AN2 - PHA2170 Endocrino Flashcards
Quels sont les différents types d’hypothyroïdie?
Hypothyroïdie primaire: Glande thyroïde ne produit pas assez d’hormones
Hypothyroïdie secondaire: Problème a/n hypophyse, SE FIER À T4 LIBRE POUR CIBLES!
Hypothyroïdie tertiaire: Problème a/n hypothalamus
Hypothyroïdie subclinique: Élévation légère TSH et T4 normale
Quels sont les différents types d’hypothyroïdie primaire
Thyroidite d’Hashimoto: maladie auto-immune, auto-anticorps antithyroidiens, destruction de la fonction thyroidienne
Hypothyroïdie iatrogénique: Secondaire à tx par iode radioactif ou intervention chirurgicale
Carence en iode
Effet Wolff-Chaikoff: Secondaire à supplémentation d’iode trop grande d’un coup
Autres causes: enzyme thyroïdienne défectueuse, cancer, thyroïde hypoplasique, goître, rx…
Quelles sont les de l’hypothyroïdie tertiaire?
Tumeur, craniopharyngiome, trauma…
Comment se présente l’hypothyroïdie?
Bradycardie
Goître
Fatigue/faiblesse
Peau sèche
Intolérance au froid
Gain de poids, baisse de l’appétit
Constipation
Fatigue, somnolence
Troubles de mémoire et concentration
Dépression
Perte de cheveux, facies bouffis
Menstruations irrégulières
Crampes musculaires, myalgies
DE FAÇON GÉNÉRALE, RALENTIT LE MÉTABOLISME!
Quelles sont les différences entre l’hypothyroïdie franche et subclinique?
Franche: TSH augmentée si cause primaire, diminue sei cause secondaire ou tertiaire. Diminution T3 et T4
Subclinique: Augmentation TSH, T4 normale
Quels sont les FdeR d’hypothyroïdie?
Hyperlipidémie
Infertilité inexpliquée
Grossesse, post partum
Dépression
ATCD familiaux de maladie thyroidienne
Chirurgie de la glande thyroide ou irradiation
Autre maladie auto-immune endocrine
Maladie auto-immune non endocrine
Hypertension pulmonaire primaire
Syndrome de Down
Nommer des exemples d’hyperfonctionnement surrénalien?
Syndrome de Cushing endogène/exogène
Hyperaldostéronémie primaire/secondaire
Phéocromocytome
Hyperandrogénie surrénalienne
Nommer des exemples d’hypofonctionnement surrénalien?
Insuffisance surrénalienne primaire (maladie d’Addison) ou secondaire
Quelles hormones sont touchées par l’hyperfonctionnement surrénalien?
Cortisol (Cushing)
Aldostérone (hyperaldostéronémie)
Androgène (Hyperandrogénie)
Catécholamine (Phéocromocytome)
Quelle est la différence entre le syndrome de Cushing et la maladie de Cushing?
Le syndrome de Cushing est synonyme d’un excès de cortisol. La maladie de Cushing est causée par une tumeur hypophysaire qui sécrète de l’ACTH
Quelles hormones sont touchées par l’hypofonctionnement surrénalien?
Maladie d’Addison: déficience en cortisol, en aldostérone, et en androgènes
Insuffisance surrénalienne secondaire: inhibe la sécrétion de CRH et d’ACTH
Les désordres surrénaliens exogènes ou secondaires peuvent être causés par quels médicaments?
Corticostéroïdes ou des progestatifs
Quelles sont les causes du syndrome de Cushing?
Souvent exogène: Causé par glucocorticoïdes ou progestatif
Endogène: surproduction endogène de glucocorticoïdes par les glandes surrénaliennes. Peut être ACTH-dépendant ou non
Qu’est-ce qui cause l’insuffisance surrénalienne primaire (maladie d’Addison)?
Maladie auto-immune (80-90% des cas) ou processus non auto-immun (ex : infection, inflammation, métastases, médicaments, trauma, chirurgie).
Médicaments qui peuvent causer une insuffisance surrénalienne primaire : kétoconazole (inhibition de la synthèse de cortisol), phénytoin, rifampin et phénobarbital (accélération du métabolisme du cortisol)
Qu’est-ce qui cause l’insuffisance surrénalienne secondaire?
Déficit ACTH causé par hypopituitarisme (ex : adénome hypophyse), maladie de l’hypothalamus, désordre congénital, médicaments, ex: corticostéroïdes (le plus souvent), mirtazapine, opiacés, medroxyprogesterone, megestrol.
Quelles hormones sont sécrétées par l’hypophyse?
- ACTH ou hormone
corticotrope - TSH ou hormone thyréotrope
- FSH ou hormone folliculo-stimulante
- LH ou hormone lutéinisante
- GH ou hormone de croissance
- PRL ou prolactine
Qu’est-ce que l’ACTH stimule? Qu’est-ce qui stimule la libération d’ACTH?
Stimule les reins pour libération de cortisol (surtout), aldostérone, androgènes, catécholamines.
La libération d’ACTH par l’hypophyse est elle-même stimulée par la CRH sécrétée par l’hypothalamus
Vrai ou faux: Le cortisol suit un cycle circadien
Vrai, plus sécrété le matin que la nuit. Des stresseurs (ex: maladie) peuvent aussi faire en sorte que les concentrations de cortisol augmentent
Comment est régulée la sécrétion de cortisol?
Boucle de rétroaction négative ! Lorsqu’il y a beaucoup de cortisol, sécrétion de CRH et d’ACTH diminue
Dans quel couche du rein est synthétisé le cortisol? L’aldostérone? La testostérone?
