ACC6 Flashcards
Tipo de transmisión intracrina
Esta no requiere mecanismos de secreción, porque la producción y acción es intracelular
¿Qué son las hormonas?
La mayoría son péptidos (Ang II, atriopeptina, ADH), proteínas (GH, insulina, PTH, glucagón), derivados de aminoácidos (hormonas tiroídeas y catecolaminas) como tirosina (melatonina) o triptófano, o sintetizadas a partir de colesterol (hormonas esteroidales)
Regulación del medio interno
Regulación de las variables del medio donde habitan las células, como T° (hormonas tiroídeas), VEC (renina, angiotensina, adrenalina, atriopeptina), osmolaridad (ADH), concentración de iones (PTH, calcitriol, FGF23), etc
Crecimiento y desarrollo
Funciones corporales que determinan aumento de talla y peso a lo largo del ciclo vital, y la maduración de distintos tejidos, ej: GH, IGF-1, hormonas tiroídeas, hormonas sexuales
Reproducción
Generación, maduración y secreción de células reproductivas, como espermios y ovocitos; maduración de órganos reproductivos y caracteres sexuales 2°, atracción sexual y mantención del embarazo, son funciones reguladas por hormonas, como: FSH, LH, estrógenos (estradiol), andrógenos (testosterona, dehidroepiandrosterona, androstenediona) y progesterona
¿De qué depende el efecto de una hormona?
Está determinada por su concentración plasmática hormonal efectiva (hormona disponible para actuar)
Trastornos del sistema endocrino
La alteración puede ocurrir a 4 niveles:
1. Alteración en síntesis, por:
– Alteración en reacciones enzimáticas
– Alteración en el precursor, especialmente de origen dietario
2. Alteración en secreción: alteración del transporte, excitabilidad de membrana, ensamblaje de partículas, o aparataje de secreción
3. Alteración de masa glandular: disminución o aumento de n° de células
4. Alteraciones de recepción del estímulo
Alteraciones endocrinas luego de la liberación de la hormona
- Alteración de la excreción: si hay insuficiencia hepática o renal
- Alteración de metabolización (producción de hormona activa a partir de un precursor)
- Alteración de niveles y/o afinidad de proteínas plasmáticas (PP): estas son las que transportan hormonas lipofílicas:
– Un cambio en la PP cambia los niveles de hormona TOTAL, pero la hormona libre (que actúa) no se afecta
– Un cambio en la afinidad implica un cambio en la FRACCIÓN LIBRE
Alteraciones a nivel de órgano blanco
Estados de resistencia hormonal, que disminuye la retroalimentación negativa:
1. Alteración del receptor
2. Alteración post-receptor: alteración de las vías
Aumento, déficit o resistencia hormonal
Un aumento de hormonas implica un aumento de su efecto, una disminución implica un menor efecto de estas.
Cuando hay resistencia aumentan sus niveles, pero el efecto está disminuido o compensado
Trastornos de las proteínas plasmáticas
- Aumento: aumento en nivel plasmático total de la hormona, el efecto permanece normal porque la hormona libre también permanece normal
- Aumento en afinidad: caída de hormona libre, con hormona total normal y disminución el efecto hormonal. Si esto se mantiene, la retroalimentación generará un aumento de la hormona total
Trastornos de ejes endocrinos
Hay ejes hipotálamo-hipófisis-glándulas. Estos están regulados por retroalimentación: de asa larga (glándula -> nivel central) y corta (hipófisis -> hipotálamo). La falla de estos puede estar A NIVEL:
1° Por defecto de glándula periférica
2° Por defecto de hipófisis
3° Por defecto de hipotálamo
Trastornos de ejes endocrinos 1° por defecto de glándula periférica
Disminuyen concentraciones de la hormona 1° y la retroalimentación genera un aumento de las hormonas producidas a nivel central
Trastornos de ejes endocrinos 2° por defecto de la hipófisis
Hormona producida en glándula periférica y hormona hipofisiaria estarán bajas. La hormona hipotalámica estará alta
Trastornos de ejes endocrinos 3° por defecto del hipotálamo
Todas las hormonas del eje estarán disminuidas.
No se suele medir la hormona producida a este nivel, porque no están en circulación, por lo que para estimar su comportamiento se hacen pruebas de estimulación con formas sintéticas de esta
Prueba funcional de supresión hormonal
Para cuando hay exceso hormonal. Se busca la secreción autónoma que NO responde a la supresión con otra hormona.
