Abdómen agudo Flashcards
anotações de 24/9/18 e complemento de livro oficial schwartz's
Abdómen agudo
Definição
Conjunto de situações clínicas de DOR ABDOMINAL SEM CAUDA TRAUMÁTICA, que requerem tratamento urgente
Quanto à sua origem pode ser:
- Vascular
- Digestivo
- Genitourinário
Quanto à sua etiologia geral pode ser dividido em 5 tipos: -Inflamatório ou infeccioso- APENDICITE AGUDA, COLECISTITE AGUDA, DIVERTICULITE AGUDA
-Obstrutivo
HÉRNIA INGUINAL ENCARCERADA/ESTRANGULADA
-Perfurante
ÚLCERA PERFURADA
-Isquémico
ISQUEMIA MESENTÉRICA
-Hemorrágico
RUTURA DE GRAVIDEZ ECTÓPICA
Quanto ao tratamento pode ser
Cirúrgico
-necessita habitualmente de tx cirúrgico inicial para o tratamento da doença em causa: apendicite aguda, colecistite aguda
Não cirúrgico
-carece de tx médico numa fase inicial podendo ou ñ necessitar de cirurgia após
pancreatite aguda
colangite
diverticulite aguda não complicada
peritonite bacteriana espontânea
ABORDAGEM
Identificação – religiao , profissão, naturalidade . Queixa Principal
. Motivo de internamento
. História da Doença Actual
. História de Doenças Pregressas
- doenças da infância
- história ginecológica/obstétrica
- internamentos
- cirurgias e traumatismos
. Caracterização do estado de Saúde . História Familiar
. História Psicossocial
. Revisão por Aparelhos e Sistemas . Resumo
Diagnóstico
A anamnese “cirúrgica” não é diferente da anamnese “médica” por princípio
EXAME FISICO:
INSPECÇÃO
AUSCULTAÇÃO PERCUSSÃO
PALPAÇÃO
OCASIONALMENTE – EAD:
– analíticos – ao sangue, urina ,…
- imagiológicos – Rx Abdominal, ecografia , TAC - Outros – ECG, biopsias
Mais vossa capacidade de RACIOCINIO –
deduzir, interligar em sequencia lógica os vossos conhecimentos previamente adquiridos
sim
DOR ABDOMINAL Deve ser caracterizada o melhor possível Localização Irradiação Modo de início Duração Evolução Carácter/Tipo Factores de alívio ou agravamento Sintomas acompanhantes
sim
Situações que simulam abdómen agudo cirúrgico e não são
PSEUDOABDOMEM AGUDO CIRURGICO
ORIGEM FORA DA CAVIDADE PERITONEAL: EAM
Cólica renal
Pneumonia basal
ORIGEM NA CAVIDADE ABDOMINAL NÃO CIRURGICOS:
PANCREATITE AGUDA
sim
Nos 4 quadrantes: Auscultação - ausência de ruídos hidroaéreos - sons metálicos, acelerados - sopros (aneurismas, estenoses vasculares)
PERCUSSÃO
» Palpação/sensibilidade
. superficial e profunda
. mole/depressível vs defesa ou contractura
sim
Acute appendicitis
Appendectomy for appendicitis is the most commonly performed emergency operation in the world
appendectomy is 12% for men and 25% for women
7% of all people undergoing appendectomy for acute appendicitis during their lifetime
mean age of 31.3 years
median age of 22 years
male:female predominance
higher misdiagnosis among women than among men
yes
Etiologia e Patogénese
obstruction of the lumen is the dominant etiologic factor in acute appendicitis
fecaliths- the most common cause of appendiceal obstruction
less common causes
hypertrophy of lymphoid tissue inspissated barium from previous x-ray studies tumors vegetable and fruit seeds intestinal parasites
the frequency of obstruction rises with the severity of inflammatory process
yes
proximal obstruction of the appendiceal lumes produces
a closed-loop obstruction, and continuing normal secretion by the appendiceal mucosa rapidly produces DISTENTION
distention of the appendix stimulates the nerve endings of visceral afferent stretch fibers
producing vague, dull, diffuse pain in the mid abdomen or lower epigastrium.
distention of this magnitude usually causes
reflex nausea and vomiting
as distention, bacterial invasions, compromise of vascular supply, and infarction progress, perforation occurs, usually through one of the infarcted areas on the anti mesenteric border
pathologic examination of the appendices removed from these patients often reveals thickening and scarring, suggesting old, healed acute inflammation.
appendiceal perforation is the advanced stage of acute appendicitis
nonperfprated and perforated appendicitis may, in fact, be different diseases
DEFINIÇÃO – Infecção do apêndice – de acordo com a evolução no tempo pode ser de edematosa ate perfurada complicada de peritonite localizada ou generalizada.
