ACC4a Flashcards
¿De cuánto es la superficie de absorción del tubo digestivo?
Tiene una gran superficie para la absorción de los diversos elementos ingeridos como parte de la alimentación (> 300 m2)
¿Qué problema tiene que el tubo digestivo tenga una superficie tan grande?
Expone al organismo a la interacción con una gran diversidad de elementos provenientes del medio externo, donde algunos pueden resultar nocivos, como agentes infecciosos de diverso tipo, sustancias tóxicas o irritantes, cuerpos extraños y otras
Sistema nervioso entérico (SNE)
Existe una estrecha relación con gran interacción e integración, entre el tubo digestivo y el SNC, de tal forma que la actividad nerviosa no solo regula su motilidad, sino que también su función secretora y de absorción
¿La relación SNC y tubo digestivo es unidireccional?
No, las señales provenientes del intestino (algunas determinadas por microbiota) son capaces de modificar el funcionamiento del SNC, llevando por ejemplo a modificaciones en el comportamiento frente a la ingesta de alimentos e incluso del metabolismo
Tejido linfoide del tubo digestivo
Tiene un rol fundamental en diversas patologías intestinales inflamatorias agudas y crónicas, así como también en cuadros de reacciones alérgicas alimentarias
Algunas secreciones del tubo digestivo
La utilización óptima de nutrientes requiere la participación de diversas secreciones producidas por el propio aparato digestivo: salival, gástrica, biliar, pancreática e intestinal
¿Qué hacen en general las secreciones del aparato digestivo?
Todas cumplen funciones que se complementan entre sí para la degradación (digestión) de alimentos a partículas absorbibles, que según el tipo de nutriente, como HdC y proteínas, puede necesitar además una posterior degradación por enzimas en membrana apical (glicocálix) y dentro de enterocitos
¿Qué ocurre con las moléculas que se incorporan a los enterocitos?
Pasan a capilares sanguíneos o linfáticos, para ser transportadas a circulación sistémica, donde quedarán dispuestas para su inmediato uso por células o ser almacenadas como reserva, para asegurar una permanente disponibilidad de nutrientes y energía, en caso de disminución del aporte exógeno (ayuno)
Absorción de agua y electrolitos por parte del intestino
Es fundamental. La mantención del volumen plasmático resulta de la estrecha interacción entre intestino que se encarga de ingreso de agua y electrolitos (10 L en total), y el riñón que es el principal y más eficiente regulador del egreso de agua y electrolitos, al filtrar y procesar 180 L de plasma al día
¿Cómo se puede clasificar la patología del aparato digestivo?
Es muy diversa, puede clasificarse en varios criterios como: origen, tipo, agente causal, si es adquirida o congénita, estructural, orgánica o funcional, benigna o maligna, aguda o crónica, si es alteración primaria o secundaria
Etiologías de patologías digestivas
Hay que evaluar si es un agente externo o si es endógeno por existencia de una condición que facilita la auto agresión del sistema digestivo por autodigestión, o por una alteración que predispone a ciertas patologías con un componente inflamatorio exacerbado, que lleva a daño tisular por desregulación del sistema inmune, perdiéndose su rol protector
¿Qué tan prevalentes son las enfermedades del aparato digestivo?
Muy prevalentes, sobre todo las que se manifiestan por vómitos y diarreas
Cuadros digestivos por sustancias o agentes externos
Muchos cuadros tienen su origen en el efecto de sustancias o agentes externos, que lo alteran y determinan enfermedad, siendo particularmente importantes los causados por agentes infecciosos y sus toxinas, y por transgresiones alimentarias, que sobreexigen al aparato digestivo en su función
¿Cuánto se demora el estómago en entregar el quimo?
Aproximadamente 1-2 h (dependiendo estrechamente de la composición de lo ingerido), como resultado de su función motora de mezcla y propulsora, que junto con el vaciamiento gástrico que hace el esfínter pilórico, entregan el quimo al duodeno en volumen dosificado
¿Qué provoca que el quimo pase al duodeno?
