Almennan - efri GI Flashcards
1
Q
Hvernig eru gallsteinar oftast?
A
Mixed úr kól. og pigmented steinum.
2
Q
2-3 tegundir gallsteina.
A
- Kólesteról steinar
- Pigmented steinar
- Mixed
3
Q
Kólesteról gallsteinar - hvernig líta þeir út og hverjir eru helstu áhættuþættir?
A
Þeir eru grænir. Fat, female, forty, fertile (native american).
4
Q
Hvernig líta pigmented gallsteinar út og hvaðan koma þeir?
A
Þeir eru svartir og koma vegna hemolysu.
5
Q
Einkenni sjúklings með cholelithiasis.
A
- Fyrst kólík verkir í RUQ (verða svo stöðugir). Stundum epigastric verkur.
- Leiðni upp í hægri öxl og/eða scapulu.
- Versnar eftir inntöku fituríks matar
- Geta fylgt ógleði og uppköst.
6
Q
Greining gallsteina.
A
- Ómun er alltaf fyrsta rannsókn.
7
Q
Meðferð gallsteina.
A
Elektív cholecystectomia.
eða ursodeoxycholic acid fyrir óskuðtæka einstakligna
8
Q
Hvar er gallsteinn fastur í cholecystitis?
A
Í gallganginum (cystic duct). Gallblaðran er nú bólgin, ólíkt því þegar einungis eru gallsteinar.
9
Q
Hvað sést í ómun á cholecystitis?
A
- Veggþykknun gallblöðru og gallsteinar, sjaldnast sést hann í cystic duct (gallgangi) þó hann sé yfirleitt þar.
- Pericholecystic fluid
10
Q
Einkenni sj. með cholecystitis.
A
- Stöðugur verkur (vegna bólgunnar)
- Pos. Murphy´s sign.
- Vægur hiti og hækkuð hvít
11
Q
Greining cholecystitis.
A
Ómun fyrst. Síðan HIDA skann ef ómun sýnir ekkert en klínískur grunur er sterkur (pos. ef gallblaðra fyllist ekki).
12
Q
Meðferð cholecystitis, 3 atriði.
A
NPO
IVF
IV sýklalyf
- Cholecystectomy urgent (þó ekki akút, innan 72 klst.) Hægt að setja dren ef sj. er óskurðtækur.
13
Q
Hvar er gallsteinninn í choledocholithiasis?
A
Í common bile duct.
14
Q
Einkenni sj. með choledocholithiasis.
A
- Fer eftir því hversu langt niður steinninn fer.
- Pancreatitis (ASAT og ALAT hækka)
- Lifrarbólga (lípasi og amýlasi hækka)
- Víkkun gallganga og gula vegna bilirubins sem fer út í blóð (sem sagt obstructiv gula)
15
Q
Hver er næstalgengasta ástæða pancreatitis?
A
Choledocholithiasis.
16
Q
Algengasta presentasjón sj. með choledocholithiasis.
A
- Obstructiv, sársaukafull gula.
- Pos. Murphy´s sign
- Bólgumerki (hækkuð hvít og hiti)
17
Q
Hvað sést í ómun á choledocholithiasis og hver er næsta rannsókn ef þörf er á?
A
- Víkkaðir gallgangar, fyrst og fremst.
- MRCP ef ómun er negativ og klínískur grunur sterkur.
18
Q
Meðferð choledocolithiasis.
A
- ERCP
- Má líka fara beint í cholecystectomiu
- Eða byrja á NPO, IVF og IV sýklalyf, og svo annaðhvort ERCP eða cholecystectomiu.
19
Q
Hvar er steinninn í cholangitis?
A
Í common bile duct.
20
Q
Hver er munurinn á cholangitis og choledocholithiasis?
A
Steinn fastur í common bile duct í þeim báðum en í cholangitis er flæði gallganganna orðið stagnant og þar fara að vaxa bakteríur, sem fara síðan upp í galltréð innan lifrar og grassera þar.
21
Q
Hvernig bakteríur eru algengastar í cholangitis?
A
Gram neg. stafir og anerobar (gut flóra)
22
Q
Hver er Charcot´s triad og fyrir hvað er hann?
A
Fyrir cholangitis.
- RUQ verkur
- Hiti
- Gula
23
Q
Hver er Raynode´s pentad og fyrir hvað er hann?
A
Fyrir cholangitis.
- RUQ verkur
- Hiti
- Gula
- Hypotension
- Breyttur mental status
24
Q
Hvað sést í ómun hjá sj. með cholangitis? Hver er næsta rannsókn?
A
Víkkaðir gallgangar en ekki steinninn sjálfur.
