9 : Reins Flashcards
Dites si les labos suivants seront ↑, ↓ ou stables en cas d’IRA :
- créatinine sérique
- urée sérique
- DFG
- ↑ [créatinine] sérique
- ↑ [urée] sérique
- ↓ DFG
Quels sont les 3 types d’IRA
Pré-rénale (problème de perfusion rénale)
Rénale (atteinte a/n des structures rénales (toxicité, inflammation/infection, blocage dans les structures))
Post-rénal (problème d’obstruction de l’urine)
Vrai ou faux :
Le choc cardiogénique peut engendrer une IRA pré-rénale
Vrai. Si le coeur n’est pas en mesure de fournir un DC adéquat –> hypoperfusion rénale
Comment un choc septique peut entraîner une IRA pré-rénale ?
Choc septique –> SRIS –> vasodilatation systémique massive + ↑ perméabilité des capillaires –> hypovolémie relative (dans l’espace intravasculaire) –> hypoperfusion rénale
Nommez les 4 grandes causes d’IRA pré-rénale
- Hypovolémie réelle ou relative
- Blocage vasculaire (ex : clampage de l’aorte lors d’une chx, EP, infarctus massif)
- Vasodilatation systémique massive (ex : choc septique)
- Défaillance cardiaque (ex : choc neurogénique)
Nommez les types d’IRA rénale (6)
- Nécrose tubulaire aigue post-ischémique (ex : clampage prolongé de la perfusion rénale pendant chx)
- Nécrose tubulaire aigue pigmentaire (ex : rhabdomyolyse)
- Nécrose tubulaire aigue néphrotoxique (ex : produits de contraste, aminoglycosides)
- Néphrite interstitielle (inflammation/infection a/n du néphron)
- Glomérulonéphrite (inflammation/infection a/n du glomérule)
- Maladie athéro-embolique (blocage des tubules rénaux par une plaque d’athérome)
L’IRA rénale se définit comme : toute affection qui cause une atteinte ______1________ ou _______2________ dans le parenchyme rénale
- Ischémique
- Toxique direct
Vrai ou faux :
La myoglobine cause une IRA rénale par la destruction du glomérule.
Faux. Elle obstrue les tubules rénaux de par sa grosseur importante.
Nommez les 3 causes d’IRA post-rénale
- Obstruction urétérale
- Obstruction vésicale
- Obstruction urétrale
–> reflux d’urine vers les reins
Quelles sont les phases de l’IRA
- phase initiale
- phase oligurique
- phase diurétique
- phase de convalescence
Expliquez en quoi consiste la phase oligurique en IRA
- 10-14 jours ou ad quelques mois (<6 mois)
- diminution de la production d’urine (la fonction rénale est a son plus bas niveau)
- bas débit urinaire
Pourquoi est-il important de bien surveiller la première miction post-chx
Pour plusieurs chx, il est nécessaire de clamper certaines artères –> hypoperfusion rénale –> ischémie rénale prolongée –> IRA rénale = ↓ fonction rénale/DFG
Donc c’est pour vérifier si la fonction rénale reprend graduellement
En quoi consiste la phase diurétique de l’IRA
- 1-3 semaine
- bon débit urinaire
- utilisation de diurétique (ex : Lasix)
- MAIS peu d’élimination de déchets métaboliques
En quoi consiste la phase de convalescence de l’IRA
- ad 12 mois
- retour graduel ad une fonction rénale normale
- normalisation des labos
Comment est la densité urinaire lors de la phase diurétique de l’IRA
Faible densité urinaire (peu de déchets d’évacué). Dans cette phase, on donne du Lasix pour aider les reins à s’activer, mais l’excrétion est principalement de l’eau à ce stade.
Vrai ou faux :
La valeur du débit urinaire à lui seul peut prédire ou identifier une IRA
Faux.