Permite que simultáneamente y en forma coordinada se liberen tanto secreción pancreática como biliar, en volúmenes por unidad de tiempo (flujo) y composición, según las características del quimo gástrico
Intestino en secreciones biliar y pancreática
Tiene un importante rol como productor de hormonas que regulan las características de las secreciones biliar y pancreática, así como el de modular la entrega del contenido proveniente del estómago
Mantención de isotonicidad y electroneutralidad por el intestino
Mantiene las condiciones de isotonicidad y electroneutralidad, donde ocurre el proceso de digestión y absorción, al ir regulando el transporte de agua y electrolitos, con un predominio inicialmente de secreción, para luego llegar a un flujo neto de absorción con alta eficiencia, sobre todo en intestino delgado a nivel de yeyuno
¿Cuál es la función principal del esófago?
Propulsa activamente el bolo alimenticio hacia el estómago, siendo su paso por el lumen no solo por la gravedad, sino que hay una función contráctil peristáltica muy coordinada que facilita la progresión hacia el estómago incluso contra la gravedad
¿Qué otras funciones tiene el esófago?
Participa activamente en prevenir la entrada masiva de aire al tubo digestivo, y previene el reflujo de contenido gástrico y su eventual aspiración
¿Qué provoca la deglución?
Desencadena ondas de tipo primario y en forma coordinada se produce una relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) que facilita la llegada del bolo alimenticio al estómago
Músculos del esófago
Tiene composición muscular mixta, ya que es estriada en el 1/3 superior y lisa en 2/3 inferiores. Así es una estructura de transición entre la boca donde hay musculatura estriada y el resto del tubo digestivo constituido exclusivamente por musculatura lisa.
Además, tiene una capa muscular interna circular y una externa longitudinal
Inervación del esófago
Tiene una rica inervación, fundamental para la propulsión del bolo alimenticio mediante ondas primarias, y también en la prevención de daño por reflujo gastroesofágico a través de la generación de ondas secundarias
Esfínter esofágico superior (EES)
Normalmente está cerrado, ejerciendo una presión mayor que el inferior, y que es muy importante para prevenir la masiva entrada de aire al tubo digestivo. Este esfínter se abre al deglutir y ser propulsado el bolo alimenticio por la lengua hacia la retrofaringe, en una respuesta coordinada a nivel central bulbar
¿Qué ocurre con la respiración cuando deglutimos?
El estímulo respiratorio se interrumpe junto con ocurrir la oclusión de la glotis por medio de la epiglotis
¿Qué sucede si se altera la coordinación de deglución y respiración?
Fisiológicamente se puede ver afectada cuando el individuo come en forma ansiosa o conversa mientras come, exponiéndose a tragar importantes volúmenes de aire que pasan al estómago, o peor aún, que parte del alimento deglutido pase a la vía aérea, desencadenando un fuerte reflejo de tos, que habitualmente expulsa el contenido
Esfínter esofágico inferior (EEI) o Esfínter gastroesofágico
Es una unidad funcional, en que participan en forma integrada la parte más distal del esófago y la crura diafragmática (los pilares del principal músculo respiratorio rodean el esófago distal)
Regulación del EEI
Se regula también a nivel bulbar, donde se integran señales desencadenadas por la deglución que determinan su relajación previa a la llegada del bolo alimenticio, y también se relaja frente a la distensión del fondo del estómago especialmente por aire, generando los reflejos vago-vagales que determinan disminución de la presión local en lo que se denomina relajación transitoria permitiendo la salida del aire
¿Cómo suele estar el EEI?
La mayor parte del tiempo cerrado, siendo fundamental para proteger el esófago de la autodigestión por la acción nociva del jugo gástrico, lo que se puede dar en RGE, que dependiendo de su intensidad y duración puede ser patológico, determinando daño en mucosa esofágica, ya que no está preparada para resistir la acción del ácido, como sí la mucosa del estómago por la barrera mucosa
¿Por qué se pueden dar los trastornos de la motilidad esofágica?
Pueden tener su origen en problemas congénitos (malformaciones) o adquiridos, que se pueden manifestar como alteraciones orgánicas o solo funcionales, aunque estas últimas con el tiempo pueden llevar a alteraciones orgánicas
¿Cuál es la principal manifestación clínica de las alteraciones de la motilidad esofágica?