Næsta rannsókn er ERCP (líka hægt að fara beint í það ef t.d. Raynode´s pentad).
25
Meðferð cholangitis?
- ERCP emergently, bæði til greiningar og meðferðar.
- Síðan gallblöðrutaka seinna.
- Sýklalyf á leiðinni í ERCP!
26
Sýklalyf fyrir sýkingar í gallblöðru.
- Ciprofloxacin og MTZ
- Ampicillin-Gentamicin og MTZ
(Pip Tazo, dýrt en notað mjög mikið, coverar of mikið þ.e. streptokokka og Pseudomonas líka)
27
6 algengustu ástæður efri GI blæðinga og hvaða 2 þeirra eru algengastar?
- magabólgur
- ætisár í maga eða skeifugörn/duodenum (30-40% efri blæðinga)
Einnig mallory-weiss rifur, blæðing úr æðahnútum í vélinda, magakrabbi og vélindabólgur.
28
Hvað er hematochezia?
Ferskt blóð um endaþarm.
29
8 helstu orsakir magabólga.
- Helicobacter pylori nr. 1, 2 og 3 hér!
- NSAIDS
- áfengi og reykingar
- Sterar
- Skurðaðgerðir
- Áverkar, bruni
- Sepsis
- Sjálfsofnæmissjúkdómar.
30
Hver er meðferð magabólga?
PPI-lyf, H2 blokkar, önnur sýrubindandi lyf.
31
7 áhættuþættir fyrir magasárum (í maga eða skeifugörn).
- Helicobacter pylori
- NSAIDS
- Sterar
- brunar
- áverkar
- Áfengi og reykingar
32
Hvað þarf að útiloka þegar sj. greinist með magasár?
Cancer í maga.
33
Dæmi um alvarlega komplikasjón magasára og hvernig má t.d. greina hana myndrænt?
Rof á maga, sést t.d. sem loft undir þind á rtg.
34
4 algengustu vefjagerðir í magacancer, í réttri röð.
- Adenocarcinoma er langalgengust.
- Lymphoma
- GIST
- Carcinoid
35
4 algengustu staðsetningar magacancers, í réttri röð.
- Pylorus svæði er 60%
- Corpus 30%
- Cardia 5%
- Allur maginn 5%
36
Rannsóknir í magacancer.
- Magaspegla fyrst og taka sýni.
| - Svo leita að meinvörpum ef cancer greinist: CT abdomen, óma lifur, labroscopia ef þörf er á.
37
Hversu stór hluti sjúklinga með magacancer fær læknandi skurðaðgerð?
Minna en þriðjungur.
38
3 týpur læknandi skurðaðgerða fyrir magacancer.
- Total gastrectomy (Roux-en-Y)
- Billroth I (sjaldan notað)
- Resectio ventriculi (Billorth II)
39
Hvað er gert í Roux-en-Y aðgðerð?
Allur maginn fjarlægður (total gastrectomia og síðan gerð esophagojejunostomia). Ath. að neðri partur vélindans er ekki tengdur við duodenum, heldur er duodenum saumað upp (þó þannig að gall flæði áfram þangað) en vélindað tengt við jejunum.
40
Hvenær er gerð total gastrectomia í magacancer?
Ef æxlið er í nærhluta/efri helmingi maga.
41
Hvenær er gerð Billroth II aðgerð í magacancer?
Ef æxlið er í fjærhluta/neðri helmingi maga.
42
Hvað er gert í Billroth I?
Neðri hluti magans fjarlægður og síðan tengdur við duodenum - þ.e. gastroduodenostomia. Sjaldan notað.
43
Hvað er gert í Billroth II?
Neðri hluti magans fjarlægður og síðan tengdur við jejunum - þ.e. gastrojejunostomia, með blindum duodenal stúf.
44
Hvað er Hartmann’s pouch?
Mucosal fold á mótum gallblöðruhálsins og ductus cysticus, þar sem algengt er að gallsteinar festist.
45
Í hvaða 4 anatómíska hluta skiptist gallblaðran? Hver þeirra tengist ductus cysticus?
Fundus, corpus, infundibulum og collum, sá síðastnefndi tengist ductus cysticus.
46
Úr hverju er gall samsett? 5 efni.
Kólesteról, gallsölt, fita, prótein og galllitarefni.
47
Hversu stórt hlutfall gallblöðrubólgu er án gallsteina og hvað heitir slíkt ástand?
Ca. 10% og það kallast acalculus cholecystitis.
48
Hvaða sjúklingahópur er í áhættu á að fá acalculus cholecystit?
