsenker
weitere:
* erh. Lebertransaminasen, Cholestase, Ikterus
* BB: Leukopenie, Granulozytopenie oder Agranulozytose (pot. letal)
* erh. Thromboserisiko
* Haut: generalisiertes Exanthem, Pigmenteinlagerungen an der Haut und Fotosensibilisierunge
* Eintrübung von Hornhaut und Linse (Katarakt) sowie Pigmenteinlagerungen in der Netzhaut
* Malignes neuroleptisches Syndrom: Muskelkrämpfe, Exsikkose, Kreatininanstieg im Plasma, erhöhung der Körpertemperatur -> EKT
* Clozapin: Kardiomyopathie
* generalisierte tonisch klonische Krampfanfälle selten (besonders unter Clozapin+Olanzapin EEG-Veränderungen)
* Sturzneigung + Frakturrisiko
Was sind Frühdyskinesien und wie werden sie behandelt?
- äußern sich zumeist zu Beginn der Behandlung.
- Typische Merkmale sind Blickkrämpfe (okulogyre Krise), Zungenschlundkrämpfe, Trismus (tonischer Krampf der Kiefermuskulatur), spastische dystone Bewegungen (z.B. Opistotonus, Retrocollis, Torticollis) sowie Hyperkinesien der mimischen Muskulatur.
- Erstes Anzeichen sind meist vermehrtes Zittern der Hände.
- Durch parenterale Gabe von Biperiden gut behandelbar.
Was ist ein neuroleptika induziertes Parkinsonoid und wie wird es behandelt?
PARKINSONOID
- tritt etwas später als Frühdyskinesien auf, ist von diesem jedoch völlig unabhängig.
- Ist das häufigste der typischen Neuroleptika-induzierten EPS-Syndrom.
- Kann durch Biperiden behandelt werden, dieses sollte aber nicht als Dauermedikation verordnet werden (kognitive Dysfunktionen, delirogene Potenz und gastrointestinale NW!).
- daher: Dosisanpassung, Medikamentenwechsel auf SGA
Anmerkung:
Neuroleptika wirken durch die Blockade von Dopamin-D2-Rezeptoren im Gehirn. Diese Blockade führt zu einer Reduktion der dopaminergen Transmission, insbesondere in den Basalganglien, was zu parkinsonähnlichen Symptomen führt.
Typische Antipsychotika wie Haloperidol haben eine hohe Affinität zu D2-Rezeptoren und sind häufiger mit NIP verbunden als atypische Antipsychotika wie Clozapin oder Olanzapin.
Die Blockade der dopaminergen Aktivität führt zu einem relativen Überschuss an cholinerger Aktivität in den Basalganglien. Dieses Ungleichgewicht zwischen dopaminergen und cholinergen Systemen trägt zur Entstehung der parkinsonistischen Symptome bei.
Was ist eine Akathisie bzw- eine Tasikinesie?
- Tasikinesie: unablässiger Bewegungsdrang
- Akathisie: Sitzunruhe
- Oft werden diese als Agitiertheit verkannt.
- Biperiden wirkungslos. Besserung unter Propranolol (Beta-Adrenozeptor-Antagonist), sonst Reduktion/Umstellung
Was ist eine spät- oder tardive Dyskinesie, was ist die Ursache und wie hoch ist das Risiko diese zu erleiden?
- Unter typischen Neuroleptika ein kumulatives Risiko von etwa 5% pro Jahr.
- vor allem durch Wiederholtes Absetzen/Ansetzen!
- Relative cholinerge Unterfunktion (lt. Chat gpt überaktivität?) im Striatum nach einer durch dauerhafte d2-Blockade hervorgerufenen „Up-Regulation“ und Hypersensibilisierung dopaminerger D2-Rezeptoren.
- Anticholinergika haben hier keine Wirkung.
