3. Gesundheitsfonds & Morbi-RSA und Internationale Gesundheitssysteme Flashcards
1
Q
Wie sieht die Verteilung der Versicherten auf die Kassenarten aus?
A
- vdek: 38,3% (28,1 Mio.)
- AOK: 36,9% (27,1 Mio.)
- BKK: 14,9% (11,0 Mio.)
- IKK: 7,0% (5,1 Mio.)
- KBS: 2,0% (1,5 Mio.)
- LKK: 0,8% (0,6 Mio.)
2
Q
Wie viele Gesetzliche KKs gibt es heute?
A
- 96
3
Q
Wie viele gesetzliche KKs gab es 1970?
A
- 1.815
4
Q
Welche Strukturunterschiede gibt es zwischen den Kassenarten?
A
- Anteil besser und geringer Verdienender
- Risiken der Mitglieder
- Zahl der Familienangehörigen
- Zahl der Rentner
- Leistungskosten (auch Verwaltung)
5
Q
Welche Folge hatte der Strukturunterschied der Kassenarten?
A
- hohe Beitragssatzunterschiede vor RSA-Einführung (8-16%)
6
Q
Welche Ziele hatte die Einführung des Risikostrukturausgleichs?
A
- Abbau von Wettbewerbsverzerrungen zwischen den Kassen
- Verhinderung eines Wettbewerbsvorteils durch Akquisition junger, gesunder, gutverdienender Mitglieder
- Solidarausgleich zwischen den Kassen
- gerechtere Beitragsbelastung
- Beitragswettbewerb: Wettbewerb um “unattraktive” Versicherte
7
Q
Was versteht man unter dem Risikostrukturausgleich?
A
- finanzieller Ausgleichsmechanismus in sozialen Krankenversicherungssystemen mit Wahlfreiheit zwischen den Krankenkassen
8
Q
Was versteht man unter dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich?
A
- seit Anfang 2009 orientiert sich RSA in Deutschland zwischen den gesetzlichen Krankenkassen auch am Krankheitszustand der Versicherten (Morbidität)
- bestimmt Höhe der Zuweisungen einer Kasse aus dem Gesundheitsfonds
9
Q
Wie funktionierte der RSA ab 1994?
A
- Zahlerkassen mit mehr Finanzkraft als Beitragskraft (BKK, Ersatzkassen, IKK) zahlen an Bundesversicherungsamt
- verwalten Ausgleichstopf
- Zahlen an Empfängerkassen mit weniger Finanzkraft als Beitragskraft (AOK, BKN)
- Faktoren: Alter, Geschlecht, Einnahmen, Mitversicherte, Renten
10
Q
Wie funktionierte der RSA ab 1994?
A
- Zahlerkassen mit mehr Finanzkraft als Beitragskraft (BKK, Ersatzkassen, IKK) zahlen an Bundesversicherungsamt
- verwalten Ausgleichstopf
- Zahlen an Empfängerkassen mit weniger Finanzkraft als Beitragskraft (AOK, BKN)
- Faktoren: Alter, Geschlecht, Einnahmen, Mitversicherte, Renten
11
Q
Was ist der Leitgedanke am Reformansatz “Bürgerversicherung”?
A
- Einbeziehung aller Einkunftsarten (auch Mieteinnahmen, Zinseinnahmen, Kapitaleinkünfte)
- Erweiterung des Versichertenkreises (auch Selbstständige, Beamte und Besserverdienende) durch Aufhebung der Versicherungspflichtgrenze
- Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau der gesetzl. Rentenversicherung
12
Q
Was ist der Leitgedanke am Reformansatz “Kopfpauschale”?
A
- monatliche Pauschalprämie pro Versichertem bis zu einer festgesetzten Grenze des Einkommens
- Festsetzung einer AG-Prämie -> Einzahlung in ein “Sondervermögen”
- aus diesem Sondervermögen wird Solidarausgleich und AG-Beitrag bezahlt
- Prämienfreie Mitversicherung der Kinder durch Steuermittel
- erster Schritt in eine kapitaldeckende Versicherung
13
Q
Wie lief die Entwicklung des Risikostrukturausgleichs ab?