La disfagia, molestia que aparece en relación a la deglución de alimentos, pudiendo variar su expresión en cuanto a intensidad y evolución
Dolor retroesternal en alteraciones de motilidad esofágica
A veces puede haber dolor retroesternal muy intenso y sin clara relación a la deglución, que obedece a fenómenos espásticos y que puede simular una angina miocárdica, por lo que se requiere realizar rápido el dx diferencial con un posible cuadro de isquemia cardíaca
Regurgitación en alteraciones de motilidad esofágica
Algunos px pueden referir regurgitación de alimentos en relación a cambios de posición del cuerpo, o episodios de tos especialmente nocturna
¿Cuáles son los orígenes de las alteraciones del tránsito esofágico?
Son 3:
1. Menor capacidad para propulsar el bolo alimenticio
2. Aumento de resistencia al paso del contenido
3. Alteración en la función de los esfínteres
Alteraciones de motilidad esofágica: Menor capacidad para propulsar el bolo alimenticio
Se da en alteración tanto de plexos nerviosos como problemas a nivel del músculo propiamente tal. Según la enfermedad de origen, se podrá encontrar más afectado el componente estriado (Miastenia gravis) o el componente liso (Esclerodermia)
Alteraciones de motilidad esofágica: Aumento de la resistencia al paso del contenido
La falta de motilidad y la menor capacidad de relajación contribuyen al aumento de resistencia al paso de alimentos. Sin embargo hay otras causas:
- Problemas estructurales
- Compresiones extrínsecas
- Problemas que afecten directamente al lumen
Alteraciones de motilidad esofágica: Aumento de la resistencia al paso del contenido por problemas estructurales o compresiones extrínsecas
Problemas estructurales como la presencia de anillos en la parte inferior del esófago (Anillos de Schatzki), o divertículos con contenido alimentario en su interior pueden producir reducción del diámetro del esófago, como también se puede dar por compresiones extrínsecas como masas mediastínicas, cardiomegalia, etc
Alteraciones de motilidad esofágica: Aumento de la resistencia al paso del contenido por afectación directa del lumen
Como impactación de cuerpos extraños, u obstrucción por compromiso de la pared tales como estenosis secundaria a lesiones cicatrizales, inflamaciones, infiltraciones, o peor aún, la presencia de un tumor
Alteraciones de motilidad esofágica: Alteración en la función de esfínteres
Pueden ser por falta de relajación o apertura o una incapacidad de mantener el gradiente de presiones entre boca y esófago o entre esófago y estómago
¿Cómo funcionan las presiones en cavidades abdominal y torácica?
La presión del abdomen es mayor que la torácica, por lo que solo por haber gradiente de presiones, cada vez que se abre el EEI el contenido gástrico tenderá a devolverse al esófago; y si el EES no tuviera una presión alta de cierre, cada vez que la presión torácica se hace más negativa por la respiración, tendería a entrar aire al esófago
Problemas relacionados con el EES
Se dan principalmente en px con algún tipo de daño neurológico, alterándose la sensible coordinación que hay al deglutir y que puede llevar a aspiración de alimentos
¿Qué se puede hacer con respecto a los problemas del EES?
Muchos px deben permanecer con sonda nasogástrica (SNG) para ser alimentados, y en caso de estados crónicos, muchas veces se hace necesaria una gastrostomía, para a través de ella infundir directamente los alimentos al estómago
Problemas relacionados al EEI
Pueden ser por falta de relajación como en la acalasia, o problemas de estenosis por un cáncer que afecte la parte inferior del esófago. Sin embargo, el problema más frecuente es el reflujo gastroesofágico patológico
Relajaciones transitorias fisiológicas del EEI
La fina regulación de la unidad anátomo-funcional compuesta por esfínter esofágico y crura diafragmática, junto a los factores que influyen en su tonicidad, permiten que se produzcan relajaciones transitorias fisiológicas que dan lugar a salida de aire cuando el fondo del estómago se distiende por efecto del gas. Esta apertura suele acompañarse de paso de escaso jugo gástrico al esófago
¿Cómo se puede proteger el esófago del jugo gástrico?
Mediante deglución que inconscientemente se realiza varias veces al día (> 500) y la consecuente generación de una onda peristáltica 1° que hace que el contenido vuelva al estómago, sumado a la presencia de saliva que tiene un efecto de barrido mecánico de arrastre además de un efecto de neutralización por su mayor pH
¿Qué ocurre si el volumen que refluye al esófago es mucho?
