ALS, Myastenia gravis

Question 1

Etiologi för ALS?

Answer 1

Incidens 2-4/100 000, prevalens 6-9/100 000. Debut i 45-75 årsåldern, 5-10% genetisk variant (tex SOD1).

Question 2

Vad innebär ALS?

Answer 2

Ger tilltagande svaghet (ofta asymmetrisk), tal-/svälj-/andningssvårigheter (bulbär form), fascikulationer (ofrivillig småryckning i muskel). Ovanligt med debut av spasticitet eller kognitiv försämring. Medianöverlevnad obehandlat är 2-3 år.

Question 3

Vad har ALS för kardinalsymptom?

Answer 3

muskelsvaghet,

muskelatrofi och

fascikulationer som progredierar utan platå.

Snabbare/långsammare förlopp men avstannar aldrig.

Påverkar både övre- och nedre motorneuron.

Question 4

Hur utreds ALS?

Answer 4

• EMG – ökad spontanaktivitet, stora enheter, polyfasi, fascikulationer
• MEP – påverkan på övre motorneuron
• Neurografi – väsentligen normal
• Blodprov – inflammation, infektion, metabol avvikelse
• LP – inflammation, infektion, klart förhöjt neurofilament
• Radiologi – tex MR huvud + helrygg
• Muskelbiopsi – vid tex inflammatorisk myopati som IBM
• DNA-analys vid familjär disposition för ALS

Question 5

Hur diagnosticeras ALS?

Answer 5

ALS föreligger när två eller tre av fyra regioner med påverkan av både övre och nedre motorneuron är drabbade och det föreligger progress över 12 månader.

Question 6

Hur behandlas ALS?

Answer 6

Multidisciplinärt omhändertagande förbättrar överlevnaden. Rilutek/Riluzol hämmar processer med glutamat och man har föreslagit att glutamat är av betydelse för celldöd vid ALS.

Även symptomatisk behandling

Question 7

Vad innefattar den symptomatiska behandlingen vid ALS?

Answer 7

ges mot salivöverskott, bronkial sekretstagnation, affektlabilitet, ångest, depression, spasticitet, smärta, sväljsvårigheter och andningspåverkan.

Finns framtida behandlingar med tex Tofersen (mot SOD1-mutation), Raviluzimab (mot komplementaktivering) och Mastinib.

Question 8

Etiologi för myastenia gravis?

Answer 8

Incidens 1-2/100 000, prevalens 14-15/100 000. Debut i 20-30 årsåldern, då 2-3ggr vanligare hos kvinnor, vid högre ålder jämn könsfördelning.

Question 9

Vad är myastenia gravis?

Answer 9

En autoimmunsjukdom med autoantikroppar som biner till olika strukturer i neuromuskulära övergången och orsakar minskad ACh-känslighet = sämre muskelsvar. Vanligast är antikroppar mot ACh-receptorer som då nedregleras.

Question 10

Vad är myasten kris?

Answer 10

respiratorisk insufficiens pga myasten svaghet i andningsmuskulatur, det värsta som kan hända. Följ PEF på patient med försämrad myasteni. Kan kräva IVA-vård, kontakta narkosläkare.

Question 11

Vad finns det för symptom på myastenia gravis?

Answer 11

uttröttbarhet i skelettmuskulatur (symmetrisk/asymmetrisk), oftast ökade besvär på kvällen eller efter ansträngning.

Förbättras av vila, mår bra på morgonen.

Olika typer = olika symtom:

• okulär (ptos, diplopi),
• bulbär (tal-, svälj-, andningspåverkan) eller
• generell (proximal svaghet vanligast).

Question 12

Vad ingår i utredning av myastenia gravis?

Answer 12

• Uttröttningstest – tala, ansikts-/ögonmotorik/ptos, käk-/nack-/arm-/ben-/fingerstyrka, andning.
• Edrofonium-test – ACh-esterashämmare ges blindat för att se om patienten blir uthålligare.
• Neurofysiologisk undersökning – repetitiv nervstimulering (patologisk dekrement?), singelfiber-EMG.
• Antikroppsanalys – ACh-ak (90%), MuSK-ak (vanligast efter ACh-ak), AK mot tvärstrimmig muskulatur (vanligt vid tymom).
• DT thorax – tymushyperplasi? Tymom?

Question 13

Vad ingår i behandling för myastenia gravis?

Answer 13

• Kolinesterashämmare – Mestinon 30-60mg var 4-6e timme, bra men kort symtomlindring.
• IvIg/plasmaferes – ges till akut dålig patient, får effekt efter 1v och håller i sig i 1mån.
• Kortison – högdos först, OBS risk för initial försämring.
• Immunomodulerande behandling – Azatioprin eller Rituximab i första hand, annars Ciklosporin, Cyklofosfamid, Metotrexat eller Takromlimus.
• Tymektomi – alltid vid tymom och tymushyperplasi.
• Stamcellstransplantation – i extremfall av terapisvikt på immunomodulerande, kan bli botad.

Question 14

Hur är muskler uppbyggda? fysiologi

Answer 14

Motorneuron och muskelfibrer innehåller postmitotiska celler och jätteceller samt är signalförande och har hög syreförbrukning men är relativt skyddade immunologiskt.