Cortisol: Zone du fascicule
Aldostérone: Zone gloméruleuse
Testostérone: Zone du réticularis
Lors d’insuffisance surrénalienne, la sécrétion de quelles hormones est touchée?
Cortisol, aldostérone et testostérone
Surtout en primaire, en secondaire baisse moins grande d’aldostérone et testostérone
Qu’est-ce que l’insuffisance surrénalienne tertiaire?
insuffisance hypothalamique et diminution du CRH (donc problème a/n hypothalamus)
À partir de quelle posologie de prednisone devrait-on faire une diminution progressive? Pourquoi?
Si pt prend plus de 5mg DIE x2 semaines. Entraîne hypertrophie de la glande et donc difficulté à sécréter
Comment dépister l’insuffisance surrénalienne?
Taux sérique de cortisol
Test de stimulation à l’ACTH ou cosyntropin (test au « cortrosyn »)
- Mesure du taux de cortisol avant l’administration d’ACTH, à 30 minutes, puis à 60 minutes post-injection. Si cortisol sanguin augmente, fonction surrénalienne ok
Nommer des signes et symptômes d’insuffisance surrénalienne?
Hyperkaliémie, hyponatrémie
Déshydratation, hypotension
Faiblesse, asthénie
Anorexie, perte de poids
Céphalées, étourdissements
Nausées
Appétit pour le sel (surtout si primaire)
Quels effets ont les minéralocorticoïdes sur les électrolytes? Les corticostéroïdes?
Minéralocorticoïdes: Entraînes réabsorption eau/sodium et perte potassium
Les corticostéroïdes font l’inverse, d’où les symptômes d’insuffisance rénale étant hyponatrémie et hyperkaliémie.
Quels sont les objectifs de tx de l’insuffisance surrénalienne?
Soulager les signes et symptômes et rétablir l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (si secondaire)
Nommer des corticoïdes en ordre décroissant d’effet minéralocorticoïde
fludrocortisone > hydrocortisone > cortisone > prednisone=prednisolone
Nommer des corticoïdes qui n’ont pas d’activité minéralocorticoïde
dexaméthasone, méthylprednisolone
Quelle est la posologie de départ d’HC ? De fludrocortisone?
HC: 15 à 25 mg/jour hydrocortisone (67% am, 33% pm)
ou l’équivalent
FC (cause primaire): 0,05-0,2 mg po die
Vrai ou faux: Les doses de départ sont toujours suffisantes pour traiter l’insuffisance surrénalienne
Faux: En cas de stress/trauma il faudrait augmenter la dose, exemple doubler la dose le temps d’une infection. En présence de trauma/chirurgie, il peut falloir augmenter la dose jusqu’à 10x la dose usuelle
Quoi surveiller une fois un tx d’insuffisance surrénalienne débuté?
- Glycémies
- Électrolytes
- Examen ophtalmologique (cataractes), cutané (ecchymoses)
- Croissance (enfants)
- Insomnie
- Augmentation de l’appétit, prise de poids
- HTA, Db
- Irritation gastrique
+ Surveiller sx d’insuffisance surrénalienne
Quels conseils donner aux patients concernant la prise de corticoïdes?
Prendre en mangeant
Attention de ne passer la médication abruptement
Bracelet d’identification médicale requise
Augmentation de la dose en cas de maladie
Comment dépister un syndrome de Cushing?
Cortisol urinaire, cortisol plasmatique, cortisol salivaire
Test de suppression à la dexaméthasone: Administration en soirée de dexaméthasone (23h-minuit). Mesure du taux de cortisol en am (8h). Si réduction du taux de cortisol = fonction surrénalienne adéquate
Quels sont les symptômes d’un syndrome de Cushing?
Augm. glycémie
Augm. acides gras libres
Augmn catabolisme protéines
↓ kaliémie
Rétention liquidienne
Faiblesse musculaire, myopathies
Stries abdominales
Jointures foncées
Obésité centrale et visage rond
Quelles sont les options de tx du syndrome de Cushing?
Chirurgie des glandes surrénales +/- tx adjuvant comme:
1. Inhibiteurs stéroidogéniques (ex.: kétoconazole)
2. Agents adrénolytiques (mitotane, pour cancer inopérables)
3. Neuromodulateurs ACTH (ex: pasireotide SC/IM qui est un analogue de la somatostatine)
4. Antagoniste récepteur cortisol (mifepristone)
5. Spironolactone utile si HTA et hypoK
Nommer des conséquences de l’opération des glandes surrénales?
Insuffisance surrénalienne. Généralement passager, le temps que la glande se remette et puisse compenser. Supplément cortico peut être requis pour quelques semaines ou mois le temps du rétablissement de l’axe HHS
Qu’est-ce que le panhypopituitarisme?
Perte fonction hypophysaire: Sécrétion GH, ACTH, TSH, LH/FSH affectées
Comment traiter le panhypopituitarisme?
Traitement selon les déficits identifiés, ex: corticostéroïdes, lévothyroxine
Ajustement de la dose de lévothyroxine selon taux T4 libre et non de TSH…. (contrairement à hypothyroïdie régulière)
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs stéroidogéniques?
Inhibe la biosynthèse des corticostéroïdes surrénaliens, notamment le cortisol. Ceci s’effectue par l’utilisation des inhibiteurs cytoP450 clés dans la stéroïdogénèse, bloquant ainsi le formation de cortisol et du corticostérone, intermédiaires dans la synthèse de l’aldostérone.