Quel est le débit urinaire (ml/24h) qualifiant une oligurie
< 400 ml/24h
Quel est le débit urinaire (ml/24h) qualifiant une anurie
< 100 ml/24h
Nommez la conséquence principale d’un débit urinaire diminué
↓ débit urinaire –> ↑ potentiel de volume circulant dans les vaisseaux sanguins –> ↑ pression hydrostatique intravasculaire –> fuite du liquide vers l’espace interstitiel –> oedème
Comment varient les valeurs de densité urinaire selon les phases d’une IRA
phase initiale : N/A (ø sxs)
phase oligurique : haute densité urinaire
phase diurétique : faible densité urinaire
phase de convalescence : retour à la normale progressif
Quels examens de laboratoires peuvent servir au dx d’une IRA
- DFG (↓)
- créatininémie sérique (↑)
- urémie/BUN sérique (↑)
- électrolytes (Na, K, Ca, PO4-)
- gaz sanguin (acidose métabolique (réabsorption du HCO3))
Quel examen de laboratoire est indicatif sur l’état de l’atteinte rénale
DFG
Comment se calcule le DFG
Via une collecte des urines sur 24h
D’où provient la créatinine
C’est un sous-produit de la dégradation des muscles qui se fait constamment (activité physique ou pas)
Vrai ou faux :
Le débit de production de créatinine est dépendant de la masse musculaire
Vrai
Pourquoi le taux de créatinine peut être visiblement augmenté chez les patients alités (s’ils n’ont pas d’atteintes rénales)
Car immobilité –> dégradation des muscles –> ↑ créatininémie sérique
Vrai ou faux :
La créatinine est seulement éliminée par les reins
Vrai
Si la fonction rénale ↓, la [créatinine] sérique ______
↑
D’où provient l’urée
Déchet du foie (via le métabolisme des acides aminées)
Le catabolisme des protéines (ex : dénutrition) entraine une augmentation du taux sérique ________
d’urée
Si la fonction rénale ↓, la [urée] sérique ______
↑
Vrai ou faux :
Nous pouvons nous fier à la valeur de l’urée pour prédire une IRA
Faux, puisqu’il existe une trop grande fluctuation de la [urée] qui peut aussi être en raison d’une ↑ du catabolisme des protéines
Nommez des sxs a/n cardiovasculaire et pulmonaire de l’IRA
- HTA (surcharge)
- Oedème périphérique (surcharge)
- Oedème pulmonaire/dyspnée (surcharge)
- Arythmies (hyperkaliémie, hypocalcémie)
- Péricardite urémique (accumulation de cristaux d’urée a/n du péricarde)
Nommez des sxs a/n neurologique de l’IRA
- altération de l’état de conscience (hyper/hyponatrémie)
- tremblements, tics, convulsions
Nommez des sxs a/n gastro-intestinal de l’IRA
- No/Vo (dégradation de l’ammoniac)
- anorexie (dégradation de l’ammoniac)
- gastrite/saignement GI (dégradation de l’ammoniac)
- haleine urémique (accumulation d’urée)
Nommez les classes de patients à risque d’IRA (6)
- post-op/chx cardiaques
- post-trauma/rhabdomyolyse
- hypovolémie/hypotension
- sepsis
- utilisation de substances néphrotoxiques (antibiotiques, produits de contraste, etc)
- ATCD de DB, d’HTA ou de défaillance rénale
Nommez des interventions pouvant prévenir l’IRA (5)
- maintenir une volémie adéquate
- TA adéquate (PAM > 65)
- ajuster les dosages des Rx éliminés par les reins selon le DFG du patient
- utiliser le protocole de prévention lors de l’utilisation des produits de contraste (ex: mucomyst, hyperhydratation pré-post contraste)
- si écrasement musculaire : administration de volume (hyperhydratation pour déboucher la myoglobine des tubules)
En cas d’échec dans la prévention d’IRA, quels sont les étapes indiquées pour le traitement de l’IRA (3)
- agir sur la CAUSE
- diurétique
- thérapie de suppléance rénale (dialyse)
M. Deschamps a une IRA pré-rénale. Quel sera le but visé du traitement pour ce type d’IRA?
Par quels moyens (interventions/tx) pourrions-nous y arriver ?
