8. Gesundheitsökonomische Modellrechnungen

Question 1

Was versteht man unter Akupunktur?

Answer 1

• mechanische oder thermische Einwirkung auf bevorzugte Punkte der Körperoberfläche in therapeutischer Absicht
• nach dem Konzept der chinesischen Medizin soll Akupunktur auf die individuelle Körperenergie (Qi) einen therapeutischen Einfluss ausgeübt werden
• Ziel: Akupunktur soll:
  -> Qi-Fluss harmonisieren
  -> überflüssiges Qi ausleiten

Question 2

Was sind Indikationen für Akupunktur?

Answer 2

• offizielle WHO-Indikationsliste für Akupunktur existiert nicht
• “inoffizielle Liste” herausgegeben von Therapeuten überholungsbedürftig
• meist Erfahrungsmedizin
• Hauptindikationen:
  -> chron.-schmerzhafte Erkrankungen
  -> funktionelle und psychosomatische Erkrankungen
  -> Erkrankungen des Bewegungsapparates

Question 3

Was sind Kontraindikationen für Akupunktur?

Answer 3

• Auszug:
  -> akute- lebensbedrohliche Erkrankungen
  -> Erkrankungen mit akutchirurgischer Interventionspflicht
  -> erhöhte Blutungsneigung
  -> Präfinalstadien
  -> Punktlokalisationen in verletzten, geschädigten Hauptbereichen
  -> psychische Erkrankungen

Question 4

Welche dokumentierten Nebenwirkungen für Akupunktur gibt es?

Answer 4

• Nadeln vergessen
• Passagere Hypotonie
• Verbrennung durch Moxa
• kleinflächige Hautblutung (+/- Schmerz)
• Unwohlsein
• Verschlimmerung der Symptome
• verdächtige Hautdermatitis
• lokaler Schmerz
• Sturz aus dem Bett

Question 5

Wofür gibt es Modellvorhaben?

Answer 5

• Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Verfahrens-, Organisations-Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung
• Modellvorhaben zu Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie zur Krankenbehandlung, die kleine Leistungen der Krankenversicherung sind

Question 6

Was ist das Ziel von Modellvorhaben?

Answer 6

• Verbesserung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Versorgung

Question 7

Was sind die Vereinbarungen mit Leistungserbringern von Modellvorhaben?

Answer 7

• Krankenkassen können auch Einzelverträge mit einzelnen Ärzten unabhängig von der Kassenärztlichen Vereinigung schließen
• Ärzteverbünde können ebenfalls Vertragspartner sein

Question 8

Was ist der Charakter von Modellvorhaben?

Answer 8

• “Modellvorhaben”: erproben
• wissenschaftliche Begleitung und Auswertung
• unabhängiger Evaluationsbericht muss veröffentlicht werden
• Befristung i.d.R. auf max. 8 Jahre

Question 9

Was sind Beispiele von Modellvorhaben?

Answer 9

• Erprobung der elektronischen Gesundheitskarte in Sachsen im Rahmen des Modellvorhabens “SaxTeleMed”
• BIG direkt prüft im Rahmen eines Modellvorhabens die Auswirkungen auf Behandlungsqualität und Kosten, wenn Physiotherapeut selbst über Art, Dauer und Frequenz der eingesetzten Heilmittel bestimmt

Question 10

Wie wird eine Kosten-Nutzwert-Analyse durchgeführt?

Answer 10

• an mehreren Zeitpunkten Nutzwert von Therapie und Vergleichstherapie vergleichen
  -> Berechnung QALYs

Question 11

Was sind Limitationen zur Studie zum Modellvorhaben von Akupunktur?

Answer 11

• Anwendung des QALY-Konzeptes
• keine Verblindung
• Krankenkassendaten
• Abgrenzung Kosten / Gebühren
• Vergütungshöhe
• Studiendauer und Wartelistenkontrolle

Question 12

Was ist das Fazit zur Studie zum Modellvorhaben von Akupunktur?