Quel est le mécanisme d’action des agents adrénolytiques?
Le mitotane bloque l’hypersécrétion de cortisol par inhibition des cytoP450 impliqués dans la
biosynthèse des corticostéroïdes. Le mitotane détruit aussi les cellules adrénocorticales, avec atrophie des régions réticulaires et fasciculaires au niveau du cortex surrénalien
Quel est le mécanisme d’action des neuromodulateurs d’ACTH?
La cyproheptadine diminue la sécrétion d’ACTH pituitaire chez le patient ayant un syndrome de
Cushing. Elle possède aussi des propriétés antisérotoninergiques, antihistaminiques, et anticholinergiques
Quel est le mécanisme d’action des antagonistes des récepteurs glucocorticoïdes?
antagoniste qui se lie avec haute affinité au récepteur glucocorticoïde R. Ceci résulte en une inhibition de l’activation du récepteur des glucocorticoïdes. INHIBITION COMPÉTITIVE
Lors du début de tx pour l’insuffisance surrénalienne, quoi vérifier pour s’assurer que tx adéquat?
Ajustée en fonction du poids, de l’âge du sujet, et de l’utilisation concomitante de certains médicaments (ex : rifampin, phénytoin, phénobarbital augmentent le métabolisme des
corticostéroïdes)
Donner des effets secondaire du ketoconazole?
hypogonadisme, gynécomastie, élévation des transaminases/hépatotoxicité. Suivi
des tests de fonction hépatiques
Question
Answer
Nommer les 3 transporteurs des hormones thyroïdiennes
La globuline liant la thyroxine (TBG)
La transthyrétine (TTR)
L’albumine
Question
Answer
Quelle est la physiopathologie du DBT2?
Désordre métabolique caractérisé par une résistance à l’insuline et un déficit relatif de sécrétion d’insuline. L’hyperlgycémie survient lorsque la sécrétion d’insuline n’est plus suffisante pour maintenir la glycémie normale. Au début, il y a compensation avec hyperinsulinémie, mais décroit avec le temps
Quelles sont les caractéristiques du DBT2?
Augm. néoglucogénèse (production hépatique de glucose)
Augm de sécrétion du glucagon
Dimin. effet incrétine (libération d’insuline en réponse à l’ingestion de glucose)
Augm lipolyse et acides gras libres circulants
Qu’est-ce que le coma hyperglycémique non cétonique?
Complication aiguë du diabète. Hyperglycémie prononcée sans augmentation des cétones, déshydratation sévère. Accompagné de signes neurologiques comme la confusion ou le coma. Précipité par infection ou autre maladie aiguë
Quelles sont les complications aiguës et chroniques du DBT2
Aiguës: Hypoglycémie, coma hyperglycémique non cétonique
Chroniques: Rétinopathies, neuropathies, néphropathie… Complications CV
Vrai ou faux: Le diabète est la 2ème cause de cécité, d’IR terminale et d’amputation au Canada
Faux: la 1ère cause
Quelle est la cause de décès principale chez les patients souffrants de DBT2?
Complications CV
Quels sont les facteurs de risque du DBT2?
Génétique/Hérédité
Obésité
Âge + de 40 ans
HTA
Dyslipidémie
Sédentarité
Diabète gestationnel
Syndrome ovarien polykystique
Prise de certaines rx (corticostéroïdes, antipsychotiques atypiques)
Quels sont les critères diagnostiques du DBT2?
HbA1c +/= 6.5%
Glyc. à jeun +/= 7
Glyc. 2h après épreuve hyperglycémie provoquée par voie orale +/= 11,1
Sx et glyc. aléatoire +/= 11,1
Quels sont les symptômes classiques d’hyperglycémie?
Fatigue, polyurie, nycturie, polydipsie…
Quelles sont les cibles en DBT2?
HbA1c -/= à 7% chez la plupart des patients
Glyc à jeun: 4-7
Glyc après repas: 5-10 (5-8 si HbA1c non atteint)
TA - de 130/90
LDL - de 2
Atteinte et maintien d’un poids santé et saines habitudes de vies
Quels sont les objectifs de tx du DBT?
- Soulager signes et sx d’hyperglycémie
- Prévenir complications chroniques
- Prévenir complications aiguës
- Réduire risque mortalité
- Améliorer la qualité de vie
Quelles sont les MNPs pour la gestion du DBT?
Exercice: 150min/semaine activité aérobie d’intensité modéré et 2 sessions/semaine d’exercice musculaire
Alimentation: Alimentation riche en fibres, sinon normale (-9% gras saturés)
Vaccination influenza 1x/année et pneumocoque au moins 1 fois dans la vie
Quelles sont les cibles glycémiques en milieu hospitalier?
À jeun: 5-8mmol/L
Au hasard - de 10mmol/L
Soins intensifs: 6-10mmol/L
Nommer des associations médicamenteuses désavantageuses
TZD + insuline: Augm risque d’oedème, gain de poids et IC
iDPP4 + aGLP1: Non indiquée
SFN + analogue méglitinide: Pas de bénéfices, effets semblables
Metformine + acarbose: Augm risque e2 GI
Pioglitazone + Dapagliflozin (néoplasie/cancer vessie)
Insuline prandiale + sécrétagogues
Vrai ou Faux: Il faut surveiller la glycémie chez un pt DBT qui débute tx de corticostéroïdes à dose élevée x48h
Vrai
Quelle est la physiopathologie du DBT1?