Ej: Test de Nugent con dexametasona para evidenciar hipercortisolismo, o la PTGO para GH
Prueba funcional de estimulación hormonal
Aplicación de un estímulo para ver la respuesta de una glándula. Si hay un cambio por mayor nivel normal, se considera normal, mientras que si la estimulación no genera respuesta es anormal.
Ej: Prueba de restricción hídrica para evaluar la respuesta de ADH
Prueba de reserva hipofisiaria
Consiste en administrar una hormona terciaria que estimule la hipófisis.
Si el trastorno es 2° (hipofisiario), la administración de la hormona terciaria no implicará ningún cambio, y la hormona primaria seguirá disminuida, o prueba (-).
Ojo que la coexistencia de una falla 1° originará una prueba (-), independiente si hay además un trastorno 2° o 3°
Evaluación de la función de los sistemas hormonales
- Medición de concentración plasmática de la hormona
- Medición de proteínas ligadoras de hormonas: Estimación de fracciones total y libre
- Estudio de eje: Medición de concentración plasmática de hormona 2°
- Estudio de metabolitos de la hormona en orina
- Pruebas funcionales: estimulación o supresión
- Pruebas específicas de secreción hormonal
- Estudios de imágenes: Evaluación de patología tumoral, cambios en trofismo glandular
- Estudio genético de mutaciones
Cambios tróficos en glándulas
En la mayoría de trastornos hormonales hay cambios tróficos de glándulas involucradas, como CAUSA del trastorno (exceso hormonal por neoplasia o déficit por destrucción autoinmune), o como CONSECUENCIA del trastorno (hipotiroidismo 2° produce atrofia de la tiroides por falta de acción de TSH)
Patologías del sistema infundíbulo-neurohipofisiario
- Diabetes insípida
- Síndrome de secreción inapropiada de ADH
Patologías del sistema de las hipofisiotropinas
- Fisiopatología de los trastornos del eje
- Síndrome tubuloinfundibular
- Hiperprolactinemia
- Panhipopituitarismo
- Tumores de la adenohipófisis
- Hiperfunción somatotropa: Gigantismo/Acromegalia
Hipotálamo: Integrador neuroendocrino
Recibe aferencias sobre el medio interno por sinapsis con axones de neuronas que pertenecen a otros centros del SNC (estado de conciencia), receptores periféricos (retina/ciclos de luz), input nervioso e input somático (recepción de niveles plasmáticos de hormonas o medición directa de variables como osmolaridad o concentración de glucosa)
Función eferente del hipotálamo
Tiene un:
1. Output nervioso: SNA
2. Output somático: secreción de hormonas con la hipófisis como intermediaria
Tipos de neuronas del hipotálamo para secreción
Ambas son el output somático:
1. Magnocelulares: sistema infundíbulo-neurohipofisiario, secretan sus productos a la sangre
2. Parvocelulares: sistema de hipofisiotropinas, secretan sus productos al sistema portal hipofisiario
Sistema eferente infundíbulo-hipofisiario
Formado por neuronas magnocelulares de núcleos supraópticos y paraventricular. Sus axones proyectan a neurohipófisis, formando la porción nerviosa del tallo o infundíbulo. Allí secretan sus productos al plexo hipofisiario (y circulación general).
Los productos son ADH y oxitocina
Hormona antidiurética (ADH)
Su PRINCIPAL estímulo es el aumento de osmolalidad plasmática > 285 mOsm/kg, detectada por osmorreceptores hipotalámicos (output nervioso - sed, somático - ADH).
También hay un estímulo no osmótico: la caída del VAE > 10%.
Un aumento de cortisol plasmático disminuye la secreción de ADH y osmolalidad
Receptores activados por ADH: V2 en túbulo colector medular del riñón
Aumenta permeabilidad al agua y urea, generando retención de agua libre, aumento de osmolaridad urinaria y corrección de osmolalidad plasmática.
El mecanismo es por Gs -> AMPc -> Inserción de AQP2 en membrana luminal
Receptores activados por ADH: V2 en endotelio y plaquetas
Genera liberación del FVW
Receptores activados por ADH: V1a en hígado
Genera vasoconstricción y glucogenolisis en el hígado
Receptores activados por ADH: V1b
Este lleva a la liberación de ACTH
Diabetes insípida
Hay falta de acción de ADH. Se produce diuresis acuosa e hiperosmolaridad plasmática > 285 con un balance (-) de agua.