Si es significativo y distiende el esófago distal, o si tiene un pH muy bajo, se gatilla un estímulo en la pared esofágica que conduce a la aparición de ondas peristálticas 2°, que también facilitan que el contenido vuelva al estómago
Manometría de alta resolución (MAR)
A diferencia de la manometría tradicional permite un análisis más completo de la motilidad esofágica, mediante el registro de 36 electrodos en forma simultánea y radial, mostrando además la intensidad de los cambios de presión mediante un espectro de colores
¿Cómo se agrupan los trastornos esofágicos actualmente según la MAR?
- Trastornos obstructivos: Acalasia subtipos I, II, III; y Obstrucción del tracto de salida de la unión gastroesofágica
- Trastornos motores mayores: Esófago hipercontráctil, Contractilidad esofágica ausente, y Espasmo esofágico distal
- Trastornos motores menores: Motilidad esofágica ineficaz, y Peristalsis fragmentada
¿Qué es la acalasia?
Alteración motora por daño de la función de plexos nerviosos que regulan motilidad de pared esofágica y tono del EEI, siendo la característica principal la existencia de un esfínter hipertónico que no se relaja con la deglución
Origen de las acalasias
Según su origen se clasifican en acalasias de tipo primaria y secundaria o pseudoacalasia (se da por otra enfermedad que además afecta la función del esófago como Chagas)
¿Cuándo se considera un RGE patológico?
Si la disminución del pH luminal cumple los siguientes 2 criterios:
1. Que el pH disminuya por debajo de 4
2. Que sea por un período que supere el 5% del tiempo total de observación
¿Qué puede alterar la función del EEI?
Problemas funcionales por relajación excesiva por factores que disminuyen su presión (se da en consumo de comidas ricas en grasa), o problemas anatómicos como la hernia hiatal, donde se pierde la unidad anátomo-funcional entre esófago y crura diafragmática, desplazándose el estómago a la cavidad torácica.
RGE también se facilita por aumento de presión intraabdominal, como se da en la obesidad
Función del EEI en recién nacido y lactante menor
Hay una tendencia a tener reflujo con eliminación de aire, por inmadurez del esfínter, y que suele ser más acentuado si el niño es prematuro
¿Por qué es importante conocer la fisiología del EEI en recién nacido y lactante menor?
Por lo trascendente que es educar a la madre para la técnica de lactancia y que el niño no trague aire excesivamente, además de fomentar buenas prácticas para facilitar que el lactante pueda eliminar el aire ingerido, estimulando el eructo, con el que suele eliminar restos de leche
¿Cuáles son las consecuencias de que el recién nacido o lactante menor no elimine el aire acumulado?
- Que el niño al dormir elimine el aire bruscamente con restos de leche, siendo aspirados y produciendo daño pulmonar o muerte
- La distensión del estómago por aire estimula sensación de saciedad y el RN se duerme, sin haber ingerido el volumen de leche requerido
- Distensión de asas intestinales, llevando a contracciones con aparición de cólicos, que pueden desencadenar llanto en el niño y angustia en padres
¿Qué provoca la presencia anormal de ácido en esófago?
Supera los mecanismos de defensa locales, llevando a daño de mucosa que inicialmente llevará a inflamación (esofagitis) de grado variable, y en casos más graves puede producir erosiones de mucosa con eventuales hemorragias e incluso perforaciones (raro)
¿Qué provoca clínicamente la enfermedad por RGE?
Sensación de ardor retroesternal ascendente (pirosis), y en caso de complicación con hemorragia habrá características propias de hemorragia digestiva alta (hematemesis, hemorragias ocultas en deposiciones [excepcionalmente melena])
Esófago de Barret
La inflamación sostenida por el ácido puede cambiar las características de la mucosa esofágica, produciendo metaplasia, siendo esto el esófago de Barret, condición asociada a mayor riesgo de cáncer de esófago.