Généralement d’origine auto-immun, les cellules B sont détruites et ne produisent pas ou peu d’insuline. Hyperglycémie secondaire à cela.
Quelle complication est davantage présente en DBT1 que DBT2?
Acidocétose diabétique
Qu’est-ce que l’acidocétose diabétique
Hyperglycémie qui entraîne présence de cétones dans le sang et les urines, engendre une acidose métabolique. Suivre le pH sanguin
Quelles sont les causes les plus fréquentes de l’acidocétose diabétique?
Contrôle inadéquat de la glycémie, stress, oubli ou retard de l’injection d’insuline, mauvaise adhésion au tx…
Quels sont les symptômes d’acidocétose diabétique?
Sx d’hyperglycémie, nausée, vomissements, douleur abdominale, odeur fruitée de l’haleine, faiblesse, confusion…
Quelles sont les options de traitement d’insuline
Administration multiples journalières ou perfusion continue d’insuline prandiale SC (pompe)
Quels sont les risques d’un tx intensif à l’insuline (pompe ou + de 3 injections par jour)?
Prise de poids et plus grand risque d’hypoglycémie
Quels sont les avantages d’un tx intensif à l’insuline (pompe ou + de 3 injections par jour)?
Diminution risque rétinopathie ou sa progression. Diminution risque CV
Vrai ou faux: L’HbA1c était similaire dans les études comparant le tx intensif à l’insuline (pompe ou + de 3 injections/jr) que celui conventionnel (1-2 injections/jr)?
Vrai, pas d’avantage à ce niveau
Vrai ou faux: On estime que l’hypoglycémie survient environ 3 fois par semaines chez les DBT1?
Faux: 2 fois par semaine
Quels sont les 3 stades d’hypoglycémie et leurs caractéristiques?
Hypoglycémie légère: Sx autonomes et autogestion
Hypo modérée: Sx autonomes et neuroglycopéniques, autogestion
Hypo sévère: Aide d’une autre personne requise, glycémie - de 2,8
Quels sont des symptômes d’hypoglycémie?
Palpitations, tremblements, diaphorèse, faim, nervosité, confusion, vision brouillée, irritabilité, convulsion….
Quel mécanisme de compensation est compromis chez les pts souffrant de DBT?
Mécanisme de compensation adrénergique, compromis après plusieurs années ou dans les maladies avancées, réponse diminue avec le temps.
Comment traiter l’hypoglycémie?
Suppléments d’hydrates de carbone: 15mL ou 3 sachets de sucre dilués dans l’eau, 150mL de liqueur douce régulière ou de jus de fruit, 15mL de miel, 3 cos de dextrose ou glucose, 1 tube de glucose en gel, 1 tasse de lait…. On veut 15g de sucre chez les + de 10 ans (20 si sévère). Entre 5 à 10 ans: 10g et - de 5 ans: 5g
Glucagon 3mg intra-nasal si inconscient x1 puis urgence
Quelle est la procédure à suivre en hypoglycémie?
15g de sucre si conscient - mesure de glycémie dans 15 minutes - redonner 15g si glycémie moins de 4 mmol/L - Prendre repas/collation si heure usuelle, si pas prévu dans la prochaine heure, prendre 15g de sucre + protéine
Quel est le mécanisme d’action de la metformine?
Stimule AMPK, ce qui augmente internalisation du glucose (augm expression GLUT2-4)
Diminue synthèse acides gras et VLDL, augmente oxydation des acides gras (diminution TG et LDL)
Diminue résistance à l’insuline a/n hépatique et muscles
Diminue néoglucogénèse
Diminue absorption glucose par GI
Diminue glucagon
À quel DFGe la metformine doit être cessée/diminuée?
Déconseillé si - 30
Certains recommandent 500mg BID max entre 30-45, 500mg DIE entre 15-30
Quel est le début d’action du metformin?
Début quelques jours à 1 semaine, effet max ad 2 semaines
Quelle autre indication que le DBT a la metformine?
Syndrome des ovaires polykystiques
Quels sont les E2 de la metformine?
GI (diarrhées, transitaires)
Goût métallique
Acidose lactique
Déficience en B12
Quels médicaments doivent être cessés les jours de maladie?
Metformine, iSGLT2, IECA, diurétiques, sulfonylurés
À quelle fréquence augmenter la dose de metformine?
q1-2 semaines
Quelles sont les précautions avec la metformine chez les PA?
Déficience en B12, IRC
Vrai ou Faux: La metformine a démontrée un risque augmenté de malformations congénitales?
Faux
Quelles prises de sang sont pertinentes à faire avec la metformine?
HbA1c (3 mois), créatinine sérique, B12 (après 4 ans)
Quel conseil peut être donné aux patients pour diminuer les effets GI de la metformine?
Prendre en mangeant
Nommer des sécrétagogues sulfonylurés
Gliclazide, glimeperide, glyburide
Quel est le mécanisme d’action des sulfonylurés?
Induisent la fermeture des canaux potassiques dans la membrane des cellules bêta du pancréas. Entraîne dépolarisation, donc entrée de calcium dans le cellule et libération d’insuline
Quel cytochrome est responsable du métabolisme des sulfonylurés?
CYP2C9
Quel est le début d’action des sulfonylurés?
1-2 semaines pour effet max
Vrai ou Faux: L’efficacité des sulfonylurés augmente avec le temps
Faux: Elle diminue avec le temps
À quel moment prendre les sulfonylurés?
Avec les repas (éviter hypo)
Quels sont les E2 des sulfonylurés?