CLINICA – tipicamente dor abdominal no epigastro que migra para FID. Acompanha-se de febre, astenia e anorexia.
EXAME FISICO – Dor na palpação da FID ou Hipogastro de acordo com a localização do apêndice. Sinal de Blumberg presente bem como sinal de Rovsing. Defesa ou contractura de acordo com estadio da apendicite
DIAGNÓSTICO CLINICO EM 90% DOS CASOS …MAS
EXAMES AUXILIARES DIAGNOSTICO
ANALITICOS – espera-se leucocitose com neutrofilia, PCR elevada
IMAGIOLOGICOS – Rx – sem alterações especificas; Ecografia com apêndice visível aperistáltico e eventualmente de dimensões aumentadas. Poderá haver ou não liquido livre intraabdominal
TRATAMENTO
Estabilizar, fluidoterapia e antibioterapia – profilaxia com
cefalosporina de 2a geração (cefoxitina 2gr DU na indução).
Cirurgia apos 6 h de jejum se possível
Abordagem laparotómica ou laparoscópica
Há quem comece a defender tratamento conservador em circunstancias especiais
-the bacterial population of the normal appendix is similar to that of the normal colon
the appendiceal flora remains constant throughout life with the exception of
porphyromonas gingivalis-only in adults
also seen in other colonic infections such as diverticulitis
the principal organisms seen in the normal appendix, in acute appendicitis, and in perforated appendicitis are
escherichia coli
bacteroides fragilis
however, a wide variety of both facultative and anaerobic bacteria and mycobacteria may be present
appendicitis is a poly microbial infection
up to 14 different organisms in patients with perforation
symptoms
por ordem
anorexia
dor abdominal
vómitos
sinais
macicez no ponto de McBurney
Sinal de Rovsing-pain in the right lower quadrant when placatory pressure is exerted in the left lower quadrant-also indicates the site of peritoneal irritation
hiperestesia
APÊNDICE CECAL PONTO DE MAC BURNAY
Localização mais frequente
Situa-se a meio da linha que une a Espinha Ilíaca Ântero- superior ao Umbigo
Há que o referencie a 2/3 do umbigo na mesma linha supracitada
APÊNDICE CECAL PONTO DE LANZ
Apêndice pélvico
Na união do terço direito com o terço média da linha que une
as duas Espinhas Ilíacas Anterosuperiores
APÊNDICE CECAL PONTO DE LECENE
Apêndice latero-cecal
Situa-se 2 dedos acima da Espinha Ilíaca Anterosuperior Direita, ao nível do Triângulo de Petit
MANOBRA DE MELTZER
Após pressão no Ponto de Mac Burnay manda-se o doente elevar lentamente o membro inferior direito 30o, sem flexão do joelho
Com Elevação da perna direita até 30o
MANOBRA DE MAC BURNAY
A pressão profunda no Ponto de Mac Burnay desperta dor intensa
SINAL DE BLUMBERG
A descompressão súbita após pressão no ponto Mac Burnay provoca dor intensa e agravada em relação ao estado prévio
SINAL DE ROWSING
Faz-se a compressão do quadro cólico em sentido antiperistáltico, começando na FIE
A movimentação dos gases para montante no colon leva a distensão do cego e desperta dor
Abdomen Agudo Cirúrgico
COLECISTITE AGUDA
DEFINIÇÃO – Infecção da vesicula biliar- de acordo com a evolução no tempo poderá ser de aguda não complicada até perfurada complicada de peritonite generalizada. Etiologicamente pode ser litiásica ou não litiásica.
CLINICA – Dor de inicio no HD e ai se mantem. História prévia de intolerância aos fritos e de cólicas abdominais similares sem febre.
