Abordagem inicial do traumatizado

Question 1

KEY POINTS
Trauma remains the most common cause of death for all
individuals between the ages of 1 and 44 years and is the
third most common cause of death regardless of age.

Answer 1

The initial management of seriously injured patients consists
of performing the primary survey (the “ABCs”—Airway
with cervical spine protection, Breathing, and Circulation);
the goals of the primary survey are to identify and treat conditions
that constitute an immediate threat to life.

Question 2

All patients with blunt injury should be assumed to have unstable
cervical spine injuries until proven otherwise; one must
maintain cervical spine precautions and in-line stabilization.

Answer 2

Patients with ongoing hemodynamic instability, whether
“nonresponders” or “transient responders,” require prompt
intervention; one must consider the four categories of shock
that may represent the underlying pathophysiology: hemorrhagic,
cardiogenic, neurogenic, and septic.

Question 3

Indications for immediate operative intervention for penetrating
cervical injury include hemodynamic instability and
significant external arterial hemorrhage; the management
algorithm for hemodynamically stable patients is based on
the presenting symptoms and anatomic location of injury,
with the neck being divided into three distinct zones.

Answer 3

The gold standard for determining if there is a blunt
descending torn aorta injury is CT scanning; indications
are primarily based on injury mechanisms.

Question 4

Blunt injuries to the carotid and vertebral arteries are usually
managed with systemic antithrombotic therapy.

Answer 4

The abdomen is a diagnostic black box. However, physical
examination and ultrasound can rapidly identify
patients requiring emergent laparotomy. Computed
tomographic (CT) scanning is the mainstay of evaluation
in the remaining patients to more precisely identify the
site and magnitude of injury

Question 5

Manifestation of the “bloody vicious cycle” (the lethal
combination of coagulopathy, hypothermia, and metabolic
acidosis) is the most common indication for damage
control surgery. The primary objectives of damage
control laparotomy are to control bleeding and limit GI
spillage.

Answer 5

The abdominal compartment syndrome may be primary
(i.e., due to the injury of abdominal organs, bleeding, and
packing) or secondary (i.e., due to reperfusion visceral
edema, retroperitoneal edema, and ascites).

Question 6

Trauma, or injury, is defined as cellular disruption caused by
an exchange with environmental energy that is beyond the
body’s resilience which is compounded by cell death due to
ischemia/reperfusion.

Answer 6

trauma must be considered

a major public health issue

Question 7

Airway Management with Cervical Spine Protection

Answer 7

Ensuring

a patent airway is the first priority in the primary survey.

Question 8

all patients with blunt trauma require cervical

spine immobilization until injury is excluded

Answer 8

This is typically
accomplished by applying a hard collar or placing sandbags on
both sides of the head with the patient’s forehead taped across
the bags to the backboard. Soft collars do not effectively immobilize
the cervical spine.

Question 9

Patients who have an abnormal voice, abnormal breathing
sounds, tachypnea, or altered mental status require further airway
evaluation. Blood, vomit, the tongue, foreign objects, and soft
tissue swelling can cause airway obstruction; suctioning affords
immediate relief in many patients. In the comatose patient, the
tongue may fall backward and obstruct the hypopharynx; this
can be relieved by either a chin lift or jaw thrust. An oral airway
or a nasal trumpet is also helpful in maintaining airway patency

Answer 9

Establishing a definitive airway (i.e., endotracheal intubation) is
indicated in patients with apnea; inability to protect the airway
due to altered mental status; impending airway compromise due
to inhalation injury, hematoma, facial bleeding, soft tissue swelling,
or aspiration; and inability to maintain oxygenation. Altered
mental status is the most common indication for intubation. Agitation
or obtundation, often attributed to intoxication or drug use,
may actually be due to hypoxia.

Question 10

Options for endotracheal intubation include nasotracheal,

orotracheal, or operative routes

Answer 10

Patients in whom attempts at intubation have failed or
who are precluded from intubation due to extensive facial
injuries require operative establishment of an airway. Cricothyroidotomy
(Fig. 7-1) is performed through a generous vertical
incision, with sharp division of the subcutaneous tissues

Question 11

In patients under the age of 11, cricothyroidotomy is
relatively contraindicated due to the risk of subglottic stenosis,
and tracheostomy should be performed

Answer 11

yes

Question 12

Breathing and Ventilation

Answer 12

Once a secure airway is obtained,
adequate oxygenation and ventilation must be ensured
The following conditions constitute
an immediate threat to life due to inadequate ventilation
and should be recognized during the primary survey: tension
pneumothorax, open pneumothorax, flail chest with underlying
pulmonary contusion, and massive air leak. All of these diagnoses
should be made during the initial physical examination.