Hypoglycémie
Gain de poids
NVD
Quelles sont les particularités à considérer pour les sulfonylurés chez les PA?
Risque d’hypo élevé, choisir sulfonylurée avec durée d’action plus courte, débuter à plus faible dose. Gliclazide est recommandé
À quelles valeurs de DFGe doivent être cessé/modifiés les sulfonylurés?
Réduire la dose glyburide si 30-59, cesser si - de 30. ÉVITER EN IRC ou chez PA
Prudence avec gliclazide entre 15-30, pas recommandé si - de 15
Quelles sont les intéractions possibles avec les sulfonylurés?
Inhibiteurs CYP2C9 (TMP-SMX, fluconazole)
Augm risque hypo (surtout antibios sulfonamides, fluoroquinolones, macrolides, tetracyclines)
Après combien de temps ajuster la dose des sulfonylurés?
2 semaines après début, A1c après 3 mois
Quelle est la terminaison des aGLP1?
-tide
Quelle est la terminaison des iDPP4?
-tine
Quelle est le mécanisme d’action des aGLP1?
Retarde la vidange gastrique
Augmente la libération d’insuline stimulée par le glucose (cellules béta du pancréas)
Inhibe la sécrétion de glucagon et produit une sensation de satiété
Effet a/n incrétines
Le récepteur GLP1 est un récepteur couplé à une protéine G qui augmente l’AMPc et la concentration intracellulaire de calcium
Lequel est le plus efficace: Les iDPP4 ou les aGLP1?
aGLP1
Dans quelle autre situation que le DBT l’utilisation d’un aGLP1 est-elle recommandée?
Stéatose hépatique
Quel iDPP4 peut augmenter le risque d’hospit pour IC?
Saxagliptin. CI: IC
Quels aGLP1 ont un effet sur la mortalité CV?
Liraglutide, Sémaglutide (sc)
Quel aGLP1 diminue la néphropathie
Liraglutide
Quel aGLP1 augmente le risque de rétinopathie
Sémaglutide (sc)
Quelles sont les contre indications et précautions des aGLP1
Éviter si MII
Déconseillé si ATCD de cancer thyroïdien
Risque de progression rétinopathie si diminution trop rapide de l’A1c
Quand prendre le sémaglutide oral?
À jeun, 30 minutes avant repas/boissons, avec gorgée d’eau de 120mL max
Quelles sont les interactions possibles avec les iDPP4?
Saxagliptine et pamplemousse
Quand prendre les iDPP4?
PO avec/sans aliments
Vrai ou faux: On peut couper/écraser les comprimés de sémaglutide oraux
Faux !
Quels sont les e2 des aGLP1?
Nausées (moindre si administration qsemaine)
Diarrhées, vomissements
Irritation au site d’injection
Hypo rare, plus fréquent en association
Quels sont les e2 des iDPP4?
Nasopharyngite
Céphalées
Hypoglycémie rare
Comment faire pour diminuer intolérance GI des aGLP1?
Titrer graduellement la dose
Quelles sont les interactions possibles avec les aGLP1?
Retard de vidange gastrique peut affecter absorption de certaines rx (analgésiques, antibio, indice thérapeutique étroit)
Quelles sont les interactions avec les iDPP4?
Saxagliptin, linagliptin: Inducteurs puissants du CYP3A4 (diminuer dose)
Linagliptin, sitagliptin: Inducteurs/inhibiteurs puissants du p-gp
Quels sont les suivis à faire avec les aGLP1 et iDPP4?
Glycémies pré/postprandiales les jours suivant l’instauration du tx
HbA1c dans 3 mois
Quelle est la terminaison des iSLGT2
-gliflozine
Quels bienfaits ont les iSGLT2?
Cardio et néphroprotecteurs. Perte de poids
Pour quelles autres indications les iSGLT2 sont-ils avantageux?
IRC, stéatose hépatique…
Quels iSGLT2 diminuent les hospit pour IC?
Canagliflozin, dapagliflozin et empagliflozin (tous)
Quels iSGLT2 augmentaient le risque d’amputation?
Canagliflozin
Quels iSGLT2 diminuaient le plus la progression néphropathie?
Dapagliflozin
Quels iSGLT2 augmentaient les risque d’acidocétose diabétique?
Dapagliflozin
Quelles sont les précautions/CI avec les iSGLT2?
Pt doit être euvolémique!!
CI: ATCD acidocétose diabétique, prudence si risque (pts malades, chirurgie, déshydratés…)
IRC
Pancréatite (empagliflozin)
Fractures (canagliflozin)
Cancer du sein/vessie (dapagliflozin)
Amputation (canagliflozin)
Les iSGLT2 doivent-ils être pris avec ou sans nourriture?
Pas d’importance. Canagliflozin recommandé de prendre avant 1er repas de la journée
Quels sont les e2 des iSGLT2?
Hypotension, étourdissements, déshydratation
Infections urinaires
Infections fongiques
Hypoglycémie si associé à insuline ou sulfonylurés
Hausse C-LDL
Hyperkaliémie (canagliflozine, si IR ou autres rx qui augm. kaliémie)
Hb et hématocrite élevés
Risque fractures/amputations (canagliflozine)
Cancer de la vessie (dapagliflozine)
Quelles sont les interactions avec les iSGLT2?
Inhibiteurs p-gp, inhibiteurs de plusieurs CYP (canagliflozin)
Combien de temps avant une chirurgie doit être cessé un iSGLT2?
3 jours avant, reprendre lorsque stable et s’alimente
Quelle est la terminaison des TZD?