Answer 12

• erste Studie zur Kosteneffektivität in Deutschland
• hohe Fallzahlen und Randomisierung
• Durchführung im Versorgungsalltag
  -> Akupunktur verursacht Zusatzkosten
  -> Akupunktur führt zu erhöhter Lebensqualität
  -> Akupunktur ist kosteneffektiv

Question 13

Was hat der G-BA diesbezüglich getan?

Answer 13

• sich dafür entschieden, Akupunktur zur Behandlung von Rücken- und Knieschmerzen als Kassenleistung zuzulassen

Question 14

Was sind Datenquellen für Gesundheitsökonomie?

Answer 14

• prospektive Studien:
  -> hohe interne Validität, aber:
  => sehr teuer in der Durchführung
  => braucht viel Zeit (manchmal Jahre)
• retrospektive Studien:
  -> Gefahr systematischer Fehler (z.B. recall bias)
• Literaturreviews
  -> relativ einfach und schnell durchführbar
  -> häufig fehlen Informationen (aggregierte Daten)
• Sekundärdatenanalysen
  -> z.B. Krankenkassendaten
• Gesundheitsökonomische Modellrechnungen

Question 15

Was ist ein Modell?

Answer 15

• eine auf Annahmen beruhende vereinfachte Darstellung der Wirklichkeit, die lediglich Haupteinflussfaktoren in ihren grundsätzlichen Wirkprinzipien beleuchtet
• dient der Hypothesengenerierung
• liefert Anhaltspunkte für die Durchführung realer Studien
• oder wird verwendet, wenn reale Studien nicht durchgeführt werden können (z.B. durch finanzielle oder methodische Restriktionen)

Question 16

Wozu braucht man Modelle?

Answer 16

• Entscheidungsträger wollen breite Informationsbasis für ihre Entscheidungen
• Ergebnisse klinischer Studien sind limitiert
  -> Wirkung vs. Nutzen
  -> Studienpatienten vs. Patienten im Alltag
  -> unterschiedliche Ergebnisse in Subgruppen möglich
• Berücksichtigung verschiedener Datenquellen möglich
• Umgang mit Unsicherheit und Annahmen
  -> extrapolieren kurzfristiger Effekte im Zeitverlauf
  -> Vorhersage von Outcomes möglich, die zu Erheben unethisch wäre

Question 17

Wofür werden Modelle genutzt?

Answer 17

• Kosteneffektivitätsforschung
  -> Wie ist das Verhältnis von aufzuwendenden Kosten und Ergebnissen einer Therapie?
• Kosten-Nutzen-Bewertung
  -> Wie ist das Verhältnis von aufzuwendenden Kosten und möglichen Einsparungen einer Therapie?
• Krankheitskostenstudien
  -> Welche ökonomische Belastung geht mit einzelnen Erkrankungen einher?
• Budget Impact Analysen
  -> Bewertung, wie eine Erstattungsentscheidung die Gesamtausgaben der GKV beeinflusst

Question 18

Was passiert vor jeder Modellentwicklung?

Answer 18

• Definition der Forschungsfragestellungen
  -> Welche therapeutischen Handlungsalternativen?
  -> Welche Population/en ist/sind relevant für die Analyse?
  -> Welches sind die relevanten Kostenkategorien, die mit der betreffenden Indikation und den evaluierten Interventionen in Zusammenhang stehen?
• Entwurf eines Einflussdiagramms
  -> Faktoren, die einen Einfluss auf die zu modellierenden Fragestellungen haben können, und mögliche Zusammenhänge

Question 19

Was sind Entscheidungsbaummodelle?

Answer 19

• jede Alternative wird als Zweig dargestellt
• alle Zweige haben Entscheidungsknoten
• alle Outcomes werden mit Wahrscheinlichkeiten bewertet
• alle Ereignisse und Konsequenzen werden zusammenfassend dargestellt
• relevant für eine Entscheidung ist die erwartete Konsequenz
  -> Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses * Konsequenzen, falls Ereignis auftritt

Question 20

Wie ist das Vorgehen bei der Durchführung des Entscheidungsbaummodells?