Mjög veikir sjúklingar - t.d. ónæmisbældir HIV sjúklingar, sykursjúkir etc. Einnig sj. með æðasjúkdóma og/eða skert blóðflæði - myndast ischemia og necrosa og konsekvent bakteríusýkingar í gallblöðrunni.
49
Hvað hafa margir gallsteina í almennu þýði? Hversu margir þeirra fá einkenni?
Ca. 10% hafa gallsteina og 20% fólks yfir 65 ára aldri. Ca. 10-30% fólks með gallsteina fá einkenni.
50
Lýstu meinmyndun í gallblöðrubólgu.
- Gallsteinn stíflar gallgang (ductus cysticus) og í kjölfar verður bólgusvar í gallblöðru.
- Prostaglandínmagn eykst 4x.
- Fosfólípasi A er í gallblöðruslímunni og hann hvatar myndun lysolechitins úr lechitini (sem er vanalega í galli).
- Lysolechitin er ertandi fyrir gallblöðruna og tekur þátt í bólguviðbragðinu.
- Stundum verður líka sýking í gallinu.
51
Dæmi um einkenni ef gallsteinn stíflar common bile duct eða jafnvel brisgang.
Gula, ljósar hægðir og brisbólga.
52
Hjá hvoru kyninu er gallblöðrubólga algengari og hvers vegna?
Hjá konum, út af estrógeni, sem stuðlar að myndun gallsteina.
53
Hvenær eru konur sérlega útsettar fyrir gallsteinum?
Þegar magn estrógens er hærra en vanalega - við óléttu, við töku getnaðarvarnatafla eða notkun hormóna eftir tíðahvörf.
54
Áhættuþættir fyrir gallsteinum.
Fat, female, forty, fertile. Einnig fair og flatulent. Eykst með aldri og erfðir skipta líka máli.
55
Hvað þýðir double wall sign í ómun á gallblöðru?
Oedema er kringum gallblöðruna, sem bendir til gallblöðrubólgu.
56
Hver er eðlileg veggþykkt gallblöðru í ómun?
Undir 4-5mm.
57
Fyrir hvað stendur ERCP?
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
58
Fyrir hvað stendur MRCP?
Magnetic resonance choleangiopancreatography.
59
Hver er rtg.þéttni nýrnasteina vs. gallsteina?
10% gallsteina eru röntgenþéttir en 90% nýrnasteina.
60
Er gefið skuggaefni í ERCP/MRCP?
Ekki í MRCP en já í ERCP.
61
Hvað er HIDA og hvernig er það framkvæmt? Hvenær er það notað?
HIDA er cholescintigraphy til að skoða gallvegi. Sprautað inn radionucleotidum sem skiljast út með galli. Ef gallblaðran fyllist ekki, er líklega um stíflu að ræða. Þetta er notað þegar grunur er um akút cholecystit og næmi er 95%.
62
Hvað er Mirizzi syndrome?
Gallsteinn fastur í cystic duct eða Hartmann´s pouch, þar sem hann veldur utanaðkomandi þrýstingi á common bile duct og veldur þannig lokun/obstruction á common hepatic duct - ergo, sj. fær obstructiva gulu!
63
Einkenni sj. og niðurstöður helstu rannsókna í Mirizzi syndrome.
- Flestir fá gulu, hita og verk í RUQ.
| - Hækkun á ALP og bilirubini.
64
Hvaða 2 prufur þarf að taka við greiningu gallblöðruvesens?
Blóðprufu og þvagprufu (til að útiloka aðra orsök, s.s. nýrnasteina).
65
Hvað viltu sjá í blpr. hjá sjúklingi með gallblöðruvesen?
- Status
- Hvít - vanalega hækkuð
- CRP - vanalega hækkað
- Serum bilirubin og ALP, ef hækkað þá gruna cholangitis, choledocholithiasis eða Mirizzi syndrome.
66
Dæmi um 4 sýklalyf sem hægt er að nota í gallblöðrubólgu.
Nota cyclosporin - t.d. Rocephalin, Zinacef, Ciprox, Kefzol eða annað cyclosporin.
67
Með hverju er abdomen blásinn upp í laproscopiskum aðgerðum?
CO2. Alls ekki O2.
68
Hvað er biliary cholic/gallkólík? Hver eru einkenni?
Verkir vegna steins sem fastur er í Hartmann´s pouch eða cystic duct. Ekki hiti með og ekki hækkuð hvít. Verkurinn hverfur þegar steinninn losnar.
69
Hvers vegna verður cholangitis?
Cholangitis myndast vegna stasa eða obstructionar (partial eða fullrar obstructionar) á common bile duct. Þannig ná bakteríur að skríða upp og sýkja gallvegi í lifrinni.
70
Hvaðan koma bakteríurnar í cholangitis?