-glitazone
Quel est le mécanisme d’action des TZD?
Augmente la sensibilité à l’action de l’insuline
Efficacité semblable ou légèrement inférieure aux SFN, durabilité glycémique
Quels cytochromes sont principalement responsables du métabolisme des TZD?
CYP2C8, 3A4, 2C9
Quelles sont les CI/précautions avec les TZD?
CI: IC, augmentation du risque. IM. IH. Cancer de la vessie
Précaution grossesses non-désirées
Précautions fractures
Comment ajuster les TZD en IR et IH?
DFG - de 30 mL/min
Déconseillé en IH, ajuster si légère
Quels sont les e2 des TZD?
Gain de poids
Rétention de fluide avec oedème
Risque de fracture
Anémie
Hépatotoxicité
Quelles sont les interactions avec les TZD?
Inhibiteurs/inducteurs puissant du 3A4/2C8/2C9 (ex.: ketoconazole)
Attention rosiglitazone avec substrats 2C8 (ex: répaglinide)
Les TZD doivent-ils être pris avec ou sans nourriture?
Sans importances
Quel est le délai d’action des TZD?
Effet après 2 semaines, effet max ad 3-4 mois
Nommer les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase
Acarbose
Quel est le délai d’action des inhibiteurs de l’alpha-glucosidase?
4-8 semaines
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs de l’alpha-glucosidase?
Inhibition du métabolisme des sucres complexes (sucrose/amidon) en glucose/fructose (retarde l’absorption des glucides intestinaux)
Diminue pics post-prandiaux
Moins efficaces sur la glycémie que les autres agents
Quelles sont les CI/précautions avec les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase?
CI: MII, obstruction ou ulcération intestinale, problème de malabsorption
Précautions: Problème de flatulence ou de diarrhée
Quels sont les e2 des inhibiteurs de l’alpha-glucosidase?
Flatuleuse, diarrhées, douleurs abdominales
Hypoglycémie en association avec autres agents
Quelle est la particularité des hypoglycémies avec inhibiteurs d’alpha-glucosidase?
Prendre source de glucose ou lactose (pas de sucrose, pas utile)
Quelles sont les interactions avec les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase?
Metformine (augm. effets GI)
Enzymes pancréatiques
Cholestyramine (augm. effets de l’acarbose)
Nommer des analogues de la méglitinide?
Natéglinide et répaglinide
Quel est l’autre nom pour les analogues de la méglitinide?
Sécrétagogues non-sulfonylurés
Quelle est la différence principale entres les analogues de la méglitinide et les sécrétagogues sulfonylurés?
Analogues de la méglitinides agissent plus rapidement
Quels cytochromes sont responsables du métabolisme des analogues de la méglitinide?
CYP2C9, 3A4, 2C8
À quels moments les analogues de la méglitinide sont-ils utilisés?
Alternative aux sulfonylurés (IRC sévère, intolérance, allergie…)
Horaire de repas variable
Hypo avec sulfonylurés
À quel moment les analogues de la méglitinide doivent être pris?
Avant les repas (max 30 minutes avant)
Quels sont les e2 des analogues de la méglitinide?
Hypoglycémie
Gain de poids
Quelles sont les interactions avec les analogues de la méglitinide?
Répaglinide-clopidogrel CI!! (Clopi inhibe 2C8, hypo +++)
Gemfibrozil-répaglinide: Gemfi inhibe 2C8, hypo +++
TMP-répaglinide: TMP inhibe 2C8
Attention aux inhibiteurs (erythro, ketaconazole, fluoxetine…) et inducteurs du 3A4 (rifampin, phenytoin…)
Quel est le délai d’action des analogues de la méglitinide?
Effet max 2 semaines
Nommer les insulines à action rapide/régulière?
Novolin ge Toronto
Humulin R
Nommer les insulines à action UR
Lispro (Humalog, Admelog)
Asparte (Novorapid, Fiasp, Trurapi)
Glulisine (Apidra)
Nommer les insulines à action I
Isophane NPH (Novolin ge NPH, Humulin N)
Nommer les insulines à AP
Détémir (Levemir)
Degludec (Tresiba)
Glargine (Lantus, Toujeo, Basaglar)
Quels sont les effets de l’insuline?
Foie: inhibe glycogénolyse, néoglucogénèse, conversion des acides gras et aminés en acides cétoniques. Active synthèse glycogène
Muscle: Augm. captation glucose, synthèse glycogène, synthèse protéines
Tissu adipeux: Augm entreposage TG, captation du glucose
De quoi est composée l’insuline régulière?
Action rapide. Cristaux d’insuline-zinc
De quoi est composée l’insuline lispro?
action UR. Inversion de lysine pour proline
De quoi est composée l’insuline asparte NOVORAPID?
Remplacement de la proline pour acide aspartique
De quoi est composée l’insuline asparte FIASP?
Novorapid + Vitamine B ou niacinamide et L-arginine
De quoi est composée l’insuline glulisine?
Asparagine remplacée par lysine en B3 et lysine remplacée par acide glutamique en B29
De quoi est composée l’insuline intermédiaire?
NPH! Suspension cristalline d’insuline, protamine et zinc
De quoi est composée l’insuline glargine?
Asparagine remplacée par glycine, ajout de deux arginine à la chaîne B
De quoi est composée l’insuline Détémir?
Thréonine supprimée, addition d’acide myristique à la lysine
De quoi est composée l’insuline degludec?
Thréonine retirée, Acide gras à 16 carbones conjugué à la lysine, avec espaceur d’acide glutamique
Quelles insulines sont opaques? Claires?