A
- 1994-1995 Einführungsphase
- zeitgleiche Einführung mit freier Kassenwahl
- Berücksichtigung von: Einnahmen, Mitversicherten, Erwerbsunfähigkeitsrenten, Alter, Geschlecht
- 2009: Weiterentwicklung zum Morbi-RSA
- Grundidee: Höhe der Zuweisung einer Kasse soll (auch) von Morbidität ihrer Versicherten abhängen
- gesonderte Zuweisung für 50-80 Krankheiten
-> chronische Krankheiten
-> Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf - Gründung Gesundheitsfonds
- 2021: GKV-FKG
- Grundideen:
-> Höhe der Zuweisung einer Kasse soll (zusätzlich) vom Wohnort ihrer Versicherten abhängen
-> Stärkung der Manipulationsresistenz - Einführung regionaler Komponenten
- Berücksichtigung aller Krankheiten im RSA (Vollmodell)
- Einführung Risikopool
- Versicherungsindividuelle Berücksichtigung von Abschlägen und Rabatten für Arzneimittel im RSA
- Streichung Erwerbsminderungskriterium
- Einführung Manipulationsbremse
14
Q
Was versteht man unter dem morbiditätsorientierten Klassifizierungsmodell (bis 2020)?
A
- Regelwerk, nach dem für jeden Versicherten auf Basis definierter Morbiditätsindikatoren wie z.B. Diagnosen und/oder Arzneimittelverordnungen sowie Alter + Geschlecht standardisierte Leistungsabgaben bestimmt werden
- Diagnosen aus ambulanten und stationären Sektor können Morbiditätszuschlag auslösen
- nur gesicherte Diagnosen können Zuschlag auslösen
- Arzneimittelwirkstoffe nur zur Validierung einzelner Diagnosen vorgesehen (lösen alleine keinen Zuschlag aus)
- Retrospektive Krankheitsdaten (Vorjahr maßgeblich für Zuweisung)
15
Q
Welche Arten der Zuschläge gibt es im Klassifizierungsmodell (bis 2020)?
A
- AGG: 40 Alters- und Geschlechtsgruppen
-> jeder Versicherter einer AGG zugeordnet - EMG: Erwerbsminderungsgruppen (6 EMGs)
->Versicherte, die im Vorjahr mind. 183 Tage EM-Rente bezogen haben, erhalten zusätzlich den EM-Zuschlag - HMG: Hierarchisierte Morbiditätsgruppen (199 HMGs)
-> ausgelöst durch ambulante o. stationäre Diagnosen, mehrere Morbiditätszuschläge pro Versicherten möglich, hinter den 199 HMGs liegen über 400 Diagnose-Gruppen mit rd. 4000 Einzel-ICDs - KEG: (Sonderfall) Versicherte mit Wahl der Kostenerstattung
16
Q
Wie werden ambulante Diagnosen validiert?
A
- aus ambulanten Sektor werden nur gesicherte Diagnosen berücksichtigt (Qualifizierung “G”)
- mit erforderlicher Arzneimittelzuordnung: zusätzlich zur gesicherten Diagnose muss Verordnung von Arzneimitteln für mind. 183 Behandlungstage vorliegen (bei akuten Krankheiten: 10 T)
- ohne obligatorische Arzneimittelzuordnung: Diagnosen werden nur berücksichtigt, wenn eine weitere der gleichen Krankheit zugeordnete gesicherte Diagnose in einem anderen Quartal des Abrechnungsjahres dokumentiert wurde - M2Q-Kriterium
- Berücksichtigung von Diagnosen aus dem ambulanten Sektor nur mit zusätzlicher Validierung
17
Q
Wie werden Diagnosen hierarchisiert?
A
- unterschiedliche Ausprägungen klinisch verwandter Morbiditätsgruppen sollen nicht mehrere Zuschläge auslösen
- nur schwerste Ausprägung soll Zuschlag auslösen, Hinzufügen einer weniger gravierenden Diagnose soll keinen weiteren Zuschlag bewirken
- werden einem Versicherten mehrere Morbiditätsgruppen aus der selben Hierarchie zugeordnet, so wird nur die dominierende (Höherwertige) gewertet -> Hierarchisierte Morbiditätsgruppen (HMGs)
- durch Hierarchisierung sollen Doppelzuschläge vermieden werden
18
Q
Welche Arten der Zuschläge gibt es im Klassifizierungsmodell (seit 2021)?