Question 13

Nos países em vias de desenvolvimento, as mortes em acidentes de viação já são superiores às mortes por doenças infecciosas

Answer 13

Atinge principalmente a população jovem

Question 14

É a principal causa de morte antes dos 35 anos, nos

países industrializados

Answer 14

Em 2020 será a segunda ou terceira causa de morte, em todos os países

Question 15

Mortalidade trimodal
 Minutos iniciais
  Lesões neurológicas
  Lesões vasculares
  40% evitáveis com programas de prevenção

 Primeiras Horas
 Problemas respiratórios
 Problemas circulatórios
 Mortes maioritariamente evitáveis

 Dias ou Semanas
 Sépsis
 ARDS

Answer 15

sim!

Question 16

royal college of surgeons- golden hour

Answer 16

politraumatizados-sim

polimagoados NAO!!!!!

Question 17

 Organização:

 Prevenção
  Cinto de segurança
  Cadeiras para crianças
  Capacete nos motociclos
  Restrição de alcool
  Segurança dos veículos
  Educação / formação

 Comunicações
 Equipamento
 Formação
 Articulação e hierarquização das estruturas e serviços

Answer 17

sim

Question 18

 Tratamento pré-hospitalar
 Variável de país para país
 Variável dentro do mesmo país
 Falta de formação com uniformização de procedimentos
 Falta de comunicação entre profissionais no pré-hospitalar e hospitalar

Answer 18

 Admissão hospitalar

 Noite
 Profissionais júnior, menos experientes
 Falta de equipes de trauma organizadas
 Atraso nos procedimentos
 Atraso nos diagnósticos
 Atraso no tratamento
 Diminuição da sobrevida

 Conhecimento deficiente da patofisiologia do trauma
 Atraso no diagnóstico

Question 19

ORGANIZAÇÃO - Como se consegue?  Cursos de trauma
 Uniformização de procedimentos
 Equipes de trauma
 Formação generalizada a todos os médicos, enfermeiros e técnicos de saúde

Answer 19

O que se tem feito:
 Presença de médicos mais diferenciados na recepção e tratamento inicial dos traumatizados graves
 Cursos avançados de trauma

Question 20

Equipe de trauma
 Grupo de pessoas, com a formação adequada para lidar com indivíduos politraumatizados,que trabalham em conjunto
 Organização Horizontal: cada membro da equipe tem tarefas específicas atribuídas, que se vão desenrolar simultâneamente
 Imprescindível um “lider” de equipe
 Diminuição dos tempos de reanimação
 Melhoria da sobrevida
 Diminuição do “stress” nos procedimentos iniciais

Answer 20

 FASE PRÉ-HOSPITALAR
 Assegurar a via aérea, controlar hemorragias externas, imobilização do doente e transporte imediato para o hospital mais adequado
 Avisar o hospital com antecedência da chegada do doente
 Obter e transmitir informações relativas ao doente e circunstâncias do trauma

Question 21

ADMISSÃO HOSPITALAR

Answer 21

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO
 3 Fases
 Avaliação primária e reanimação  Avaliação secundária
 Tratamento definitivo

Question 22

 Regras Gerais
 No máximo, 6 elementos em contacto directo com o
doente
 Precauções universais em todos os doentes
 Luvas
 Aventais
 Óculos/Viseiras

 Todos os doentes devem ser assumidos com seropositivos

 Mobilização de doentes
 5 pessoas
 Protecção da coluna cervical
 Maca rigída

Answer 22

sim

Question 23

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO

Answer 23

Objectivo: identificar e tratar imediatamente qualquer condição que ameace a vida
 Tarefas a cumprir:
  Assegurar a via aérea e o controle da coluna
cervical
  Assegurar a ventilação
  Assegurar a circulação
  Avaliar disfunção do SNC
  Exposição do traumatizado

Question 24

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA E REANIMAÇÃO

Answer 24

 A: Airway
 B: Breathing
 C: Circulation
 D: Dysfunction of the CNS
 E: Exposure and Environment

Question 25

A:

Answer 25

 Assumir sempre que há lesão da coluna cervical

 Não mobilizar a cabeça ou o pescoço

 2 indivíduos:
 1 imobiliza a coluna cervical
 1 fala com o doente

 A causa mais frequente de obstrução da via aérea é a língua
 Elevação do mento
 Protusão da mandíbula
 Guedel

Question 26

Outras causas de obstrução da via aérea:
 Vómito
 Corpos estranhos
 Aspiração da cavidade oral com aspirador rigído

 SNG
 Se não houver reflexo faríngeo
 Não introduzir por via nasal se trauma facial ou da base do crâneo

Answer 26

 O2 a 100% - máscara de alto débito a 12/15 l/min

 Inspecção do pescoço 
  Tumefacções e feridas
  Enfisema subcutâneo                       Desvio da traqueia
 Distensão das veias cervicais
  Crepitação laríngea

 Colocar colar cervical e imobilizador cervical
 Excepto em doentes que não se consegue imobilizar

Question 27

B:

 5 condições de risco imediato de vida 
  Pneumotoráx hipertensivo
  Tamponamento cardíaco
  Ferida torácica aberta
  Hemotoráx maciço
  “Volet costal” (Retalho costal móvel)