Oftast frá duodenum, sjaldnar frá portæðakerfinu.
71
Dæmi um 3 atriði sem geta obstructerað common bile duct og þannig stuðlað að cholangitis.
- Gallsteinar (oftast)
- Illkynja fyrirferðir - t.d. ampullary carcinoma
- Góðkynja fyrirferðir
72
Hvað er Charcot´s triad?
3 aðaleinkenni cholangitis: gula, hiti/hrollur og RUQ verkur.
73
Hversu stór hluti cholangitis sjúklinga hefur allan Charcot´s triad?
Einungis um 50-75% sjúklinga.
74
Hvað er Reynold´s pentad?
Kemur í suppurativum cholangitis (þegar gröftur er kominn í gallgangana). Þetta er Charcot´s triad + hypotension og altered mental state. Þetta er mun alvarlegra og fylgir aukin dánartíðni etc.
75
Auk Charcot´s triad og Reynold´s pentad, hvaða fleiri einkenni geta fylgt cholangitis?
Ljósar hægðir, dökkt þvag og kláði.
76
Hvers vegna geta komið ljósar hægðir og dökkt þvag í cholangitis?
Vegna gallstíflu.
77
Hvers vegna getur komið kláði í cholangitis?
Vegna útfellinga á gallsöltum.
78
Post hepatisk gula er einnig kölluð...
...stíflugula.
79
Nefndu 8 ástæður fyrir gallstíflu.
- Gallsteinar (algengast)
- Pancreatic cancer í head of pancreas
- Sníkjudýr sem stífla common bile duct
- Biliary atresia
- Cholangiocarcinoma
- Pancreatitis
- Pancreatic pseudocystur
- Mirizzi syndrome
80
Hvers vegna verður lenging á prothrombin tíma hjá sjúklingum með gallstíflu?
Því það þarf gall til að frásoga K-vítamín.
81
4 loftháðar bakteríur sem eru algengustu orsakavaldar cholangitis, algengistölur þeirra.
- E.coli (25-50%)
- Klebsiella spp (15-20%)
- Enterococcar (10-20%)
- Enterobacter species (5-10%)
82
3 loftfirrtar bakteríur sem geta valdið cholangitis.
- Pseudomonas
- Bacteroides
- Clostridium
83
Blóðprufuniðurstöður sjúklings með cholangitis.
- Hækkuð hvít, mest á neutrophilum
- Hækkað CRP
- Abnormal lifrarpróf, t.d. hækkað ALP, gamma GT og bilirubin. Stundum líka ASAT og ALAT.
- Serum amylasi getur hækkað líka og þá skal gruna... næsta spurning!
84
Ef serum amylasi hækkar 3-4x hjá sjúklingi með cholangitis, skal gruna...
...pancreatitis, sekundert við cholangitis.
85
Greining cholangitis.
- Klíník og blóðprufur (muna Charcot´s triad og Reynold´s pentad).
- Ef óljós klíník þá leita að víkkuðum gallgöngum með ómun - ef þeir finnast þá ERCP næst, ef ekki, þá MRCP.
86
Meðferð cholangitis.
- Ef septiskur sjúklingur, þá akút í ERCP.
- Ef stabill sjúklingur, þá sýklalyf í 12 klst. og svo ERCP.
- Í ERCP er gerð spinchterotomia, þar sem skorið er á spinchter of Oddi. Svo dregnir út steinar, settir stentar etc.
- IV fluids og sýklalyf
- Verkjalyf.
- Muna að blóðrækta ef sjúklingur er hugsanlega septiskur.
87
Hvað er percutaneus transhepatic cholangiography, PTC?
Aðferð sem má nota til að meðhöndla cholangitis ef ERCP hefur brugðist. Stungið er í gegnum lifrina og þaðan inn í gallvegina (til að lifrin leggist upp að gatinu á gallblöðrunni eins og plástur). Þannig má bæði drenera gall og svo setja stent.
88
Hvað er postulíns gallblaðra? Hver er meinmyndunin? Hvað þarf að gera og hvers vegna?
Kölkuð gallblaðra sem sést á rtg. abdomen. Hún kalkar vegna krónísks cholelithiasis eða cholecystits.
Postulínsgallblöðrur þarf að fjarlægja vegna sterkra tengsla við gallblöðrucarcinoma (50%!).
89
2 einkenni gallblöðrucancers.
Presentera yfirleitt seint, með óljósan RUQ verk og cachexiu.
90
Hvað er cholangiocarcinoma? Hvaða vefjagerð er það oftast?
Cholangiocarcinoma er krabbamein í gallrásum, ýmist intra- eða extraheptaic. Langoftast adenocarcinoma.