Claires: Glargine, Détémir, Degludec
Opaques: NPH
Quels sont les différences entre insulines à action UR vs R?
Meilleur contrôle de glycémie postprandiale, diminution similaire A1c, hypo nocturne moindres, moins de gain de poids
Quelles sont les différences entre insulines à AP et I?
Glycémie à jeun moindre, diminution similaire A1c, moins d’hypo nocturne, moins de gain de poids
Quels conseils à faire par rapport à l’insuline et l’exercice?
Prendre une collation avant l’exercice, réduire le taux basal d’insuline par pompe, diminuer dose prandiale si exercice dans les 3 heures suivant injection
Vrai ou Faux: Il faut arrêter l’insuline les jours de maladie
Faux: Les besoins sont accrus en maladie!
Quelles sont les particularités à considérer si on change d’une insuline NPH à une longue action?
Risque d’hypo si on remplace NPH bid à AP die. Diminuer la dose de 20%
Pourrait aussi être fait pour changement NPH die à AP die
Quels sites d’injection pour l’insuline absorbent le plus rapidement?
Abdomen - bras - cuisses, fesses
Quelle insuline peut être administrée IV?
Insuline régulière (rapide)
Quand administrer l’insuline à action rapide?
30-45 minutes avant le repas
Quand administrer l’insuline à action ultra-rapide?
0-15 minutes avant le repas, ad 15 minutes après le repas
Quelles sont les e2 de l’insuline?
Hypoglycémie
Gain de poids
Douleur à l’injection
Lipodystrophie
Comment limiter le gain de poids lié à l’administration d’insuline?
Administrer basale HS
À partir de quelle % d’HbA1c observe-t-on une diminution des complications macrovasculaires? microvasculaires?
Macro: - de 7%
Micro: - de 6.5%
Lors du diagnostic, quand débuter avec 2 agents directement?
Si HbA1c + de 1.5% en haut de la cible
Quelle molécule ajouter au metformin en cas d’IRC?
iSGLT2
Quelle molécule ajouter au metformin en cas de MCVAS?
aGLP1 (dulaglutide, liraglutide, sémaglutide) ou iSGLT2 (canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine)
Quelle molécule ajouter au metformin en cas d’IC?
iSGLT2
Quelles molécules peuvent causer un gain de poids?
Insuline, TZD, méglitinide, sulfonylurés
Quelles molécules peuvent causer des hypoglycémies?
Insuline, sulfonylurés, méglitinide
Vrai ou Faux: Pas besoin de cesser metformine si agent de contraste iodé
Faux !! Cesser avant et reprendre 48h après si fonction rénale OK
Quels aGLP1 diminuent l’albuminuerie?
Liraglutide, sémaglutide et dulaglutide
Quel aGLP1 est donné DIE?
Liraglutide (Victoza)
À partir de quel DFGe les iSGLT2 perdent-ils leur efficacité?
- de 45. Mais toujours néphroprotecteur!
Quel médicament doit être ajusté lorsqu’on débute iSGLT2?
Diurétiques si HTA déjà bien contrôlée
Vrai ou Faux: Les iSGLT2 sont un choix idéal chez les PA?
Pas vraiment, risque incontinence urinaire, infections urinaires, HTO… Pas CI, mais faire attention
Vrai ou faux: Les iSGLT2 peuvent causer IRA
Vrai! Baisse DFGe quelques semaines ad 6 mois post-initiation. Stabilise après 4 semaines. Réversible !!
Quels suivis faire pour les iSGLT2?
Fonction rénale 7-14 jours post initiation
HbA1c 3 mois
Diminuer dose si diminution DFGe + de 30%
Vrai ou Faux: Les iSGLT2 sont indiqués en DBT1
Faux !
Quelles sont des MNPs pour le soin des pieds
Nettoyer avec savon doux et eau tiède
Examiner quotidiennement
Bien sécher après douche/bain
Ne pas couper les ongles trop courts
Chaussures confos/ajustées
Bas de couleur pâle qui respirent bien (coton)
…
Le diabète gestationnel devrait être dépisté quand?
Entre 24ième et 28ième semaine de grossesse
Quels sont les tests préférés pour dépister DBTG?
Glycémie 1h post 50g de glucose
Hyperglycémie provoquée par voie orale - 75g de glucose
Dans quelles circonstances un dépistage plus rapide du DBTG devrait être fait?
Si risque élevé de DBT2 ! HbA1c + de 6.5, glycémie à jeun + de 7…
Quels sont les facteurs de risque pour le DBTG?
+/= 35 ans
Obésité
Groupes ethniques plus à risque
Prédiabète
ATCD de DBTG
Enfant avec poids de naissance - de 4kg à une autre grossesse
Syndrome ovaire polykystiques
ATCD familiaux de DBT2
Corticostéroïdes
Quelle est la physiopatho du DBTG?
Augmentation de la résistance à l’insuline au 2e et 3e trimestre pour maintenir apport foetal en glucose et à cause changement hormonaux
Vrai ou Faux: Le DBTG est associé à un risque accru d’anomalies structurelles
Faux ! Pas durant l’organogénèse
Quelles sont les complications possibles du DBT1-2 en grossesse en terme d’anomalies structurelles?
Risque accru d’anomalies congénitales, tératogénicité secondaire à l’hyperglycémie
Avortements spontanés
Quelle dose d’acide folique devrait être données aux femmes atteintes de diabètes?
0,4-1mg
Quelles sont les complications foetales/néonatales causées par le DBT?