La menor reabsorción de agua induce diuresis acuosa (osm urinaria < 300) y aumento del flujo urinario (poliuria, > 2 ml/kg/h). Además, se aprecia hipernatremia > 150.
La hiperosmolaridad plasmática produce aumento de sed
Formas clínicas de diabetes insípida
- DI central: déficit en producción de ADH. Responde a desmopresina
- DI nefrogénica: incapacidad del riñón para responder a ADH, por incapacidad de concentrar la médula o por falla del túbulo colector para responder (fallas en receptor, vía o síntesis de AQP2)
- DI gestacional: degradación de ADH en placenta
- Polidipsia 1°: aumento de sed y consumo de agua de origen neurológico (umbral de sed) o psiquiátrico. La relación osm urinaria/plasmática < 1
¿Cómo diferenciar DI central de DI nefrogénica?
Por prueba de desmopresina luego de una restricción hídrica.
Si la osmolaridad urinaria aumenta en > 50% es una DI central
Prueba de desmopresina en DI gestacional y polidipsia 1°
En DI gestacional la DI se normaliza con desmopresina, porque el suplemento no es metabolizado por la placenta.
La polidipsia 1° normaliza la osmolaridad urinaria con la restricción hídrica, y su prueba con DDAVP es (-)
Causas de DI central: Patología hipotalámica
- Primaria: idiopática, hereditaria (mutación de AVP, DIDMOAD [DI con DM y atrofia del nervio óptico] en sd de Wolfram)
- Secundaria:
– Vascular (ACV, HTEC)
– Infiltrativa (sarcoidosis, amiloidosis)
– Infecciones (meningoencefalitis, toxoplasmosis)
Causas de DI central: Patología de tallo túberoinfundibular
- Traumática
- Tumoral
- Quirúrgica
Causas de DI central: Patología neurohipofisiaria
- Quirúrgica
- Sd de Sheehan (infarto pituitario, asociado al post-parto)
- Hipofisitis autoinmune
Ojo que el hipercortisolismo puede también causar DI central
Causas de DI nefrogénica: Alteración de la concentración medular
- Hipercalcemia
- Síndrome de Bartter
- ERC
Causas de DI nefrogénica: Disminución de la expresión de AQP2
- Hipercalcemia
- Hipokalemia
- Litio
- Demeclociclina
Ojo que mutaciones en V2 también pueden causar DI nefrogénica
Sistema de hipofisiotropinas
Formado por neuronas parvocelulares de núcleos paraventricular, periventricular y arcuato, cuyas terminales secretan productos al sistema portal hipofisiario.
Los productos se llaman factores liberadores de hipofisiotropinas. Son péptidos de vida media corta (< 10 min). NO están en la circulación periférica
¿Cuáles son los factores liberadores de hipofisiotropinas?
Son 6: CRH, GnRH, TRH, GHRH, somatostatina y dopamina.
Los últimos 2 son inhibidoras de GH-TSH, y PRL respectivamente
Hormonas hipofisiarias y acción
Son TROPOS. Hay 5 tropos y 6 hormonas hipofisiarias:
1. Corticotropos: secreción de ACTH
2. Gonadotropos: producen FSH y LH
3. Tirotropos: producen TSH
4. Somatotropos: producen GH, son el tipo de tropo más frecuente en adenohipófisis (30-40% del total)
5. Mamotropos o lactotropos: producen PRL
Efectos generales de hormonas hipofisiarias
Son secretadas a circulación y ejercen efectos sobre glándulas periféricas:
1. Hormonoestimulante: síntesis de hormonas (PRL NO es hormonoestimulante)
2. Efecto trófico: estimula crecimiento y desarrollo
Origen embrionario de la hipófisis
Tiene un doble origen:
1. Bolsa de Rathke: invaginación de origen endodérmico (fringe) que da origen a células endocrinas de la adenohipófisis
2. Origen neuroendodérmico
Formación de la bolsa de Rathke
Para esto se expresan factores como PITX2, HESX1 y LHX4. Luego por NEUROD1 y TPIT se diferencian los corticotropos.
PROp-1 permite el desarrollo de los otros tropos y permite la expresión de PIT-1 que genera la diferenciación de somatotropos, lactotropos y tirotropos. Los somatotropos y lactotropos provienen de un precursor común llamado somatomamotropo
¿Qué característica tiene la PRL?
Es la única hormona que se regula por supresión, es decir, su secreción se produce por disminución de la dopamina (que inhibe su secreción)
¿Qué hace la PRL?