A
- AGG: 40 Alters- und Geschlechtsgruppen
-> jeder Versicherter einer AGG zugeordnet - EMG: gibt’s nicht mehr
- HMG: Hierarchisierte Morbiditätsgruppen (199 HMGs)
-> ausgelöst durch ambulante o. stationäre Diagnosen, mehrere Morbiditätszuschläge pro Versicherten möglich, hinter den 199 HMGs liegen über 400 Diagnose-Gruppen mit rd. 4000 Einzel-ICDs + 495 HMGs im Vollmodell (rd. 13000 Diagnosen) - KEG: (Sonderfall) Versicherte mit Wahl der Kostenerstattung
- RGGs: Regionale Risikogruppen (81 RGGs)
-> alle Landkreise/kreisfreien Städte bzw. die dort lebenden Versicherten werden zu je 8 RGGs zugeordnet [Sterbekosten, Zuweisungen, ambulante Pflege, stationäre Pflege, Gesamtwanderungssaldo (Differenz Zuzüge + Abzüge), Pendlersaldo (Differenz der Ein- und Auspendler), Anteil kleiner + mittelständischer Unternehmen] RGG Gruppen sind in Dezile aufgeteilt
19
Q
Was macht der RIsikopool?
A
- Übernahme von 80% der Leistungsausgaben (Teilkostenausgleich), wenn jährliche Kosten > 100.000€ (Hochkostenfälle)
20
Q
Was macht die Manipulationsbremse?
A
`- Herauslösung von Diagnosen aus Vollmodell für alle Krankenkassen, wenn Kodierung auffällig stark steigt
21
Q
Anhand welcher Kriterien vergleicht man üblicherweise unterschiedliche Gesundheitssysteme?
A
- Systemausgaben
- mittlere Lebenserwartung
- die Preston-Kurve (plot mit x = GDP per capita, y = life expectancy)
- besonders aber: Kindersterblichkeit
22
Q
Was ist ein gutes Gesundheitssystem?
A
- Verbesserung und Aufrechterhaltung der Gesundheit der Bürger
- Sicherung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung (universal, angemessen, bedarfsgerecht, solidarisch)
- finanzielle Absicherung der Bürger im Krankheitsfall
- Förderung der Versorgungsqualität
- Gestaltung und Funktion entsprechend den Bedürfnissen und Erwartungen der Bevölkerungen
- effiziente Leistungserbringung
- Sicherung der langfristigen Finanzierbarkeit
23
Q
Was sind die 5 wesentlichen WHO-Indikatoren für ein gutes System?
A
- Gesundheitsniveau der Bevölkerung
- Verteilung des Gesundheitsniveaus in der Bevölkerung
- Patientensouveränität und -zufriedenheit
- Zugänglichkeit für alle
- Fairness der Finanzierung
24
Q
Was sind mögliche Fragen zur Systemeinordnung?
A
- Jemand muss Leistung nachfragen können
-> alle?
-> nur auserwählte (z.B. Bürger des Landes, Statusgruppen)? - jemand muss Leistung anbieten
-> privater Anbieter?
-> staatlicher Anbieter? - jemand muss Leistung bezahlen
-> Einzelperson selbst?
-> soziale Versicherung?
-> private Versicherung?
-> der Staat?
25
Q
Welche unterschiedlichen Philosophien gibt es für Gesundheitssysteme?
A
- nationale Gesundheitssysteme
-> Angebot vom Staat
-> Steuerfinanziert - marktwirtschaftlich orientierte Gesundheitssysteme
-> individuelle freie Entscheidung
-> privatfinanziert - soziale Gesundheitssysteme
-> Pflichtversicherung
-> Beitragsfinanziert
=> alle Gesundheitssysteme auf Spektrum zwischen privatem und staatlichem System eingeordnet
26
Q
Welche Rolle spielt der Staat?
A
- Intensität orientiert am politischen Spektrum
- Gesundheit gilt als besonderes Gut
- Angebot, Nachfrage und die Inanspruchnahme sollen nicht allein den Kräften des Marktes überlassen werden
- Ziele des staatlichen Eingriffs/Einflussnahme:
-> Solidarität, Gerechtigkeit, Effizienz
-> Beschaffung und Verbreitung von Informationen über Angebot und Qualität der Leistungen
27
Q
Welche Arten der Finanzierung gibt es in Gesundheitssystemen?
A
- Steuern
-> Versicherungsschutz wird vom Staat getragen
-> Beispielland: Großbritannien - Beiträge
-> Versicherungsschutz wird von Sozialversicherungen übernommen
-> Beispielland: Deutschland - Privat
-> Versicherungsschutz durch private Versicherungen
-> Beispielland: USA
28
Q
Was sind nationale Gesundheitssysteme und was sind Beispiele für diese?