Se considera una lesión premaligna
Círculo vicioso del RGE
Mientras la inflamación va determinando daño estructural del esófago, se altera más la función el EEI, generándose un círculo vicioso que agrava más la condición de RGE, pudiendo comprometer la motilidad esofágica distal
Enfermedad extraesofágica por RGE
Además de las alteraciones que directamente produce el ácido en esófago, pueden agregarse otras a nivel sistémico, denominándose enfermedad extraesofágica por RGE, que incluye trastornos de la orofaringe y respiratorios
Factores agresores de la mucosa del estómago
Producen daño ya sea de forma directa, al entrar en contacto con las células de la mucosa alterándolas y facilitando que el HCl la dañe (etanol, AAS, bacterias), o de forma indirecta, al debilitar la barrera mucosa
¿Qué es la barrera mucosa del estómago?
Principal mecanismo de defensa de la mucosa, es un conjunto de factores morfofuncionales que permiten a la mucosa mantener un gradiente de pH que va de 2 en lumen a 7 en proximidad de células de mucosa.
Cualquier interferencia en la mantención de sus componentes favorece que el jugo gástrico autodigiera la mucosa (edad, tabaquismo, HP, AINEs, hipoperfusión)
Llegada de ácido al duodeno
A nivel duodenal es relevante la posible llegada de una mayor carga de ácido, que podría sobrepasar la capacidad de neutralización de la secreción pancreática alcalina.
Esto se puede dar por mayor producción de ácido o por un vaciamiento gástrico acelerado
¿Qué es Helicobacter pylori (Hp)?
Bacteria Gram (-) que se encuentra en la superficie luminal del epitelio gástrico
Desafíos de Hp
Algunas de las cepas de Hp se asocian con mayor riesgo de desarrollar cáncer gástrico, además también la bacteria ha sido capaz de desarrollar resistencia a algunos ttos a pesar de la terapia combinada
Enfermedades GI asociadas a infección con Hp
Es un cofactor significativo para el desarrollo de 3 enfermedades GI superiores:
1. Úlceras duodenales o gástricas
2. Cáncer gástrico
3. Linfoma gástrico del tejido linfoide asociado a mucosa (MALT)
Sin embargo, la gran mayoría de px con infección por Hp NO tendrá complicaciones clínicamente significativas
Epidemiología de Hp
- Se contrae generalmente en los primeros años de vida y persiste indefinidamente si no se trata
- Su prevalencia aumenta con la edad avanzada y con menor NSE
- Al menos 50% de la población humana tiene infección por Hp
¿Cómo ocurre la transmisión por Hp?
Ocurre directamente de persona a persona vía oral-oral o fecal-oral, y dentro de los factores de riesgo están:
- Nacer en un país en desarrollo
- Hacinamiento doméstico
- Vivir en condiciones insalubres
- Consumir agua o alimentos contaminados
- Exposición a contenido gástrico de un individuo infectado
Mecanismos patogénicos de la Hp
Tiene varios mecanismos que le permiten tener una alta eficiencia como agente agresor de la mucosa gastroduodenal, y estos se clasifican:
1. Capacidad para instalarse en la mucosa gastroduodenal
2. Agresión de la mucosa gastroduodenal
3. Evasión de los sistemas de defensa del organismo
Mecanismos patogénicos de la Hp: Capacidad para instalarse en mucosa gastroduodenal
- Movilidad
- Penetración del mucus
- Adherencia a células de mucosa gástrica
Movilidad de Hp
- Forma espiralada: le permite penetrar con mayor facilidad la capa de mucus
- Flagelos: le dan propulsión necesaria
Penetración del mucus por Hp
- Proteasas y fosfolipasas: licuan el mucus, haciéndolo perder características de viscosidad y adherencia, lo que facilita que la bacteria pueda atravesar la capa de mucus
Adherencia a células de mucosa gástrica por Hp
Las células gástricas expresan Ag tipo HLA, que actúan como receptores para adhesinas de la bacteria, la reconocen y permiten la adhesión e instalación en la mucosa gástrica de preferencia en el antro
Mecanismos patogénicos de la Hp: Agresión de la mucosa gastroduodenal
- Inducción de respuesta inflamatoria
- Daño celular por citotoxinas (Vac A y Cag A)
- Favorece aumento de la secreción de HCl
Inducción de respuesta inflamatoria por Hp
Esto se asocia con liberación de citoquinas y reclutamiento de linfocitos.