- Absetzen der AP: Verbesserung oder auch Verschlechterung der Spätdysk. möglich
- In manchen Fällen hat sich eine Therapie mit Clozapin bzw. Quetiapin als zielführend erwiesen
- evt. auch Ko-Medikation mit Tiaprid (begrenzte Zeit)
- Tetrabenazin und Valbenazin: VMAT2-Blocker (vesikulärer monamin Transporter Typ 2, reduzieren die Dopamin Freisetzung, Tetrabenazin auch bei Chorea Huntington)
Anmerkung: typische AP blockieren D2 Rezeptoren -> dadurch kompensatorische Erhöhung der cholinergen Aktivität -> Überaktivität motorischer Bahnen -> unwillk. Bewegungen
Endokrinologische Nebenwirkungen von Antipsychotika
Hyperprolaktinämie: Galaktorrhö, Gynäkomastie, Oligo- oder Amenorrhö, Libido- oder Potenzstörungen, Hirsutismus, Seborrhö
antihistaminerge Wirkung: Appetitsteigerung und Gewichtszunahme (und AP-induzierte Insulinresistenz?)
Antiadrenerge Nebenwirkungen von Antipsychotika
- Zentral: Vigilanzminderung
- Peripher: orthostatische Hypotension
- Tachykardien
- Verlängerung der QTc-Zeit (Risiko von Tachyarrhythmien)
QTc-Verlängerung unter Antipsychotika (inkl. Tabelle)
- Blockade von Kalium-Kannälen
- Risiko von Torsade-de-pointes-Tachyarrhythmien und erhöhte
kardiale Mortalität in vielen Fällen - EKG mit QTc-Zeit vor AP Einstellung und bei relevanter Dosiserhöhung, dann zumindest 1x/Jahr
- Weitere Risikofaktoren für QTc-Verlängerung beachten (long-QT, Bradykardie, Myokarditis, HypoK+, HypoMg+, HypoCa2+, Stress, Schock, Extreme körperl. Erschöpfung, Anorexia nervosa, Junge und Alte, Frauen, andere Medikamente
QTc-Verlängerung Management bei Antipsychotikatherapie
Anticholinerge Nebenwirkungen von Antipsychotika
- Mundtrockenheit
- Obstipation
- Paralytischer Ileus
- Harnverhalten
- Akkomodationsstörungen
- Kognitive Beeinträchtigung
- Anticholinerges Delir - Peripher mit Obstip, Harnverhalten, Mydriasis, Hypertonie, Tachykardie, trockene, gerötete Haut, verminderte Schweiß- + Speichelsekretion. Zentral mit Vigilanzminderung, Aggressivität, Halluzinationen, Schwindel, Dysarthrie, Koma
Metabolische Nebenwirkungen von Antipsychotika
- Insulinresistenz, Hyperglykämien * Gewichtszunahme
- Hyperlipidämie
! Metabolisches Syndrom
3 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
* abdominelle Adipositas (Bauchumfang Männer >102cm, Frauen >88cm)
* Insulinresistenz (Nüchternglukose >110mg/dl)
* Triglyzeride >150mg/dl
* HDL Cholesterin red. (Männer <40ng/dl, Frauen <50ng/dl)
* art. HT (>130/85)
-> Hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
-> Es kommt bereits nach 6 Wochen zu metabolischen Veränderungen und Gewichtszunahme (> 10% des Ausgangsgewichts), besonders stark unter Clozapin und Olanzapin, am geringsten unter Aripiprazol, Cariprazin und Ziprasidon.
Metabolisches Syndrom bei psychischen Erkrankungen (z.B. Schizophrenie) auch wegen Lebensstil komorbid vorhanden (Bewegungsmangel, Ernährung, Nikotin, Substanzmissbrauch)
weitere prädisponierende Faktoren: psych. Stress, Medikation mit Risiko f. Gewichtszunahme - Dopaminblockade, GABA-Transmission, inadäquate Selbstfürsorge, finanz. Not, Mangel an Motivation, red. medizinische Versorgung
Therapie: Diätische Maßnahmen zur Gewichtsreduktion, Bewegung, medikamentöse Senkung der Blutfette, oder Umstellung der Medikation
lt. Altfragen-Skript:
Prädisponierende Faktoren für metabolisches Syndrom: unausgewogene Ernährung,
Rauchen, Substanzkonsum, psy. Stress, Med. mit Risiko für Gewichtszunahme, inadäquate
Selbstfürsorge, finanzielle Notlage, mangelndes Selbstvertrauen, verminderte Verfügbarkeit
med. Versorgung.