En muskelfiber innehåller många cellkärnor och utgör den funktionella enheten (myofibriller + sarkomerer). Mellan muskelfibrer finns fettceller och mitokondrier.

Question 15

Hur utreder man muskelsjukdomar?

Answer 15

• Anamnes och satus – allmänstatus, neurologisk status (ffa muskelstatus)
• Neurofysiologisk undersökning
• Muskelbiopsi – ljusmikroskop och många olika infärgningar
• Blodprov – CK, TSH, T4, SR, immunologiska prover, laktat, fettsyror, ev genetiska prover

Question 16

Vad innebär pares? olika typer

Answer 16

spastisk pares vid övre motorneuronskada och slapp pares vid nedre motorneuronskada.

En perifer pares ger förutom slapp pares även svaga reflexer och ofta muskelatrofi.

Känselstörning + distal muskelpåverkan tyder på neuropati, men utan känselstörning tänk myopati och motorneuron.

Question 17

Vad är tecken på muskelsjukdom?

Answer 17

proximal svaghet typiskt för myopatier. Högt CK tyder på muskelskada eller ev hjärtinfarkt.

Question 18

När och vid vad ska man tänka muskelsmärta och inte muskelsjukdom?

Answer 18

ingen genuin kraftnedsättning + normalt CK tyder ej på muskelsjukdom. Ansträngningsutlöst muskelsmärta + mörk urin kan orsakas av metabol sjukdom. Smärta i muskler förekommer mer vid inflammatoriska muskelsjukdomar och vissa myopatier.

Question 19

Vad innefattar kongenitala myopatier?

Answer 19

Delas in efter utseende i ljusmikroskop (central core disease, centronuclear myopathy mm). Vid CCD kan man se förekomst av cores och NADH-brist. Orsakas oftast av RYR-1-mutation, ökad risk för malign hypertermi. Klinik: från mycekt allvarlig neonatal sjukdom (andningssvikt, hypotoni) till generell muskelsvaghet. Finns ingen sjukdomsspecifik behandling

Question 20

Vad finns det för dystrofier?

Answer 20

Duchenne muskeldystrofi och Dystrofia myotonika typ 1

Question 21

Vad är Duchenne muskeldystrofi?

Answer 21

X-kromosomal ärftlig sjukdom som drabbar pojkar. 10 fall/år, prevalens ca 200. Frame shift-mutation så dystrofin ej kan bildas. Histopatologiskt ses rundade muskelfibrer med flera cellkärnor i mitten. Mer bindväv än vanligt.

Question 22

Vad är symptom på Duchenne muskeldystrofi?

Answer 22

”limb girdle”-svaghet vid 2-4 års ålderm gångförmåga borta innan tonåren, utvecklar sedan kardiomyopati, andningssvikt, skolios. Ev vingskapula, vadhypertrofi.

Question 23

Hur kan man behandla Duchenne muskeldystrofi?

Answer 23

kortison bromsar, annars hjärtsviktsbehandling, ventilationshjälpmedel och ev skoliosoperation.

Question 24

Vad är Dystrofia myotonika typ 1?

Answer 24

autosomalt dominant multisystemsjukdom med kraftnedsättning i bulbär och distal muskulatur + myopati. Prevalens 5/5000-10 000. Ger karakteristiskt utseende, viktigt att upptäcka och förebygga annan organpåverkan. Ta genetiskt prov.

Question 25

Typer av Dystrofia Myotonika?

Answer 25

kongenital (hypotont barn med andningssvårigheter, utvecklingsstörning),

juvenil (inlärningssvårigheter, beteendeproblem, kraftnedsättning),

klassisk adult (kraftnedsättning centralt och distalt, hjärt-/lungpåverkan, neuropsykologisk påverkan),

lindrig (tidig starr, lättare distal svaghet).

Question 26

När ska man tänka på mitokondriesjukdomar?

Answer 26

Drabbar ofta tvärstrimmig muskulatur och även nervsystemet. Ärftlig mitokondriellt, nukleärt eller spontanmutation. Tänk på dessa när många organ drabbas utan klart samband.

Question 27

Hur utreder man mitokondriesjukdomar?

Answer 27

Klinik: utreds med P-laktat (ofta stegrat i blod/likvor) och muskelbiopsi (röda knottriga mitokondrier i MERRF), enzymmätning och genetisk analys.

Question 28

Vad finns det för inflammatoriska myopatier?

Answer 28

• Dermatomyosit – drabbar hud (rödaktiga förändringar i solexponerad hud, rödvit förändring över knogar) och muskler. Ser inflammatoriskt infiltrat och komplementinlagring på biopsi.
• Inklusionskroppsmyosit (IBM) – inflammatorisk och degenerativ muskelsjukdom, vanligare hos äldre män. Orsakar svaghet i ffa quadriceps och fingerflektorer, ev sväljningssvårigheter. Kan se inflammation, vakuoler och amyloider på biopsi.

Question 29

Hur behandlar man inflammatoriska myopatier?

Answer 29

Behandlas med kortison 1mg/kg kroppsvikt + Azatioprin/Metotrexat. IBM svarar knappt på behandling.

Question 30

Vad finns det för jonkanalssjukdomar?

Answer 30

Periodisk paralys (hypo-/hyper-/normokalem),

myotonia congenita (Thomesen, Becker) samt

paramyotonia congenita (paradoxal myotoni, dvs sämre efter ansträngning).