Tipicamente na litiásica – 4 F - Mulher, 5 década de vida (40-50 anos), fértil e obesa
EXAME FISICO – sinal de Murphy vesicular presente. Dor em todo o HD. Pode haver defesa ou contractura. Acompanha-se de febre e anorexia eventualmente vómitos.
DIAGNÓSTICO CLINICO EM 90% DOS CASOS …MAS
EXAMES AUXILIARES DIAGNOSTICO
ANALITICOS - espera-se leucocitose com neutrofilia, PCR elevada. SEM alterações nos valores das bilirrubinas.
IMAGIOLOGICOS – Rx – sem alterações especificas – 90% dos cálculos não são radiopacos – são de colesterol; Ecografia – GOLD STANDART – evidencia vesicula distendida de paredes espessadas com ou sem cálculos ou lama no seu interior. Poderá haver líquidos perivesicular, colecções organizadas localmente ou liquido livre de acordo com estadio.
TRATAMENTO
Estabilizar, fluidoterapia e antibioterapia – profilaxia com cefalosporina de 2a
geração (cefoxitina 2gr DU na indução).
Cirurgia apos 6 h de jejum se possível
Abordagem laparoscópica ou laparotómica – subcostal direita – incisão Kocker
Há quem defenda tratamento conservador em circunstancias especiais
sim
patogénese
acute cholecystitis is secondary to gallstones in 90-95% of causes
patogénese
obstruction of cystic duct by a gallstone is the initiating event that leads to gallbladder distention, inflammation, and edema of the gallbladder wall
patogénese
in acute cholecystitis the gallbladder wall becomes grossly thickened and reddish with subserosal hemorrhages. percholecystic fluid often is present
the mucosa may show hyperemia and patchy necrosis
patogénese
when gas forming organisms are part of the secondary bacterial infection, gas may be seen in the gallbladder lumen and in the wall of the gallbladder on abdominal radiographs and CT scans, an entity called an emphysematous gallbladder
Manifestações clínicas
history compatível com colecictite crónica
começa com um ataque de cólicas biliares, mas ao contrário destas, a dor não diminui,
dor constante, pode persistir por vários DIAS
Manifestações clínicas
dor tipicamente no quadrante direito superior ou epigastro
pode radiar para as COSTAS ou zona INTERESCAPULAR
Manifestações clínicas
febre
anorexia, náuseas, vómitos
relutante em mexer-se- processo inflamatório afeta o peritoneu parietal
Manifestações clínicas
exame físico macicez focal abdominal guarding -right upper quadrant massa palpável-guarding may prevent this sinal de murphy
Manifestações clínicas
leucocitose
…
diagnóstico diferencial:
peptic ulcer with or without perforation, pancreatitis, appendicitis, hepatitis, peri hepatitis, myocardial ischemia, pneumonia, pleuritis, and herpes zoster involving the intercostal nerve
diagnóstico
ultrasonografia
ct scan is frequently performed on patients with acute abdominal pain
thickening of the gallbladder wall
pericholecystic fluid
presence of gallstones
air in the gallbladder wall, but is less sensitive than ultrasonografia
tratamento
IV fluid, antibiotics e analgesics
colecistectomia
coleciscectomia laparascópica
PONTO CISTICO MURPHY VESICULAR
PONTO CÍSTICO
Cruzamento do bordo externo do Músculo Grande Recto direito com a grade costal
MURPHY VESICULAR
Paragem súbita da inspiração profunda por dor intensa, provocada pela pressão no Ponto Cístico
MANOBRA DE CHIREY
Consiste em executar a Manobra de Murphy e repeti-la depois, sem remover o dedo do Ponto Cístico, com o doente em decúbito lateral esquerdo
Se a dor desaparece sugere ponto de partida Vesicular
Se a dor se mantém sugere ponto de partida Duodenal
colecistite aguda
—->tx cirúrgico
não dá icterícia
vs cólica biliar
—->não migra nem irradia
colangite
é a que dá icterícia, podendo estar ou não associada a colecistite
o que é cístico nunca dá icterícia
colesterol
é radiotransparente
coleperitoneu
bile na cavidade abdominal
-é químico pq ñ tem “bichinhos”
Abdomen Agudo Cirúrgico
DIVERTICULITE AGUDA COMPLICADA
DEFINIÇÃO – inflamação de um ou mais divertículos cólicos, sobretudo colon esquerdo. Localizam-se nas zonas de fragilidade da parede cólica entre as 3 ténias e onde há penetração de vasos. Se complicada de perfuração poderá haver libertação do seu conteúdo gasoso e fecal na cavidade abdominal originando abcesso localizado ou peritonite generalizada. Mais frequente nos idosos.