Answer 20

• Entwurf des Entscheidungsbaumes
• Bewertung der Wahrscheinlichkeiten
• Definition der Zielgrößen (Kosten der Therapie, Kosten beim Versagen der Therapie etc./ oder Zielgröße sind QALYs)
• Berechnung der Zielgröße Kosten/Effekte (z.B: QALYs)
• Entscheidung für Therapie A oder B

Question 21

Was ist das Fazit zur Entscheidungsbaumanalyse?

Answer 21

• sind besonders geeignet:
  -> in einfachen Entscheidungssituationen
  -> bei kurzfristigen Zeithorizonten
• Limitationen
  -> Langzeitverläufe (e.g. in chronischen Erkrankungen)
  -> zeitabhängige Veränderung einzelner Parameter

Question 22

Was sind Charakteristika vom Markov-Modell?

Answer 22

• Krankheitsverlauf wird in einzelne Krankheitsstadien zerlegt
• diese Stadien werden von einer fiktiven Patientenkohorte durchlaufen
• Zeit schreitet in gleichen Zyklen voran (Markov-Zyklen), bspw. 1 Jahr
• alle Veränderungen zwischen den Stadien werden mit Übergangswahrscheinlichkeiten belegt
  -> meist aus epidemiologischen/klinischen Daten berechnet, Literaturangaben, manchmal Annahmen
• normalerweise gibt es für jede zu vergleichende Alternative ein einzelnes Modell
• jedes Krankheitsstadium ist mit spezifischen Kosten/Effekten assoziiert
• durch Addition der Zyklus-spezifischen Werte über den gesamten Zeithorizont der Analyse können Erwartungswerte für die Ziele bestimmt werden

Question 23

Wie ist die Vorgehensweise beim Markov-Modell?

Answer 23

• 1. Schritt: Definition der Krankheitsstadien
• 2. Schritt: Definition der Zykluslänge (z.B.: 1 Jahr)
• 3. Schritt: Bestimmung der Übergangswahrscheinlichkeit
     -> Unterscheidung von Markov-Ketten (Übergangswahrscheinlichkeit in allen Zyklen gleich) und Markov-Prozessen (Übergangswahrscheinlichkeiten differieren zwischen Zyklen)
• 4. Schritt: Bestimmung der initialen Verteilung der Patienten über die Krankheitsstadien (Bsp. keine Symptome, milde Symptomatik, schwere Symptomatik etc.)
• 5. Schritt: Bestimmung der Gesamtmodellaufzeit
• 6. Schritt: Bestimmung der Zielgrößen für alle Modellstadien (Bsp. Kosten, Effekte etc.)
• 7. Berechnung der Modellergebnisse (z.B. Verbesserung der Symptome, Gleichbleiben)

Question 24

Was sind Fakten zur Diskontierung?

Answer 24

• auch negative Verzinsung
• Menschen beurteilen, Produkte / Dienstleistungen nach dem Zeitpunkt des Verbrauchs/Konsums (z.B. durch Inflation oder individuelle Präferenzen)
• Kosten und Nutzen einer Therapie der Regel treten die zu verschiedenen Zeiten und werden oft über deinen längeren Zeitraum verteilt
• zukünftige Kosten und Nutzen sollte niedriger bewertet werden als die derzeitigen Effekte

Question 25

Was sind Folgen der Diskontierung?

Answer 25

• zukünftige Werte sollten erst diskontiert werden und dann in der wirtschaftlichen Analyse einbezogen werden

Question 26

Was sind Fragen zur DIskontierung?

Answer 26

• Welchen Diskontierungszinssatz wähle ich?
• Was ist bei langen Beobachtungszeiträumen?
• Was ist mit Präventionsprogrammen?
• Was ist bei veränderlichen Zinssätzen im Zeitverlauf?