Hormona encargada del crecimiento y maduración de glándula mamaria en el embarazo, estimulando producción de leche y mantención de lactancia en el post-parto.
En ausencia de embarazo, se encuentra normalmente suprimida.
Además, puede suprimir el eje gonadotrófico, por supresión de GnRH y FSH y LH
Clínica de hiperprolactinemia (>20 ng/ml)
- Efectos en glándula mamaria: Galactorrea, Ginecomastia (en SM)
- Efectos en eje sexual: Hipogonadismo hipogonadotropo. Disminución del funcionamiento gonadal por falla de secreción de FSH, LH y GnRH. Se produce amenorrea, anovulación y disminución de libido; o disfunción eréctil, disminución de espermatogénesis y pérdida de fertilidad
Causas de hiperprolactinemia
- Primaria: prolactinoma
- Pérdida de supresión de dopamina: enfermedades del hipotálamo. Sd del tallo túberoinfundibular, fármacos antidopaminérgicos (D2, siempre descartarlos)
- Aumento de TRH (estimula PRL): hipotiroidismo 2°/1° (pérdida de supresión inducida por hormonas tiroídeas)
¿Qué es la patología del sd tuberoinfundibular?
Consecuencia clínica del compromiso del tallo hipofisiario, por trauma de la base del cráneo, o aumento de presión selar por patología tumoral o aracnoide de silla turca
¿Qué se produce en la patología del sd tuberoinfundibular?
Hiperprolactinemia (falta de supresión por dopamina), hipopituitarismo (déficit de secreción de hormonas hipofisiarias) y DI central (más en trauma o craneofaringioma).
Cuando se da por un tumor funcionante, se agrega el exceso de la hormona que produce el tumor
Fármacos que producen secreción de PRL
- Antipsicóticos
- Metoclopramida
- Antagonistas H2
- Metildopa
- Antidepresivos
- Otros: Verapamilo, Estrógenos
Hormona del crecimiento
Hormona involucrada en crecimiento de talla y tejidos blandos y mantención del trofismo tisular.
En hipotálamo se produce GHRH que estimula liberación de GH y somatostatina, que la inhibe.
En hipófisis, los somatotropos producen GH y esta genera retroalimentación de asa corta, suprimiendo la liberación de GHRH y de forma indirecta estimulando la liberación de somatostatina
¿Cómo responde el hígado a GH?
Produciendo IGF-1, la que a su vez ejerce efectos periféricos (inducción de crecimiento tisular) y suprime el eje por inhibición de asa larga y secreción de somatostatina
¿Qué aumenta GH?
Hipoglicemia, Ejercicio, Estrés agudo, Aminoácidos, Sueño REM
¿Qué disminuye GH?
Hiperglicemia, Aumento de AG libres, β-adrenérgicos, Octeótrido, Lanreótido (análogos de somatostatina), Dopamina y análogos
GHRP o Ghrelina
Producida por células neuroendocrinas de mucosa gástrica, que estimula el apetito y es suprimida por la distensión gástrica
Efectos periféricos de GH
Esto lo puede hacer porque hay receptores para esta en los tejidos (GHR - tirosina kinasa -> JAK/STAT).
Hay antagonistas de GHR como Pegvisomant
¿Cómo responden otros tejidos a GH?
También secretan localmente IGF-1. Inicialmente, para el crecimiento tisular es más importante GH y luego IGF-1.
GH además estimula producción de IGFBP3 en hígado, que es un carrier de IGF-1 y modula acciones de esta y GH.
Además, GH es una hormona contrarregulatoria de insulina
Hiperfunción somatotropa
Gigantismo (niños, antes del cierre de epífisis); Acromegalia (adultos, después del cierre de epífisis).
El exceso de GH, en ambos casos produce hiperglicemia e hiperlipidemia
Clínica de acromegalia
De lento desarrollo, por lo que suele pasar desapercibida.
Crecen manos, pies, facie acromegálica, crecimiento de mandíbula, separación de dientes. También crecen tejidos blandos con engrosamiento de nariz (rinofima), ampliación de pabellones auriculares, macroglosia, visceromegalia (hipertrofia ventricular, hepatomegalia, bocio).