◦ Therapie:
▪ SOZIAL: Bekämpfen der Armut, Betreuung verbessern
▪ KLINISCH: Risikominimierung durch die Wahl der Med, Ernährungsberatung, BMI
und Vitalparameter regelm. untersuchen (jeder Arztbesuch), Blutzucker
untersuchen (alle 6 Monate), Blutfette (alle 6 Monate), Rauchverhalten ansprechen
▪ FITNESS VERBESSERN
Kontrollen bei metabolischem Syndrom
- NBZ alle 6 Mo. (Grenze 100mg/dl)
- HDL (Frau >50mg/dl, Mann >40mg/dl, alle 6 Mo.)
- TG (Grenze 150mg/dl), alle 6 Mo.
- BMI (Grenze 25), bei jedem Arztbesuch
- RR (Grenze 130/85 altersunabh.) bei jedem Arztbesuch
- Qtc Mann: >470ms, Frau>450ms Gefahr f. Arrhythmie
Therapie bei metabolischem Syndrom
- Überprüfung Medikation
- multidisziplinäre Schulungsprogramme
- Therapiekomponenten d. metabol. Syndroms
- und des Diabetes
- Kontrolle des Art HT
- Therapie Dyslipidämie
- Ernährung: Weniger Fettkomponenten, ausgewogen, keine Verbote, 1,5L Flüssigkeit kalorienarm, mind. 1/2h Bewegung tägl.
Gewichtszunahme bei Psychopharmaka + Mechanismen
antipsychotische Medikation: Dopaminblockade, gesteigerte GABA-Transmission
Appetitsteigerung: alpha-noradrenerge Neurotransmission
reduziertes Sättigungsgefühl: antihistaminerg (SSRI in ersten 4-6 Wochen sättigungsgefühl?)
Leptinresistenz (Leptin stoppt Hunger, erh. Energieverbrauch
Trizyklika: abh. von Dosis und Dauer Gewichtszunahme
SSRI in den ersten Wochen Gewichtsabnahme, dann zunahme
Lithium, Valproinsäure: Gewichtszunahme (aber NICHT bei Lamotrigin)
Antipsychotika: Clozapin, Olanzapin, Quetiapin, Risperidon
(DM-Risiko und Lipid-Verschlechterung: v.a. Clozapin, Olanzapin)
Therapeutische Maßnahmen bei antipsychotika-induzierten sexuellen Funktionsstörungen (aus Benkert):
- Wenn möglich, zunächst eingehende Beratung und Abwarten.
- Wenn psychopathologisch vertretbar, Versuch der Dosisreduktion.
- Prolaktinbestimmung im Plasma und ggf. weitere Abklärung. Bei Prolaktinerhöhung Umstellung auf ein AAP ohne Prolaktinerhöhung (z.B. Aripiprazol, Quetiapin; aber auch Clozapin, Olanzapin und Ziprasidon möglich).
- Positive Effekte auf Prolaktinsenkung mit niedrigdosierten DA-Agonisten (z.B. Amantadin,
Bromocriptin, Cabergolin). Achtung vor potenzieller psychotogener Wirkung. - Add-on-Therapie mit Aripiprazol kann sexuelle Funktionsstörung reduzieren. (CAVE: Hypersexualität).
- Bei nichtprolaktininduzierten sex. Funktionsstörungen kann als Zusatzmedikation PDE-5-Inhibitoren (z.B. Sildenafil) empfohlen werden.
- Antipsychotika die häufig zu sexuellen Funktionsstörungen führen (25-80% v.a. bei Männern): hochpotente KAP (Haloperidol), Amisulprid, Paliperidon, Risperidon.