But du tx : ↑ la perfusion rénale
Tx : maintenir la TA (amines, solutés)
M. Roy a une IRA rénale. Quel sera le but visé du traitement pour ce type d’IRA ?
Par quels moyens (interventions/tx) pourrions-nous y arriver ?
But du tx : enlever la cause de la lésion rénale
Tx : (ex :) cesser Rx néphrotoxiques
Mme Beaudet a une IRA post-rénale. Quel sera le but visé du traitement pour ce type d’IRA ?
Par quels moyens (interventions/tx) pourrions-nous y arriver ?
But du tx : renverser l’obstruction
Tx : sonde urinaire, néphrostomie
Quels sont les effets souhaités par l’administration de Lasix (furosemide) en cas d’IRA
1) faire un “washout” des débris intratubulaires vers les segments distaux
2) oligurie –> non-oligurie
Quels sont les critères pour démarrer la TRRC (4)
EXAMEN!
- urée et créatinine élevée
- hyperkaliémie
- acidose métabolique
- surcharge hydro-sodée/défaillance cardiaque (IC)
Quel est le traitement de thérapie de suppléance rénale possible pour un client HD stable
Hémodialyse intermittente (car on enlève un bonne quantité d’eau, ce qui ne serait pas toléré si un patient est HD stable –> hypotension sévère à risque ++)
Quels sont les choix de traitement de thérapie de suppléance rénale possibles pour un client HD instable
TCRR (thérapies continues de remplacement rénal) :
- Hémodialyse continue (CVVHD ou HD)
- Hémofiltration (CVVH ou H)
- Hémodiafiltration (CVVHDF ou HDF)
Vrai ou faux :
Le circuit de TCRR est un circuit artério-veineux
Faux. C’est un circuit veino-veineux (le sang sort et entre via une veine)
Vrai ou faux :
Le filtre pour la TCRR doit être semi-perméable pour permettre aux ions et aux déchets métaboliques d’être échangés
Vrai
Pourquoi la TCRR nécessite une anti coagulation ?
Puisque les tubulures sont faites de plastique, et le contact du sang-plastique –> coagulation
Héparine ou citrate de sodium normalement utilisés
Quel est l’effet du citrate de sodium a/n hématologique ?
(pas une question d’examen)
citrate de sodium = anticoagulant
calcium = antidote du citrate de sodium = coagulant
À quoi sert la voie rouge dans la TCRR
Voie de sortie du patient (ou d’entrée dans la machine)
À quoi sert la voie bleue dans la TCRR
Voie d’entrée dans le patient (ou de sortie de la machine)
Dans la TCRR, à quoi correspond l’effluent
Équivalent de notre urine (déchets métaboliques, liquides excrétés)
Nommez les facteurs du TCRR qui affectent la coagulation (5)
- coagulopathies
- débit de la pompe sang (- débit rapide = + coagulation)
- dose d’anticoagulant
- contact air-sang
- caractéristiques du patient
Quels sont les 4 mécanismes de transport des molécules utilisés dans la TCRR
- diffusion = hémodialyse
- convection = hémofiltration
- adsorption
- ultrafiltration
Expliquez le mécanisme de transport des molécules de diffusion
Diffusion = hémodialyse (passage des petites molécules du milieu [+] –> [-])
Expliquez le mécanisme de transport des molécules de convection
Convection = hémofiltration (création d’une pression a/n du filtre pour déformer les grosses molécules –> sortie des grosses molécules de la circulation sanguine)
Expliquez le mécanisme de transport des molécules d’adsorption
Adhésion de certaines molécules au filtre –> on peut physiquement retirer des molécules de la circulation sanguin lorsque l’on change le filtre
Expliquez en quoi consiste l’ultrafiltration (SCUF)
on retire une quantité de liquide du patient
Quel est le mode de transport des molécules derrière l’hémofiltration
EXAMEN
Convection
Quel est le mode de transport des molécules derrière l’hémodialyse
EXAMEN
Diffusion
(truc : hémoDialyse = Diffusion)
Quel est le mode de transport des molécules derrière l’hémodiafiltration
EXAMEN
Convection + diffusion
Quel est le niveau d’atteinte rénale visée par la SCUF (ultrafiltration continue lente)
Les reins fonctionnent encore pour filtrer les déchets et les ions, mais ils ne sont pas en mesure d’éliminer le surplus d’eau (surcharge liquidienne, oedème, etc)
Vrai ou faux :
Peu importe le mode de TCRR (CVVH, CVVHD ou CVVHDF), il y a toujours le mode SCUF (ultrafiltration continue lente) qui est activée
Vrai, puisque chacun des autres modes de TCRR nécessitent de retirer une quantité de liquide corporel (SCUF) lors de la filtration
Quels sont les 3 types de pressions crées par l’ultrafiltration a/n du filtre ?