91
Hvað örvar seyti brissafa? 2 atriði.
CCK og secretin.
92
Hvað inniheldur brissafi? 3 atriði.
Amylasi
Lipasi
Trypsin
93
Hvert seytir brisið brissafanum?
Í duodenum.
94
Endocrine hluti brissins framleiðir...
...insúlín og glucagon.
95
Hvað er brisbólga, gróft á litið?
Sjálfmelting á brisinu.
96
Heildarmortality brisbólgu.
5-10% heilt yfir en allt að 30% hjá þeim sem hafa alvarlega brisbólgu (hún er þó mild hjá 70% sjúklinga).
97
2 aðalástæður brisbólgu.
Alkóhól og gallsteinar - hér eru gallsteinar aðalástæðan, 70-80%.
98
Hvort er verra upp á brisbólgu að gera, litlir eða stórir gallsteinar?
Litlir!
99
Hver er meinmyndunin á bak við pancreatit af völdum gallsteins?
Talið er að það verði bakflæði á brissafa og/eða duodenal innihaldi, inn í brisganginn, vegna stíflu sem gallsteinninn myndar (hann getur t.d. fest sig í Ampullu of Vater). Með bakflæðinu verður síðan virkjun á brisensímum inni í brisinu og konsekvent autodigestion á brisvefnum. Hér eru Trypsin og phospholipasi A aðalensímin.
100
Einkenni brisbólgu.
- Epigastric verkur, getur líka verið RUQ.
- 50% fá verk aftur í bak
- Ógleði og uppköst
- Einstaka sinnum: Cullen sign, Grey turner sign og Fox sign.
101
Hvaða 3 blæðingareinkenni geta fylgt pancreatit? Hvernig blæðing liggur að baki þeim öllum?
- Cullen sign
- Grey turner sign
- Fox sign
- Allt merki um retroperitoneal blæðingar.
102
Hvað er Cullen sign?
- Retroperitoneal blæðingareinkenni sem getur fylgt pancreatit.
- Mar vegna blæðingar í kringum nafla.
103
Hvað er Grey turner sign?
- Retroperitoneal blæðingareinkenni sem getur fylgt pancreatit.
- Mar á síðu/flanka
104
Hvað er Fox sign?
- Retroperitoneal blæðingareinkenni sem getur fylgt pancreatit.
- Mar í nárum
105
Ekki má taka pancreatit út sem mismunagreiningu við kviðverk, fyrr en...
...hækkun á amylasa hefur verið útilokuð.
106
Hvað sést í skoðun sjúklings með pancreatit?
- Epigastrial eymsli
- Þaninn kviður
- Engin meltingarhljóð vegna ileus, út frá pancreatitnum.
- Geta verið retroperitoneal blæðingareinkenni.
107
Helstu rannsóknir í pancreatits.
- Blpr. of course.
- Ómun er góð, sérstaklega sem fyrsta rannsókn.
- CT: sýnir tumora í brisi og loft í GI er ekki vandamál, líkt og í ómun.
- EUS (endoscopic ómun)
- Rtg. abdomen: sýnir kalkanir í brisi í krónískum pancreatit og einnig smáþarmaileus í akút pancreatitis.
- MRCP, nema ef steinn er að blokka brisganginn, þá ERCP til að sækja steininn í leiðinni.
108
Helstu komplikasjónir við ERCP.
- Cholangitis
- Pancreatitis
- Hækkun á amylasa er algeng.
- Blæðingar
- Duodenal perforation
109
Blóðprufuniðurstöður í pancreatitis.
- CRP hækkar (yfir 150 er merki um alvarlegan pancreatitis). En passa! Hækkar seint.
- Amýlasi og lípasi hækka.
- Hvít hækka
- Hematókrít hækkar vegna vökvaskorts.
- Stundum líka hækkun á bilirubini, ASAT og ALAT ef choledocholithiasis.
110
Hvers vegna hækkar hematókrít í pancreatitis?
Vegna vökvaskorts - intravascular vökvinn safnast fyrir í third spaces.
111
Amylasi vs. lipasi í brisbólgu.
- Hækkun á amylasa er ekki nóg til að greina pancreatitis. En þó - ef hann er meira en 4x hækkaður, bendir það sterkt til akút pancreatitis. Kominn niður eftir 3-5 daga.
- Lípasi hækkar 2-5x í brisbólgu. Hækkar innan 4 klst. eftir upphaf og hann helst lengur hækkaður en amýlasi (4-7 daga) og er því nytsamlegur hjá sjúklingum sem leita seinna til læknis.
112
4 atriði sem geta hækkað amylasa.
- Pancreatitis
- Ischemia í brisi
- Perforerað magasár
- Gallblöðrubólga
113
Greining akút pancreatitis, 3 atriði.
