ALTERACIONS METABOLISME FOSFOCÀLCIC

Question 1

funcions del calci

Answer 1

(7)
1. senyalització intracel·lular
2. cascada de coagulació
3. integritat òssia
4. contracció muscular
5. sistema de conducció cardíaca
6. contracció miocàrdica
7. alliberament de neurotransmissors

Question 2

distribució del Ca2+

Answer 2

98,9% en forma de cristalls d’hidroxiapatita o compostos de fosfat càlcic –> 1% d’aquest és intercanviable
1% intracel·lular
0,1% fluids extracel·lulars

Question 3

calci dels fluids extracel·lulars

Answer 3

50% forma iònica (metabòlicamen activa)
41% unit a proteïnes (Alb): no pot difondre membranes
9% unit a molècules aniòniques (citrat, fosfat): pot difondre a través de membranes

pH influeix en la unió del Ca2+ a proteïnes: descens de 0,1 u de pH implica un augment de 0,05 mmol/L de Ca2+

ALCaLOWSIS: alcalosi cursa amb baix Ca2+ i acidosi amb alt Ca2+

Question 3

valors de [Ca2+] plasmàtic

Answer 3

8,5-10,2 mg/dL = 2,1-2,4 mmol/L
0,1 micromol/L de Ca2+ lliure

Question 4

metabolisme del Ca2+

Answer 4

• dieta: ingesta de 1g de Ca2+/dia
• duodè: absorció de 400mg
• secreció intestinal de 200 mg constant i independent dels sucs gàstrics –> balanç positiu de 200 mg de Ca2+, que són excretats a nivell renal
• equilibri entre formació i ressorció òssia (500mg/dia)
• davant de necessitat de reabsorció renal, 60-65% del Ca2+ es reabsorbeix al TCP i 20-25%

Question 5

regulació del [Ca2+] plasmàtic

Answer 5

PTH
1,25-dihidroxivitamina D
calcitonina

Question 6

PTH

Answer 6

• definició: hormona paratiroidal
• estímul síntesi: augment nivells de P, disminució de Ca2+, disminució de vitD
• inhibició de la síntesi: augment de la FGF-23
• accions
  - augment de la ressorció òssia augmentant la concentració de Ca2+ i P+ plasmàtica
  - augment de la concentració de 1,25-dihidroxicolecalcitriol augmentant de forma indirecta la reabsorció intestinal de Ca2+
  - augment de la reabsorció renal de Ca2+ augmentant l’excreció renal de fòsfor

hipercalcèmia, hipofosfatèmia

Question 7

funcions fòsfor inorgànic

Answer 7

1. intercanvi d’energia
2. senyalització intracel·lular
3. funcionament i producció de membranes cel·lulars

Question 8

etiologia de la hipercalcèmia

Answer 8

1. augment ressorció òssia
2. augment absorció intestinal i disminució excreció renal
3. altres: 1.IRA per rabdomiòlisi, 2.fàrmacs (tiazides produeixen hipocalciúria, liti augmenta la síntesi de PTH), 3.insuficiència suprarenal (depleció de volum que augmenta reabsorció de Na+ i Ca2+), 4. feocromocitoma per MEN, 5. acromegàlia, 6. mutacions receptor de Ca2+ amb pèrdua de funció –> hiperparatiroïdisme neonatal greu, hipercalcèmia hipocalciúrica familiar)

Question 9

augment absorció intestinal de Ca2+

Answer 9

• hipervitaminosi D: farmacològica, granulomatosa o limfoma maligne
• ingesta elevada de Ca2+ i disminució de l’excreció: síndrome de llet-alcalí (es doava bicarbonat davant de pirosi produint augment reabsorció de Ca2+ i disminució excreció renal) i ús de quelants de fòsfor càlcic en una hiperfosforèmia en MRC

Question 10

tumors que produeixen hipercalcèmia

Answer 10

• tumors hematològics: mieloma múltiple o limfoma (producció d’1alfa hidroxilasa augmentant la síntesi de vitD)
• tumors sòlids: mama, pulmó –> produeixen PTH-rp
• metàstasis: síntesi d’IL6 i TNFalfa que indueix l’augment de la ressorció òssia

causa més freqüent en el món hospitalari - 10/20% dels pacients neoplàsics presenten hipercalcèmia sobretot en fases avançades de la malaltia

debut amb hipercalcèmia: mieloma múltiple

Question 11

hiperparatiroïdisme

Answer 11

hipercalcèmia per augment de la ressorció òssia
- primari: adenoma únic (80-85%), hiperplàsia difusa associada a MEN1 o MEN2a (15%), carcinoma de paratiroides (1-3%)
- 2a: IRC
- 3a: IRC associat a hiperplàsia paratiroïdal

Question 12

hipertiroidisme i immobilització

Answer 12

calen altres causes coadjuvants

Question 13

clínica hipercalcèmia

Answer 13

• clínica general: anorèxia, restrenyiment, ulcus pèptic i pancreatitis si hiperparatiroidisme
• clínica CV: HTA amb hiperreninèmia i alteracions ECG (escurçament QT, arrítmies ventriculars i potenciació efecte deleteri dels digitàlics)
• clínica renal: DI nefrogènica (hipernatrèmia amb augment osmolaritat plasmàtica i osmolaritat urinària disminuïda), disminució progressiva i reversible del FG, nefrocalcinosi i nefrolitiasi que poden comportar MRC
• clínica NRL: astènia, depressió, insomni, dificultat de concentració

Question 14

crisi hipercalcèmica

Answer 14

deshidratació, obnulació i insuficiència renal
pot comportar coma, IRA i arrítmies ventriculars

Question 15

tte hipercalcèmia

Answer 15

• [Ca2+] <12 mg/dL: tractar la causa + sèrum salí isotònic per hidratar
• [Ca2+] 12-14 mg/dL: sèrum salí isotònic + furosemida + bifosfonat
• [Ca2+] >14 mg/dL: sèrum salí isotònic + furosemida + bifosfonat + calcitonina + prednisona 1mg/kg/dia (si absorció intestinal augmentada)
• [Ca2+] >17 mg/dL amb clínica NRL de deteriorament: hemodiàlisi amb banys baixos de calci

Question 16

objectiu tte hipercalcèmia

Answer 16

1. augmentar excreció renal de Ca2+: sèrum salí isotònic, furosemida un cop hem hidratat, hemodiàlisi si IR severa
2. disminució ressorció òssia: bifosfonats, denosumab, cinacalcet, calcitonina 4-8UI/kg/6-12h (màxim 48-72h; taquifilàxia)
3. disminució absorció intestinal: davant de intoxicació de vitD o sobreproducció de vitD per granulomes o limfomes posem prednisona 1mg/kg/dia

Question 17

clínica de la hipocalcèmia

Answer 17

• muscular: tetània, espasmes espontanis periòdics (carpopedal) –> signe de Trousseau: espasme carpopedal quan inflem maniguet PA per sobre de la PAS; signe de Chovosteak: contractura hemfiacial ipsilateral quan percussió sobre pavelló auricular
• CV: allargament QT, arrítmies ventriculars, disminució sensibilitat digitàlics, IC
• NRL: papil·ledema, dèficit intel·lectual, demència, convulsions
• cataractes i lesions ectodèrmiques

Question 18

tte de la hipocalcèmia

Answer 18

AGUDA ([Ca2+]<7mg/dL: gluconat càlcic al 10% 1-2 ampolles de 10mL i després 1-2mg/kg/h + vitamina D i calci si pinta llarg + Mg2+ si hipomagnessèmia

CRÒNICA:
vitamina D + calci