- Pression positive : créée par le sang qui pousse dans le filtre
- Pression négative : créée par la succion de l’eau plasmatique dans le filtre
- Pression osmotique : créée par le mouvement des liquides dans le filtre pour équilibrer les concentrations effluent-sang
Le principe de convection vise la filtration des ____1_____ molécules, alors que la diffusion vise la filtration des ____2_____ molécules
1) grosses molécules
2) petites molécules
Quelle est la solution utilisée dans l’hémodialyse
Un dialysat
Quelle est la solution utilisée dans l’hémofiltration
Une solution de remplacement
Quelle est la solution utilisée dans l’hémodiafiltration
Un dialysat + une solution de remplacement
Quel est le principe de force motrice derrière la diffusion ?
Force motrice selon la différence de concentration ([+] –> [-])
Quel est le principe de force motrice derrière la convection ?
Force motrice : différence de pression (solvent drag)
De quel sens circule le dialysat lors de l’hémodialyse
À contre sens de l’hémofiltre (donc à l’inverse de l’entrée du sang, ce qui permet de faciliter la diffusion)
Vrai ou faux :
Dans l’hémodialyse, le dialysat est composé selon les besoins du patients
Vrai. On ajuste les [ ] des ions afin de créer un gradient de [ ] dans l’hémofiltre, ce qui permet le principe de diffusion entre le dialysat et le sang (les déchets du sang excrétés suite au dialysat se retrouvent dans l’effluent)
Nommez les molécules visées par l’hémodialyse (diffusion)
Faibles poids moléculaires (petite molécules) :
- sodium
- potassium
- phosphore
- urée
- créatinine
- glucose
- phospohate
- acide urique
Nommez les molécules visées par l’hémofiltration (convection)
Moyennes molécules :
- myoglobine
- insuline
- vitamine B12
- microglobuline beta-2
- complexe aluminium/desferoxamine
- vancomycine
(on ne veut pas filtrer l’albumine qui est une grosse molécule, puisque nous voulons conserver une pression oncotique dans l’espace intravasculaire –> on la garde dans le sang)
Vrai ou faux :
Il n’y a pas de liquide de remplacement utilisé dans le SCUF
Vrai, ce n’est qu’une épuration du sang directement fait via l’hémofiltre. Le mécanisme par lequel cela se fait est dû à 3 types de pression (+, - et osmotique)
Vrai ou faux :
Dans l’hémofiltration, on retire une grande quantité de liquide via l’ultrafiltration (SCUF), et ce, tout en retirant également les molécules via le principe de convection dans l’hémofiltre
Vrai.