Þarft að hafa 2 af þessu 3 atriðum:
- Snöggt til kominn, stöðugan, mikinn epigastric verk sem leiðir aftur í bak.
- Hækkun á serum lipasa eða amýlasa, meira en 3x.
- Brisbólga sést á myndgreiningu: CT með skuggaefni, MRCP eða ómun.
114
6 helstu fylgikvillar við akút pancreatitis.
- Cardiovascular collapse
- Renal failure
- Hypoxia
- Hypocalcemia
- Hyperglycemia
- Akút coagulopathiur
115
Hvers vegna er cardiovascular collapse einn af fylgikvillum akút pancreatitis?
Vegna hypovolumiu, sem verður vegna massívs taps á vökva í retroperitoneal vefi.
116
Hvers vegna er renal failure einn af fylgikvillum akút pancreatitis?
Vegna hypovolumiu, sem verður vegna massívs taps á vökva í retroperitoneal vefi.
117
Hvers vegna er hypoxia einn af fylgikvillum akút pancreatitis?
Margar samverkandi ástæður, svo sem abdominal þan, mikil losun á cytokinum og bakteríusýkingar.
118
Hvers vegna er hypocalcemia einn af fylgikvillum akút pancreatitis?
Talið vera vegna calcium útfellinga í fitunecrosunni.
119
Hvers vegna er hyperglycemia einn af fylgikvillum akút pancreatitis?
Vegna truflana á insúlín efnaskiptum.
120
Hver er verkjastilling í pancreatitis?
Flest nema morfín og morfínskyld lyf - þau geta aukið á samdrátt í sphincter of Oddi og þannig gert sjúkdóminn verri.
121
Meðferð akút pancreatitis.
- Stöðva drykkju ef vegna alkóhóls.
- Gefa IV vökva
- Ekkert per os, stundum notuð nefsonda til að drena GI
- Verkjastilling
Ef alvarlegri tilfelli:
- Sýklalyf
- ERCP og sphincterotomia ef gallsteinapancreatit.
- IV næring/nasojejunal næring
- Skurðaðgerð til að fjarlægja dauðan vef ef þörf er á.
122
Hvaða líffæri skemmast fyrir í mjög alvarlegri brisbólgu?
Nýru og lungu. Muna að nota vökva- og þvagskema og vera sífellt á tánum með brissjúllana!
123
Í hvað skiptist intestinal obstruction?
Mechanical og non-mechanical obstruction (t.d. ileus og pseudo-obstruction).
124
Hvar er mechanical obstruction yfirleitt?
90% tilfella eru í smáþörmum, 10% tilfella í ristli.
125
6 orsakir mekaniskrar obstructionar á görnum og algengi þeirra.
```
Utan garna:
- Samvextir langalgengastir, 75%
- Meinvörp 8%
- Kviðslit 8%
- Volvulus 3%
- Abscessar undir 1%
Innan garna:
- Gallsteinar, æxli, aðskotahlutir, allt undir 1%
```
126
Einkenni mechaniskrar obstructionar á GI.
- Kviðverkir miðsvæðis, kólík
- Ógleði og uppköst benda til proximal lokunar, fecal uppköst til distal lokunar.
- Þaninn kviður
- Passera hvorki hægðum né lofti
127
Pathogenesis í mechaniskri obstruction á GI.
Lokun verður á görn af einhverjum ástæðum og görnin þenst út fyrir ofan lokunina. Frásog garnar minnkar en seyti hennar eykst, sem veldur aukinni þenslu og þar með þrýstingi í görninni - það myndast bjúgur í garnvegg og svo aukinn third space vökvi.
128
Hvað er mikilvægt að fá fram í sögu hjá sjúklingi með grun um mechaniska obstruction á GI?
- Fyrri saga um garnastíflu?
- Abdominal aðgerðir?
- Cancer í abdomen/pelvis?
- Þekktir abdominal bólgusjúkdómar?
- Abdominal trauma?
- Blóð í hægðum/svartar? (obs. tumor)
129
Hvað þýðir hiti hjá sjúklingi með mechaniska obstruction á GI?
Sýking eða skert blóðflæði til garnarinnar.
130
3 algengir sýkingarvaldar hjá sjúklingum með mechaniska obst. á GI.
- E.coli
- Strept. faecalis
- Klebsiella
131
Hvernig skoðar maður vökvastatus, 2 atriði.
- Húðturgor
- Slímhúðir
(plús bjúgur of course)
132
Hvernig eru garnahljóð í mechaniskri obstruction á GI?
Oft aukin í byrjun en síðan minnkuð/engin.