CLINICA – dor localizada na FIE associada de alterações no transito intestinal. Anorexia, astenia e febre acompanham. Antecedentes de doença diverticular ou diverticulose conhecida.
Abdomen Agudo Cirúrgico
DIVERTICULITE AGUDA COMPLICADA
EXAME FISICO – Defesa e/ou contractura na FIE. Dor na descompressão na FIE – “Blumberg like”. Poderá haver massa palpável. Eventualmente sinal de Jobert – timpanismo na região hepática por ar livre
EXAMES AUXILIARES DIAGNOSTICO
ANALITICOS – Leucocitose com neutrofilia e aumento da PCR.
IMAGIOLOGICOS – Ao Rx foices gasosas subdiafragmáticas se Rx for efectuado de pé… Atenção aos DD: pós operatório recente, perfuração de outra víscera oca. Ecografia – espessamento do colon, abcesso localizado ou liquido livre. TAC – GOLDSTANDART – evidencia de divertículos, espessamento da parede cólica, abcessos localizados ou peritonite generalizada
Abdomen Agudo Cirúrgico
DIVERTICULITE AGUDA COMPLICADA
TRATAMENTO
Estabilizar
Fluidoterapia, protector gástrico, analgesia e antibioterapia de largo espectro – piperacilina/tazobactam 4.5 gr de 8 em 8 h – ATENÇÃO SE I.R. – reduz dose a metade
Cirurgia logo que possível – poderá não se poder esperar as 6 h se sépsis
Abordagem laparoscópica ou laparotómica –ressecção da zona afectada e anastomose primaria ou colostomia (operação Hartmann)
Abdomen Agudo Cirúrgico
PERFURAÇÃO VISCERA OCA
DEFINIÇÃO – Ruptura de víscera oca com libertação do seu conteúdo gasoso e liquido na cavidade peritoneal originando peritonite.
CLINICA – tipicamente dor súbita intensa de localização inespecifica que agrava com os movimentos. Acompanha-se de astenia, anorexia e febre. Não se mexe praticamente. Antecedentes de doença ulcera péptica, diverticulose, ingestão de corpos estranhos ou viagens ao estrangeiro (parasitas) ajudam no diagnóstico.
EXAME FISICO – doente quieto com contractura abdominal habitualmente. Dor generalizada, sem pontos electivos. Dor na descompressão em qualquer quadrante
Abdomen Agudo Cirúrgico
PERFURAÇÃO VISCERA OCA
EXAMES AUXILIARES DIAGNOSTICO
ANALITICOS – espera-se leucocitose com neutrofilia e aumento da PCR.
IMAGIOLOGICOS - IMAGIOLOGICOS – Ao Rx - GOLD STANDART - foices gasosas subdiafragmáticas se Rx for efectuado de pé… Atenção aos DD: pós operatório recente. Ecografia – liquido livre intraabdominal podendo não ser identificado mais nada por ansas distendidas e gás livre. TAC – evidencia de gás livre e eventualmente orienta no local da perfuração
TRATAMENTO
Estabilizar, fluidoterapia, protector gástrico, analgesia e antibioterapia de largo espectro – piperacilina/tazobactam 4.5 gr de 8 em 8 h – ATENÇÃO SE I.R. – reduz dose a metade
Cirurgia logo que possível – poderá não se poder esperar as 6 h se sépsis
Abordagem laparoscópica ou laparotómica –
Abdomen Agudo Cirúrgico
ISQUEMIA MESENTÉRICA/COLITE ISQUÉMICA GRAVES – complicadas de necrose, com ou sem perfuração
DEFINIÇÃO – diminuição parcial ou ausência total da irrigação do intestino – delgado ou colon. Isquemia pode ser reversível ou irreversível, progredindo então para necrose e perfuração.