Expliquez comment fonctionne la filtration par convection du CVVH (hémofiltration)
On ajoute un soluté (solution de remplacement) dans la circulation sanguine –> + force de PRESSION dans le sang –> déformation des moyennes molécules –> passage des molécules moyennes dans le filtre pour sortir de la circulation sanguine –> liquide effluent
Dans quel sens est administré la solution de remplacement (ou de réinjection) dans l’hémofiltration (CVVH)
Dans le même sens que le sang (soit en pré-filtre ou post-filtre), ce qui fait que cela + la force de pression sur le filtre pour augmenter la convection (+ débit de filtration –> + pression –> + déformation molécules –> + filtration)
Pourquoi les patients en TCRR sont à risque d’hypothermie ?
Car une grande quantité de sang (et de liquide, ex: dialysat, solution de réinjection) circule hors du corps à température ambiante
Quelles sont les solutions possibles pour éviter l’hypothermie lors des TCRR
- réchauffer le sang (qui retourne au patient)
- réchauffer les solutions (dialysat, solution de réinjection)
- réchauffer le patient (couverture chauffante)
Est-ce que la T˚ est un signe fiable d’infection chez un patient qui est en TCRR ?
Non, car la TCRR peut causer une hypoT˚. On doit se fier sur la FSC (globules blancs) pour prédire une infection possible.
Nommez les surveillances/interventions infirmières que doit faire une infirmière au chevet du patient avec une TCRR (8)
- SV
- Bilan I/O
- Poids die
- Appliquer les restrictions hydro-sodées
- Mettre au minimum les débits de soluté pour éviter + liquide corporel (donc + concentration des solutés)
- Évaluation des oedèmes (sacrum, MI, périorbital)
- Suivre les résultats de labo (urée, créat, K) = critères pour débuter la TCRR
- Monitoring cardiaque (sxs hyperkaliémie, hypocalcémie)
Nommez les sxs d’hypermagnésémie
Normalement asx
- Arythmie (Bloc AV)
- Faciès rouge
- No/Vo
Chez quelle clientèle est-il visé d’avoir un taux de magnésium > normale
Patiente présentant de la préclampsie (car - l’activité neurone –> - risque de convulsion)
Quels sont les traitements recommandés pour les cas d’hypermagnésinémie
- Traiter la cause
- Gluconate de calcium si sxs
- Dialyse si IRA
Nommez des causes d’hypermagnésinémie
- IRA
- Cause iatrogène (ex : Gaviscon (sel de magnésie))
- Rhabdomyolyse
- Insuffisance surrénalienne
Nommez les sxs d’hypomagnésémie
- Arythmie (Torsade de pointes)
- Anorexie
- No/Vo
- Paresthésie
- Crampes musculaires
- Confusion
Quels sont les traitements recommandés pour les cas d’hypomagnésinémie
- Traiter la cause
- Supplément de magnésium
Nommez les causes d’hypomagnésinémie
- alcoolisme
- malnutrition
- syndrome de l’intestin court
- alimentation parentérale
- diurétique de l’anse
- laxatifs
Nommez les sxs d’hyperkaliémie
- Onde T pointue
- FV
- Asystolie
- Faiblesse musculaire
Nommez les traitements de l’hyperkaliémie
- Gluconate de calcium IV (pour stabiliser les changements à l’ECG)
- Faire entrer le K dans les cellules :
- Insuline IV + DW5
- Ventolin inh. ou IV
- Bicarbonate de sodium IV (si acidose) - Faire diminuer la qte de K corporelle :
- Diurétique de l’anse (ex : Lasix) (K suit l’eau)
- Hémodialyse
- Kayexalate (résine échangeur de cations)
Nommez les causes d’hyperkaliémie
- apport important en K (petits fruits, banane, jus d’orange)
- pénicilline potassique
- aldactone
- hémolyse
- brûlures
- acidose
Pourquoi le gluconate de calcium est le traitement de premier choix pour stabiliser l’ECG en cas d’hyperkaliémie
Car en hyperK, le seuil de repos des myocytes est plus petit (plus près du seuil d’excitabilité), donc le myocyte nécessite une moins grande quantité d’énergie pour être dépolarisée –> + risque d’arythmies
Le gluconate de calcium = + [Ca] sérique –> + le seuil d’excitabilité du myocyte –> + écart entre seuil de repos et d’excitabilité du myocyte –> myocyte a besoin de + d’énergie pour être dépolarisée –> limite le risque d’arythmie
Le gluconate de Ca n’a pas d’impact sur la [K] sérique
Nommez les sxs d’hypokaliémie
- Faiblesse musculaire ad paralysie
- Arythmie et changements à l’ECG (dépression ST, apparition onde U, disparition ou inversion onde T)
Nommez les traitements d’hypokaliémie
- Administration de K PO
- Administration de K IV (GRADUELLEMENT) sur pompe volumétrique
Nommez les causes d’hypokaliémie
- Diminution apport en K
- Anorexie
- Alcalose
- Pertes rénales (diurétique de l’anse, diurèse osmotique)
- Hyperglycémie
- Vo
- Brûlures
Pourquoi l’administration de K+ IV doit être fait de manière graduelle ?