133
Hvernig þekkjum við colon vs. smáþarma í sundur á rtg.?
Við sjáum plica circulares (slímhúðarfellingar) hjá smáþörmunum, þær ná "alveg" í gegn. En í ristlinum sjást haustra - lítil strik en ná ekki þvert yfir lumenið líkt og plica í smáþörmunum.
134
Hvað er pneumobilia?
Loft í gallvegum. Getur t.d. komið í gallsteinaileus eða sphincter of oddi dysfunction.
135
Greining mechaniskrar obstructionar á GI.
- Rtg. abdomen getur sagt til um hvort lokunin er á smáþörmum eða ristli.
- CT greinir orsök stíflunnar í ca. 95% tilfella - lumen meira en 5cm bendir til þans.
- Blóðprufur.
136
Hvernig eru blóðprufuniðurstöður í mechaniskri obstruction á GI?
- Hematókrít getur verið hækkað vegna dehydrationar
- Hypokloremisk hypokalemisk alkalosa ef lokun proximalt
- Metabolisk acidosa (dehydration) ef lokun distalt.
- Krea getur verið hækkað vegna dehydrationar
137
Meðferð mechaniskrar obstr. á GI.
- IV vövki (RA eða NaCl)
- Verkjastilling
- Magasonda
- Þvagleggur (fylgjast með að þvagmagn sé a.m.k. 0,5ml/kg/klst.)
- Aðgerð getur verið nauðsynleg til að fjarlægja primer orsök. Einnig gerð ef sj. svarar ekki cons. rx á 24-48 klst.
- Passage
138
Hvernig fer passage meðferð fram og við hverju er hún?
Meðferð og greiningarmöguleiki á mechaniskri obst. á GI. Gefinn er hypertoniskur vatnsleysanlegur vökvi (t.d. Gastrofin). Hún dregur vökva úr garnaveggnum og út í lumenið. Virkar bara ef um ræðir partial obstruction.
139
Hvernig obstruction er ileus?
Flokkast nú sem non-mechanical obstruction á GI.
140
Skilgreining ileuss.
Truflun á eðlilegum samdrætti í meltingarvegi. (non-mechanical obstruction).
141
Eftir hvernig aðgerðir geta sjúklingar fengið post op ileus?
Bæði abdominal og non-abdominal aðgerðir.
142
Hvaða einkennum þarf að fylgjast með post-op er benda til ileuss? 5 atriði.
- Þaninn kviður/gassiness
- Dreifður, viðvarandi kviðverkur
- Ógleði/uppköst
- Seinkun á vindleysingi eða alls ekki
- Þola ekki að borða.
Ath. verður ekki óeðlilegt fyrr en hefur staðið yfir lengur en 3-5 daga.
143
Greining ileuss.
Rtg. abdomen - þá sést ekki transitional zone á garnavíkkuninni líkt og ef víkkunin stafar af mechanical obstruction. CT í undantekningartilfellum.
144
Hvenær skal taka CT af sjúklingi með grun um ileus?
Ef grunur er um aðra orsök kviðverkjar, svo sem mechaniskur ileus eða blæðingar.
145
Meðferð ileuss.
Stuðningsmeðferð - verkjastilling, vökvi, takmarka fæðu per os og takmarka opioid lyf. Magasonda ef þarf. Taka aftur myndir ef einkenni skána ekki á 48-72 klst.
146
Hvað er gallsteinaileus?
Það er obstruction á smáþörmum sem skapast þegar stór gallsteinn (a.m.k. 2,5cm) hefur sorfist í gegnum gallblöðru og inn í duodenum/smáþarma. Þar stoppa þeir á ileocecal valve.
147
Algengi hernia.
Koma fyrir í 5-10% einstaklinga einhvern tíma á lífsleiðinni.
148
4 flokkar hernia.
- Ventral herniur (epigastric, umbilical)
- Groin herniur (direct/indirect inguinal, femoral)
- Pelvic herniur
- Flank herniur
149
Hvernig herniur eru algengastar?
- Groin herniur en til þeirra teljast direct/indirect inguinal herniur og femoral herniur.
- Inguinal indirect er 50% allra hernia.
- Inguinal direct er 25%
- Femoral er 5%
150
Hvort eru herniur algengari í konum eða körlum?
Körlum.
151
Hvor hernian er ofar, inguinal eða femoral?
Inguinal.
152
8 lög kviðveggjarins í réttri röð.
- Húð
- Subcutan fita
- Scarpa´s fascia
- External oblique vöðvi
- Internal oblique vöðvi
- Transversus abdominis
- Transversalis fascia
- Preperitoneal fita
153
Hver er munurinn á direct vs. indirect inguinal hernium?