Malignes neuroleptisches Syndrom G21.0
Ursache: Gabe von (typischen) Neuroleptika
Symptome:
* Stupor, Koma
* Autonome Dyspfunktion
* Hyperthermie, Fieber bis 42°C
* Muskelkrämpfe, Rigor, Akinesie, Dyskinesie, Tremor
* Exsikkose
* CK-Anstieg, CRP, Transaminasen, Leukozytose
* Tachypnoe, Dyspnoe
Therapie:
Pausieren der Neuroleptika
Intensivmedizinische Überwachung
EKT
DD perniziöse Katatonie
FA Kurs:
* 0.002-0.2%, oft in ersten 4 Wochen, Letalität 5-20%
* Risikofaktoren: Mann, jung, Typika iv/im, vorgeschädigtes ZNS, MNS in Anamnese, familiäre Häufung, Dehydratation
* Symptomentwicklung innerhalb 24-72h
* Extrapyramidale Störungen (Rigor), Vegetative Entgleisung (Hyperthermie), fluktuierende Bewusstseinsstörung, CK Erhöhung,
* Diff Dgn: perniziöse Katatonie, Serotonin-Syndrom, akinetische Krise, anticholinerges Syndrom, maligne Hyperthermie, Hypokalzämie, Enzephalitis
Therapie malignes neuroleptisches Syndrom
- DiffDgn zur febrilen Katatonie schwierig, deshalb AP jedenfalls pausieren
- Behandlung: Intensivüberwachung!
- AP absetzen!
- Sicherung der Vitalfunktionen
- Kühlung
- Parenterale Flüssigkeit
- Fiebersenkung
- Thromboseprophylaxe
- Lorazepam, Amantadin, Bromocriptin, (Dantrolen)
- EKT
Schwangerschaft und Antipsychotika
- Trimenon: geringeres Risiko für Malformationen
- erhöhtes Risiko für Gestationsdiabetes
- geringeres Geburtsgewicht
- Frühgeburtlichkeit, häufiger Sectio
- Neonatal: Entzugssymptome, EPS, Sedierung, Adapationsstörungen
- Passieren der Plazentaschranke: Olanzapin > Haloperidol > Risperidon > Quetiapin
- niedrigstes teratogenes Potential: Haloperidol + Olanzapin
- Stillen: nicht unter Clozapin (Floppy Infant) + Quetiapin
Clozapin Besonderheiten
gut antimanisch wirksam
Agranulozytose-Risiko
nicht mit Carbamazepin kombinieren (Agranulozytose)
Clozapin und Benzos i.v.: Synkopen und/oder Atem- stillstand beschrieben, mit Vorsicht, jedoch indiziert bei malignem neuroleptischen Syndrom, katatonen Zustandsbildern oder extremer Agitiertheit
Clozapin Nebenwirkungen
- Speichelfluss
- Sedierung
- Obstipation
- nächtl. Enuresis
- Hypo/Hypertension, anfangs Tachykardie?
- Gewichtszunahme
- metabol. Syndrom
- Fieber (in den 1. Wochen)
- 1(-2)% Agranulozytose (Umstellung auf Butyrophenon wie Haloperidol oder AAP wie
Risperidon, Aripiprazol) - Delir
- 1% Myokarditis
- epileptische Anfälle
- Übelkeit, GERD
( * Zwangsgedanken)
( * EPMS)
Kontrollen unter Clozapin
vor Beginn der Behandlung (BB nicht älter als 10d):
- Leukozyten mind. 3500/mm^3
- Neutrophile G. >2000/mm^3
Absetzen:
- Leukozyten <3000
- Neutrophile <1500
EEG
Wöchentliche BB-Kontrollen mit Leukos für 18 Wochen, dann mind. 1x/Monat, nach Absetzen für weitere 4 Wochen
2xjährlich Spiegel-Ko., Hba1c, BZTP, TG
wenn Leukos zw. 3500 und 3000 oder Neutros zwischen 2000 und 1500: 2xWöchentlich diff.BB
Bei Fieber/Infektion sofort Arzt konsulieren und BB-Ko.!
Absetzen bei:
- Eosinophilie (>3000) oder Thrombozytopenie (<50.000)
CAVE: auch kardiale (Myokarditis) und gastrointestinale NW (Ileus)
Was sollte vor einem Absetzversuch von Antipsychotika geklärt sein?
- Wie wahrscheinlich ist ein Rezidiv?
- Sind Frühwarnzeichen einer Exazerbation bekannt? Wird Patient frühe Anzeichen einer Symptomverschlechterung erkennen?