Al instalarse, la bacteria daña la mucosa gástrica con inducción de respuesta inflamatoria con liberación de citoquinas y reclutamiento de linfocitos y neutrófilos que favorece el estrés oxidativo local
Daño celular por citotoxinas de Hp
Vac A y Cag A, estas se encuentran en las cepas más agresivas de Hp, y presentan diversos mecanismos de daño
Citotoxina Cag A
Determina cambios morfológicos y de capacidad de proliferación celular de mucosa. A través de NF-κβ induce una respuesta proinflamatoria que facilita la producción de daño celular
Citotoxina Vac A
O citotoxina vacuolante, acciones:
- Unión a receptores en MP, que reconocen a la toxina desencadenando una respuesta inflamatoria
- Atraviesa membrana e ingresa a mitocondria activando vías de apoptosis
- Formación de poros en membrana celular que alteran intercambio iónico celular
- Induce formación de vacuolas intracelulares
- Frena la respuesta inmune por inhibición de LT activados y su proliferación
¿Cómo Hp favorece el aumento de secreción de HCl?
Al estar en antro y producir gastritis antral, se dañan las células D productoras de somatostatina, lo que aumenta (por desinhibición) la actividad de células productoras de gastrina e histamina, aumentando la secreción de ácido por células parietales
Mecanismos patogénicos de la Hp: Evasión de los sistemas de defensa del organismo
- Neutralización de actividad bactericida del jugo gástrico (ureasa)
- Inducción de respuesta inmune ineficiente
- Producción de catalasa
Neutralización de actividad bactericida del jugo gástrico por Hp
Por la actividad de la ureasa la bacteria forma amoníaco (NH3) a partir de productos nitrogenados de la dieta. El NH3 se une a H+ formando NH4+, y la bacteria se rodea de un medio con un pH más alto en relación al que existe en el lumen gástrico
¿Cómo Hp induce una respuesta inmune ineficiente?
El sistema inmune se activa por Hp, se producen Ac que incluso pueden ser medidos en plasma, pero que NO resultan eficientes para erradicar la bacteria
Producción de catalasa por Hp
Degrada especies reactivas derivadas del O2 como H2O2, que son liberados por fagocitos que participan en la respuesta inflamatoria, pero que son ineficientes en su actividad microbicida por la catalasa de la bacteria
Hp como agente agresor
El Hp con características patógenas es un importante agente agresor directo, a la vez que ejerce acción quimiotáctica que estimula una intensa respuesta inflamatoria, que será ineficiente y de hecho será un factor adicional de agresión que contribuye a producir más daño de la mucosa
AINEs en ulcerogénesis
La inhibición de COX por AINEs juega un rol patogénico importante en la ulcerogénesis, según lo selectivo de la inhibición, siendo más crítico el efecto de los menos selectivos y que inhiben la isoforma constitutiva
¿Cuál es la principal acción de AINEs?
Disminución de síntesis de prostaglandinas, esenciales para sustentar la eficiencia de la barrera mucosa, además poseen un efecto modulador de la secreción de ácido en célula parietal, lo que también favorece la protección de mucosa
¿Cuál es el AINE más nocivo?
El AAS, ya que además de los efectos sistémicos de inhibición de COX, tiene la capacidad de actuar adicionalmente en forma local por ser un ácido débil
¿Cómo el AAS puede producir daño directo?
Se relaciona con su capacidad de difundir fácilmente en su forma no disociada, a través del mucus y entrar a la célula, donde al existir un pH > 7 se disocia liberando H+ que producen daño directo sobre la célula
¿Por qué los AINEs son un factor significativo de posible daño a la mucosa?
Por su amplio uso tanto por indicación médica como por automedicación, habiendo un riesgo adicional de hemorragia por su efecto sobre la función plaquetaria, al estar también disminuida la síntesis de TxA2, afectando la agregación plaquetaria
¿A qué se dirige la terapia de úlcera péptica?
- Erradicar el agente agresor exógeno (si es que existe)
- Reducir la agresión por parte del HCl
- Proteger la zona de la mucosa dañada
- Potenciar los mecanismos protectores de la mucosa (eficiencia de la barrera mucosa)