Además, hay engrosamiento de piel, seborrea, hipersudoración. Y aparte se produce hiperaldosteronismo, HTA, dolor articular y pólipos
Causas de acromegalia
- Exceso de producción de GH hipofisiaria
- Exceso de producción de GH extrahipofisiaria
- Exceso de GHRH
Causas de acromegalia: Exceso de producción de GH hipofisiaria
Adenoma somatotropo, carcinoma hipofisiario. Neoplasia endocrina múltiple 1 (NEM 1 - HiperPTH e insulinoma o glucagonoma)
Causas de acromegalia: Exceso de producción de GH extrahipofisiaria
Islotes pancreáticos o tumores de estirpe linfoide o por tto con GH
Causas de acromegalia: Exceso de GHRH
Tumores hipotalámicos, o producción extrahipotalámica por tumores (ej. tumor broncopulmonar)
Evaluación de función somatotropa
Tamizaje de IGF-1 plasmático.
1. > 1000 ng/dl es elevado
2. Supresión de GH con glucosa: falta de supresión a las 2 h. VN < 1 ug/L
3. RM de silla turca
4. Estudio de otros déficits hormonales NEM-1
Tumores de adenohipófisis
Generan efecto compresivo, e hiperfunción si son funcionantes.
< 1 cm son microadenomas y no producen patología compresiva, y solo impactan al producir hiperfunción hormonal. > 1 cm son macroadenomas, generan patología compresiva e hiperfunción.
Lo más frecuente es que sean NO funcionantes
Tumores funcionantes
El más frecuente es el prolactinoma, que presenta un sd tuberoinfundibular con niveles altos de PRL > 500 (micro) o > 1000 (macro).
Otros adenomas frecuentes son el adenoma somatotropo (GH) y corticotropo (ACTH - Enfermedad de Cushing)
Estudio de trastornos hipotálamo-hipófisis
- Niveles de PRL
- Ejes hormonales
- Imágenes
- Estudio metabólico
- Asociación con otros defectos hormonales
Estudio de trastornos HH: Niveles de PRL
- > 20 puede ser por fármacos, tumor o hipotiroidismo.
- > 300 es sugerente de prolactinoma
Estudio de trastornos HH: Ejes hormonales
Hormona 1° + Hormona hipofisiaria.
Las hormonas hipotalámicas se evalúan con pruebas de estimulación. También se pueden necesitar otras pruebas para hormonas rítmicas
Estudio de trastornos HH: Imágenes
RM de silla turca (tumores), TAC de cerebro (trauma), TAC de tórax, abdomen y pelvis para tumores extrahipofisiarios
Estudio de trastornos HH: Estudio metabólico
En patologías de secreción de GH y ACTH.
Evaluación de glicemia basal, PTGO y perfil lipídico
Estudio de trastornos HH: Asociación con otros defectos hormonales
Útil en evaluación de NEM 1. Además:
- Acromegalia + HiperPTH 1° y tumores del islote pancreático (insulinoma - glucagonoma)
- Sd de McCune-Albright (mutaciones de GNAS)
- Complejo de Carney (mutaciones del gen PRKAR1A, subunidad reguladora de PKA)
Clínica de adenomas hipofisiarios
- Sd del tallo tuberoinfundibular: hipopituitarismo + hiperprolactinemia (+ DI central en casos SEVEROS)
- Hiperfunción según tropo
- Síntomas compresivos (macroadenomas): diplopía, cuadrantopsia bitemporal superior, ptosis, oftalmoplejía, hipoestesia facial y/o cefalea por hidrocefalia
(Pan) Hipopituitarismo
- Hipopituitarismo: déficit de producción de 2 o + hormonas hipofisiarias
- Panhipopituitarismo: déficit de todas las hormonas hipofisiarias
Etiopatogenia del hipopituitarismo
- Patología hipofisiaria: Hipopituitarismo + Hipoprolactinemia
- Patología suprahipofisiaria: Hipopituitarismo + Hiperprolactinemia
Etiopatogenia del hipopituitarismo: Patología hipofisiaria
- Displasia pituitaria (Prop-1: déficit en formación de casi todos los tropos, excepto corticotropos; Pit-1: déficit de somato, lacto y tirotropos)
- Apoplejía pituitaria (Sd de Sheehan) post-parto: hipotensión 2° a hemorragia durante el parto
- Post-radiación
- Tumorales: craneofaringioma
Etiopatogenia del hipopituitarismo: Patología suprahipofisiaria
- Sd del tallo tuberoinfundibular
- Enfermedades del hipotálamo:
– Alteraciones del desarrollo (Sd de Kallmann [alteraciones de hipotálamo y bulbo olfatorio] con déficit de GnRH y anosmia)
– Tumorales
– Vasculares
– Infiltrativas (sarcoidosis, histiocitosis)