 Avaliar:
 FR
 Esforço respiratório
 Inspecção do toráx bilateralmente

Answer 27

 Pneumotoráx Hipertensivo:
 “Abocath” 14 no 2o EIC, LMC
 Dreno torácico

 Hemotoráx maciço (>1500 cc):
 Dreno torácico
 Rx toráx

 Feridas torácicas abertas:
 Encerramento com penso de Ashermann
 Dreno torácico

 Tamponamento cardíaco:
 Aspiração por punção percutânea sub-xifóide

Question 28

C:
 Controle das hemorragias externas com compressão directa
 Não fazer torniquetes ou garrotes

 Monitorizar:
 FC; TA;ECG

 Avaliar indicadores de CHOQUE 
  Coloração da pele
  Pele fria e suada
  Tempo de reposição capilar
  FC
  TA
  Nível de consciência

Answer 28

 2 acessos venosos

 Acesso venoso central
 Femural
 Evitar subclávia por risco de lesão iatrogénica torácica

 Colheitas de sangue
  Grupo e reserva de sangue
  Hemograma completo
  Função renal e electrólitos,glicose
  Teste de gravidez

Question 29

 Administarção de fluidos
 Cristalóides / colóides
 500 – 1000 cc cristalóides (30’)
 300 – 500 cc colóides (30’)

 Fluidos aquecidos

Answer 29

sim

Question 30

D:
 Avaliação rápida do nível de consciência
  Pôr a língua de fora
  Mexer os dedos dos pés
  Apertar os dedos do médico

 Avaliação do tamanho e reactividade das pupilas

Answer 30

 ESCALA DE GLASGOW
 Olhos abertos
 Espontâneamente 4
 À voz 3 
 À dor 2 
 Sem resposta 1

Question 31

 ESCALA DE GLASGOW
 Resposta verbal
 Orientada 5
 Confusa 4 
 Inapropriada 3 
 Incompreensível 2
  Nenhuma 1

Answer 31

 ESCALA DE GLASGOW
 Resposta motora
 Obedece a ordens 6 
 Localiza a dor 5 
 Flexão normal ao estímulo doloroso 4
  Flexão anormal ao estímulo doloroso 3
  Extensão anormal ao estímulo doloroso 2 
 Nenhuma 1

Question 32

 Causas de alteração do estado de
consciência:
  Traumatismo cerebral
  Diabetes / Insulina
  Venenos
  Alterações psiquiátricas 
  Choque
  Alcool
  Epilepsia
  Infecção
  Opiáceos
  Alterações metabólicas

Answer 32

sim

Question 33

E:
 A roupa tem que ser removida na
totalidade para que o doente possa
ser totalmente examinado
  Cortar as roupas, para mobilizar o doente o menos possível

 Aquecer o ambiente
 A hipotermia faz aumentar a morbilidade e mortalidade

Answer 33

OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

 Assegurar e estabilizar a via aérea
 Estabilização da coluna cervical
 Avaliação e correcção dos distúrbios ventilatórios
 Controle de hemorragias externas
 Avaliação do estado hemodinâmico do doente
 Inserção de 2 catéteres periféricos de grande volume
 Colheitas de sangue e envio para o laboratório
 Avaliação do estado de consciência do doente
 Estabelecimento de contacto com o doente
 Remoção de toda a roupa do doente
 Manter o doente quente
 Registo dos parâmetros vitais iniciais e monitorização
 Inserção de SNG

Question 34

AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

Answer 34

 UMA EQUIPE DE TRAUMA BEM TREINADA DEVE COMPLETAR OS OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA EM 7 MINUTOS

Question 35

AVALIAÇÃO DE UM TRAUMATIZADO

Answer 35

 Só quando os problemas relacionados com a via aérea, a ventilação e a hipovolémia estão corrigidos se pode passar à avaliação secundária

Question 36

 Considerar analgesia do doente

 Morfina EV

Answer 36

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
 Objectivos:
  Examinar o doente na sua totalidade 
  Colher uma história clínica completa
  Assimilar e integrar todas as informações, clinicas, laboratoriais e imagiológicas
  Formular um plano de tratamento

Question 37

 Em qualquer altura que haja deterioração do estado do doente, a avaliação secundária deve ser suspensa e re-iniciada a avaliação primária

Answer 37

 Exames radiológicos: 
  Rx toráx
  Rx bacia
  Rx coluna cervical
     Devem ser visualizadas as 7 vértebras cervicais e a junção C7-T1

Question 38

 Estado neurológico
  Escala de coma de Glasgow
  Resposta pupilar
  Avaliação de sinais de lateralização
  Exame do SNP
     Avaliação motora
      Avaliação sensitiva

Answer 38

 Choque neurogénico
  Redução do tónus simpático 
  Redução do tónus vasomotor 
  Vasodilatação periférica
  Hipotensão