Afin d’éviter les risques d’arythmies ventriculaires (ex : FV)
Pourquoi la correction de l’hypernatrémie doit-elle être fait lentement
Pour diminuer le risque de convulsion :
Administration soluté (eau) –> ↓ [Na] sérique –> [Na] cellulaire a/n cérébral > [Na] sérique –> diffusion de l’eau (osmose) dans les cellules cérébrales –> oedème cérébral –> + risque de convulsion
Nommez les sxs de l’hypernatrémie
- Soif
- Convulsion
- Léthargie
- Coma
- Irritabilité
Nommez les traitements d’hypernatrémie
- Corriger lentement la natrémie avec NS 0,45% ou DW5 (on veut une solution avec H2O > sel)
- Corriger la cause de l’hypernatrémie
Nommez les causes d’hypernatrémie
- Diminution d’ingestion d’eau (déshydratation)
- Brûlures
- Vo (gastro)
- Diarrhées
Nommez les sxs d’hyponatrémie
- léthargie
- convulsion
- coma
- irritabilité
- No/Vo
- anorexie
Na = No/Vo, Anorexie
Nommez les traitements d’hyponatrémie
Si expansion volémique :
- Lasix
- Restriction hydrosodée
Si contraction volémique :
- NS 0,9% ou 3%
Nommez les causes d’hyponatrémie
- expansion volémique (surplus d’eau)
- contraction volémique (perte de Na et d’eau)
Nommez les sxs d’hypercalcémie
- fatigue
- anorexie
- No
- constipation
- polyurie
- confusion
Ca = Constipation/Confusion, Anorexie
Nommez les traitements de l’hypercalcémie
- NS 0,9% (pour diluer la [Ca]) avec ou sans diurétique (ex : Lasix)
- Calcitonine
- Biphosphonates
Nommez les sxs d’hypocalcémie
- crampes musculaires
- tétanie (spasmes)
- Signe du Trousseau (flexion du poignet lors de la TA)
- Signe de Chovstek (twich a/n de l’oeil)
- laryngospasmes
- prolongement du QT
tu twitch de partout caliss
Nommez les traitements d’hypocalcémie
- Calcium IV ou IM si sx
- Poursuivre avec Calcium PO + vitamine D
Dites quel est le type d’IRA rénal :
Rhabdomyolyse
Nécrose tubulaire aigue pigmentaire
Dites quel est le type d’IRA rénal :
Produit de contraste, vancomycine, aminoglycosides
Nécrose tubulaire aigue néphrotoxique
Dites quel est le type d’IRA rénal :
Chx cardiaque avec clampage des artères
Nécrose tubulaire aigue post ischémique
Dites quel est le type d’IRA rénal :
inflammation/infection a/n du glomérule
Glomurélonéphrite
Dites quel est le types d’IRA rénal :
inflammation du néphron
Néphrite interstitielle (inflammation/infection a/n du néphron)
Dites quel est le type d’IRA rénal :
blocage des tubules rénaux par une plaque d’athérome
Maladie athéro-embolique