Hyperinsulinisme et hyperanabolisme foetal (tissus adipeux ++)
Hypoglycémie néonatale
Retard de maturation pulmonaire, détresse respiratoire
Hypocalcémie
Hypertrophie cardiaque
Hypoxie tissulaire, acidocétose, mort in utero
DBT
Obésité
Prématurité
Quelles sont les complications possibles pour la mère du DBTG?
Rétinopathie
HTA (pré-éclampsie)
Maladie rénale/néphropathie
DBT2 plus tard
Quelle est la TA visée chez les femmes enceintes?
- de 140/90
Vrai ou Faux: Il n’est pas recommandé de donner de l’aspirin aux femmes enceintes en prévention primaire de la pré-éclampsie
Faux ! Recommandée avec Calcium et vitamine D. Prise HS ad 36 semaines de grossesse
Quand commence à augmenter la résistance à l’insuline en grossesse?
Autour de 16 semaines
Vrai ou Faux: Chez la plupart des femmes enceintes, les MNPs ne sont pas suffisantes pour gérer le DBTG
Faux: Suffisant chez plus de la moitié des femmes
Quelles sont les options de tx du DBTG?
Metformine, glyburide (rarement utilisé, + d’hypo néonat et macrosomie), insuline.
Le reste, pas assez de données
En combien de temps les besoins d’insuline reviennent ils aux valeurs initiales après l’accouchement
DBTG: Immédiat, arrêter tout tx
DBT1 ou 2: Besoin en insuline 1/3 plus faible vs pré-grossesse, revient sur 1-2 semaines
Quels médicaments sont compatibles avec l’allaitement?
Insuline et metformine
Aux combien de temps le DBT2 devrait être dépisté chez les femmes ayant eu DBTG?
6 semaines et 6 mois post accouchement, puis aux 3 ans ou avant de planifier une nouvelle grossesse.
Quelles sont les cibles glycémiques chez les enfants?
À jeun: 4-8 (- de 5 ans. 4-10)
Post-prandiale: 5-10
Vrai ou Faux: Le contrôle des glycémies est plus sévère chez les enfants pour pouvoir garantir un bon développement
Faux: Plus lousse pour éviter hypoglycémies pour garantir bon développement de l’apprentissage, mémoire, cognitif…
Vrai ou Faux: Les lectures de la glycémie se font souvent en postprandial chez les jeunes
Faux, surtout avant les repas et au besoin
Comment varient les besoins en insuline suite à un dx de DBT1?
Besoins élevés à cause de l’hyperglycémie chronique: 1UI/kg/jr ou même plus
Rémission temporaire (Période lune de miel): Dure quelques semaines à 2 ans, dose réduite à 0,3-0,5 UI/kg/jr
Après: 0,7-1 UI/kg/jr
Puberté: 1,4 UI/kg/jr, insulinorésistance temporaire
Quelle insuline basale est souvent utilisée en DBT1?
Glargine car durée d’action 24h, administration DIE
Dans le régime conventionnel d’insulinothérapie, comment sont divisées les doses de basale et prandiale?
AM: 2/3 de la dose totale, 2/3 basale et 1/3 prandiale
Souper/PM: 1/3 de la dose totale, 1/2 basale et 1/2 prandiale
Quelles sont les ‘‘indications’’ pédiatriques pour l’insuline sous pompe?
HbA1c toujours élevée
Hypoglycémies fréquentes et sévères
Athlètes
Peur des aiguilles
Amélioration qualité de vie
Désir de la famille
Quelles valeurs de laboratoires indiquent une acidocétose diabétique?
Glycémie + de 11
pH veineux - de 7,3 ou bicarbonate - de 18
Cétose dans le sang ou l’urine
Quel est le tx de l’acidocétose diabétique?
Réhydratation (AVANT insuline)
Perfusion insuline (APRÈS réhydratation)
Ajout dextrose lorsque glycémie - de 16
Insuline SC lorsque pH normalisé
Quelle est une complication rare mais grave de l’acidocétose diabétique?
Oedème cérébral
Quels sont les facteurs de risque de l’oedème cérébral en acidocétose?
Enfant - de 5 ans
Nouveaux diabétiques en acidocétose
Pts déshydratés en acidose graves
Réduction trop rapide de l’osmolarité plasmatique
Administration d’insuline dans la 1ere heure de prise en charge (si on ne réhydrate pas avant)
Vrai ou Faux: Le dépistage du DBT2 est recommandé chez les enfants
Faux, pas d’emblée
Quels sont les tests diagnostics préférés pour le DBT2 chez les enfants?
Glycémie à jeun
HbA1c + de 6%
Épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale peut produire un taux de détection plus élevé chez enfants très obèses
Quelle molécule est souvent ajoutée après le metformin autre l’insuline chez les enfants?
Liraglutide
À quelle fréquence doivent être faites les suivi des comorbidités/complications chez les enfants atteints de DBT2?
Néphro, neuro et rétinopathie: 1x/année
Dyslipidémie: q1-3 ans
HTA: min 2x/année
Stéatose hépatique non alcoolique: 1x/année
Syndrome ovaires polykystiques: 1x/année
Quels sont les limites du suivi des glycémies en continu?
Glycémie capillaire nécessaire en confirmation d’appoint pour confirmer le résultat
Mesure du glucose interstitiel, pas les changements rapides de glycémie
Apprentissage nécessite motivation
Quelles sont les limites de la lecture de glycémie capillaire?
Demande dextérité
Pas possible d’interpréter du profil glycémique
