3. Gesundheitsfonds & Morbi-RSA und Internationale Gesundheitssysteme Flashcards
1
Q
Wie sieht die Verteilung der Versicherten auf die Kassenarten aus?
A
- vdek: 38,3% (28,1 Mio.)
- AOK: 36,9% (27,1 Mio.)
- BKK: 14,9% (11,0 Mio.)
- IKK: 7,0% (5,1 Mio.)
- KBS: 2,0% (1,5 Mio.)
- LKK: 0,8% (0,6 Mio.)
2
Q
Wie viele Gesetzliche KKs gibt es heute?
A
- 96
3
Q
Wie viele gesetzliche KKs gab es 1970?
A
- 1.815
4
Q
Welche Strukturunterschiede gibt es zwischen den Kassenarten?
A
- Anteil besser und geringer Verdienender
- Risiken der Mitglieder
- Zahl der Familienangehörigen
- Zahl der Rentner
- Leistungskosten (auch Verwaltung)
5
Q
Welche Folge hatte der Strukturunterschied der Kassenarten?
A
- hohe Beitragssatzunterschiede vor RSA-Einführung (8-16%)
6
Q
Welche Ziele hatte die Einführung des Risikostrukturausgleichs?
A
- Abbau von Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Kassen
- Verhinderung eines Wettbewerbsvorteils durch Akquisition junger, gesunder, gutverdienender Mitglieder
- Solidarausgleich zwischen den Kassen
- gerechtere Beitragsbelastung
- Beitragswettbewerb: Wettbewerb um “unattraktive” Versicherte
7
Q
Was versteht man unter dem Risikostrukturausgleich?
A
- finanzieller Ausgleichsmechanismus in sozialen Krankenversicherungssystemen mit Wahlfreiheit zwischen den Krankenkassen
8
Q
Was versteht man unter dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich?
A
- seit Anfang 2009 orientiert sich RSA in Deutschland zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auch am Krankheitszustand der Versicherten (Morbidität)
- bestimmt Höhe der Zuweisungen einer Kasse aus dem Gesundheitsfonds
9
Q
Wie funktionierte der RSA ab 1994?
A
- Zahlerkassen mit mehr Finanzkraft als Beitragskraft (BKK, Ersatzkassen, IKK) zahlen an Bundesversicherungsamt
- verwalten Ausgleichstopf
- Zahlen an Empfängerkassen mit weniger Finanzkraft als Beitragskraft (AOK, BKN)
- Faktoren: Alter, Geschlecht, Einnahmen, Mitversicherte, Renten
10
Q
Wie funktionierte der RSA ab 1994?
A
- Zahlerkassen mit mehr Finanzkraft als Beitragskraft (BKK, Ersatzkassen, IKK) zahlen an Bundesversicherungsamt
- verwalten Ausgleichstopf
- Zahlen an Empfängerkassen mit weniger Finanzkraft als Beitragskraft (AOK, BKN)
- Faktoren: Alter, Geschlecht, Einnahmen, Mitversicherte, Renten
11
Q
Was ist der Leitgedanke am Reformansatz “Bürgerversicherung”?
A
- Einbeziehung aller Einkunftsarten (auch Mieteinnahmen, Zinseinnahmen, Kapitaleinkünfte)
- Erweiterung des Versichertenkreises (auch Selbstständige, Beamte und Besserverdienende) durch Aufhebung der Versicherungspflichtgrenze
- Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau der gesetzl. Rentenversicherung
12
Q
Was ist der Leitgedanke am Reformansatz “Kopfpauschale”?
A
- monatliche Pauschalprämie pro Versichertem bis zu einer festgesetzten Grenze des Einkommens
- Festsetzung einer AG-Prämie -> Einzahlung in ein “Sondervermögen”
- aus diesem Sondervermögen wird Solidarausgleich und AG-Beitrag bezahlt
- Prämienfreie Mitversicherung der Kinder durch Steuermittel
- erster Schritt in eine kapitaldeckende Versicherung
13
Q
Wie lief die Entwicklung des Risikostrukturausgleichs ab?
A
- 1994-1995 Einführungsphase
- zeitgleiche Einführung mit freier Kassenwahl
- Berücksichtigung von: Einnahmen, Mitversicherten, Erwerbsunfähigkeitsrenten, Alter, Geschlecht
- 2009: Weiterentwicklung zum Morbi-RSA
- Grundidee: Höhe der Zuweisung einer Kasse soll (auch) von Morbidität ihrer Versicherten abhängen
- gesonderte Zuweisung für 50-80 Krankheiten
-> chronische Krankheiten
-> Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf - Gründung Gesundheitsfonds
- 2021: GKV-FKG
- Grundideen:
-> Höhe der Zuweisung einer Kasse soll (zusätzlich) vom Wohnort ihrer Versicherten abhängen
-> Stärkung der Manipulationsresistenz - Einführung regionaler Komponenten
- Berücksichtigung aller Krankheiten im RSA (Vollmodell)
- Einführung Risikopool
- Versicherungsindividuelle Berücksichtigung von Abschlägen und Rabatten für Arzneimittel im RSA
- Streichung Erwerbsminderungskriterium
- Einführung Manipulationsbremse
14
Q
Was versteht man unter dem morbiditätsorientierten Klassifizierungsmodell (bis 2020)?