A
- Beispiele: Großbritannien, Spanien, Dänemark, Kanada
- Gesundheitswesen von Staat finanziert, durch Steuern
-> Steuer musste mit anderen Leistungen (z.B. Schulen, Polizei, Straßenbau, usw.) verteilt werden (Allokationsproblem und Opportunitätskosten)
29
Q
Wer bezahlt in nationalen Gesundheitssystemen?
A
- Staat, durch allgemeine Besteuerung der Bevölkerung
- Staat entscheidet, wie viel für Gesundheitswesen ausgegeben werden soll
30
Q
Wer sind die Leistungserbringer in nationalen Gesundheitssystemen?
A
- meistens staatliche Einrichtungen und Angestellte
- Staat besitzt sämtliche Leistungsersteller (z.B. Arztpraxen, Krankenhäuser oder Reha-Einrichtungen)
- oder kann Leistungen von privaten Anbietern kaufen
31
Q
Welche Vorteile hat das nationale Gesundheitssystem?
A
- Einkaufsmacht
-> Staat ist einziger Kunde, kann über die Mengen bessere Konditionen aushandeln - oft Akzeptanz in der Bevölkerung
-> Verzicht auf eine Zwei-Klassen-Medizin - Gerechtigkeit bei der Finanzierung
- jeder hat Zugang
- niedrige Gesamtkosten
32
Q
Was sind Nachteile des nationalen Gesundheitssystems?
A
- weitgehender Verzicht auf die Vorteile von Wettbewerbskräften
- Gefahr der Bürokratie und Planwirtschaft
-> ineffiziente, aufgeblähte Staatsverwaltung - Planbarkeit des Systems
-> Staat hält alle Steuerungselemente in der Hand, aber kann er auch genau planen? - Abhängigkeit von finanziellen Möglichkeiten des Staats
- weniger Patientenorientierung
- wenig Bereitstellung von Leistungen
- Wartelisten (Rationierung)
33
Q
Was sind marktwirtschaftliche Gesundheitssysteme?
A
- “private”-Modelle
- Beispiele: USA
- keine grundsätzliche Versicherungspflicht
-> obliegt es dem Einzelnen, sein Risiko zu versichern - Prämien risikoabhängig
-> Alter, Geschlecht, Vorerkrankungen
34
Q
Wer bezahlt im marktwirtschaftlichen System?
A
- meiste private Versicherungen
-> vom Arbeitsgeber - wenig vom Staat
-> Medicare (über 65) und Medicaid (Benachteiligte) in USA
35
Q
Wer sind die Leistungserbringer im marktwirtschaftlichen System?
A
- meistens Privatsektor (z.B: HMOs, Health Maintenance Organizations)
36
Q
Was sind Vorteile des marktwirtschaftlichen Systems?
A
- risikogerechte Versicherung des Einzelnen
- erheblicher Wettbewerbsdruck zwischen den Anbietern
- hohe Qualität
- keine Wartelisten
37
Q
Was sind Nachteile des marktwirtschaftlichen Systems?
A
- Marktversagen:
-> Prämien können derart hoch sein, dass sie prohibitiv wirken können
=> z.B. Wirkung von Vorerkrankungen
=> Zugang - 15% keine Versicherung
-> Markt ist wenig transparent
=> Käufer von Versicherung kann selten einen geeigneten Versicherungsschutz auswählen
=> unglaublich teuer - keine Kontrolle über Ausgaben
=> keine Preisregulation
38
Q
Was passiert mit Nichtversicherten im marktwirtschaftlichen Gesundheitssystem?
A
- modernste Behandlungsmöglichkeiten, aber wenige Anspruchsberechtigte
- Lebenserwartung unter dem OECD-Durchschnitt
- alle Nichtversicherten erhalten auf staatliche Kosten Notfallbehandlung
- Zahnarztleistungen sind meist nicht im Versicherungsschutz enthalten
- klassische Indikatoren für schlechte Versorgung: spanisch (33% nicht versichert), schwarz, arm
- Mio Amerikaner nicht versichert
39
Q
Was ist “Obamacare”?