CLINICA - dor abdominal inespecifica que não agrava com a palpação abdominal superficial ou profunda. Acompanha-se de astenia, anorexia e eventualmente febre. Historia de HTA, dislipidemia, patologia vascular periférica e/ou cardíaca fazem suspeitar diagnóstico.
EXAME FISICO – sem grandes alterações – nomeadamente tendo em conta a intensidade da dor e queixas. Contractura se houver perfuração e peritonite.
Abdomen Agudo Cirúrgico
ISQUEMIA MESENTÉRICA/COLITE ISQUÉMICA GRAVES – complicadas de necrose, com ou sem perfuração
EXAMES AUXILIARES DIAGNOSTICO
ANALITICOS – Leucocitose com neutrofilia e elevação da PCR. Aumento da
DHL e K+ - dada a morte celular.
IMAGIOLOGICOS – Rx – ileon associado – gás no colon e delgado. Ecografia – apenas pode evidenciar liquido livre – pouco ajuda. TAC evidencia áreas pouco perfundida e eventualmente gás na parede ansas.
TRATAMENTO
Depende – será
abordado noutra Aula…..
AS OCLUSOES – POR NEOPLASIA, HERNIAS ENCARCERADA OU ESTRANGULADA , POR BRIDA - SERÃO ABORDADOS NOUTRAS AULAS…
CLINICA É TIPICA – Paragem de emissão de gases e fezes
Oclusão total com a paragem de gases…as fezes a jusante ainda
podem sair estando já em oclusão
Rx – tipicamente níveis hidroaéreos com os pés da ansa a níveis diferentes se efectuado de pé
sim
MÉTODOS DE PALPAÇÃO ABDOMINAL
FIGADO, BAÇO, RIM E PONTOS SENSIBILIDADE PÂNCREAS
A percussão, a palpação e a pesquisa de sensibilidades do abdomen só devem ser executadas após uma inspecção cuidadosa, em ambiente confortável para o doente e com este devidamente desnudado e apoiado. As mãos do examinador devem estar quentes e a palpação iniciada com suavidade
MÉTODOS DE PALPAÇÃO
As mãos do examinador devem estar geralmente juntas ( indicadores encostados e polegares imbricados), contactam com o doente com toda a superfície palmar, insinuando-se durante a expiração.
O médico deve estar sempre a observar a fácies do doente, com a intenção de observar se este exprime dor.
Diverticulite aguda complicada
aparecimento de ar livre não significa perfuração de víscera oca—> dx diferenciais
perfuração da viscera oca
foice suprahepática
se a clínica não coincide com o exame físico
isquemia
—>algo vascular
oclusões
paragem dos gases-agora entrou em oclusão!
parage do coco—>movimentos peristálticos
ar no delgado
PATOLÓGICO
MÉTODOS DE PALPAÇÃO
FIGADO
Devemos procurar caracterizar: limites, consistência, sensibilidade dolorosa e características do bordo inferior e da face superior.
Percussão forte para delimitar o bordo superior e fraca para delimitar o inferior
MÉTODOS DE PALPAÇÃO
POSIÇÃO DO DOENTE
Decúbito dorsal
Braços estendidos ao longo do corpo Bem apoiado
Convenientemente desnudado
POSIÇÃO DO MÉDICO
Á direita do doente
Em ambiente calmo e não frio Boa luz
A olhar para o fácies do doente
MÉTODOS DE PALPAÇÃO FÍGADO
MÉTODO CLÁSSICO
Mãos do médico orientadas segundo o eixo de crescimento do fígado
Insinuam-se na expiração e procuram tocar o bordo do fígado na inspiração
Deverá iniciar-se na Fossa Ilíaca Direita se não conseguimos delimitar o bordo inferior pela percussão
MÉTODO DE CHAUFARD
Indicado para fígados
ptosados
Mão esquerda na face posterior e inferior do hemitorax direito, de modo a fazer pressão nas últimas costelas (flutuantes) no sentido póstero-anterior.