- Wie wahrscheinlich ist es, dass Pat. Bei eine Rezidiv Hilfe aufsucht?
- Wie schwierig wird es sein, eine Exazerbation zu behandeln?
- Welche Auswirkungen hätte eine Exazerbation (z.B. Suizidversuch)?
- Besteht ein hinreichend umfassender Gesamtbehandlungsplan, d.h. können nichtpharma-
kologische Maßnahmen intensiviert werden?
Vorbereitung der Antipsychotikareduktion
- Definition klarer Ziele der Dosisreduktion (z.B. Reduktion unerwünschter NW).
- Erstellung eines Krisenplans mit Frühwarnzeichen
- Behandlung in einem multiprofessionellen Team (Unterstützung durch Peers, Selbsthilfegruppen).
- Einbeziehung alle Bezugspersonen sowie Aufklärung über Absetzphänomene und Frühwarnzeichen.
- Sicherung einer guten sozialen Unterstützung mit stabilem sozialem Umfeld.
- Berücksichtigung der Krankheitsschwere und der individuellen Symptomlast durch die psychotische Erkrankung.
Interaktionen Antipsychotika
Interaktion = wenn 2 Substanzen über selbes Isoenzym metabolisiert werden
Fluvoxamin: CYP1A2 Inhibitor
Fluoxetin: CYP2D6 Inhibitor
-> Inhibitoren -> Plasmaspiegel der anderen Substanz steigt
Induktoren: Carbamazepin, Alkohol, Tabak, Cannabisrauch
-> Induktoren -> Plasmaspiegel der anderen Substanz sinkt
keine Interaktion: Sertralin, Citalopram, Escitalopram
Amisulprid: renal eliminiert (keine Interaktion mit SSRI)
Aripiprazol: CYP2D6 und CYP3A4 (CAVE: Fluoxetin und Paroxetin)
Cariprazin: CYP3A4 und gering CYP2D6
Clozapin: CYP1A2 (CAVE: Fluvoxamin: Plasmaspiegel von Clozapin bis 10-fach erhöht, auch Fluoxetin/Paroxetin/Sertralin erhöhen Spiegel, Escitalopram sicher)
Olanzapin: CYP1A2 (CAVE: Fluvoxamin)
Paliperidon: renal eliminiert (keine WW)
Quetiapin: CYP3A4
Risperidon: CYP2D6 (CAVE: Bindung des Hydroxymetaboliten wird durch Paroxetin und Fluoxetin gehemmt, Risp.spiegel steigt -> EPS)
Sertindol: CYP2D6 (Paroxetin und Fluoxetin)
Ziprasidon: V.a. Aldehydoxidase, CYP weniger (CYP 3A4 und CYP1A2)
Therapeutic Drug Monitoring
-> bei mangelnder Wirksamkeit bzw. NW
-> rapid vs. slow metabolizer?
-> Adhärenz?
-> genetische Ursache? CYP P 450 System betroffen
Amisulprid Besonderheiten
Dopamin-Autorezeptoragonismus in niedriger Dosis -> antidepressiver Effekt (bei gemischten psychotischen/depressiven Sy. von Vorteil)
Quetiapin Besonderheiten
D2 und 5HT2A Blockade
Zusätzlich:
Schwache Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung
Über histaminerge und adrenerge Rezeptoren Sedierung
Wenig EPS Risiko
Aber metabolische NW
Sedierung nimmt im Zeitverlauf ab
Ziprasidon Besonderheiten
D2 und 5HT2A Blockade
Zusätzlich:
Wiederaufnahmehemmung von Serotonin und Noradrenalin
Daher antidepressiv (ähnlich SNRI)
Weniger Gewichtszunahme, metabolisch günstiger, weniger Sedierung
Häufiger Qtc Verlängerung
Muss mit Nahrung eingenommen werden (mind. 500kcal)
Aripiprazol Besonderheiten
Partieller D2 Agonismus:
funktionell selektiver Ligand am Dopamin D2 Rezeptor
- über G-Protein G alpha i/o als Patialagonist
- über G- Protein beta gama Antagonist
5 HT2A Rezeptor Antagonist (rein)