- Direct: Fer medialt við epigastric vessels og beint gegnum kviðvegginn sjálfan.
- Indirect: Fer lateralt við epigastric vessels og ekki í gegnum kviðvegginn sjálfan heldur gegnum inguinal ring.
154
Minnisregla fyrir landamerki inguinal hernia.
- M: Muscles (internal oblique, transversus abdominis) mynda superior vegg.
- A: Aponeurosis (aponeurosis of external og internal oblique) mynda anterior vegginn.
- L: Ligaments (inguinal ligament, lacunar ligament) mynda inferior vegg.
- T: Transversalis/tendon (transversalis fascia og conjoint tendon) mynda posterior vegginn.
155
Hvað myndar superior vegg inguinal hernia?
- M: Muscles (internal oblique, transversus abdominis)
156
Hvað myndar anterior vegg inguinal hernia?
- A: Aponeurosis (aponeurosis of external og internal oblique)
157
Hvað myndar inferior vegg inguinal hernia?
- L: Ligaments (inguinal ligament, lacunar ligament)
158
Hvað myndar posterior vegg inguinal hernia?
- T: Transversalis/tendon (transversalis fascia og conjoint tendon)
159
Hvað er inni í inguinal canal hjá konum og körlum?
- Vas deferens hjá körlum
- Round ligament hjá konum.
- Einnig ilioinguinal taugin hjá báðum kynjum.
160
Hvað gerir ilioinguinal taugin hjá körlum vs. konum og hvar liggur hún?
Hún liggur inni í inguinal canal. Sér um skyn á húð við rót penis og efri part scrotum hjá körlum en húð við mons pubis og labia majus hjá konum.
161
Hver eru landamerki Hesselbach triangle (inguinal triangle)?
- Inferior epigastric æð
- Inguinal ligament
- Lateral hlið rectus abdominis (linea semilunaris)
- Gólfið er internal oblique og transversus abdominis.
162
Hvaða klíníska significans hefur Hesselbach´s triangle?
Í honum er dæld sem kölluð er medial inguinal fossa og þar fara direct inguinal herniur gegnum kviðvegginn.
163
Hvernig liggur direct inguinal hernia?
Hún kemur úr gólfi Hesselbach´s triangle. Fer ekki um internal ring inguinal canal heldur beint gegnum kviðvegginn.
164
Hver er orsök direct inguinal hernia vanalega?
Áunninn galli í kviðvegg vegna mekanísks álags.
165
Hvað er direct inguinal hernia líka stundum kölluð?
Medial hernia.
166
Hvernig liggur indirect inguinal hernia?
Kemur í gegnum internal ring á inguinal canal. Nær niður að external ring og jafnvel niður í scrotum. Fer þannig óbeina leið gegnum kviðvegginn, gegnum inguinal canal.
167
Dæmi um orsök indirect inguinal herniu.
T.d. meðfæddur galli þar sem processus vaginalis lokast ekki.
168
Hver er algengasta hernian í körlum OG konum?
Indirect inguinal hernia. Algengi er um 5% hjá karlmönnum.
169
Hvað er indirect inguinal hernia líka stundum kölluð?
Lateral hernia.
170
8 mismunagreiningar við inguinal herniur.
- Lymphadenopathiur
- Psoas abscess/aðrir abscessar
- Eista á vitlausum stað
- Saphenous varicur
- Lipoma
- Varicocele
- Testicular torsion
- Femoral artery aneurysmar
171
5 atriði sem eru inni í spermatic cord.
- Cremaster vöðvinn
- Vas deferens
- Testicular slagæðin
- Pampiniform plexus
- Genital grein frá genitofemoral tauginni
172
Meðferð hernia.
Opin aðgerð ef hætta er á incarceration eða strangulation. Einnig hægt að gera laporoscopiska aðgerð.
173
Hver er munurinn á incarceration vs. strangulation?
Strangulation hefur í för með sér skert blóðflæði en incarcereruð hernia er einungis klemmd, ekki ischemisk.
174
Hvort er meiri hætta á incarceration og strangulation í direct eða indirect hernium?
Meiri hætta í indirect hernium.
175
Hvernig liggja femoral herniur?
Fara undir inguinal ligament, eftir femoral canalnum, medialt við vena femoralis.
176
Landamerki femoral canals.
- Cooper´s ligament post.
- Inguinal ligament ant.
- Vena femoralis lat.
- Lacunar ligament med.
177
Hversu stór hluti femoral hernia eru incarcereraðar?
Þriðjungur.
178
Hvaða hernia er algengari í konum en körlum og þá hvenær?
Femoral hernia og á meðgöngu. 85% sjúklinga með femoral herniu eru konur!