Mão direita palpa segundo o método clássico
MÉTODO DE MATHIEU
Indicado quando o bordo do fígado é muito alto – cirrose, macroesplâncnicos
Doente em decúbito dorsal, médico á direita virado para os pés do doente, insinua os dedos em gancho por detrás da grade costal durante a
expiração, palpar inspiração
procurando durante a
Deve ser observada o fácies do doente
MÉTODOS DE PALPAÇÃO BAÇO
MÉTODO CLÁSSICO
Doente em decúbito dorsal, médico preferencialmente á esquerda
Respiração tipo torácica ampla
Técnica como para a palpação clássica do fígado
Diagnóstico diferencial entre baço e rim esquerdo
PALPAÇÃO EM POSIÇÃO INTERMEDIÁRIA DE NAEGELI
Útil, para baços pequenos
Doente em posição intermediária de Naegeli á sua esquerda, virado para os pés palpa com os dedos em garra (tipo Mathieu)
Posição – decúbito lateral direito, membros semiflectidos e almofada colocada entre o flanco e a mesa de exame
PALPAÇÃO EM POSIÇÃO INTERMEDIÁRIA DE NAEGELI COM ARTIFÍCIO DE MERLO
Para baços ptosados
anterior a mão esquerda do médico é colocada na Fossa Ilíaca Direita e faz pressão sobre as ansas em direcção ao
Difere da porque
Hipocôndrio esquerdo
MÉTODO DE GUYON
Destina-se a tentar aproximar o baço da parede abdominal anterior
Doente em decúbito, coloca o seu antebraço por baixo das últimas costelas flutuantes
Médico palpa segundo método clássico ou com dedos em garra
MÉTODOS DE PALPAÇÃO RIM
RIM HABITUALMENTE NÃO PALPAVEL
EXCEPÇÕES:
RIM POLIQUISTICO
RIM TRANSPLANTADO
CONTACTO LOMBAR
Palpamos com maior facilidade com a mão situada na região lombar
BALANÇO RENAL
Quando a mão lombar imprime movimentos de impulsão posteroanterior,
estes são detectados pela mão anterior
FASES DE AFLUXO, PREENSÃO E ESCAPE
MÉTODO DE GUYON
Doente em decúbito dorsal e médico do lado do rim a palpar
Mão do lado contrário do rim a palpar no ângulo costo vertebral, fazendo pressão posteroanterior
Mão do mesmo nome nos quadrantes abdominais homolaterais, com o maior eixo vertical para fora do bordo externo do Músculo Grande Recto
MÉTODO DE ISRAEL
Próprio para
doentes obesos
“Posição intermediária de Naegeli” para o lado oposto do rim a palpar
Mãos como no método de Guyon – uma anterior e outra lombar
MÉTODO NEFROLÉTICO DE GLÉNARD
Muito indicada para rins móveis
Mão do mesmo nome com o seu bordo cubital no flanco, fazendo pressão anteroposterior
Mão de nome contrário a abarcar o flanco
sim
PONTOS DE SENSIBILIDADE PÂNCREAS
SINAL DOS CIRCULOS CONCÊNTRICOS
Pâncreas é retroperitoneal; normalmente impalpável
Tumefações pancreáticas palpáveis - massas fixas, profundas, não móveis com os movimentos respiratórios localizados na região epigástrica ou hipocôndrio esquerdo
percussão – macicez no centro e circularmente, em redor, sub-macicez e por fora timpanismo
GROTT I
Indicado em doentes
emagrecidos
Mão esquerda com os dedos em gancho tenta afastar o Músculo Grande Recto Esquerdo
Mão direita por fora
da mão esquerda tenta insinuar-se para cima para fora e para trás, tentando passar á esquerda da coluna
GROTT II
Melhor método
Doente sentado com médico á frente
Mão direita a insinuar-se no abdómen para cima, para fora e para trás
Mão esquerda na região lombar esquerda de modo a provocar a anteflexão do tronco
GROTT III Indicado para doentes obesos ou alectuados Doente em decúbito lateral direito Mão direita como atrás Mão esquerda na região lombar esquerda
A sensibilidade dolorosa da cabeça do Pâncreas é pesquisada na área Pancreático-Coledócica de Chaufard et River
sim
não precisamos de saber nomes das técnicas de palpação
sim