5 HT1A Rezeptor Partialagonist
Kaum metabolische NW
Cariprazin Besonderheiten
Partieller Agonist an D2 und D3 Rezeptoren
5 HT 1A Partialagonist
5 HT2A und 5 HT 2B Antagonist
hat als einziges AP eine höhere Bindungsaffinität zum D3 Rezeptor als an den D2 Rezeptor
D3 Affinität sogar höher als körpereigenes Dopamin (einziges AP mit richtiger Blockade)
Wegen D3 Agonismus: prokognitive Wirkung + gegen Negativsymptome wirksam
HWZ von einer Woche
Nw: Akathisie, keine Gewichtszunahme
Chlorpromazin Besonderheiten
Typisches AP
EPS Risiko
Sedierung, anticholinerg, orthostatische Hypotonie
nach Wochen der letzten Dosis noch im Harn nachweisbar
Sertindol Besonderheiten
nur 2. Wahl
Hohes Risiko für QTC Verlängerung
-> zwingende EKG Kontrolle vor der Behandlung, dann nach 3 Wochen oder nach Erreichen der Dosis von 16mg nach 3 Monaten bzw. dann alle 3 Monate
Keine Gewichtszunahme, kaum Sedierung
Loxapin Besonderheiten
inhalative Darreichung
seit 50 Jahren im Einsatz
trizyklisches AP
Einmal INhalationsgerät, bei Dosis von 10mg wird innerhalb von 2 Minuten nach Inhalation Peak Level erreicht
KI: Asthma, COPD (Bronchospasmus möglich)
Zulassung für “Agitation” (bei schizophrenen/bipolaren Erkrankungen)
=Adasuve®
9,1mg Dosis bei leichter bis mittelschwerer Agitiertheit intranasal, nach 2h ist eine 2. Dosis möglich (nicht mehr)
CAVE: Bronchospasmus (Beta-Sympathomimetikum muss greifbar sein)
Trifluoperazin
FGA
in USA für Angstbehandlung zugelassen
Zuclopenthixolacetat Besonderheiten
HWZ 32h
schwer steuerbar
EPS Risiko, anticholinerg, senkt Krampfschwelle
QTc Risiko geringer als Haldol aber höher als Aripiprazol
Levomepromazin Besonderheiten
Nozinan®
mittelstarker Hemmer von CYP3A und CYP 2D6 (andere Med. kumulieren)
HWZ 15-30h
senkt Krampfschwelle
Qtc-Risiko geringer als Haldol, höher als Abilify
Prothipendyl Besonderheiten
Dominal®
UAW: Orthostase
Kombi von parenteralem Prothipendyl mit Benzos oder Opioden -> Atemdepression
keine Verordnung bei kardialen Störungen, Bradykardie, Hypokaliämie, Lungenfunktionsstörun- gen
Welche Antipsychotika werden renal metabolisiert?
Amisulprid und Paliperidon
Antipsychotika Depottherapie Vor- und Nachteile
-> frühzeitig Depot beginnen
-> vorher ausreichend lange Behandlung oral durchführen (Wirksamkeit. richtige Dosis)
+
weniger Rezidive
bessere Lebensqualität (QALY = qualitätsadjustierte Lebensjahre)
mehr Adhärenz (neuroprotektiver Effekt)
keine tägl. Tabletteneinnahme
weniger kognitive Störungen (Konzentration, Gedächtnis)
Atypika: weniger EPS, weniger tardive Dyskinesien
kein First-Pass-Effekt, konstantere Wirkspiegel
geringere gesundheitsökonomische Kosten
-
weniger Eigenkontrolle
Folgen des Rezidivs wegen Einnahmestopp der Antipsychotika:
- Hospitalisierung
- Dauer der unbehandelten Erkrankung korreliert mit ungünstigem Therapieergebnis
- im chron. Verlauf der Schizophrenie Volumsabnahmen im Gehirn (v.a. präfrontaler Cortex) beobachtbar
Umstellung von einem Depot auf anderes: Rückfallrisiko 30%! nur in Ausnahmefällen!