A
- Regelwerk, nach dem für jeden Versicherten auf Basis definierter Morbiditätsindikatoren wie z.B. Diagnosen und/oder Arzneimittelverordnungen sowie Alter + Geschlecht standardisierte Leistungsabgaben bestimmt werden
- Diagnosen aus ambulanten und stationären Sektor können Morbiditätszuschlag auslösen
- nur gesicherte Diagnosen können Zuschlag auslösen
- Arzneimittelwirkstoffe nur zur Validierung einzelner Diagnosen vorgesehen (lösen alleine keinen Zuschlag aus)
- Retrospektive Krankheitsdaten (Vorjahr maßgeblich für Zuweisung)
15
Q
Welche Arten der Zuschläge gibt es im Klassifizierungsmodell (bis 2020)?
A
- AGG: 40 Alters- und Geschlechtsgruppen
-> jeder Versicherter einer AGG zugeordnet - EMG: Erwerbsminderungsgruppen (6 EMGs)
->Versicherte, die im Vorjahr mind. 183 Tage EM-Rente bezogen haben, erhalten zusätzlich den EM-Zuschlag - HMG: Hierarchisierte Morbiditätsgruppen (199 HMGs)
-> ausgelöst durch ambulante o. stationäre Diagnosen, mehrere Morbiditätszuschläge pro Versicherten möglich, hinter den 199 HMGs liegen über 400 Diagnose-Gruppen mit rd. 4000 Einzel-ICDs - KEG: (Sonderfall) Versicherte mit Wahl der Kostenerstattung
16
Q
Wie werden ambulante Diagnosen validiert?
A
- aus ambulanten Sektor werden nur gesicherte Diagnosen berücksichtigt (Qualifizierung “G”)
- mit erforderlicher Arzneimittelzuordnung: zusätzlich zur gesicherten Diagnose muss Verordnung von Arzneimitteln für mind. 183 Behandlungstage vorliegen (bei akuten Krankheiten: 10 T)
- ohne obligatorische Arzneimittelzuordnung: Diagnosen werden nur berücksichtigt, wenn eine weitere der gleichen Krankheit zugeordnete gesicherte Diagnose in einem anderen Quartal des Abrechnungsjahres dokumentiert wurde - M2Q-Kriterium
- Berücksichtigung von Diagnosen aus dem ambulanten Sektor nur mit zusätzlicher Validierung
17
Q
Wie werden Diagnosen hierarchisiert?
A
- unterschiedliche Ausprägungen klinisch verwandter Morbiditätsgruppen sollen nicht mehrere Zuschläge auslösen
- nur schwerste Ausprägung soll Zuschlag auslösen, Hinzufügen einer weniger gravierenden Diagnose soll keinen weiteren Zuschlag bewirken
- werden einem Versicherten mehrere Morbiditätsgruppen aus der selben Hierarchie zugeordnet, so wird nur die dominierende (Höherwertige) gewertet -> Hierarchisierte Morbiditätsgruppen (HMGs)
- durch Hierarchisierung sollen Doppelzuschläge vermieden werden
18
Q
Welche Arten der Zuschläge gibt es im Klassifizierungsmodell (seit 2021)?
A
- AGG: 40 Alters- und Geschlechtsgruppen
-> jeder Versicherter einer AGG zugeordnet - EMG: gibt’s nicht mehr
- HMG: Hierarchisierte Morbiditätsgruppen (199 HMGs)
-> ausgelöst durch ambulante o. stationäre Diagnosen, mehrere Morbiditätszuschläge pro Versicherten möglich, hinter den 199 HMGs liegen über 400 Diagnose-Gruppen mit rd. 4000 Einzel-ICDs + 495 HMGs im Vollmodell (rd. 13000 Diagnosen) - KEG: (Sonderfall) Versicherte mit Wahl der Kostenerstattung
- RGGs: Regionale Risikogruppen (81 RGGs)
-> alle Landkreise/kreisfreien Städte bzw. die dort lebenden Versicherten werden zu je 8 RGGs zugeordnet [Sterbekosten, Zuweisungen, ambulante Pflege, stationäre Pflege, Gesamtwanderungssaldo (Differenz Zuzüge + Abzüge), Pendlersaldo (Differenz der Ein- und Auspendler), Anteil kleiner + mittelständischer Unternehmen] RGG Gruppen sind in Dezile aufgeteilt
19
Q
Was macht der RIsikopool?
A
- Übernahme von 80% der Leistungsausgaben (Teilkostenausgleich), wenn jährliche Kosten > 100.000€ (Hochkostenfälle)