A
- Regulierung des Versicherungsmarktes, Kontrahierungszwang der Versicherer, Qualitätsstandards für Policen, Preiskontrolle
- Erhöhung der Anzahl Versicherter auf 95% aller Bürger bis 2019 durch Versicherungspflicht, Erweiterung von Medicaid
- Mehrkosten von 940$ Mrd. über 10 Jahre, finanziert durch Einsparungen im System, Steuererhebungen bei Versicherern, Pharmaka-Herstellern und Wohlhabenden
- am 4.5.2017 wurde die Abschaffung von Teilen der Obama-Care-Reform im Repräsentantenhaus abgesegnet
40
Q
Was sind die Sozialversicherungsmodelle und was sind Beispiele dieser?
A
- “Bismarck”-Modelle
- Beispiele: Deutschland, Frankreich, Österreich, Niederlande, Japan
- Gesundheitswesen nicht durch Staat, sondern durch Beiträge finanziert
41
Q
Wer bezahlt im Sozialversicherungsmodell?
A
- gesetzliche Krankenversicherung, durch Sozialversicherungssteuer (Beiträge)
- Arbeitgeberbeteiligungen
- risikounabhängige Prämien
42
Q
Wer sind die Leistungserbringer im Sozialversicherungsmodell?
A
- Mix von privaten und staatlichen Unternehmen
- Leistungserbringer darf für GKV und PKV Patienten betreuen
- freie Leistungserbringerwahl
43
Q
Was sind die Vorteile des Sozialversicherungsmodells?
A
- starke Solidarkomponente
-> Beiträge einkommensabhängig
-> (Fast) jeder hat Zugang
-> hohe Qualität
-> niedrige Wartezeit - weitgehende Unabhängigkeit vom Staat
-> Entscheidungen an die Selbstverwaltung delegiert
-> Staat greift nur ein, wenn Selbstverwaltung ihren Aufgaben nicht nachkommen kann
44
Q
Was sind die Nachteile des Sozialversicherungsmodells?
A
- Abhängigkeit von Entwicklungen auf dem Arbeitsmarkt
-> finanzielle Ressourcen abhängig von der Situation auf dem Arbeitsmarkt
-> Beiträge verteuern den Faktor Arbeit und können die Wettbewerbsfähigkeit eines Landes gefährden - finanziell nicht nachhaltig
-> keine Reserven für demographische Entwicklung
45
Q
Welche Herausforderungen stellen sich einem Gesundheitssystem?
A
- in allen westlichen Gesundheitssystemen im Wesentlichen gleich
- finanzielle Ressourcenknappheit
- sich verändernde Erwartungen der Patienten an das Gesundheitswesen
-> Was wollen wir von unserem Gesundheitssystem? - Bewältigung und Erneuerung nach den Pandemieherausforderungen
- Gesundheitsmarkt als bedeutenden Arbeitsmarkt erkennen
46
Q
Welche Merkmale haben die Gesundheitssysteme in Entwicklungsländern?
A
- Verschiedenheit zwischen:
-> reichen und armen Ländern
-> reiche und arme Leute in armen Ländern mit schwachen Gesundheitssystemen
-> ländliche vs. städtische Struktur - fehlende Gelder
- falsche Verteilung der ohnehin knappen staatlichen Gelder für Versorgung, die nicht kosteneffektiv ist
-> z.B. Zentren der Maximalversorgung (auch eine Form des Marktversagens) - Korruption
- Herausforderungen durch zunehmende Zahl der nicht übertragbaren Krankheiten
- fehlende Fachkräfte
- Ungleichheit des Zugangs zu Leistungen
- wenig Prävention (z.B. Impfungen, Familienplanung)
- Entwicklungsländer machen deutlich wie gering der Einfluss des Gesundheitswesens eigentlich ist, denn größtes Erkrankungsrisiko ist und bleibt Armut
47
Q
Was sind die größten Probleme von den Gesundheitssystemen von Entwicklungsländern?
A
- mangelnde Grundleistungen
-> nicht überall sauberes Wasser
-> nicht überall ausreichende und richtige Nahrungsmittel - Hungersnot - Epidemien
-> HIV/AIDS
-> Ebola - Traditionelle Heilermedizin nicht integriert
- keine tragfähigen Krankenversicherungssysteme
48
Q
Wie lässt sich das zusammenfassen?
A
- untersch. Philosophien bestimmen Art von Krankenversicherung
- Sozialversicherungssysteme, nationale Gesundheitssysteme u. marktwirtschaftliche Systeme
- innerhalb eines Systems viele Gestaltungsformen
- USA mit Abstand am teuersten
- Leistungsvergleich über “harte” Ergebnisdaten, Mortalität, Säuglingssterblichkeit o.ä.