Adhärenz
Adhärenz basiert stärker auf einer symmetrischen Arzt-Patienten-Beziehung und bezieht nicht nur die Therapietreue des Patienten mit ein, sondern auch eine aktive Mitgestaltung des Erkrankten im Rahmen der Therapie
Zulassung Depottherapie
Bipolar:
* Xeplion®
* Risperdal consta®
* Abilify maintena®
* Zypadhera®
Forensik
* schizophrene Psychosen
* bipolare Erkrankung mit rezidiv. psychot. Manien
* Minderbegabte mit schwerster Störung der Impulskontrolle
* Psychot. Komorbidität bei Suchterkrankung
Depot Antipsychotika Tabelle
Depot-Therapie Anwendung
OLANZAPIN Zypadhera®
2 oder 4 wöchige Intervalle
Umstellung von oralem Olanzapin kann direkt ohne orale Supplementierung möglich (1:1 der oralen Dosis entsprechend)
i.m. gluteal
Nach Verabreichung Nachbeobachtung v. 3h (daher n. praktikabel)
0,07% Postinjektionssyndrom + Delir und/oder übermäßige Sedierung mit Hypotension (Ursache: Plasmaspiegelantieg)
Einstellungsphase: Äquivalenz von 10mg TD: 210mg/2 Wochen o. 405mg/4 Wochen; Äquivalenz von 15-20mg TD: 300mg/2 Wochen.
Erhaltungsphase: 10mg/Tag oral; äquivalent 150mg/2 Wochen oder 300mg/4 Wochen; 15mg/Tag oral: äquivalent 210mg/2 Wochen oder 405mg/4 Wochen; 20mg/Tag oral: äquivalent 300mg/2 Wochen
PALIPERIDON Xeplion®
keine Sedierung (sogar teilweise agitierter) -> in diesem Fall: Vormedikation für 1 Woche weiter geben, da Wirkspiegel durch Depot erst nach 1 Monat erreicht wird
i.m. deltoideus oder gluteal
Einstellung: Tag 1: 150mg, Tag 8: 100mg (erste beiden Injektionen unbedingt deltoidal)
danach monatlich 75mg
keine Interaktionen -> renal eliminiert
RISPERIDON Risperdal Consta®
Orale Therapie für 21 Tage weiter geben, da Freisetzung mit Latenzzeit von 3 Wochen
i.m. deltoidal oder gluteal
alle 2 Wochen
25mg/2 Wochen Beginnen (Erhöhung evt. ab 3. Injektion); Parallel oral 2 Wochen weiter - dann ausschleichen
Erhaltung: 25-50mg/2 Wochen (Ältere Pat.: 25mg)
Risperidon als Depot besser verträglich (weniger Prolaktinanstieg)
neues Präparat mit neuer Galenik (In-situ-microimplants, ISM®) kann therapeutische Werte ab dem 1. Tag erreichen (keine Loading-Dose) -> zugelassen bei Schizophrenie wenn Verträglichkeit und Wirksamkeit von oralem Risperidon nachgewiesen ist, vor Gabe von ISM® 6 Tage oral Risperidon geben
ARIPIPRAZOL Abilify Maintena®
partieller D2-Agonist
i.m. (deltoidal oder) gluteal
monatlich
orale Therapie für 14 Tage weiter (10-20mg p.o.)
Anfangsdosis 400mg 1x/Monat, bei UAW kann Dosis auf 300mg reduziert werden
nach der 1. Injektion: für 10-14 Tage Aripiprazol 10-20mg peroral weiter
-> Spiegelkontrollen alle 3-6 Monate (bzw. nach Exazerbation sofort)
Antipsychotika Dosierungen bei Älteren Konsensus
Depot Antipsychotika Tabellen
Fall 1: Pat mit schön vorgeschriebener paranoider Schizophrenie. Hat jetzt auf einmal periorale “Zuckungen”.
Fall 2: ältere Dame mit paranoider Schizophrenie und langjähriger Haldol-Therapie. Kommt nun wegen Grimassieren, Schmatzen, Kau-, Zungen- und Lippenbewegungen.
Diagnose: Spätdyskinesien (3 Monate bis mehr Jahre nach Therapiebeginn)
Therapie: Reduktion/ Absetzen/ Umstellen von Haldol (zB auf Clozapin/Quetiapin), Tiaprid; Tertrabenazin
4 Antipsychotika mit geringer EPS-Entwicklung: Aripiprazol, Clozapin, Quetiapin, Sertindol
Welche andere Form der EPS gibt es, welche Med lösen sie aus?
* Frühdyskinesien, innerhalb der ersten Woche, v.a. bei KAP und jungen Männern, Therapie: Akineton (Biperiden)
* Parkinsonoid: 1.-10. Woche, Therapie: Akineton, Dosisreduktion, Umstellung
* Akathisie: 1.-7. Woche, Tasikinese (Stehunruhe), Therapie: Dosisreduktion, Umstellung,
Propanolol, Mirtazapin, Benzos.
Behandlung von EPS. (siehe oberhalb)
Fall: 30-jährige, schizophrene Patientin, wird als dzt. stabil mit Residualsymptomatik beschrieben. Therapie mit Risperdal Consta 37,5mg, 14-tägig, Gewichtszunahme + 50kg in den letzten Jahren; compliant, hat nichts gegen Medikamente.
Vorgehen bei Gewichtszunahme?
Wahrscheinlichkeit und Ausmaß von Gewichtszunahme unter Antipsychotika:
- Hoch: Clozapin, Olanzapin
- Mäßig: Chlorpromazin, Paliperidon, Quetiapin IR und XR, Risperidon, Zotepin, Zuclopenthixol
- Gering/keine: Amisulprid, Aripiprazol, Asenapin, Fluanxol, Fluphenazin, Haloperidol, Lurasidon, Ziprasidon
Pharmakologische Maßnahmen bei Gewichtszunahme:
- Umstellung auf Aripiprazol (einzige evidenzbasierte antipsychotische Maßnahme mit der Folge einer Gewichtsreduktion).
- Bei ausbleibendem Erfolg (subjektiv nicht tolerabel, anhaltende Erhöhung > 7%, BMI > 25- 30 kg/m2) zusätzliche Begleitmedikation mit gesicherter Wirksamkeit:
o Metformin (Dosierung z.B. 3x500mg/d): hemmt Glukoseneubildung in der Leber. Darf nicht bei DM I, NINS, Leberversagen, Alkoholismus, Herzinsuffizienz an- gewendet werden. NW betreffen vorwiegend Magen-Darm-Trakt (Durchfall, Erbrechen)
o Topiramat (Dosierung 25 – 200mg/d): wird zur Behandlung von Epilepsie, Migräne und Cluster-Kopfschmerz eingesetzt. Führt bei antipsychotika-induzierter Gewichtszunahme zur Gewichtsreduktion. NW sind Parästhesien, Ataxie, gestörte Konzentration und Merkfähigkeit etc.
Nichtpharmakologische Maßnahmen:
- Ernährungstherapie mit Ernährungsumstellung
- Bewegungstherapie: mindestens 5 Stunden zusätzlicher körperlicher Bewegung pro Woche.
- Verhaltenstherapeutische Ansätze: können die Patientenmotivation bei der Einhaltung der
Ernährungs- und Bewegungsempfehlungen unterstützen. Die wichtigsten Elemente sind:
o Selbstbeobachtung des Ess-, Trink- und Bewegungsverhaltens (Ernährungstagebuch,
Bewegungsprotokoll)
o Einübung eines flexiblen kontrollierten Essverhaltens
o Erlernen von Stimuluskontrolltechniken, um Essreize zu reduzieren
o Einsatz von Verstärkermechanismen (z.B. Loben)
o Soziale Unterstützung
o Rückfallprophylaxe/-management
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Chirurgische Therapie: die Indikation für eine chirurgische Therapie kann nach Scheitern einer mindestens 6- bis 12-monatigen konservativen Therapie
o Bei Patienten mit Adipositas Grad III (BMI > 40) oder
o Adipositas Grad II (BMI > 35) mit erheblicher Komorbidität (z.B. DM II) gestellt werden.
o Die Patientenauswahl muss allgemein und bei schizophrenen Patienten nach strengen Kriterien erfolgen, die Nutzen-Risiko-Abwägung deutlich positiv ausfallen.
